Voeding bij darmfalen

Workshop
Voeding,
vocht
en
electrolytenbalans
Complexe High output management
Cora Jonkers
diëtist TPV&darmfalenteam Academisch Medisch Centrum Amsterdam
[email protected]
Wat gaan we doen?
• Inleiding high output stoma / fistel
• Maatregelen ter beheersing output
• Casuistiek
• vragen
High output stoma/ fistel/ short bowel
Productie > 1500 ml per dag, verlies van:
Vocht
Voedingsstoffen
Elektrolyten (Mg, K, Na)
bicarbonaat
Normale darm: totaal 6 – 7 meter.
Short bowel:
minder dan 50 cm dunne darm
Wat wordt waar opgenomen?
Darmdeel
Lengte
Duodenum
25cm
Jejunum
Ileum
Colon
resorptie
Calcium, magnesium, ijzer,
vitamines B,C
±2 meter Eiwit, vet, koolhydraten,
vitamines B,C,D
±3 meter Vocht, natrium
laatste 100 cm: vit B12,
vitamines A,D,E, galzouten
± 1 meter Vocht, natrium, kalium, korte
keten vetzuren
Produktie
Hoeveelheid
Orale inname
2 liter
Speeksel
1 liter
Maag
1,5 liter
Pancreas
1 – 1,5 liter
Gal
750 ml
Darm
8 liter
Totaal input
+/- 14 liter
Normale ontlasting
250 ml
Normale urine
1500 ml
Terugresorptie
+/- 12 liter
Mogelijke complicaties
Korte termijn:
Lange termijn
- Dehydratie
- Chronische dehydratie
- Heropname en behoefte IV vocht
- Electrolytstoornissen
- Magnesium: krampen
- Kalium: hartritmestoornis
- Calcium: osteoporose
- Fosfaat: refeeding / hartfunctiestoornis
- Verlies voedingsstoffen
- Gewichtsverlies
- Vitamine tekort
- Tekort eiwit: verminderde
spieraanmaak, afweer, wondgenezing
- Moeheid, malaise
- Nierfunctiestoornissen met evt noodzaak
dialyse / nier Tx
- Nierstenen (oxalaat stenen)
- Moeheid, malaise
- Malabsorptie:
- Tekort vitamines
- Vit B12: anemie
- Vitamine A: visusklachten,
nachtblindheid
- Vitamine D: osteoporose
- Tekort vet:
- ondervoeding
Adaptatie
Acute fase
Adaptatie
Handhaven / chronisch
Postoperatief
Tot 2-3 jaar
Na 3 jaar
Groei
factoren
Darm
ziekte
Voedin
g
Functie
lever,
alvleesklie
r
Adaptati
e
medicatie
Welk
deel van
de darm
is over
Lengte
darm
Ileocoecaal
functie
Maatregelen ter beheersing output
Dieet:
- Voeding
- Dranken
Medicatie:
- Loperamide (capsules, smelttabletten. Dosering max 18 mg/dag)
- PPI (nexium, losec, omeprazol, pantoprazol: maagsap productie )
- NB: invloed op Magnesium output!
- Codeine (kan bewustzijn verlagen)
- Octreotide (depot: 28 dgn sandostatine)
- Questran (galzoutbinder)
- Metamucil (indikken darminhoud)
Vocht en osmolariteit
Voor absorptie van vocht is van belang:
- Minimaal 90 mmol natrium (passief transport)
- Glucose Natrium Water (actief transport)
Short bowel dieet
voedingsstof
Colon in situ / lage fistel
Highoutputstoma/ hoge fistel
Vocht
Isotoon bij voorkeur
Max 500 ml hypo/hypertoon, rest
isotoon
Koolhydraten
50-60% complexe
koolhydraten, beperking
mono-disacchariden
Basis complexe koolhydraten,
zeer matig mono-disacchariden
Vet
Beperken 20-30%
Eventueel MCT
Normale inname
Eiwit
1,2-1,5 g/kg
1,2-1,5g/kg
Vezels
20-30 g per dag
Voeding matig vezels, evt
suppletie metamucil®
Oxaalzuur
Beperken
Geen beperking
Pancreas enzymen
Bij bewezen malabsorptie
Geen reden om te gebruiken
Dranken
Hypotoon
Isotoon
hypertoon
Natrium
< 90 mmol/l
>90 mmol/l
< 90 mmol/l
Osmolariteit
< 250 mOsm/l
250-300 mOsm/l
> 300 mOsm/l
Glucose
< 4 g / 100 ml
4-8 g / 100 ml
> 8 g / 100 ml
Toegestaan
500 ml/dag
Streven totaal
vocht 2 – 2,5 l
500 ml/dag
Voorbeeld
van
producten
kraanwater, thee,
koffie, light
frisdrank
isotone sportdrank,
ORS, karnemelk,
tomatensap,
groentesap
Evt extra zout
toevoegen
limonade,
vruchtensap
(appelsap!),
frisdrank,
drinkvoeding
Vocht beleid
• Langzaam opbouwen post OK
• vochtbeperking:
• 500 – 750 – 1000 – 1500 – 2000 – 2500 (max)
• Isotoon / ORS
• Met 100 ml/keer andere vloeistoffen introduceren
• Vocht bij voorkeur samen met complexe koolhydraten
(brood, cracker, beschuit, soepstengels)
• Bij dorst: beperken oraal, IV suppletie
• Meer input vocht is altijd meer output stoma!
• Evaluatie urine productie (streven > 1000 ml/24 uur)
Isotone dranken
Dorstlessers isotoon : Advies: aan sportdranken 1 gram zout / liter
toevoegen, suikervrije variant gebruiken
• AA Drink Isotone, pro-energy, iso-lemon
• Isostar Hydrate & Perform (poeder)
• Gatorade
• Extran Hydro
• Aquarius
• huismerk, er moet ISOTOON opstaan
• Zelf ORS maken: Meng 1 liter (mineraal of gekookt) water met 40 gram
suiker (8 theelepels of 8 klontjes) en 3,5 gram zout (1 theelepel).
• Groentesappen / tomatensap met zout 1 g/liter
• Karnemelk
Hypertone sport dranken zijn: AA Drink High-Energy, AA Drink,
Sportwater, Extran Energy, huismerk high energy
Melk mag ?
 Verdelen over de dag 3 glazen zuivel (450ml)
 20 g lactose kan darm goed aan
 Karnemelk is prima isotone dorstlesser
 Bij voorkeur zure melkproducten
evaluatiie 1 – 3 maanden
Micronutrient suppletie
Vitamine/sporenelement
Suppletie (voorkeur vloeibare vorm)
A
25.000 IU/dag
B12
1000 ug sc/maand
C
200 – 500 mg/dag
D
Tot 50.000 IU/week-maand
E
30 IU
Calciumcitraat & vit D
500-1000 mg
Kalium
Drank of tabletten (1 mmol/ml)
Natrium
Suppletie via voeding / tabletten
Bicarbonaat
IV vloeistof (8,4%) oraal, tabletten
Chroom
100 – 200 ug/dag
koper
3-6 mg/dag
Selenium
1 tablet/ dag 200 mcg
zink
200 – 600 mg/dag 220
(nb er zijn selenium/zink preparaten)
NaCl - natrium - zout
 Opname in darm:
 passief transport indien concentratie > 90 mmol Na/l
 actief transport isotone drank (ORS)
 Jejunostoma output ± 100 mmol /l = 5-6 g zout!
 Dus: ruime inname zout in/op/over eten!
 Bij cardiale problemen: geen zoutbeperking!
 Controle: natrium in de urine (> 20 mmol/l)
Magnesium
• Tekort: krampen in handen / voeten
• PPI’s verlagen magnesiumgehalte
• Orale magnesiumsuppletie stimuleert darmmotoriek
• Mg: noodzaak reguliere IV Mg suppletie
Als het niet anders kan ….
parenterale voeding (TPV)
Een steriele vloeibare oplossing van voedingsstoffen als vervanging /
overbrugging van voeding via het maag-darm kanaal.
Complex mengsel van 40 à 50 verschillende componenten:
• Vocht
• Aminozuren, glucose, vet
• Micronutriënten:
• Electrolyten
• Na, K, Ca, Mg, P
• Vitamines
• Sporenelementen
TPV toedienen, complicaties
Toedienen
Complicaties
• - PICC (korte termijn)
• - CVL
- Infectie CVL, tunnel
- dislocatie
- obstructie
- osteoporose
- trombose
• Patiënt zelfzorg (chronisch)
• Thuiszorg (spec team –
tijdelijk)
• AMC/UMCN expert centra’s
• Via facilitair bedrijf
(Mediq/TEFA)
Casus mw V. 57 jaar, 175 cm, 57 kg
- Chronische obstipatie waarvoor aanleggen colostoma, gecompliceerd
-
-
verloop, nu high output stoma (productie 1750-2500 ml/dag)
3 x afgelopen 3 maanden opname met dehydratie en hypomagnesiëmie
1 x pw 2 liter IV NaCl 0,9% + 8 mmol Mg in 4 uur op dagbehandeling
Voelt zich na infusie opgeblazen, moet veel plassen, volgende dag
goed, daarna vermoeid, het leven hoeft niet meer
Drinkt veel: water, thee+suiker, sap, frisdrank, 3 x nutridrink juicy. Eet 4
snee witbrood met boter, pindakaas, kaas, worst, gewone portie warm
eten, 2 x fruit, ½ liter roomyoghurt, 2 glazen karnemelk met siroop.
Gewicht 1 jaar geleden 72 kg.
Kreatinine spiegel (nierfunctie) 1 jaar geleden 75, nu 125 – 150.
Urineproductie 500 – 750 ml
Verwezen naar expertcentrum voor advies hoe nu verder
- Wat zou u adviseren?
Mw V na 8 maanden
-
Mw is getraind in de handelingen voor aan- en afkoppelen CVL
Eerste 6 maanden1,5 liter TPV
Dagelijks 1000 ml TPV: 1100 kcal, 50 g eiwit, 4 mmol magnesium
Dagelijks 500 ml NaCl 0,45% / glucose 2,5%
Loperamide 3 x 4 mg
Oraal vocht: ±1000 ml/dag: 400 ml karnemelk/yoghurt, 500 ml ORS, 1 koffie.
Oraal voeding: 3 snee bruinbrood met hartig beleg, ½ warme maaltijd, geen
fruit
Stoma output nu 1000 ml
Urine productie 1000 – 1500 ml
Kreatinine spiegel 85 umol/l
Magnesium 0,85 mmol/l (normaal 0,7 – 1,3)
Gewicht 68 kg
Na 2 maanden enorme haaruitval
Voelt zich energiek en heeft weer zin in het leven
Fasen in voedingstherapie
TPV /
IV vocht
Aanvullende
drink/sonde
voeding
Short bowel dieet
Normale voeding
inname & gewicht
regelmatig evalueren
Samenvattend:
• Hoe lang is darm boven stoma/fistel?
• Zorg voor voldoende urineproductie
• Gewicht
• Evaluatie bloedwaarden
• Elektrolyten
• Nierfunctie (kreatinine 1 umol/kg)
• Bicarbonaat
• Vitamines B12, foliumzuur, A, D
• Bij TPV ook leverwaarden
• Voeding- en vochtadviezen
• Eventueel IV suppletie vocht, voeding, elektrolyten
Vragen?