Inschrijvingsformulier vakantiewerking Gegevens deelnemer

Inschrijvingsformulier vakantiewerking
Gegevens deelnemer
Naam:………………………………………………………………
Voornaam: ………………………………………………………
Adres:………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Geboorteplaats:………………………………………………
Geboortedatum:……………………………………………..
Rijksregisternummer:………………………………………
Contactgegevens ouders/wettelijke vertegenwoordiger
VADER
MOEDER
Naam:………………………………………………………………
Naam:………………………………………………………………
Voornaam: ………………………………………………………
Voornaam: ………………………………………………………
Adres:………………………………………………………………
Adres:………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Geboorteplaats:………………………………………………
Geboorteplaats:………………………………………………
Geboortedatum:……………………………………………..
Geboortedatum:……………………………………………..
Rijksregisternummer:………………………………………
Rijksregisternummer:………………………………………
Tel Thuis:………………………………………………………….
Tel Thuis:………………………………………………………….
Tel werk:…………………………………………………………..
Tel werk:…………………………………………………………..
HUISARTS
Naam: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoonnummer:…………………………………………………………………………………………………………………………………
Opmerkingen (welke dokter contacteren in geval van ziekte? Ouders op de hoogte brengen in geval
van ziekte? ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
...................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1
Indien u niet te bereiken bent, thuis of op het werk, wie mogen wij dan contacteren in geval van
nood? (vb. familie, buren, …)
1. Naam:………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tel:................................................................................................................................................
2. Naam:………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tel:................................................................................................................................................
Medisch
Medicatie: De ouders bezorgen de medicatie samen met een duidelijke medicatiefiche van de huisarts
op papier , zodat er geen misverstanden kunnen bestaan..
Epilepsie?
-
Ja/nee
Hoe ziet een aanval eruit?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
-
Noodmedicatie? Ja / nee
-
Opmerkingen?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Allergieën?
-
Ja / nee
Waarvoor?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
-
Reactie?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
-
Wat doen?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2
Stoelgangproblemen? Ja / nee
-
Geeft u laxeermiddelen of stoelgangremmer? Ja / nee
-
Zo ja, dewelke? ……………………………………………………………………………………………………………………….
-
Hoeveel?.......................................................................................................................................
-
Wanneer?.....................................................................................................................................
-
Opmerkingen:………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Communicatie
Gebruikt uw kind taal om dingen duidelijk te maken ? Ja / nee
In welke vorm doet hij / zij dit:
o
Vlotte taal (vb. ik heb honger)
o
Telegramstijl( vb. Jan appel eten)
o
Een-woordzinnen (vb. eten)
o
Gebarentaal
o
Andere manier:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Heeft uw kind een eigen taal om dingen duidelijke te maken (vb. jas … betekent: ik wil naar
buiten)?
Ja / nee
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Maakt uw kind op een andere manier dan met taal duidelijk wat hij / zij wil?
-
Ja / nee
Je bij de hand nemen om ergens naar toe te gaan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Aanwijzen of tillen wat hij / zij wil
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Een voorwerp tonen
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
In welke mate begrijpt uw kind taal?
o
Uitgebreid taalgebruik
o
Eenvoudige en korte zinnen (vb. ga zitten)
3
o
Eenwoordzinnen (vb. drinken)
o
Herkent zijn / haar naam
o
Andere:……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hoe zie je dat uw kind
o
Blij is:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
o
Boos is:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
o
Verdrietig is:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
o
Honger of dorst heeft:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
o
Pijn heeft:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
o
Iets niet leuk vindt?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sociaal gedrag
Zoekt uw kind contact met anderen
o
Ja, met begeleiding
o
Ja, met andere kinderen
o
Ja, met vertrouwde mensen
o
Ja, met iedereen
o
Nee, mijn kind zoekt zelf gaan contact, maar wordt graag betrokken in de groep
o
Nee, mijn kind is liever op zichzelf
Op welke manier kunnen wij best contact maken met uw kind?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kan uw kind met anderen kinderen samen zijn zonder problemen (vb. verweert zichzelf niet,
ongewenste handelingen naar andere bewoners (vb. duwen, haartrekken, spuwen, pitsen, bijten, …)
4
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kan uw kind tegen drukte/lawaai?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Psychisch welbevinden
Stelt uw kind soms agressief gedrag?
Ja / nee
Indien ja, hoe uit uw kind dit agressief gedrag? (is het gedrag gericht naar anderen? Zichzelf?
Materialen? …)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Hoe reageert u op dit gedrag?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zijn er voorzorgsmaatregels nodig (vb. body, smeerpakje, polsbandjes, …)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Is uw kind bang voor bepaalde personen (bv. dokter, materialen (vb. scheerapparaat), dieren of
bepaalde situaties?
Ja / nee
Hoe uit het angstig gedrag?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Hoe reageert u in zulke situaties?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5
Beleeft uw kind seksualiteit?
o
Ja, op zichzelf gericht:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………J
a, op anderen gericht:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………N
iet van toepassing
Zindelijkheid
Uw kind maakt geen gebruik van het toilet
Hoe vaak en op welke momenten wordt uw kind best verschoond?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Hoe verschoon je uw kind het best? (rechtstaand – liggend? verschil tussen stoelgang – plaspamper?
Aandachtspunten?)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Uw kind maakt wél gebruik van het toilet
Kan uw kind zelfstandig naar het toilet?
Ja / nee
Duidt aan welke hulp nodig is indien het geen zelfstandig gebruik maakt van het toilet
o
Broek naar beneden doen
o
Toezien dat hij lang genoeg blijft zitten
o
Poep afvegen
o
Toilet doorspelen
o
Andere:……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kan uw kind duidelijk maken wanneer hij naar het toilet moet?
Ja / nee
Hoe maakt hij dit duidelijk?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Moet men uw kind regelmatig op het toilet zetten?
Ja / nee
6
Op welke tijdstippen?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zelfredzaamheid – eten en drinken
Voeding /dieet
Eet uw kind gewone voeding en / of sondevoeding?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zijn er voedingsmiddelen die uw kind niet mag eten?
Ja / nee
Zo ja, dewelke?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Volgt uw kind een dieet?
Ja / nee
Zo ja, reden:
o
Lactose-intolerantie
o
Gewichtsbeheersing
o
Maagdarmsparend
o
Diabetes
o
Andere:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sondevoeding
Welke sondevoeding?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tijdstip – hoeveelheid – snelheid?
7
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Houding (liggen, zittend, …)?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Eten
Welke hulp heeft uw kind nodig tijdens de maaltijden (enkel toezicht, eten snijden, volledig
aangewezen op anderen, verschil tussen brood- en warme maaltijd, …)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Maakt uw kind gebruik van speciale hulpmiddelen tijdens de maaltijden? (vb. speciale lepel,
bordrand, …
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Consistentie van maaltijd (gemixt, geplet, malse voeding, grootte van stukjes, boterham in hoeveel
partjes, …?)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hoe zit uw kind best aan tafel? (houding, speciale stoel (vb. triptrap, eetstoel, zitschelp, speciale
plaats aan tafel (vb. overzicht, met gezicht naar de deur, ….), op schoot, …)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kan uw kind aangeven wanneer hij genoeg heeft of nog meer wil?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Toedienen van medicatie
Op welke wijze moet medicatie best toegediend worden? (vb. pletten, mengen onder warme
maaltijd/pudding, bij eerste / laatste hap, …)
8
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Drinken
Heeft uw kind een voorkeur voor een bepaalde drank? Consistentie van de drank (vb. ingedikt,
hoeveel ingedikt, … )?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Welke hulp heeft uw kind nodig bij het drinken (vb. ingieten, aanbieden, zelf geven, …)?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Slikproblemen
Zijn er slikproblemen bij het eten en/of drinken?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mobiliteit
Transfers
Hoe verplaatst uw kind zich?
o
Zelfstandig stappen (korte of lange afstanden?)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
o
Stappen met ondersteuning van begeleider (korte of lange afstanden?)
......................................................................................................................................................
o
Stappen met ondersteuning van hulpmiddelen (korte of lange afstanden?)
......................................................................................................................................................
o
Zelfstandig met rolstoel
......................................................................................................................................................
o
Kruipen of poepschuiven
......................................................................................................................................................
o
volledig afhankelijk van begeleider
......................................................................................................................................................
Opmerkingen
...................................................................................................................................................................
9
...................................................................................................................................................................
Hulpmiddelen
Heeft uw kind individuele orthopedisch hulpmiddelen (bv. rolstoel, ligstoel, korset, staplank, …)
ja / nee
Zo ja, welke?
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Wanneer en hoe moeten deze hulpmiddelen gebruikt worden?
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Wordt er gebruik gemaakt van tilmateriaal / rugbesparende hulpmiddelen ? (vb. tillift, glijdeken, …)
! wij gebruiken een tilnet als uw kind meer dan 20 kg weegt !
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Activiteiten en vrije tijd
Activiteiten
Welke activiteiten doet uw kind graag ( vb. wandelen, fietsen, met speelgoed spelen, schommelen,
film kijken, muziek luisteren, snoezelen, toekijken bij bepaalde activiteiten, … )
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Welke activiteiten doet uw kind helemaal niet graag?
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
10