Wat verkoopt een psychotherapeut eigenlijk

Wat verkoopt een psychotherapeut eigenlijk?
Waarom psychotherapie?
Waarom gaan mensen in psychotherapie? De aanleiding is over het algemeen
een meer of minder heftig gevoel van onbehagen of ongelukkig zijn en,
misschien daardoor een zekere mate van disfunctioneren. Er zijn ook mensen die
in therapie gaan zonder dat er echt een probleem is maar omdat ze “persoonlijk
willen groeien”. Deze laatste groep, die ik de luxecliënten zou willen noemen,
valt buiten het bestek van dit artikel. Ik heb het over therapie bedoeld als herstel,
niet als groei.
Binnen de groep van de mensen met een ernstig probleem kunnen we een
onderscheid maken tussen de mensen bij wie de gewone levensproblemen hun
wat boven het hoofd groeien en de mensen met een geestesziekte. Hoewel het in
extreme gevallen niemand zal ontgaan dat dat “niet normaal” is,, zoals
bijvoorbeeld bij de catatone schizofreen die vreemd uitgedost, zich onnatuurlijk
voortbewegend en in zichzelf pratend over straat gaat, is de grens tussen wat
normaal ongelukkig zijn en wat een ziekte is niet scherp te trekken. Wat voor
een psychische ziekte doorgaat hangt net zo goed af van verschuivende
culturele, politieke en economische waarden als van wetenschappelijke feiten
over hoe onze psychologie en biologie kunnen ontsporen. Richard McNally,
auteur van het boek What is mental illness, stelt dat we niet moeten verwachten
ooit een definitieve lijst van criteria te zullen kunnen opstellen waaraan een
stoornis of probleem zal moeten voldoen om tot de ene of de andere categorie te
worden gerekend (McNally, 212).
Natuurlijk, er bestaat een overzichtshandboek van mentale stoornissen, de DSM
(Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders), de “bijbel” van de
psychiatrie. Met de DSM is het veld van psychiatrische stoornissen in kaart
gebracht, maar wat voor kaart dit nou precies is is niet duidelijk. Een kaart van
symptomen? Dat zeker. Een afbakening van verschillende ziektes? Een kaart
van culturele opvattingen over wat normaal en acceptabel is? Een
wetenschappelijke kaart die werkelijk bestaande ziektes beschrijft? Of een
praktische kaart met aanwijzingen over hoe een bepaald conglomeraat van
problemen kan worden aangepakt? Het is een beetje van dat alles. Maar, hoe
moeilijk het ook is om een harde grens te trekken tussen wat normaal en
abnormaal is, het bestaan van psychiatrische ziektes wordt door bijna niemand
ontkend.
Ook over mensen met een psychiatrische ziekte zal het hier echter niet gaan,
eenvoudig gezegd hebben zij psychiatrische hulp nodig en misschien zelfs
opname in een inrichting, geen psychotherapie, geen praatkuur. En er zijn ook
duidelijk aanwijzingen dat bij ernstige stoornissen, bijv. diepe depressies,
psychosen of schizofrenie, psychotherapie niet volstaat en medicatie nodig is.
Waar ik het hier wel over zal hebben zijn de zogenaamde walking worried, de
“lijders aan het leven”, die verlost hopen te worden van het zich ongelukkig
voelen middels psychotherapie en verwachten daardoor beter te zullen
functioneren.
Welke psychotherapie?
Wanneer eenmaal besloten is tot therapie moet de vraag beantwoord worden
welk soort psychotherapie het best past bij de problematiek en de persoon die
zich aanmeldt. Grofweg vallen de verschillende benaderingen onder te verdelen
in drie stromingen: psychoanalytische psychotherapie, (cognitieve)
gedragstherapie en humanistische of existentiële therapie, hoofdstromen die
vervolgens weer uiteenvallen in letterlijk honderden vormen van
psychotherapie. Steeds worden er nieuwe aanpakken bedacht die net weer iets
anders zijn dan de al bestaande therapieën.
Schokkend is wel dat uit onderzoek blijkt dat de ene therapie nauwelijks
succesvoller is dan de andere. Dit zogenaamde Dodo-oordeel, gebaseerd op het
verhaal in “Alice in Wonderland” waar de dieren een hardloopwedstrijd hadden
gedaan en de Dodo oordeelde dat iedereen had gewonnen en een prijs had
verdiend, is onlangs enigszins genuanceerd in een studie in The American
journal of Psychiatry naar de verschillen in resultaten tussen psychoanalytische
therapie en cognitieve gedragstherapie bij de eetstoornis boulimie (zie ook The
Guardian van 23 jan. jl.). Het succes, afgemeten aan het percentage
proefpersonen dat geen eetbuien meer had en aan de tijd dat dit succes beklijfde
was bij de gedragstherapeutische behandeling duidelijk superieur, ondanks dat
de behandelduur bij de psychoanalytische behandeling veel langer was. Na twee
jaar was 15% van de laatste groep nog steeds vrij, terwijl dat bij de andere groep
44% was.
Maar ten eerste gaat het hier om een onderzoek bij een zeer specifieke groep
patiënten, dat niet zomaar gegeneraliseerd kan worden, en bovendien is
(cognitieve) gedragstherapie meer een vorm van trainen om storende gewoontes
en denkpatronen af te leren, niet zozeer een praatkuur. Er is wat mij betreft veel
voor te zeggen om gedragstherapie dan ook meer als een cursus te zien met de
“therapeut” als persoonlijke leraar.
Ik zal gedragstherapie dus buiten beschouwing laten en me richten op de andere
vormen van psychotherapie, de daadwerkelijke praatkuren. Er zijn zeker
aanwijzingen dat het ondergaan van psychotherapie een positief effect heeft en
in ieder geval ervaren de meeste cliënten en therapeuten dat zo. Hoe kan dat
verklaard worden? Wat is de werkzame factor van psychotherapie wanneer er
tussen die verschillende praatkuren eigenlijk geen duidelijke verschillen in
effectiviteit te ontdekken zijn? En hoe kan het bovendien dat de mate van
scholing en opleiding van de therapeut ook nauwelijks wat uit lijkt te maken en
dat leken met een zekere intelligentie en een minimum aan instructie het even
goed lijken te doen als gekwalificeerde psychotherapeuten die een jarenlange
opleiding hebben gevolgd? (Zie bijv. Jerome Frank, die dit al in 1961
constateerde, van Strupp & Hadley, en van Smith, Glass & Miller en recenter,
van Lambert en Barley).
Hun conclusie lijkt gerechtvaardigd dat het vooral de “niet-specifieke”, niet aan
een bepaalde therapie gebonden factoren zijn die werkzaam zijn: de persoon van
de therapeut en de relatie met de cliënt zorgen ervoor dat de laatste zich beter
gaat voelen.
De psychotherapeutische relatie
Als de relatie van de therapeut met de cliënt kennelijk zo´n centrale plaats
inneemt in het herstelproces dan is er dus reden om te onderzoeken waaraan die
relatie moet voldoen. Een therapeut die zich daar uitgebreid mee bezig heeft
gehouden is Charles Gelso. In het boek The Psychotherapy Relationship
onderscheidt hij drie componenten van de psychotherapeutische relatie: de
werkrelatie, de overdrachtscomponent en de echte relatie. Vervolgens belicht hij
hoe deze elementen binnen elk van de therapiestromingen gestalte krijgen, want
er zijn wat dit betreft belangrijke verschillen. Hoe centraal staat de echte relatie,
is het een middel of een doel, hoeveel nadruk krijgt hij in verhouding tot
overdracht en hoe gelijkwaardig is de relatie?
Overdracht is een centraal begrip uit het psychoanalytisch begrippenarsenaal.
Het komt erop neer dat cliënten gevoelens en ervaringen uit het verleden
projecteren op een nieuw persoon, vaak hun therapeut. Het concept overdracht
wordt vanbuiten het psychoanalytisch systeem bekritiseerd, sommigen
kwalificeren het hanteren ervan in de therapeutische situatie als “een fictie die
therapeuten bedacht hebben en in stand houden om zich te beschermen tegen de
consequenties van hun eigen gedrag” (J.M. Shlien) en “een geïnstitutionaliseerd
verdedigingsmechanisme” (D.L. Smith). De therapeut kan zich zo immers
onttrekken aan de verantwoordelijkheid voor wat er in de therapie eventueel
misloopt, (te) heftige gevoelens bij de cliënt hebben niets met zijn of haar
gedrag te maken maar zijn projecties uit diens verleden. Kennelijk bestaat er een
tegenstelling tussen de “echtheid” en het overdrachtsaspect van de
therapeutische relatie.
Hieruit volgt logischerwijs dat overdracht een wezenlijk andere rol moet spelen
in de andere stromingen of zelfs expliciet wordt afgewezen want aan de echtheid
en gelijkwaardigheid van de relatie wordt in de humanistische/existentiële
psychotherapie een veel grotere rol toegekend. Er is daar zelfs een streven om
die rol te maximaliseren, hoe echter hoe beter. Ernesto Spinelli, een existentieel
psychotherapeut, noemt dat een menselijkere benadering.
Is therapie gevaarlijk?
In zekere zin wordt er in de psychotherapiesetting met vuur gespeeld, je kunt
niet straffeloos doen alsof, je zit tegenover een reëel persoon, met wie je intieme
dingen bespreekt, met wie je jouw diepgaande zielenroerselen deelt. Hoe zou je
geen reële gevoelens, positieve zowel als negatieve, voor zo´n persoon kunnen
gaan opvatten? Er kunnen dan wel, al dan niet uitgesproken, afspraken liggen
dat die gevoelens maar beperkt geldig zijn maar die “deal” kan gaande de rit
gemakkelijk op de achtergrond raken. Dit wordt vooral de bij beëindiging van
de therapie problematisch. Want als een relatie echt en goed is, is het dan niet
vreemd om mét de afsluiting van de therapie ook de relatie te beëindigen?
Hierover is niet veel geschreven maar uit de literatuur die er wel over bestaat
blijkt dat dit als een heikel punt wordt gezien.
Intimiteit, zo schrijft J. Russell, is een positieve, na te streven kwaliteit van de
therapeutische relatie mits die intimiteit gepast is. Los van evident
grensoverschrijdend gedrag lijkt me dat over wat in dit verband “gepast” is nog
wel wat degens gekruist kunnen worden. Gepaste intimiteit komt erop neer dat
de therapeut aan de ene kant probeert zich zo goed mogelijk op de cliënten in te
stellen, met ze mee te voelen, een intieme relatie op te bouwen, maar aan de
andere kant om dat buiten het therapie-uur onmiddellijk weer “uit te zetten” en
een vreemde voor de cliënt te zijn. In die zin is therapie een scholing in
emotionele doofheid, of, om Spinelli´s gedachtegang door te trekken, een
scholing in onmenselijkheid. Is die intimiteit eigenlijk wel zo raadzaam?
Is psychotherapie een placebo?
David Smail, klinisch psycholoog en filosoof, schrijft dat een eeuw van
psychotherapie ons zonder twijfel een hoop over de componenten van
menselijke relaties heeft geleerd die mensen “therapeutisch” vinden, zoals
verheldering van het probleem, troost en bemoediging, maar dit zijn geen
factoren die zich beperken tot psychotherapie. Wanneer het niet de specifieke
componenten van een psychotherapie zijn die het resultaat bepalen maar deze
aspecten van de therapeut-cliëntrelatie zou men psychotherapie zelfs een
placebobehandeling te noemen. Een placebobehandeling heeft niet de specifieke
kenmerken van een therapie maar lijkt verder hetzelfde. Volgens Adolf
Grünbaum hangt of een therapie-element als bijkomstig of essentieel beschouwd
moeten worden af van de onderliggende therapie. Dus: wat telt als echte therapie
of als placebopsychotherapie hangt af van wie het beoordeelt, niet zozeer van de
objectieve componenten. Het lijkt aannemelijk dat geloofwaardige
placebotherapieën de gemeenschappelijke factoren die alle therapieën gemeen
hebben delen. En talloze studies en meta-analyses hebben sindsdien dan ook
bevestigd dat psychotherapieën en zo geloofwaardig mogelijke
placebobehandelingen even goede resultaten geven.
Er is echter bij alle onderzoek dat hiernaar gedaan is één tekortkoming die
waarschijnlijk onoverkomelijk is: het onderzoek kan nooit dubbelblind zijn. De
therapeut weet of hij een erkende psychotherapie toepast of een placebotherapie.
Wat bovendien de bias van de onderzoeker beïnvloedt is het feit dat de
psychotherapieën uitgevoerd worden door therapeuten wiens werk dat is en die
er dus belang bij hebben dat “hun” therapie, waar ze hun leven aan hebben
gewijd en hun brood mee verdienen, goed uit de bus komt. Zij hebben geen
belang bij een andere uitkomst, zij zijn niet belangeloos bezig met
waarheidsvinding en zullen dan ook niet staan te trappelen om deze zaak echt
serieus te onderzoeken.
Desalniettemin wijzen de resultaten tot nu toe alle in de richting van geen
verschil tussen een placebo- en een echte psychotherapiebehandeling en dan lijkt
een placebobehandeling toch duidelijk de voorkeur te hebben. Het scheelt de
therapeut een vaak langdurige en kostbare opleiding, het “product” dat hij
uiteindelijk wil verkopen had hij daarzonder immers ook al in huis. En ook de
cliënt, die immers (veel) betaalt omdat hij een bepaalde expertise verwacht,
waarvan hij denkt dat alleen gekwalificeerde psychotherapeuten die kunnen
leveren, is dan veel goedkoper uit.
Psychotherapie is geen vak
Als psychotherapie vooral een relatie met een ingehuurde vriend is, voor zolang
de therapie duurt, dan komt het erop neer dat de therapeut niet meer biedt dan
zijn of haar menselijkheid. Dan kan er wel allerlei vakliteratuur geschreven
worden over hoe “de echtheid van de therapeutische relatie zich verhoudt tot de
werkrelatie”, maar dat is gewichtigdoenerij over hoe iemand, gewoon als mens,
in staat is een luisterend oor te bieden. Er is geen expertise, daar veranderen
allerlei dure opleidingen en universitaire graden niets aan! Ik citeer nog een keer
met instemming Smail: “Het heeft geen enkele zin te proberen te
professionaliseren wat welbeschouwd alleen maar een menselijke verhouding is.
We dienen ons te realiseren dat psychotherapeuten hun vak eervol kunnen
uitoefenen zonder professionals te zijn.[…] [P]sychotherapie is en kan geen vak
zijn”. Mijn vraag is dan wel waarom je het psychotherapie zou noemen, maar
dat is geen principieel bezwaar.
Geraadpleegde literatuur
Dawes, R. M. (2008). Psychotherapy: The myth of expertise. In S. O. Lilienfeld, J. Ruscio & S. J. Lynn (Eds.),
(pp. 311-344). Amherst, NY US: Prometheus Books.
Epstein, W. M. (1995). The illusion of psychotherapy. New Brunswick etc.: Transaction Publishers.
Frank,Jerome David,,. (1961). Persuasion and healing : A comparative study of psychotherapy. Baltimore, Md.:
Johns Hopkins Press.
Gelso, C. J., & Hayes, J. A. (1998). The psychotherapy relationship: Theory, research, and practice. Hoboken,
NJ US: John Wiley & Sons Inc.
Smail, D. (1999). A century of psychotherapy. In L. King (Ed.), (pp. 129-138). Philadelphia, PA US: Whurr
Publishers.
Smith, M. L., & Glass, G. V. (1977). Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. American Psychologist,
32(9), 752-760. doi:10.1037/0003-066X.32.9.752
Wampold, B. E., Minami, T., Tierney, S. C., Baskin, T. W., & Bhati, K. S. (2005). The placebo is powerful:
Estimating placebo effects in medicine and psychotherapy from randomized clinical trials. Journal of
Clinical Psychology, 61(7), 835-854. doi:10.1002/jclp.20129