Gebruikmaken van cliëntenfeedback in de jeugdzorg
advertisement
Gebruikmaken van cliëntenfeedback in de jeugdzorg ) HELEEN JUMELET DORET DE RUYTER T E S S A K AY S E R Gebruikmaken van cliëntenfeedback in de jeugdzorg ) N I Z W ) © Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn / NIZW Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming. Deze publicatie is mede mogelijk gemaakt dankzij subsidie vanuit het programma Kwaliteitszorg in de jeugdzorg van de gezamenlijke werkgeversorganisaties (VOG en GGZNederland). Auteurs Heleen Jumelet Doret de Ruyter Tessa Kayser Ontwerp omslag Zeno Drukwerk Krips, Meppel ISBN --- NIZW-bestelnummer E Deze uitgave is te bestellen bij NIZW Uitgeverij Postbus DD Utrecht Telefoon () Fax () E-mail [email protected] Woord vooraf C liënten om feedback vragen en deze gebruiken om de kwaliteit van het aanbod te verhogen is niet vanzelfsprekend in de jeugdzorg. Binnen het landelijk traject Kwaliteitszorg in de jeugdzorg van de gezamenlijke werkgeversorganisaties is cliëntenbeleid een belangrijk onderdeel. Met deze publicatie willen we de wijze waarop de positie van cliënten in de jeugdzorg versterkt kan worden, concreter maken. Het boek kent een lange geschiedenis. Door personeelsmutaties hebben diverse personen een bijdrage geleverd. Eind is er een tussenrapportage uitgebracht, waarna verder onderzoek is gedaan en het materiaal is geactualiseerd. Een van de mensen die aan de wieg heeft gestaan van het onderhavige resultaat is Mieke van IJzendoorn. Haar inspirerende inbreng hebben we in de afgelopen periode node gemist. Heleen Jumelet wil de Stichting Samenwerking Jeugdzorg Utrecht en haar leden – haar huidige werkgever – bedanken voor de ruimte die zij heeft gekregen en voor hun inhoudelijke bijdragen waardoor ze de publicatie heeft kunnen afronden. Wij willen ook alle instellingen en personen (cliënten en medewerkers) dankzeggen die ons materiaal hebben toegestuurd en die ons hebben willen ontvangen voor een interview. Bij een onderwerp als dit – dat alle aspecten van de jeugdzorg raakt – was het niet mogelijk zonder hun bijdrage dit boek te schrijven. Heleen Jumelet, Doret de Ruyter, Tessa Kayser 5 Inhoud INLEIDING 9 1 BEGRIPPEN EN KADER 15 . . . CLIËNTENFEEDBACK: WAAROM, WIE, WAT, HOE EN WANNEER? 25 . . . . . . . Inleiding 15 De begrippen 15 Het kader: cliëntenfeedback en de relatie tot kwaliteitszorg 19 Inleiding 25 Waarom? Visie op cliëntenfeedback 26 Wie gebruikt de informatie? 29 Wat kun je vragen? 31 Hoe kun je feedback vragen? 36 Wanneer kun je feedback vragen? 47 Besluit 49 HET GEBRUIK VAN CLIËNTENFEEDBACK VOOR KWALITEITSVERBETERING 53 . . Inleiding 53 Methoden voor kwaliteitsverbetering en de inbreng van feedback van cliënten 54 . Onderwerpen voor kwaliteitsverbetering en cliëntenfeedback 62 . Slot 69 7 4 CLIËNTENFEEDBACK IN DE PRAKTIJK 73 . . . . . Inleiding 73 Overzicht van methoden en hulpmiddelen 74 De uitgangspunten 76 Implementeren van cliëntenfeedback 81 Slot 86 LITERATUUR 89 8 Inleiding ‘Maar hij heeft niets aan’, zei een klein kind. (Uit: H.C. Andersen, De nieuwe kleren van de keizer) n het sprookje van Andersen wordt de opmerking van een kind dat de keizer helemaal geen nieuwe kleren aanheeft, maar dat hij bloot is, zenuwachtig ontvangen. De keizer en zijn gevolg waren niet gediend van dergelijk commentaar uit de mond van een kind. De burgers in eerste instantie ook niet, maar omdat het hun eigen onbehagen bevestigde deden ze er uiteindelijk toch hun voordeel mee en stelden ze hun oordeel over de nieuwe kleren van de keizer bij. Gejoel in plaats van gejuich was het gevolg. We beginnen ons boek met een citaat uit dit sprookje omdat het illustreert dat anderen hun gedrag veranderen op grond van de opmerkingen van een kind. Hiermee is in een notendop een aantal kenmerken van feedback en de invloed daarvan geschetst. I In de jeugdzorg wordt steeds meer nadruk gelegd op het versterken van de positie van de cliënt, kinderen en hun ouders. Dit wil men onder meer bewerkstelligen door hulpverlening in te richten op grond van informatie van cliënten over hun ervaringen tijdens de hulpverlening. Dit betekent dat jeugdigen en ouders ook de gelegenheid moeten krijgen om deze informatie te leveren. Bovendien moet de verkregen informatie worden gebruikt om de kwaliteit van hulpverleningsprocessen te verbeteren. Dit past bij de toenemende aandacht voor de kwaliteit van werken, waarbij het van belang wordt geacht de cliënten centraal te stellen. Vraaggericht werken is hét uitgangspunt van de vernieuwingen in de jeugdzorg. We vinden dat er pas echt sprake is van vraaggericht werken indien de cliënt medeverantwoordelijk wordt gemaakt voor de vormgeving van zijn hulpverleningsproces. In dit boek staat cliëntenfeedback centraal, maar we presenteren het niet als afzonderlijk onderwerp. We schrijven over cliëntenfeedback vanuit het perspectief van kwaliteitszorg. Hiermee brengen we tot uitdrukking dat we 9 cliëntenfeedback beschouwen als een middel om de kwaliteit van de hulpverlening te verbeteren. Zoals in de volgende hoofdstukken zal blijken, betekent dit bijvoorbeeld dat cliënten naar hun mening en beleving vragen of naar cliënten luisteren op zichzelf niet voldoende is, maar dat er iets met de verkregen informatie moet worden gedaan. Doel van het boek Het ontwikkelen en invoeren van een goed werkend systeem voor cliëntenfeedback vraagt tijd en aandacht. Welke vragen moeten worden gesteld, wanneer, aan welke cliënten en wie moet dat dan doen? Met deze publicatie willen we instellingen een kader bieden bij het ontwikkeling van een systeem van cliëntenfeedback. We hanteren daarbij vier uitgangspunten: - het kader moet aansluiten bij de huidige praktijk; - de dynamiek in het werk moet tot zijn recht komen; - er zullen verschillende modellen nodig zijn om de verscheidenheid in het veld recht te doen; - cliëntenfeedback moet ingebed zijn in een breder systeem van kwaliteitszorg. Aansluiten bij praktijkervaringen We willen aansluiten bij de ervaringen die in de praktijk al zijn opgedaan met cliëntenfeedback. Behalve dat dit ons behoedt voor het opnieuw uitvinden van een reeds uitgevonden wiel, biedt dat ook meer garantie dat wat we aanreiken bruikbaar is in de praktijk. Daarom hebben we naast een literatuurstudie een brede inventarisatie gemaakt van de instrumenten en werkwijzen die instellingen al gebruiken. Behoud van dynamiek We hechten eraan dat een systeem van cliëntenfeedback de dynamiek van het werk ten goede komt. Het heeft weinig zin om door middel van een standaardprocedure informatie van jeugdigen en hun ouders te vragen, wanneer hun inbreng geen consequenties heeft voor de directe hulpverlening. Zowel het management als de professionals moeten kunnen en willen leren van de ervaringen en meningen van cliënten. In die zin heeft cliëntenfeedback een belangrijke plaats binnen een opvatting van kwaliteitszorg waarin het individueel en collectief leren binnen de instelling centraal staat (Van IJzendoorn, ). Vanuit deze opvatting van kwaliteitszorg krijgt de terugkoppelingsvraag veel aandacht: wat gebeurt er met de informatie die cliënten leveren? En hoe is de 10 verkregen informatie in te zetten voor het management en voor uitvoerend werkers, zodat het werk zich dynamisch kan blijven verbeteren en zich verder kan ontwikkelen? Diverse modellen van cliëntenfeedback Het veld van de jeugdzorg is zeer gevarieerd. Een Bureau Jeugdzorg zal bijvoorbeeld andere informatie willen hebben dan een multifunctionele organisatie (MFO). De mate waarin men vertrouwd is met kwaliteitszorg is heel verschillend, terwijl ook de cultuur per instelling zal verschillen. We beschrijven daarom een kader voor de ontwikkeling van het afwisselend vragen en gebruiken van cliëntenfeedback. Instellingen moeten het gegeven kader zelf invullen en kunnen daarbij gebruikmaken van de voorbeelden die we in dit boek geven. Inbedding Cliëntenfeedback moet niet als een opzichzelfstaand instrument gezien worden. Een losstaand en vooral ingewikkeld systeem zal in de meeste instellingen te veel tijd vergen. De kosten wegen dan niet op tegen de baten. Daarom besteden we aandacht aan de inbedding van cliëntenfeedback in een breder systeem van kwaliteitszorg binnen voorzieningen. Zo zullen we letten op de verbinding met bijvoorbeeld systemen van intervisie en werkbegeleiding en met de evaluatie van hulpverleningsplannen. Bronnen van het boek Het boek is gebaseerd op twee soorten bronnen, namelijk op literatuur over cliëntenfeedback en op een empirisch onderzoek naar cliëntenfeedback. Dit empirisch onderzoek is door het NIZW in de afgelopen jaren uitgevoerd en bestond uit twee fases: een enquête en interviews. Er is aan ruim instellingen voor jeugdzorg een vragenlijst gestuurd, bestaande uit drie vragen: - Worden cliënten betrokken bij het opstellen van het hulpverleningsplan? - Wordt bij beëindiging van de hulpverlening aan cliënten feedback gevraagd? - Wordt enige tijd na beëindiging nog contact gezocht met een cliënt om hem feedback te vragen? De instellingen kregen daarbij het verzoek al het materiaal dat zij gebruiken om cliëntenfeedback vorm te geven toe te sturen, ook materiaal dat gebruikt wordt om gedurende de hulpverlening cliënten om feedback te vragen. Bij dit 11 laatste materiaal gaat het bijvoorbeeld om vragenlijsten die jongeren invullen bij de evaluatie van hun hulpverleningsplan. Bijna de helft van de aangeschreven instellingen (n=) heeft de vragenlijst ingevuld en teruggestuurd. Veel instellingen hebben ook materiaal meegestuurd, variërend van formulieren voor hulpverleningsplanning tot uitvoerige vragenlijsten waarmee jeugdigen en ouders gevraagd wordt hun mening te geven over de geboden hulpverlening en zorg. De enquête heeft vooral inzicht geboden in de instrumenten die gebruikt worden voor cliëntenfeedback (zie Van IJzendoorn en Jumelet, ). In aanvulling op deze informatie zijn op achttien locaties interviews gehouden met de directie en stafleden. Daarin is gevraagd naar hun redenen om op de desbetreffende wijzen feedback van cliënten te vragen en hun evaluatie van die vraagwijzen. Daarnaast zijn zes jongeren en drie ouders geïnterviewd. Opzet van het boek Hoofdstuk is vooral theoretisch; hierin komen de begrippen aan bod die we in dit boek gebruiken. In de literatuur en de praktijk blijken verschillende begrippen in omloop te zijn voor degene die de hulp ontvangt. Ook zijn er verschillende termen voor de wijze waarop cliënten worden betrokken bij de hulpverlening en daaraan ten grondslag liggende condities. We zullen deze termen op een rij zetten en onze keuze in dezen onderbouwen. Tot slot lichten we onze visie op kwaliteitszorg toe, die is te vatten onder de term ‘dynamische kwaliteitszorg’. In hoofdstuk stellen we enkele vragen aan de orde die spelen rondom het verkrijgen van cliëntenfeedback: waarom zou cliënten naar hun mening worden gevraagd; voor wie kan informatie van cliënten zinvol zijn; wat kun je cliënten vragen; hoe zou je dit kunnen doen en wanneer kun je dit doen? Bij de antwoorden op deze vragen presenteren we ook enkele voorbeelden uit de enquête en de vraaggesprekken. In hoofdstuk gaan we in op de wijze waarop cliëntenfeedback in een instelling gebruikt zou kunnen worden. We beschrijven verschillende methoden voor kwaliteitsverbetering en geven daarbij aan hoe de informatie van cliënten daarin gebruikt kan worden. Het tweede deel van het hoofdstuk betreft de inhoud van kwaliteitsverbetering. Aan de hand van twee onderdelen uit het landelijk traject Kwaliteitszorg in de jeugdzorg, namelijk de kwaliteitscriteria van de VOG en KWIS, schetsen we hoe cliënten bij kwaliteitsaspecten en -criteria betrokken kunnen worden. In hoofdstuk geven wij, ten slotte, een kader aan de hand waarvan instellingen vorm kunnen geven aan het verkrijgen en gebruiken van cliëntenfeed- 12 back. Op grond van onze visie dat kwaliteitszorg een dynamisch proces is dat wordt gestuurd door de betrokkenen in instellingen, beperken we ons nadrukkelijk tot algemene richtlijnen die een uitgangspunt kunnen vormen voor de ontwikkeling van cliëntenfeedback in het perspectief van de kwaliteitszorg van de instelling. Tot slot willen we opmerken dat waar ‘hij’ staat geschreven hij/zij wordt bedoeld. In de weergave van uitspraken van geïnterviewden of auteurs wordt wel ‘zij’ gebruikt als deze verwijzen naar uitspraken van vrouwen. Ook willen wij ons gebruik van de term ‘hulpverlener’ kort toelichten. We gebruiken deze term in een omvangrijke betekenis. Hieronder worden niet alleen de werkers geschaard die hulp verlenen aan cliënten in een leefgroep of door middel van begeleiding, training of therapie, maar ook werkers die indirect bijdragen aan de hulpverlening, bijvoorbeeld gedragswetenschappers die groepsleiders inhoudelijk ondersteunen of kwaliteitsfunctionarissen. Managers, waarmee zowel het middenmanagement als hoger management wordt bedoeld, worden vaak afzonderlijk genoemd. Met de term ‘instelling’ hebben we alle werkers op het oog. Soms worden hulpverleners daarbij afzonderlijk vermeld om deze groep er in het bijzonder uit te lichten. 13 1 Begrippen en kader 1.1 Inleiding In dit hoofdstuk beschrijven we enkele theoretische achtergronden en begrippen die in dit boek een centrale plaats innemen. We maken in . allereerst een keuze voor het gebruik van een begrip voor de ontvanger van de hulp en beschrijven wat we verstaan onder de begrippen participatie, raadpleging en feedback. In . stellen we de vraag waarom instellingen te rade zouden moeten gaan bij hun cliënten. Hierbij gaan we in op onze opvatting over kwaliteitszorg en de wijze waarop de feedback van cliënten hierin een plaats kan krijgen. 1.2 De begrippen Hulpvrager–cliënt–klant Alle hulpverleners zullen instemmen met de uitspraak dat personen die om hulp vragen recht hebben op een respectvolle en integere behandeling door de hulpverlenende instantie. In de literatuur over en praktijk van de hulpverlening komen we drie termen voor deze personen tegen, namelijk hulpvrager, cliënt en klant. We hebben verschillende redenen om te kiezen voor de term ‘cliënt’. Met de term ‘hulpvrager’ wordt letterlijk uitgedrukt dat er sprake is van een persoon die om hulp vraagt: een jongere of ouder klopt aan bij een hulpverlenende instantie en vraagt daar om hulp. Een eerste bezwaar aan de term ‘hulpvrager’ is dat deze een passieve connotatie heeft: degene die hulp vraagt lijkt te moeten afwachten in welke vorm en op welke manier de aanbieder van de hulp werkt aan het oplossen van problemen. Een tweede bezwaar is dat deze 15 term de persoon alleen lijkt te identificeren als iemand die hulp nodig heeft, terwijl deze persoon meer is dan zijn hulpvraag. Het begrip ‘cliënt’ is met het social casework in de jaren vijftig geïntroduceerd in Nederland door Kamphuis (De Jong, ; Van der Laan, ). Het was een reactie op het paternalisme van de hulpverlener en benadrukte het zelfbeschikkingsrecht van de cliënt. Hulpverleners dienen de situatie van de cliënt, zijn behoefte en problemen als uitgangspunt te nemen en de planning van de hulpverlening moet in dialoog met de cliënt worden vastgesteld. Met het begrip ‘cliënt’ kunnen we beter uitdrukken dat het gaat om meer dan iemand met een hulpvraag. De cliënt valt niet samen met zijn probleem, hij is een persoon die ook andere eigenschappen en vaardigheden heeft dan die waarvoor hij hulp vraagt. Bovendien is het een persoon die mogelijkheden heeft. Ten slotte kunnen we met het begrip ‘cliënt’ beter dan met het begrip ‘hulpvrager’ uitdrukken dat de persoon die problemen ondervindt – zo veel als mogelijk – het scenario om tot een oplossing te komen mede in handen houdt. De laatste jaren wordt ook steeds vaker het begrip ‘klant’ gebruikt (zie bijvoorbeeld Van Boxtel, ; De Jong, ). Met dit begrip uit de wereld van het bedrijfsleven probeert men aan te geven dat recht gedaan moet worden aan de wensen en positie van mensen die gebruikmaken van de jeugdzorg. Zeker waar eerder een bevoogdende houding ten aanzien van jongeren en ouders gebruikelijk was, wordt vanuit dit perspectief duidelijk dat een andere, meer gelijkwaardige benadering op zijn plaats is. Uitgangspunt is dat klanten weten wat zij willen en van daaruit eisen stellen aan de kwaliteit van wat hun geboden wordt. Dit uitgangspunt kunnen we ten dele onderschrijven. Doorgaans is de stap om hulp te vragen al dermate groot, dat er maar weinig mensen zullen zijn die zich eerst eens breed gaan oriënteren op de jeugdzorgmarkt. Daar komt nog bij dat er een relatief beperkt aanbod is. Voorts wendt iemand zich zich tot de hulpverlening, omdat hij problemen heeft die hij alleen niet kan oplossen. Alhoewel hun vragen en problemen zeer uiteen kunnen lopen, voldoen de meeste mensen die hulp zoeken niet aan het beeld van een competente, zelfbewuste, mondige klant die weet wat hij wil en waar hij dat gaat halen. Problemen gaan gepaard met onzekerheid, vaak onwetendheid, angst en onmacht. Tenslotte is iemand bij aanvang van de hulpverlening niet volledig op de hoogte van het reilen en zeilen van de instantie. Hij zal evenals een beginnende hulpverlener eerst globaal zijn weg moeten vinden binnen de instelling en pas later details opnemen. Voldoende en toegankelijke voorlichting is essentieel, maar de gemiddelde persoon die hulp zoekt zal geen behoefte hebben om alle ‘ins en outs’ onder ogen te zien en te wegen. 16 We zullen dus het begrip ‘cliënt’ gebruiken. Het begrip heeft de connotatie van een actieve inbreng van degene die hulp zoekt, iets wat de term ‘hulpvrager’ beduidend minder heeft. Voorts denken we dat het gebruik van het begrip ‘cliënt’ voorkomt dat de hulpverlener de cliënt overvraagt, omdat hij er niet van uitgaat dat hij te doen heeft met een zelfbewuste klant die weet wat hij wil. En als laatste argument: deze term lijkt het meest aan te sluiten bij de eigen rolopvatting van jongeren of ouders die in aanraking komen met de hulpverlening. Wie is de cliënt in de jeugdzorg? Het meest voor de hand liggende antwoord is dat degene die aanklopt voor steun ook de cliënt is. Dit kan echter voor verwarring zorgen. Immers, in de jeugdbescherming zijn de ouders en jongeren zelden degenen die zelf om hulp vragen. Doorgaans is het de gezinsvoogd die bijvoorbeeld een residentiële instelling verzoekt een jongere op te nemen om deze hulp te bieden. Is de gezinsvoogd dan de cliënt? Als plaatser gaat hij weliswaar een samenwerkingsrelatie aan met de opnemende voorziening en heeft hij op grond daarvan ook rechten en plichten, maar het is juister om de plaatser te beschouwen als een intermediair. De plaatser vraagt ten behoeve van de jongeren en ouders om hulp. Aan hen moet immers de hulp uiteindelijk ook ten goede komen. Bovendien zijn ouders en kinderen degenen die actief participeren in het hulpverleningsproces dat een instantie biedt. Overigens is met de uitspraak dat de ouders en jongeren de cliënt zijn in de jeugdzorg de vraag nog niet zonder meer beantwoord. We willen in dit bestek hierbij niet te lang stilstaan. In sommige omstandigheden zijn de ouders de cliënten die om hulp vragen bij de opvoeding van hun kinderen. In andere gevallen kloppen jongeren aan bij hulpverleners met problemen die zij ervaren in hun ontwikkeling of met hun ouders. In beide gevallen lijkt dan duidelijk wie de cliënt is, maar vaak zullen de kinderen van de ouders en de ouders van de jongeren bij de hulpverlening worden betrokken. Dit ook, omdat sommige instellingen op grond van hun visie aan het gehele gezin hulp verlenen. Soms is er sprake van een belangentegenstelling tussen ouders en de kinderen of jongeren. Immers, dat wat de ouders wenselijk vinden in de opvoeding van hun kinderen hoeft door jongeren niet als zodanig opgevat te worden. Noch delen ouders in alle gevallen de problemen die de jongeren ervaren in de relatie met hun ouders en andersom. Deze tegenstelling geldt eveneens voor de vorm en inhoud van het hulpaanbod. Ook daarover kunnen ouders en jongeren fundamenteel van gedachten verschillen. De hulpverlener zal zich van deze verschillen rekenschap moeten geven en een poging moeten 17 ondernemen deze verschillen in het belang van de ouders en kinderen te verminderen of acceptabel te maken. Participatie–raadpleging–feedback In de inleiding van dit boek hebben we geschreven dat de gedachte dat er vraaggericht moet worden gewerkt impliceert dat een cliënt medeverantwoordelijk is voor zijn hulpverlening. Dit noemen we ‘participatie’. Wanneer een cliënt participeert in de hulpverlening wordt voorkomen dat deze zijn probleem en de oplossing daarvan ‘kwijtraakt’ aan de hulpverlener en in een situatie belandt waarin hij slechts de afhankelijke is. In een hulpverleningsrelatie bestaat een zekere mate van afhankelijkheid – de cliënt met zijn probleem is veelal kwetsbaar en de hulpverlener is vakdeskundig – maar beiden zijn verantwoordelijk voor oplossingen. De jeugdzorg dient immers ouders en kinderen of jongeren zodanig te begeleiden en te ondersteunen dat zij zelf weer (ouders) of in de toekomst (jongeren) naar eigen inzicht van hun leven iets goeds kunnen maken. Een hulpverlener heeft in die zin een dienende taak. Zoals Gelauff (, p. ) zegt over participatie van de cliënt: ‘Hierin wordt enerzijds erkenning gegeven aan de eigen bestaansethiek van de cliënt en worden anderzijds zijn eigen mogelijkheden, de eigen overlevingstrategieën, die we eerder de kracht van de zwakken noemden, zo optimaal mogelijk gebruikt. Eigenlijk gaat het erom dat we ons als hulpverlener realiseren dat we mogen participeren in het leven van de cliënt.’ Om te kunnen participeren in zijn hulpverlening, moet aan een cliënt de mogelijkheid worden geboden om mee te praten en zijn mening te geven. Hiervoor vinden we in de literatuur de termen ‘raadpleging’ en ‘feedback’. ‘Cliëntenraadpleging’ wordt vooral in de gezondheidszorg veel gebruikt. Cliënten raadplegen betekent dat de cliënt gevraagd wordt naar zijn mening. Dit gebeurt vaak op vastgestelde momenten, bijvoorbeeld voor, tijdens of na verleende zorg en hulp, en betreft doorgaans vastgelegde onderwerpen. Wat vindt de cliënt van de bejegening door de hulpverleners, van de kwaliteit van het eten of de inrichting van het gebouw? Hebben de cliënten voorstellen ter verbetering? ‘Feedback’ of ’terugkoppeling’ is het leveren van positief of negatief commentaar. Als we spreken over cliëntenfeedback betekent dat simpelweg dat jongeren en/of ouders hun mening geven over het handelen van de hulpverleners of, breder geformuleerd, over het aanbod van de instelling. Hun commentaar kan vervolgens gebruikt worden bij de beoordeling van het eigen handelen van de instelling en haar medewerkers. 18 Feedback en raadpleging hebben een overlappende betekenis. Bij beide geeft de cliënt zijn mening over zaken die samenhangen met het aanbod. Een belangrijk verschil tussen raadpleging en feedback is evenwel dat er bij raadpleging sprake moet zijn van een actieve rol van de hulpverlener. Immers, er is noodzakelijkerwijze sprake van iemand die iemand raadpleegt. Bij feedback is dat niet altijd het geval. Feedback kan een cliënt geven op het moment dat hem daarom wordt gevraagd, maar ook op een moment dat daar niet om wordt gevraagd. Als een jongere tegen een begeleider van de naschoolse opvang zegt dat hij het waardeloos vindt dat de begeleider nooit eens vraagt naar de band waarmee hij wekelijks oefent, dan geeft de jongere daarmee feedback, zonder dat de begeleider daar eerst om heeft gevraagd. Meer dan iemand raadplegen, daagt feedback vragen en geven uit tot een dialoog. Cliëntenfeedback is een middel om een gelijkwaardige relatie tot stand te brengen tussen cliënten en hulpverleners. De gelijkwaardige relatie tussen cliënt en hulpverlener moet ook tot uitdrukking komen in het feit dat er iets wordt gedaan met de feedback en dat cliënten worden uitgenodigd daarover mee te denken. Feedback is een van de instrumenten om de invulling van kwaliteitszorg in instellingen te ondersteunen. Hiermee komen we bij de relatie tussen kwaliteitszorg en cliëntenfeedback. In de volgende paragraaf stellen we dit aan de orde. 1.3 Het kader: cliëntenfeedback en de relatie tot kwaliteitszorg Cliënten hebben recht om mede vorm en inhoud te geven aan de hulpverlening en de condities die daaraan ten grondslag liggen. Instellingen en hulpverleners hebben belang bij participatie van cliënten. Op grond waarvan kunnen we deze uitspraken doen? Ten eerste hebben cliënten belang bij hulpverlening die past bij hun hulpvraag. Hulpverlening moet vanzelfsprekend aansluiten bij de problemen waarvoor zij hulp vragen. Daarom hebben cliënten belang bij participatie. Zij kunnen daardoor bewerkstelligen dat ze de hulp krijgen die ze wensen. Met De Jong (, p. ) hanteren we het volgende uitgangspunt voor het primair proces: ‘Deskundigheid heeft als functie kwaliteit te leveren aan de oplossing van een probleem van de ander. Het heeft niet als functie de ander zijn probleemdefinitie af te pakken.’ Ten tweede hebben cliënten zeggenschap over de inrichting van hun eigen bestaan, dus ook over dat wat daarin ingrijpt. 19 Aangezien hulpverlening hun bestaan grondig kan beïnvloeden, dienen zij mee te kunnen praten en mee te kunnen beslissen over doel en middelen van de hulpverlening. Cliëntenparticipatie is ook in het belang van instellingen. Zeker ook in het kader van kwaliteitszorg is het voor instellingen belangrijk feedback van cliënten te krijgen op het aanbod. Met behulp van de informatie van cliënten kunnen instellingen beleid ontwikkelen en de kwaliteit van de hulpverlening verbeteren. Haarsma en Van Unen (, p. ) verwoorden het als volgt: ‘Hulpverleners zijn gebaat bij de meningen en behoeften van jeugdigen en dienen deze serieus te nemen, omdat ze daarmee in een vroeg stadium het hulpverleningsaanbod kunnen evalueren en zo nodig tijdig wijzigingen kunnen aanbrengen, zodat de hulpverlening het beste resultaat oplevert.’ Ook de feedback van ouders is in dit verband natuurlijk waardevol. Zowel de instellingen als de jongeren en hun ouders zijn dus gebaat bij kwaliteit van de zorg. We hebben nu al een paar keer het begrip ‘kwaliteitszorg’ laten vallen. In de inleiding van dit boek hebben we de term ‘dynamische kwaliteitszorg’ geïntroduceerd. Wat bedoelen we daarmee? Dynamische kwaliteitszorg Wij gaan uit van de opvatting dat kwaliteit een normatief en relatief begrip is. Het is normatief, omdat het een waardeoordeel is: met de uitspraak dat iets wel of geen kwaliteit heeft, zegt iemand dat iets goed of niet goed is, wel of niet aan zijn normen voldoet. Kwaliteit is een relatief begrip, omdat de opvatting van wat kwaliteit heeft in de tijd kan veranderen en ook tussen mensen kan verschillen. Doordat mensen van mening kunnen verschillen over de normen van kwaliteit en doordat normen bovendien gebonden zijn aan opvattingen in de tijd, moet er over normen telkens worden onderhandeld. Standaardisatie en protocollering zijn belangrijk voor delen van het werk, maar in de kern verloopt het handelen in zorg en welzijn niet routinematig. Hulp- en zorgverleningssituaties doen een beroep op flexibiliteit, creativiteit en persoonlijke inzet van beroepskrachten. Daarom leggen we met dynamische kwaliteitszorg het accent op open communicatie, normatieve sturing en een hoog reflectief gehalte. Verhoging van de competentie van beroepsbeoefenaren en goede interactie tussen gebruiker en hulpverlener zijn daarbij essentieel. Hulpverleners moeten kunnen leren en zich kunnen ontwikkelen. Het is noodzakelijk dat zij gemotiveerd zijn voor hun werk en het als ’mensenwerk’ blijven ervaren. De dynamiek van kwaliteitszorg is ook terug te vinden in het op peil houden van vakmanschap, liefde en hart voor de zaak van de werkers. ‘Dat vraagt 20 enerzijds investeren in scholing, in leren en ontwikkelen, anderzijds motiveren en het vasthouden van de ambitie, de bezieling om kwaliteit te willen leveren’ (Van IJzendoorn, , p. ). Zorg voor de kwaliteit van het werk betekent dat (medewerkers van) instellingen actief en systematisch feedback zoeken over de geboden hulp, begeleiding en zorg, om daarvan te leren en waar nodig veranderingen aan te brengen. In die zin is kwaliteitszorg een cyclisch proces, waarin het leren van ervaring een centrale plaats inneemt. Dynamiek is daarmee omschreven als iets wat bewust wordt nagestreefd. Het proces blijft in beweging wanneer mensen blijven nagaan of de zorg voldoet aan de criteria die zij gezamenlijk op dat moment willen stellen en wanneer zij als dit nodig is hierin verbeteringen aanbrengen die vervolgens weer worden geëvalueerd. Het model van Kolb () geeft deze cyclus goed weer. Zijn uitgangspunt is dat de dagelijkse praktijk de basis vormt voor leren. Voorwaarde is de reflectie op het eigen handelen, zodat het mogelijk wordt kennis en expertise steeds aan te scherpen en te blijven ontwikkelen. Pas wanneer de hulpverlener het geleerde ook daadwerkelijk gaat gebruiken in de dagelijkse praktijk, is de cyclus rond. Ervaringsleren volgens Kolb, vereenvoudigde weergave (Kolb, , p. ) dagelijkse praktijk voornemen tot beoordelen eigen verbeteren, vernieuwen handelen ontwikkelen van expertise We kunnen deze cyclus uitbreiden en niet alleen van toepassing laten zijn op het leren van individuele medewerkers, maar ook op het leren van groepen medewerkers en van de instelling in haar geheel. Leren is niet alleen een individueel, maar ook een collectief proces (zie bijvoorbeeld Borst en Neefjes, ). Heel duidelijk is dit het geval wanneer groepsleiders gezamenlijk de zorg voor een leefgroep delen en in onderling overleg zo goed mogelijk uitvoering proberen te geven aan de desbetreffende taken. 21 Cliëntenfeedback en kwaliteitszorg Uitgaande van deze cyclische opvatting, is kwaliteitszorg een dynamisch proces van systematisch leren, ontwikkelen en vernieuwen (Van IJzendoorn, ). In dit proces speelt feedback van cliënten een noodzakelijke rol. Dynamische kwaliteitszorg vraagt om dialoog, open communicatie en verantwoording (Van IJzendoorn, , p. ). Deze voorwaarden zijn niet alleen gelegen in de relatie tussen hulpverleners onderling, maar ook tussen hulpverleners en cliënten. Als we cliënten vragen naar hun mening, moet er ook sprake zijn van dialoog en open communicatie. Vaak wordt aan cliënten naar hun mening gevraagd door middel van een gesloten vragenlijst. Dit is weliswaar een beproefd, maar wel een beperkt middel (zie ook .). Het is een beperkt middel omdat cliënten op deze manier in de regel slechts indirect en in beperkte mate mee kunnen praten over de kwaliteit van het aanbod. In die zin worden ze niet als gelijkwaardige partners beschouwd in de dialoog over kwaliteit (Widdershoven, ). De cliënt blijft passief en buitengesloten. Zo wijst Widdershoven erop dat bij tevredenheidsonderzoek gewoonlijk het uitgangspunt is dat de mening van de cliënt al vaststaat en alleen nog naar voren gehaald hoeft te worden. Dit blijkt uit het feit dat de meningen van cliënten vaak via schriftelijke vragenlijsten worden onderzocht. Als hulpverleners naar hun mening wordt gevraagd, gebeurt dit mondeling en worden zij bovendien actief betrokken bij besluitvormingsdiscussies rondom kwaliteit. Eigenlijk moeten hulpverleners en instellingen op alle momenten openstaan voor opmerkingen van cliënten, of zij daar nu expliciet om gevraagd hebben of niet. Maar zelfs een minimalere variant waarin hulpverleners op min of meer geëigende momenten als mentorgesprekken en planbesprekingen naar de mening van cliënten vragen, vraagt al organisatorische aanpassingen en een bepaalde houding van hulpverleners en van de instelling. Respect, openheid en kundigheid zijn nodig om echt te kunnen luisteren naar de ervaringen van ouders en jongeren. Bovendien draagt cliëntenfeedback pas bij aan de kwaliteit van het aanbod indien er daadwerkelijk wat mee wordt gedaan. Daarom moet er dus bereidheid zijn om op basis van wat cliënten vertellen, waar nodig, veranderingen door te voeren. Instellingen die een integrale visie hanteren waarin vraaggericht werken centraal staat, zullen merken dat zo’n visie consequenties heeft voor de gehele instelling. Hierbij kan worden gedacht aan stijlen van leidinggeven, de inrichting van de organisatie en de wijze van omgang met de medewerkers en de cliënt. Instellingen die zich tegenover hun medewerkers niet vraaggericht opstellen, zullen ook voor de cliënt geen vorm kunnen geven aan vraaggericht 22 werken. Cliëntenfeedback waarbij cliënten daadwerkelijk gehoord worden, vereist vanuit de aansturing een congruente handelwijze tot medewerkers. Het is immers onmogelijk om van groepsleiders te verwachten om goed te luisteren naar de mening van cliënten, wanneer kader en staf zelf vervolgens niet naar groepsleiders luisteren, hun geen mogelijkheid geven om vragen en opmerkingen neer te leggen en verzuimen om gezamenlijk naar antwoorden en verbeteringen te zoeken. Tot slot willen we erop wijzen dat ons pleidooi voor het vragen en gebruiken van cliëntenfeedback niet betekent dat we vinden dat de cliënt, zoals de klant in de winkel, koning is. In de hulpverlening ontmoeten cliënten en hulpverleners elkaar en nemen zij beiden hun mogelijkheden, waarden en normen, opvattingen en vaardigheden mee. De visie van de allesbepalende hulpverlener die zo kenmerkend was voor de hulpverlening in de eerste decennia van deze eeuw hoeft niet om te slaan en kan zelfs niet omslaan in een allesbepalende rol voor de cliënt. Cliënten komen immers niet voor niets bij een hulpverlener. Hulpverleners hebben een eigen specifieke deskundigheid die cliënten niet hebben. Cliënten zijn de ervaringsdeskundigen en zullen uiteindelijk altijd zelf een groot aandeel moeten hebben om tot verandering en verbetering van problemen en situaties te komen. Zowel de inbreng van hulpverleners als die van cliënten om tot oplossingen te komen is essentieel. In een vraaggerichte benadering worden professionele hulpverleners en cliënten veel meer partners van elkaar (Terpstra en Van Dijke, ). Niet langer bepalen de hulpverleners eenzijdig of en welke hulp ze willen bieden, maar de cliënt denkt en beslist mee. In vergelijking met de gesloten opstelling van voorheen, is de invalshoek van auteurs als Clarijs () en Van Montfoort () een verbetering. De cliënt krijgt als opdrachtgever een veel sterkere positie: er moet naar hem geluisterd worden. En als opdrachtgever kan hij professionaliteit van de hulpverlener verwachten. Hij mag verwachten dat de hulpverlener kennis heeft waarover hij niet beschikt en dat de hulpverlener deze op zo’n manier voor hem inzet dat hij wordt geholpen bij het oplossen van zijn problemen. Zowel de cliënt als de hulpverlener moet worden aangesproken op zijn mogelijkheden. Van een hulpverlener, en dit geldt stellig ook voor een gezinsvoogd, mogen we een eigen positie verwachten indien de wensen of belangen van cliënten strijdig zijn met de wensen en belangen van anderen, binnen en buiten het cliëntsysteem. Alleen vanuit een positie waarin hij zijn eigen verantwoordelijkheid erkent, kan ook recht gedaan worden aan de deskundigheid en eigen verantwoordelijkheid van cliënten. ‘Onprofessioneel betekent in dit geval dat 23 een beroepskracht zich voor het karretje van de een of de ander laat spannen’ (Van der Laan, , p. ). Door middel van een dialoog tussen hulpverlener en cliënt kunnen zij in gezamenlijkheid hun posities en de inhoud van de hulpverlening bepalen. Deze dialoog kan uitmonden in een contract. In de contracthulpverlening wordt bijvoorbeeld de dialoog tussen cliënt en hulpverlener tot uitgangspunt gemaakt (Van Buggenum en Hermanns, ; Van Geert en Jackson, ). Cliënten, ouders en kinderen, hebben recht op hulpverlening waarin zij serieus genomen worden en waarin zij een actieve, participerende rol vervullen. Zij hebben recht op een professionele benadering die hun eigen verantwoordelijkheid niet ontneemt, maar juist stimuleert. Hulpverlening over de hoofden van directbetrokkenen ontbeert per definitie kwaliteit. Het werk van hulpverleners en instellingen is er uiteindelijk alleen maar mee gediend als cliënten serieus genomen worden. Niet alleen omdat het de meeste garantie biedt dat hulp ook daadwerkelijk aansluit bij de problemen van de cliënt, maar ook omdat cliënten de ervaringsdeskundigen bij uitstek zijn waar het gaat om de evaluatie van het aanbod. Hun rol in kwaliteitszorg is wat dat betreft onontbeerlijk. 24 2 Cliëntenfeedback: waarom, wie, wat, hoe en wanneer? 2.1 Inleiding Wat kun je vragen aan cliënten en hoe doe je dat dan? Hoe zorg je ervoor dat cliënten gehoord worden? Dit zijn praktische vragen die een instelling of hulpverlener heeft als deze iets wil weten over de mening van cliënten. Instellingen lijken in eerste instantie vooral te worstelen met de ‘hoe-vraag’. De hoe-vraag dient echter gebaseerd te zijn op een visie over de doelstelling en de gebruiksmogelijkheden van cliëntenfeedback. Indien de kwaliteit van de hulpverlening vanuit het perspectief van de cliënt uitgangspunt is, is het belangrijk om de juiste informatie te verkrijgen die op de juiste plaats gebruikt kan worden ten dienste van de (verhoging van de) kwaliteit van de hulpverlening aan de cliënt. De hoe-vraag is dus niet de enige vraag die instellingen zich moeten stellen en ook niet de eerste die zij moeten beantwoorden. In hoofdstuk gaan we nader in op het gebruik van cliëntenfeedback. In dit hoofdstuk zullen we de vragen aan de orde stellen die betrekking hebben op het verkrijgen van feedback. We formuleren hiervoor de volgende vragen: Waarom vragen instellingen cliënten om informatie? Welke visie hebben zij op cliënten en kwaliteitszorg en waarom vinden zij het belangrijk om cliënten hierbij te betrekken? (.) Voor wie is de cliëntenfeedback bedoeld? Wie heeft informatie van cliënten nodig? (.) Waarover kan een instelling feedback van cliënten vragen? (.) Hoe kan deze informatie verkregen worden? (.) Wanneer kan feedback gevraagd worden? (.) Op elke vraag geven we verschillende antwoorden die we hebben gevonden in de literatuur en door middel van ons empirisch onderzoek. Hiermee onderschrijven we het uitgangspunt dat er diverse mogelijkheden zijn om cliënten- 25 feedback vorm te geven. We besluiten het hoofdstuk met een illustratie. We beschrijven een instelling die jongeren expliciet verantwoordelijkheid voor en inspraak in hun hulpverleningstraject geeft. 2.2 Waarom? Visie op cliëntenfeedback Het vragen en gebruiken van cliëntenfeedback vereist van instellingen een visie op cliëntenfeedback, een visie op kwaliteitszorg en een visie op de relatie tussen kwaliteitszorg en de positie van cliënten. Het gaat hier feitelijk om een totale visie op de hulpverlening. Deze visie vormt het kader aan de hand waarvan instellingen en medewerkers keuzes maken voor de wijze waarop zij vormgeven aan cliëntenfeedback en kwaliteitsbevordering. Deze visie kan de instelling bijvoorbeeld hebben opgenomen in haar instellingsvisie die is beschreven in werkplannen en jaarverslagen. Soms is de instellingsvisie een historische erfenis en dermate breed geformuleerd dat er geen aanknopingspunten voor cliëntenfeedback en kwaliteitszorg te vinden zijn. Voordat een instelling dus aan de slag gaat met cliëntenfeedback en deze gaat gebruiken, is het noodzakelijk dat zij deze visie expliciteert en levend maakt in de instelling. Hierdoor wordt de visie bruikbaar, kan zij dienen als globaal toetsingskader en biedt zij mogelijkheden voor een dialoog – al dan niet in afgeleide vorm – met medewerkers en cliënten. Wij zijn in de literatuur en praktijk verschillende argumenten tegengekomen waarom instellingen en hulpverleners feedback van cliënten vragen: Het is wettelijk vereist om cliënten feedback te vragen en om gremia van cliënten in te stellen. Dit is primair een extern gericht motief. Zonder extra argumenten is het niet denkbeeldig dat cliëntenfeedback een lege huls wordt en dat er weinig wordt gedaan met de informatie die de instelling verkrijgt (zie ook punt ). Het is alleen mogelijk om vraaggericht te werken indien de cliënt wordt betrokken bij zijn hulpverlening. De cliënt is belangrijk als informatiebron voor het formuleren van de hulpvraag evenals de doelen en aard van de hulp, zodat de instelling vraaggericht hulp kan verlenen. Een voorbeeld hiervan troffen we aan in RCJ Gouda. Deze instelling beheert diverse voorzieningen voor jeugdhulpverlening, onder andere enkele MKD’s en een Boddaertcentrum. Zij streeft een maximale openheid na in het contact met cliënten/ouders. Dit blijkt uit de manier waarop ze haar cliëntenbeleid in een brochure heeft neergelegd (brochure RCJ Midden-Holland). De ouders worden bij het begin van de hulpverlening uitvoerig geïnfor- 26 meerd over de mogelijkheden van de voorziening. Zij krijgen ook een kopie van alle verslagen die tijdens de onderzoeks- en planningsfase gemaakt worden. Dat betekent dat die verslagen dus ook leesbaar voor hen geschreven moeten worden: ‘Waar het om gaat is dat een heldere inhoud gekoppeld wordt aan een respectvolle vorm’ (p. ). De verslagen worden altijd met hen doorgesproken. In het kader van haar cliëntenbeleid heeft de stichting bovendien in een MKD en in het Boddaertcentrum geëxperimenteerd met deelname van de ouders aan behandelbesprekingen. Dit experiment is in afgerond met een evaluatie. Deze evaluatie viel van de kant van zowel de ouders als de professionele medewerkers positief uit. Gemeten aan de beoogde doelen voldeed het experiment ook aan de verwachtingen: ‘De voorziening is opener en toegankelijker voor ouders en de betrokkenheid van ouders bij de behandeling is erdoor vergroot. Van tijd- en efficiëntiewinst is weliswaar niet echt sprake, maar het resultaat – de kwaliteit van de behandeling – is wel verbeterd’ (brochure RCJ MiddenHolland, p. ). De stichting heeft het experiment dan ook omgezet in beleid. Door samen met de cliënt doelen te formuleren bij aanvang en tijdens het hulpverleningsproces kan de cliënt zo optimaal mogelijk bij het hulpverleningsproces worden betrokken. Dit argument is tevens pedagogisch van aard. Zo vraagt een instelling uit ons onderzoek bijvoorbeeld jongeren aan het begin van hun verblijf te formuleren wanneer zij tevreden zouden zijn met de hulpverlening. Deze doelen neemt de instelling mee in de hulpverlening. Als er problemen zijn met de jongeren blijkt een verwijzing naar de oorspronkelijke doelen goed te werken. Een groepsleider vertelt dat hij bijvoorbeeld tegen een jongere zegt: ‘Nou moet je me toch eens uitleggen wat het in elkaar trappen van die stoelen te maken heeft met het feit dat je de ruzies met je ouders niet meer wilt.’ Met zo’n uitspraak wordt de jongere weer bepaald bij de doelen die hij met de hulpverlening wil nastreven. Sommige instellingen willen de positie van de cliënt versterken en de cliënt serieus nemen als participant in het hulpverleningsproces. Hiervoor is het noodzakelijk dat cliënten ook het idee hebben dat er iets met die feedback gebeurt en dat dit gebeurt op een manier die zij wenselijk vinden. Dit vereist dus, zoals we ook al hadden opgemerkt in hoofdstuk , dat er sprake is van een vertrouwende cliënt. Een jongere die ervaart dat zijn inbreng in de gesprekken geen invloed heeft op de 27 hulpverlening, zal geneigd zijn zijn ideeën voor zich te houden. Ouders die het idee hebben dat alle verantwoordelijkheid hun ontnomen wordt en dat zij geen grip meer hebben op de opvoeding van hun kind, zullen niet alleen de hulpverlening als negatief ervaren, maar ook minder motivatie kunnen opbrengen om zich met de hulpverlener te verstaan. Overigens is het ook mogelijk dat cliënten niet willen participeren. Dit is moeilijk voor een hulpverlener die de cliënten juist graag zou willen betrekken bij hun hulpverlening of belang hecht aan de opvatting van de cliënten over de instelling. Als hulpverleners hun best hebben gedaan om de cliënten te laten participeren, maar cliënten wijzen deze uitnodiging af, dan zullen hulpverleners moeten accepteren dat de cliënt dit niet wil. Het kan bijvoorbeeld voorkomen dat ouders van wie een kind uit huis is geplaatst wel op de hoogte willen blijven van het wel en wee van hun kind, maar niet direct betrokken willen zijn bij de uitvoering van de hulpverlening. In het kader van hun visie op kwaliteitszorg willen instelling en medewerkers feedback van cliënten op het aanbod. Hierbij kan een onderscheid worden gemaakt tussen: a een evaluatie van het aanbod aan de cliënt door de cliënt, die weer onderscheiden kan worden in een evaluatie van de bereikte doelen en een evaluatie van het proces van de hulpverlening. Evaluatie met de cliënt is nodig om de hulpverlening bij te kunnen stellen: gaat het goed zoals we het doen? Ook is evaluatie nodig om te bepalen of de hulp beëindigd kan worden of dat er op andere manieren doorgegaan moet worden. b een evaluatie van het aanbod van de zorg door de instelling als geheel door een of meer cliënten. Hulpverleners en/of instellingen willen weten of hun aanbod alsmede de condities die daaraan ten grondslag liggen (bijvoorbeeld materiële condities) bijgesteld of veranderd moeten worden. Dit is primair een intern gericht motief: vinden cliënten dat zij de juiste hulp, begeleiding en zorg krijgen en wat is hun mening over de uitvoering van die hulp, begeleiding en/of zorg? Zo kan de instelling streven naar een actieve inbreng van cliënten in zowel het hulpverleningstraject als het instellingsbeleid. Hierbij beschouwt de instelling de cliënt dus als medevormgever van hetgeen er in de instelling gebeurt. Instellingen doen mee aan de trend in de samenleving om cliënten informatie te vragen over of te betrekken bij aan hen verstrekte hulp. 28 Zoals altijd bij trends en hypes ligt het gevaar op de loer dat instellingen activiteiten in het kader van cliëntenfeedback gebruiken om te kunnen scoren. De activiteiten moeten dus goed ingebed worden in het geheel van activiteiten binnen de instelling, want anders zullen ze niet tot veranderingen van de hulpverlening leiden. Cliëntenfeedback als middel om cliëntenparticipatie en kwaliteitszorg in het perspectief van de cliënt vorm te geven is niet bedoeld als alternatieve mascotte en demonstratie van progressiviteit en zorgvernieuwing, zo getuigt bijvoorbeeld Marlieke de Jonge in Sixty ways to drop your client (). Argumenten om cliëntenfeedback belangrijk te vinden sluiten elkaar niet uit. Instellingen en hulpverleners kunnen bijvoorbeeld zowel vanuit hun wettelijke verplichting, vanuit hun interne visie op kwaliteitszorg als vanuit het belang dat zij hechten aan de participatie van cliënten, vormgeven aan cliëntenfeedback. Instellingen moeten hun redenen om cliëntenfeedback te implementeren inventariseren en beschrijven in hun visie op zorg en kwaliteitszorg en daaraan toevoegen op welke wijze zij aan deze visie vorm en inhoud willen geven. 2.3 Wie gebruikt de informatie? Instellingen, individuele of groepen hulpverleners en cliënten zelf hebben baat bij cliëntenfeedback. Hun redenen voor het verkrijgen van informatie kunnen variëren en dus kan ook de soort informatie die ze zoeken verschillen. De instelling als geheel of het management zal feedback van cliënten vooral kunnen gebruiken voor externe verantwoording en voor interne beleidsontwikkeling. Er zal dan veelal behoefte zijn aan informatie van alle cliënten of een grote representatieve groep cliënten. De aandacht zal in dit geval vooral uitgaan naar de resultaten van de hulpverlening, de tevredenheid van cliënten en naar ervaringen van cliënten in de voorwaardelijke sfeer. Deze informatie kan opgeslagen en verwerkt worden met bijvoorbeeld het kwaliteitsgericht informatiesysteem (KWIS) (zie .) en deel uitmaken van de zelfevaluatie door een instelling. Ook groepen en/of individuele hulpverleners hebben de mening van cliënten nodig, bijvoorbeeld over hun handelen, zodat zij hun werk kunnen toetsen en verbeteren. Een voorbeeld uit de praktijk: een team van hulpverleners start met jongerenraadpleging omdat zowel jongeren als ouders regelmatig klagen 29 over de regels in de leefgroep. Zij willen dit graag veranderen, maar weten onvoldoende waar de knelpunten precies zitten en wat mogelijke alternatieven zijn. Daarom houden ze systematisch gesprekken met de jongeren. De doelstelling is helder en vormt het kader van de gesprekken: ‘Wij willen regels in de leefgroep die door jongeren mede worden opgesteld, zodat de sfeer verbetert en regels minder dan voorheen een constante bron van conflicten zijn.’ Ze bespreken de verkregen informatie eerst in het team en vervolgens samen met de jongeren. In overleg met de jongeren wordt besloten een aantal regels te handhaven. Jongeren geven aan dat ze sommige regels niet leuk vinden, maar wel begrijpen dat ze noodzakelijk zijn. Een aantal regels lijken uit het ’stenen tijdperk’ te stammen en worden geschrapt, andere regels worden aangepast op voordracht van de jongeren. De jongeren geven ook aan hoe er nog meer gewerkt kan worden aan het bewerkstelligen en handhaven van een goede sfeer. Parallel worden vragen aan ouders gesteld over de regels op de leefgroep, ook van hen kwamen immers klachten binnen. De ouders ervaren als belangrijkste knelpunt dat zij de meeste regels niet kennen en er soms plotseling mee geconfronteerd worden. De aangepaste regels worden op schrift gezet en iedere ouder en iedere jongere krijgt een exemplaar zodra er sprake is van opname. Zowel in besprekingen met ouders als tijdens de wekelijkse leefgroepbespreking komen de regels regelmatig op de agenda. In dit voorbeeld is het een team dat doelbewust informatie zoekt bij de cliënten. De teamleden zijn op zoek naar een aanpassing van de leefgroepregels, zodat de sfeer in de leefgroep verbetert en er meer aandacht uit kan gaan naar hulpverleningsdoelstellingen. De mening van cliënten over resultaten en het handelen van hulpverleners, raakt hulpverleners soms niet alleen als professional, maar ook als persoon. Daarom is het belangrijk dergelijke feedback te verbinden met systemen van werkbegeleiding en intervisie (zie hoofdstuk ). Ten slotte kunnen ook de cliënten zelf individueel en als groep cliënteninformatie gebruiken. Het is bijvoorbeeld voor afgevaardigden in een cliëntenraad belangrijk om te weten wat anderen van een bepaald onderwerp vinden. Ook in een leefgroep is het belangrijk dat jongeren van elkaar weten wat zij van zaken vinden. Met wederzijdse informatie kunnen zij aan de slag. Zo kan bijvoorbeeld in een huisvergadering blijken dat veel van de onvrede in de groep de laatste tijd veroorzaakt wordt doordat een paar kinderen zich vervelen en juist graag met anderen zouden willen spelen. Iedereen wil dat de sfeer in de groep verbetert. De kinderen organiseren onder begeleiding van een groepsleider een gesprek met elkaar en sommige kinderen willen daarnaast afzonderlijk met een groepsleider spreken. Op grond van de ideeën die in deze 30 gesprekken naar voren komen, proberen de kinderen en de groepsleiders tot oplossingen te komen. Voor cliënten kan informatie van andere cliënten ook belangrijk zijn om zich erkend te voelen. Bovendien kan informatie van andere cliënten en de veranderingen die daaruit voortvloeien cliënten motiveren om zelf feedback te geven en te vragen naar de gevolgen daarvan. 2.4 Wat kun je vragen? Bij het vragen van feedback wordt al snel gedacht aan tevredenheidsonderzoek. Hoewel het zinvol kan zijn na te gaan of cliënten tevreden zijn over de instelling en de hulpverlening, heeft een algemeen onderzoek naar de tevredenheid van cliënten een beperkte waarde. Ten eerste is de tevredenheid van cliënten op zichzelf niet voldoende om uitspraken te doen over de kwaliteit van de hulpverlening en het resultaat van de hulpverlening. Ten tweede levert dergelijk onderzoek weinig informatie op over het proces van hulpverlening en over de condities waaronder de hulp is gegeven. In het verlengde daarvan blijken de resultaten van tevredenheidsonderzoek gewoonlijk te weinig specifiek om er ideeën voor verbeteringen aan te kunnen ontlenen. Dit bleek bijvoorbeeld een van de redenen te zijn waarom in een instelling uit ons onderzoek het gebruik van de brede range van schriftelijke tevredenheidsvragenlijsten in het slop is geraakt. De kwaliteitsfunctionaris vertelde dat een extern bureau de verwerking en terugkoppeling van informatie op zich had genomen. Hierdoor duurde het lang voordat informatie beschikbaar kwam en bovendien werd deze gegeneraliseerd. De medewerkers vonden daardoor dat zij te weinig concrete aanknopingspunten kregen voor kwaliteitsverbetering. Ook konden er hierdoor geen conclusies worden getrokken voor individuele cliënten. Ten slotte hebben onder anderen Lemmens en Donker () aangetoond dat in satisfactieonderzoek meestal een grote mate van tevredenheid geconstateerd wordt. In hoeverre deze resultaten de werkelijkheid dekken is volgens hen zeer de vraag. De waarde van de uitkomsten voor de instelling en hulpverleners is dus discutabel. Als instellingen een tevredenheidsonderzoek willen doen, is het van belang niet alleen in zijn algemeenheid de tevredenheid van cliënten te peilen, maar om hun gericht vragen voor te leggen over allerlei zaken aangaande het hulpverleningsproces en de condities die daaraan ten grondslag liggen. 31 Waarover kunnen cliënten hun mening geven? Klarus () onderscheidt zeven typen vragen waarop cliënten zinvolle antwoorden kunnen geven: - vragen naar de overeenkomst tussen verwachtingen voor en na de levering van de dienst; - vragen naar de feitelijke uitvoering van de vooraf vastgestelde dienstverleningsactiviteiten; - vragen naar waarneembare veranderingen in gedrag, kwalificaties, keuzes enzovoort; - vragen naar de mate van tevredenheid over concreet gehanteerde materialen, middelen en over accommodaties; - vragen naar op termijn te verwachten effecten; - ontstentenisvragen (als u geen gebruik had gemaakt van deze dienst, wat waren dan de gevolgen geweest?); - vragen naar suggesties voor verbetering. Deze typen vragen hebben we ook aangetroffen in vragenlijsten waarmee instellingen feedback van hun cliënten vragen. Zij vragen onder meer naar: - algemene tevredenheid (wat vond je van de tijd in ...?; wat vond je van de afgelopen periode?); - tevredenheid over het reilen en zeilen in de leefgroep en de instelling; - tevredenheid over de geboden hulpverlening; - betrokkenheid van cliënten bij het hulpverleningsproces; - betrokkenheid van cliënten bij het reilen en zeilen in een leefgroep of in de instelling; - informatieverschaffing door groepsleiders, begeleiders en andere mensen in de instelling; - bejegening door groepsleiders, begeleiders en andere mensen in de instelling; - evaluatie van (delen van) het hulpverleningsproces; - privacy; - bereikbaarheid. Deze opsommingen geven ideeën voor het onderwerp waarover de cliënt informatie gevraagd kan worden. Als dit helder is, dan is de volgende stap het onderwerp te concretiseren. Binnen de gezondheidszorg gebeurt dit vaak door middel van het benoemen van kwaliteitsaspecten. In het volgende overzicht wordt een voorbeeld gegeven van onderwerpen, volgens het begrippenkader van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (RVZ). 32 algemene kwaliteitsaspecten relationele kwaliteitsaspecten technische kwaliteitsaspecten kwaliteit van de organisatie - doeltreffendheid - doelmatigheid - omgevingsgerichtheid - duidelijkheid - medezeggenschap - stabiliteit - samenhang - flexibiliteit kwaliteit van de medewerkers - doeltreffendheid - doelmatigheid - constructieve opstelling - verantwoordings- en informatiebereidheid - zorgvuldige omgang - deskundigheid - geschiktheid kwaliteit van de materiële voorzieningen - doeltreffendheid - doelmatigheid - gebruikersvriendelijkheid - veiligheid kwaliteit van de zorgverlening - doeltreffendheid - doelmatigheid - integrale zorg - beschikbaarheid - patiëntgerichtheid - zorg op maat Voorbeelden van onderwerpen volgens het begrippenkader van de NRV (1990) (Van Driel, Van Wersch e.a., 1998, p. 26) In de jeugdhulpverlening kunnen instellingen ook denken aan de kwaliteitscriteria die de VOG heeft ontwikkeld. De vier clusters van kwaliteitscriteria die door de NRV zijn onderscheiden (kwaliteit van de organisatie, kwaliteit van de medewerkers, kwaliteit van de materiële voorzieningen en kwaliteit van de hulpverlening) komen we ook tegen in het document met kwaliteitscriteria van de VOG (). Bij de clusters zijn diverse concrete criteria ondergebracht (zie ook hoofdstuk ). Bureau WESP heeft deze criteria op grond van interviews met kinderen en hulpverleners vertaald in kinderkwaliteitscriteria (Van Loenen, ). De ouderkwaliteitscriteria die WESP tot op heden heeft geïnventariseerd zijn criteria die de hulpverleners aan de ouders toeschrijven (Brouwer, Van Loenen en Verheij, ). Hierbij gaat het dus om criteria waarvan hulpverleners denken dat ouders die belangrijk vinden. Enkele voorbeelden van de kinderkwaliteitscriteria zijn: - dat met mij besproken wordt welke informatie wordt doorgegeven; - dat ik weet hoe er aan de problemen gewerkt gaat worden; - dat ik zie wat de resultaten zijn van de hulp; - dat de regels niet te star zijn; - dat ik een mentor heb; 33 - dat je samen dingen doet; - dat ik hier niet langer blijf dan nodig; - dat de spreekkamer gezellig is. Enkele voorbeelden van de ouderkwaliteitscriteria zijn: - dat ouders weten waaraan precies gewerkt wordt; - dat er niet te veel gepraat wordt; - dat ouders invloed hebben op de grote lijnen van aanpak; - dat ouders zien en ervaren dat er zorg is voor hun kind; - dat ouders gerustgesteld worden als er iets gebeurd is; - dat ouders kunnen aangeven hoe het anders zou kunnen; - dat hulpverleners ouders niet betuttelend op hun fouten wijzen. Wij hebben in een instelling een manier om onderwerpen en vragen te verzamelen aangetroffen die heel dicht aansluit bij de cliënt. Een residentiële instelling voor jeugdigen met een lichte verstandelijke handicap heeft eerst aan ouders en bewoners een gestructureerd interview afgenomen. Daaruit zijn beweringen gedestilleerd. Deze beweringen heeft men voorgelegd aan een panel van hulpverleners in de instelling om na te gaan of de beweringen relevant gevonden worden. Deze beweringen zijn nogmaals voorgelegd aan enkele ouders en daaruit is de definitieve vragenlijst ontstaan. De lijst voor de jongeren bestaat uit uitspraken die te maken hebben met de houding van de groepsleiders, de mate van inspraak en informatie, de relatie met andere groepsgenoten, de hulpverlening en enkele materiële condities. Enkele voorbeelden: - bij alle groepsleiders en groepsleidsters waren dezelfde regels; - in de groep hielden we rekening met elkaar; - door de groepsgesprekken veranderden er dingen, bijvoorbeeld de sfeer of de regels; - bij de groepsleiding had ik het gevoel dat ze mij belangrijk vonden; - ik vond het belangrijk dat ik een eigen kamer had. Aan de ouders worden uitspraken voorgelegd die betrekking hebben op de houding van de ouders ten aanzien van de opnamefase, de woonsituatie, de leefsfeer, het programma en de postresidentiële fase. Per fase/onderwerp enkele items: - ik werd serieus genomen tijdens het kennismakingsgesprek; - er wonen te veel kinderen in een groep; ik vind de slaapkamers van de kinderen een bende; ik vind dat de kinderen een hoop leren op ...; - ik heb een goed contact met de groepsleiding; ik heb het gevoel dat andere kinderen meer mogen dan mijn kind; soms denk ik bij een 34 groepsleider: jakkes, dat ik daar mijn kind door moet laten opvoeden; - ik vind dat er ongezond gegeten wordt in de groep; er wordt te veel van een onderwerp afgeweken tijdens een begeleidingsplanbespreking; er wordt te veel gerookt in de groep; mijn kind is een stuk vooruitgegaan sinds hij/zij in ... is; het taalgebruik in de groep is beneden peil; - ik vind dat mijn kind zich nu goed kan redden; ik vond dat ik voldoende betrokken werd bij de keuze van een vervolgsituatie van mijn kind; ik vond de uitplaatsing goed geregeld. Ook als instellingen zelf items formuleren waarover zij het oordeel en de informatie van cliënten zouden willen hebben, is het aan te raden deze te laten beoordelen door cliënten. Dit kan plaatsvinden door het nemen van een steekproef. Het is niet alleen zinvol om na te gaan of de items begrijpelijk zijn (validiteits- en betrouwbaarheidscontrole), maar ook of cliënten de aspecten en vragen inderdaad zinvol en afdoende vinden. Deze strategie is eens te meer aan te bevelen wanneer we bedenken dat cliënten vaak onderschat worden in wat zij te melden hebben. Van Boxtel (mondeling interview) ervoer dat bijvoorbeeld ook bij de constructie van zijn vragenlijst voor het project Follow up in Lindenhout. Hij vroeg een groep jongeren om commentaar op het eerste concept van zijn vragenlijst en dat kreeg hij: ‘Die (jongeren) hebben me echt vreselijk te kijk gezet. Ik had tachtig vragen bedacht en ik kreeg het ene na het andere telefoontje: “Dit kun je niet menen.” Ze zeiden letterlijk: “Volgens mij zit het leven iets ingewikkelder in elkaar dan jij denkt!”’ Wanneer het doel van feedback duidelijk is, blijkt het dus verstandig te zijn om bij de uitwerking van de vragen ouders en/of jongeren in te schakelen. Tot slot willen we een ontwikkelingsonderzoek in het Orthopedagogisch Centrum Kennemerland (OCK) noemen, waarin cliënten zijn betrokken bij de ontwikkeling van instrumenten voor het meten van klantentevredenheid1. In het OCK is onlangs een studie afgerond waarin instrumenten voor het meten van klantentevredenheid ontwikkeld en geëvalueerd zijn (Dijkstra, ). In overleg met het managementteam en op advies van hulpverleners zijn vier klantentevredenheidsaspecten gekozen en geoperationaliseerd in diverse kwaliteitscriteria. Deze aspecten zijn duidelijkheid van het hulpaanbod, betrokkenheid bij/invloed op het hulpverleningsproces, effect van de hulp en bejegening. Op belangrijke momenten binnen de hulpverlening, bijvoorbeeld na de intake, opname en bij de evaluatie van behandelperiodes van zes maanden wordt jongeren schriftelijk en mondeling naar hun tevredenheid 1 In het OCK wordt gesproken over klanten, niet over cliënten. 35 gevraagd. De instrumenten zijn door een onderzoeker ontwikkeld en geëvalueerd op grond van het commentaar van hulpverleners en cliënten. De cliënten is gevraagd wat zij van de methode en de inhoud vonden. Zo is hun bijvoorbeeld gevraagd of zij een instructie bij een schriftelijke itemlijst duidelijk vonden en of zij beweringen misten. Over een interview is hun onder meer gevraagd of zij vragen overbodig vonden. Op grond van de evaluatie van de jongeren (en bij de interviews op grond van de evaluatie van de interviewer) zijn de instrumenten aangepast. De instrumenten worden nu gebruikt in de instelling en zullen na een periode van grootschaliger gebruik opnieuw worden geëvalueerd. 2.5 Hoe kun je feedback vragen? Nadat helder is ‘wie wat wil weten en waarom’ kan de volgende vraag beantwoord worden. Welke methode kunnen hulpverleners en instellingen inzetten om feedback te krijgen van cliënten? In de ontwikkeling van cliëntenfeedback kunnen kwantitatieve en kwalitatieve methoden gecombineerd worden. Wanneer langs kwalitatieve weg, bijvoorbeeld via interviews, duidelijk is geworden waarnaar gevraagd moet worden, kunnen kwantitatieve methoden, zoals schriftelijke vragenlijsten, ingezet worden bij onderwerpen die zich daartoe lenen. Daarna kan weer worden gekozen om cliënten te interviewen over bijzondere uitslagen van de vragenlijsten. Door deze interviews kunnen de achterliggende redenen hiervan worden achterhaald. Voor onderwerpen die direct de hulpverlening en de relatie tussen hulpverleners en cliënten aangaan liggen schriftelijke vragenlijsten niet het meest voor de hand. Instellingen kunnen cliënten wel vragen een vragenlijst in te vullen bij de evaluatie van hun plannen, maar het gesprek tussen cliënt en hulpverlener zal in dezen de belangrijkste methode zijn in het vormgeven aan participatie van cliënten. In de literatuur zijn voor diverse zorg- en welzijnssectoren voorbeelden beschreven van methoden en manieren voor cliëntenfeedback (zie o.a. Siepkamp en Verbeek, ; De Ree en Zomerplaag, ; Van Driel, Van Wersch e.a., ). Bij ons overzicht van methoden voor de jeugdzorg baseren we ons op de indeling van De Ree en Zomerplaag. Drie opmerkingen zijn daaraan voorafgaand op hun plaats. - Ten eerste moeten instellingen zich afvragen welke methode geschikt is om bij hun specifieke cliëntengroep in hun setting de juiste informatie te verkrijgen om veranderingen tot stand te brengen. 36 - Ten tweede is het nodig om bij de inhoudelijke uitwerking van vragenlijsten ouders en/of jongeren in te schakelen. - Ten derde stellen we nogmaals dat cliëntenfeedback meer is dan het laten beantwoorden van vragenlijsten. De basis ligt in een respectvolle bejegening van cliënten in de dagelijkse omgang. Dat schept de conditie voor oprechte en continue feedback. Om systematiek in deze feedback aan te brengen is het gebruik van specifieke methoden een goed middel. Het vormt echter nooit een doel op zich. De schriftelijke vragenlijst De schriftelijke vragenlijst is een methode die momenteel bij verschillende instellingen in de jeugdzorg wordt ingezet. In veel gevallen is er sprake van een rij met uitspraken en vooraf gecodeerde antwoordmogelijkheden. In verband met de verwerking kiezen veel instellingen voor weinig of geen open vraagstellingen. We geven hier enkele voorbeelden van vragen uit vragenlijsten die we zijn tegengekomen in ons empirisch onderzoek. In een instelling werden verschillende vragenlijsten aan ouders en jongeren voorgelegd op belangrijke momenten binnen het hulpverleningsproces. Allereerst werkten zij met kennismakings-/opnamevragenlijsten voor ouders en jongeren. De vragenlijst bestaat voornamelijk uit gesloten vragen die door jongeren en ouders worden gescoord op een vijfpunts Likertschaal (ruim voldoende tot ruim onvoldoende) of worden beantwoord met ja/nee/een beetje. De oudervragenlijst bestaat uit zes vragen over de kennismaking en twaalf over de opname. Over de kennismaking wordt onder meer gevraagd: - Wat vindt u van de informatieverstrekking omtrent de werkzaamheden van de stichting? - Vindt u dat er bij de kennismaking voldoende aandacht aan u is besteed? Over de opname worden vragen voorgelegd als: - Vindt u dat u voldoende invloed hebt gehad op het besluit tot opname? - Denkt u dat uw persoonlijke situatie door de hulpverlening zal verbeteren? De vragenlijst voor jongeren bestaat onder meer uit de vragen: - Hoe vriendelijk waren de mensen met wie je gepraat hebt? - Is het duidelijk wat er met je gaat gebeuren als je in de groep komt? - Denk je dat jouw situatie door het verblijf in de groep zal veranderen? 37 - Denk je dat de situatie thuis door jouw verblijf in de groep zal verbeteren? Daarnaast hanteerde men verblijfsvragenlijsten om de mening van jongeren en ouders over het aanbod systematisch te peilen. Ook deze lijsten bestaan uit vragen die de ouders en jongeren op een vijfpuntsschaal kunnen scoren. Tevens wordt er bij de meeste vragen naar een toelichting bij het antwoord gevraagd. Aan de ouders worden vragen voorgelegd over: - de wijze waarop zij worden betrokken bij het maken en uitvoeren van de plannen voor hun (pleeg)kind, of deze plannen overeenkomen met hun verwachtingen en of zij voldoende op de hoogte worden gehouden; - hun persoonlijke contact met personen uit de instelling (groepsleiders, gedragswetenschappers, administratie en directie) en de inzet van die personen; - de leefgroep: de regels, de behuizing en de dagelijkse begeleiding van de jongere. Aan jongeren wordt gevraagd: - of zij vinden dat er voldoende naar hen wordt geluisterd, hoe zij het vinden in de groep en wat zij vinden van hun groepsgenoten, de groepsleiding en andere begeleiders van de groep; - of zij zich op hun gemak voelen in de groep en of de anderen in de groep bij hen passen; - of zij vinden dat de hulp resultaat heeft. Een derde soort vragenlijsten betrof mutatievragenlijsten voor ouders en jongeren, die werden gebruikt als een jongere van groep veranderde. Deze bestaan uit dezelfde soort vragen als die in de eerste twee vragenlijsten. Ten slotte gebruikte men zogenaamde afsluitingsvragenlijsten voor jongeren en ouders. Aan de ouders worden vijftien vragen voorgelegd die zij op een vijfpuntsschaal kunnen scoren. Er wordt hun gevraagd naar: - hun eindoordeel over de groepsleiding, de andere begeleiders, de administratie en de directie, bijvoorbeeld over de wijze waarop zij op de hoogte zijn gehouden; - hun tevredenheid ten aanzien van de hulpverlening en of zij van mening zijn of de situatie van hun kind en hun gezin is veranderd; wat vonden zij bijvoorbeeld van de adviezen die zij kregen; - een oordeel over de afsluiting en het vervolg. Aan de jongeren worden dertien vragen over dezelfde onderwerpen voorgelegd. Zo wordt hun gevraagd wat zij van de groepsleiders vonden, of zij 38 zich op hun gemak voelden in de groep, of zij vinden dat hetgeen zij hebben geleerd hen geholpen heeft. Het voordeel van het gebruiken van schriftelijke en voorgestructureerde vragenlijsten is dat deze snel af te nemen zijn onder grote groepen cliënten en dat de gegevens snel te verwerken zijn (alhoewel dat bij de zojuist genoemde organisatie wat tegenviel). Ook de gegevens uit een herafname van de vragenlijst om na te gaan of er sprake is van verandering ten opzichte van de eerste afname kunnen vanwege hun kwantitatieve karakter goed worden vergeleken. Snelle gegevensverzameling is ook van belang voor instellingen die niet de tijd en menskracht hebben om cliëntenfeedback in te kaderen in een compleet veranderende ‘luisterende organisatie’, maar die hier toch een aanzet toe willen geven. Het overzicht van de effecten van meetbare en toetsbare criteria wordt erdoor vergemakkelijkt. Het is echter niet te beschouwen als het einde van de ontwikkeling van instellingen. De belangrijkste nadelen van vragenlijsten (Meerdink, , a) zijn dat: - kinderen, eerder nog dan volwassenen, geneigd lijken om sociaal wenselijke antwoorden te geven wanneer ze geconfronteerd worden met schriftelijke vragen en/of gesloten antwoordcategorieën; - er niet kan worden doorgevraagd, zodat de kans op misverstanden aanwezig is; - cliënten, vooral kinderen, vaak iets heel anders verstaan onder veelgebruikte termen als ‘hulp’ en ’steun’ dan aanbieders doen, zodat er interpretatiefouten optreden. Dat de implementatie van de kennis die de vragenlijsten heeft opgeleverd tot nu toe in instellingen voor jeugdzorg niet of nauwelijks van de grond is gekomen, hangt volgens ons deels samen met het feit dat gebruik is gemaakt van gestandaardiseerde, schriftelijke vragenlijsten die voortkomen uit het referentiekader van aanbieders. De validiteit van de gegevens is bovendien niet zelden discutabel en de uitkomsten zijn vaak oppervlakkig. Er kan moeilijk beleid mee gemaakt worden. Bovendien is dit soort onderzoek vaak een opzichzelfstaand fenomeen in de organisatie: slechts een paar mensen houden zich met ermee bezig, terwijl van de hulpverleners geen actieve ‘luisterhouding’ gevraagd wordt. Het individuele interview In een individueel interview stelt een medewerker van de instelling of iemand van buiten tijdens een gesprek vragen aan de cliënt. 39 Binnen de jeugdzorg worden in verschillende instellingen individuele exitinterviews afgenomen. Soms gebeurt dit door groepsleiders, bijvoorbeeld de mentor van een jeugdige, soms door een maatschappelijk werker of een stafmedewerker. Tijdens een van de interviews vertelt een stafmedewerker hoe zij een start heeft gemaakt met het opzetten van individuele exitinterviews. Zij vertelt hoe verrassend de eerste uitkomsten al bleken te zijn, vaak in heel praktische zin. Zo vertelde een jongere: ‘Tsja, ik heb nog iets over seksuele voorlichting. Dat krijgen we in de groep, daar wordt je alles verteld. Maar jullie staan er niet bij stil dat als je elf, twaalf bent je nog niet eens weet wat tongzoenen nu precies is. En niemand vertelt dat en je durft het ook niet te vragen. En dan krijg je een vriendinnetje en dan weet je het nog niet.’ In dezelfde instelling is ook geëxperimenteerd met individuele interviews vijf tot zes weken nadat de jeugdige vertrokken was. Een meisje had veel problemen ondervonden en gemaakt op scholen. Tijdens de hulpverlening ging het prima op school. Eenmaal weer thuis lukte het nauwelijks haar op een school geplaatst te krijgen. Haar vader vertelt: ‘Bij het zoeken thuis naar een school voor haar hebben we geen hulp gehad. Dat hadden we wel nodig, want ik had het gevoel geen invloed te hebben op de scholen. De scholen hebben namelijk allemaal contact met elkaar en mijn dochter staat bekend als de bonte hond. Jullie vergeten de periode voor én de periode na de hulpverlening.’ Uit ons onderzoek blijkt dat instellingen met het exitinterview meestal nastreven tot een afsluiting van de hulpverlening te komen. Het komt minder vaak voor dat de doelstelling van het interview is om mogelijkheden tot verbetering op te sporen. Dit is terug te zien in het type vragen dat gesteld wordt en in de wijze waarop de gegevens verwerkt en verspreid worden. Het toekomstperspectief, datgene wat de cliënt geleerd heeft en het eventueel inzetten van een nazorgtraject zijn items die frequent naar voren komen. In veel instellingen zijn de individuele interviews niet gestandaardiseerd, de maatschappelijk werker houdt bijvoorbeeld in het kader van de afsluiting van de hulpverlening een interview met de ouder, zonder daarbij gebruik te maken van item- en/of vragenlijsten. Bovendien is er zelden sprake van een vorm van rapportage. Een fraai voorbeeld van hoe het anders kan is het project Zorg na zorg in Jeugddorp de Glind. Daarin is door middel van een interview aan de hand van een vragenlijst bij ex-bewoners onderzocht hoe het met hen gaat na hun vertrek en wat er verbeterd kan worden aan het verblijf in en vooral na het 40 vertrek uit de instelling. Voor de constructie van de vragenlijst heeft men voortgebouwd op het boek Aan alles komt een eind van Monika Smit (Smit, ). Alle ex-bewoners ouder dan twaalf die in zijn vertrokken zijn geïnterviewd. ‘Je kunt jongeren haast niet genoeg toerusten voor hun vertrek. We hebben dan ook afgesproken om lotgenoten bij elkaar te halen om met elkaar te oefenen in zelfstandig wonen’, luidde de conclusie (Nagelhout, , p. ). De interviews zijn afgenomen door een medewerkster van de instelling. Zij had daarvoor in de groepen gewerkt en was dus bekend met de dagelijkse gang van zaken en met de doelgroep. Tijdens het interview vulde zij samen met de jongeren een vragenlijst in die de leidraad van het interview vormde. De jongeren vonden het prettig dat zij een bekende was. Zij hoefden niet aan een vreemde hun verhaal kwijt. De vragen uit de vragenlijst hadden betrekking op: de opname; het verblijf; de christelijke levensbeschouwing; interne overplaatsingen; school/werk/stage; contacten met ouders tijdens het verblijf; contacten tussen de ouders en de instelling; vertrek; voorbereiding op vertrek; de situatie na vertrek; sociale ondersteuning; nazorg. De verkregen informatie is besproken in de interne werkgroep Zorg na zorg en heeft onder meer geleid tot het samenstellen van een checklist Vertrekplan, waarin wordt aangegeven welke hulpverlener verantwoordelijk is voor welk aspect van het vertrek. Ook leidde het tot enkele verbeteringen van hun hulpaanbod in de periode voor het vertrek van de jongeren. Zo bleken jongeren weinig verstand te hebben van solliciteren en zijn de vaardigheden hiervoor in het hulpaanbod opgenomen. Andere voorbeelden van individuele interviews zijn het project Follow-up in de Lindenhout (zie .) en de interviewmethodiek die bureau WESP heeft ontwikkeld. WESP leert hulpverleners om vraaggesprekken te voeren met kinderen en ouders, waarbij zij vragen naar de mening en de beleving van cliënten over het aanbod van de hulpverleners. In het gesprek worden open vragen gesteld aan de hand van algemene aandachtspunten. Het gesprek wordt opgenomen en geanalyseerd en vervolgens in een rapportage neergelegd. De instelling kan voor verschillende doeleinden gebruikmaken van de interviewmethode van WESP, bijvoorbeeld om een specifieke groep cliënten te bevragen naar hun opvattingen en beleving of om een specifiek onderwerp onder verschillende cliënten aan de orde te stellen (Meerdink, ). Het groepsinterview Hierbij legt een vragensteller mondeling vragen voor aan een groep cliënten. De panelmethode (Royers, ) is hier een voorbeeld van. Een gebruikers- 41 panel is een groep cliënten (gebruikers) die op grond van hun ervaring en inzichten, informatie geeft over de gebruikswaarde en kwaliteit van de dienstverlening. Een van de voordelen van feedback vragen door middel van panels is dat cliënten met elkaar de dialoog kunnen aangaan en elkaar kunnen aanvullen in de feedback die zij geven op diverse aspecten van de hulp-, zorgen dienstverlening. Ook jongeren blijken tijdens paneldiscussies goed in staat te zijn om hun mening te geven over allerlei onderwerpen die hen aangaan. Stichting Alexander heeft ervaring met jongerenpanels opgedaan. Zij heeft in opdracht van verschillende gemeenten jeugdigen uitgenodigd tot het meedenken en meepraten over hun leefomgeving en het lokale jeugdbeleid (zie Naber, Sinke en Wiebing ; Naber en Kayser, ). Een voorbeeld van de panelmethode in de jeugdzorg zijn de zeven cliëntenpanels gehouden door Stichting Jeugdzorg Twente () in het kader van een project Cliëntenbeleid, waarvan twee voor ouders. Er is gestreefd naar een zo breed mogelijke vertegenwoordiging van leeftijd, sekse, etniciteit en afspiegeling van de verschillende afdelingen/units. De panelgesprekken duurden gemiddeld drie uur en per panel hebben ongeveer acht tot twaalf cliënten deelgenomen. De panels zijn telkens geleid door een of twee medewerkers – in totaal vijf, van verschillende afdelingen – die vooraf een interviewtraining in open vragen stellen hebben gevolgd. Van de gesprekken zijn bandopnamen gemaakt en deze zijn letterlijk uitgewerkt. In de verslaggeving zijn de cliënten anoniem gebleven. Voorafgaande aan de panelgesprekken zijn vragenlijsten met open vragen rondom een aantal thema’s opgesteld die de lijn van het gesprek bepaalden. De volgende onderwerpen zijn besproken: informatievoorziening; begeleiding; gebouw en leefomgeving; contact met medewerkers; gesprekken; mogelijkheid tot klagen; meepraten. Het doel van de panels was het verkrijgen van feedback. De wensen en behoeften van de cliënten aangaande de verschillende items zijn geïnventariseerd, evenals suggesties tot verbetering wat betreft de werkwijze en de organisatie. Er is dus ook doorgevraagd op mogelijke oplossingen die cliënten voor ogen staan. De panels hebben een schat aan informatie opgeleverd. Zo kunnen we in de verslaggeving lezen dat jongeren niet altijd op de hoogte zijn van het hoe en waarom van gesprekken die met hen gevoerd worden, dat er nogal wat valt af te dingen op de bereikbaarheid van sommige afdelingen van de stichting en dat ouders meer betrokken zouden willen zijn bij het hulpverleningsproces. Het blijkt dat cliënten concreet kunnen aangeven hoe het 42 anders zou moeten. Bij het onderwerp informatie, bijvoorbeeld, pleiten ouders voor het ontvangen van verslagen van evaluatiebijeenkomsten van hun kind en spreken jongeren over de rol die zijzelf of leeftijdgenoten kunnen hebben bij het geven van voorlichting. Op grond van de feedback van de cliënten worden tal van aanbevelingen gedaan. De ervaring met de panelmethode is dan ook positief te noemen. De panelinterviewers pleiten in dit verband voor een cultuuromslag in de instelling waarin het stellen van open vragen is ingebed in de methodiek van het werken en onderdeel wordt van de houding van medewerkers. De observatie Bij deze methode kijkt een medewerker van de instelling of iemand van buiten naar de hulpverlening die de cliënten krijgen én naar de wijze waarop zij daarop reageren. Deze methode is een middel dat kan worden ingezet wanneer cliënten niet in staat zijn hun mening onder woorden te brengen, bijvoorbeeld jonge kinderen. Via observatie wordt indirect feedback gegeven, deze wordt namelijk afgelezen van het gedrag van de cliënten. Video-opnames kunnen een hulpmiddel zijn om observaties te gebruiken voor intervisie en werkbegeleiding van hulpverleners. Het klachtrecht Het klachtrecht voor cliënten van de jeugdzorg is wettelijk vastgelegd. Alle jeugdzorginstellingen waren verplicht voor december een interne klachtencommissie in te stellen (voorheen alleen de residentiële instellingen). Jeugdigen en ouders kunnen een klacht indienen over zowel het gedrag van individuele hulpverleners als over de gang van zaken binnen een instelling. Twee weken na het indienen van de klacht worden zij uitgenodigd voor een gesprek over de klacht in aanwezigheid van de ‘beklaagde(n)’. De cliënt heeft daarbij het recht zich terzijde te laten staan door iemand die hij zelf uitzoekt. De commissie zal tijdens dit gesprek samen met de cliënt bekijken in hoeverre zij ondersteuning kan bieden bij bemiddeling om de klacht intern op te lossen. Zes weken na ontvangst van de klacht moet de commissie een uitspraak doen. Als de reactie te lang uitblijft of als de klager niet tevreden is met de uitspraak, dan kan de cliënt in beroep gaan bij een provinciale klachtencommissie (SOJN/VWS, ). De VOG heeft in dit kader voor haar leden een model ontwikkeld. Om klachtrecht goed te laten functioneren is het ten eerste belangrijk dat cliënten weten welke rechten zij hebben en weten hoe het klachtrecht werkt en is het ten tweede van belang dat instellingen en medewerkers zich open opstellen ten 43 aanzien van klachten. Het AKJ (Van den Ende, ) heeft bijvoorbeeld richtlijnen opgesteld over de wijze waarop instellingen door middel van een folder hun cliënten kunnen informeren over het klachtrecht. Zij geven aan dat volledige informatie en de toonzetting van de voorlichting heel belangrijk is. ‘Laat merken dat u er alles aan wilt doen om eventuele problemen met elkaar uit de weg te ruimen. Laat bijvoorbeeld in het taalgebruik en in de vormgeving van de folder tot uiting komen dat uw instelling waarde hecht aan de rechten van uw cliënten.’ (p. ). Deze opstelling is ook volgens Van Berchum () van doorslaggevende betekenis. Aan de hand van praktijkvoorbeelden schetst zij valkuilen en aanknopingspunten voor klachtensignalering en -behandeling in de zorgsector. Voorwaarde voor een daadkrachtig klachtenbeleid is een open communicatie en een uitnodigende, respectvolle houding voor de mening van de cliënt. Van Berchum spreekt in dit verband over een klachtvriendelijk klimaat dat cliënten ertoe aanzet om hun klacht te verwoorden (p. ). Een cliëntenvertrouwenspersoon Tegelijk met de regeling klachtrecht is in de Wet op de Jeugdhulpverlening het (vrijwillige) instrument cliëntenvertrouwenspersoon geïntroduceerd. Een cliëntenvertrouwenspersoon verleent op verzoek van jeugdigen zelf advies en bijstand aan jeugdigen over de aangeboden hulpverlening. Een cliëntenvertrouwenspersoon versterkt de positie van jeugdigen binnen de jeugdhulpverlening door bijvoorbeeld informatie te geven of te helpen bij het indienen van een klacht. De regeling borduurt voort op een project waarbij in een aantal residentiële jeugdhulpverleningsinstellingen cliëntenvertrouwenspersonen waren aangesteld voor een periode van twee jaar. Het overgrote deel van de jongeren in de deelnemende instellingen oordeelde hierover na afloop positief en pleitte voor een voortgang van het project. Dit gold ook voor de jeugdigen die zelf geen gebruik hadden gemaakt van de diensten van de cliëntenvertrouwenspersoon (Van Gelder, ). De jongeren blijken er belang aan te hechten om in vertrouwen met iemand te kunnen praten die niet direct bij de hulpverlening betrokken is. Concrete resultaten, bijvoorbeeld naar aanleiding van een klacht, zijn voor de jongeren niet doorslaggevend geweest. Uit de evaluatie van het project komt tevens naar voren dat hulpverleners een cruciale rol hebben gespeeld. Groepsleiders stonden aanvankelijk nogal sceptisch tegenover de functie cliëntenvertrouwenspersoon, waardoor het moeilijk was om met de jongeren contact te leggen. Gaandeweg raakte de leiding echter meer bekend met de cliëntenvertrouwenspersoon en werd er ‘groen licht’ gegeven. Kritische kanttekeningen zijn achteraf vooral geplaatst door het management van de deelnemende instellingen. Sommige signalen zijn niet of in zeer afgeslankte 44 vorm op managementniveau terechtgekomen op grond van het argument dat dit het belang van de cliënt zou schaden. De vertrouwensrelatie stond voor de cliëntenvertrouwenspersoon voorop en ‘ins en outs’ van het gesprek bleven veelal tussen de cliënt en de cliëntenvertrouwenspersoon. Hoewel de klachtensignalering zeker niet overschat moet worden, levert het aanstellen van een cliëntenvertrouwenspersoon ons inziens wel een belangrijke bijdrage aan een ‘klachtvriendelijk’ klimaat. Niet alleen kunnen jongeren op een laagdrempelige manier hun klachten kenbaar maken, ook worden hulpverleners geprikkeld om hen hierbij te ondersteunen. Een cliëntenraad Zo’n raad (ouderraad en/of jongerenraad) is een georganiseerde vorm van samenkomen van cliënten, die inspraak, belangenbehartiging en cliëntenraadpleging binnen een instelling mede mogelijk maakt. Net als bij het klachtrecht geldt ook hier een wettelijke bepaling. De wetswijziging Medezeggenschap heeft alle instellingen die onder de Wet op de Jeugdhulpverlening vallen verplicht uiterlijk maart een cliëntenraad te hebben ingesteld. De raden hebben een brede adviestaak gekregen, naast advisering over bijvoorbeeld recreatie en voeding kunnen zij ook advies uitbrengen over onder meer de jaarrekening en fusies (SOJN/VWS/Justitie, ). Mede naar aanleiding van voorgenoemde wetswijziging is het project Jongerenraden ontwikkeld. Dit project had tot doel participatie van jongeren binnen instellingen vorm en inhoud te geven. In twee instellingen – De Leo Stichting te Borculo en De Hoenderloo Groep te Hoenderloo/Twello – zijn de processen van inspraak en medezeggenschap gedurende een jaar gevolgd. De bevindingen zijn neergelegd in het onderzoeksrapport Meetellen is meepraten (Sinke, Verfaille en Wiebing, ). Een van de conclusies uit het rapport is dat jongeren als grote wens hebben dat zij serieus genomen worden. Hiermee bedoelen de jongeren dat zij kunnen meepraten over zaken die hen aangaan, dat ze meer betrokken worden bij overlegvormen en daarin ook invloed kunnen uitoefenen. Van volwassenen in de instelling verwachten zij een respectvolle houding en een tweezijdige communicatie (p. -). In een van de instellingen van de Hoenderloo Groep geeft een kwaliteitsfunctionaris een interessant voorbeeld van een gesprek dat kan ontstaan bij de introductie van de jongerenraden in een groep: ‘In een van de groepen had ik uitgelegd wat een jongerenraad was. Een van de jongeren zei toen: “Het wordt tijd dat er hier over het roken in de instelling wordt gepraat in de jongerenraad, want ik vind het hier belachelijk. Als je onder de vijftien bent en je mag 45 van je ouders wel roken, maar van de instelling niet, dan mag je toch niet roken. Belachelijk! Je ouders gaan voor alles!” Zo begon het. Een uur later ging het erover dat de groepsleiders eigenlijk niet zouden mogen roken in het bijzijn van jongeren. Er zouden rookvrije ruimtes moeten komen. Ze sloegen om toen ik uitlegde dat als je goed voor kinderen wilt zorgen, je dan wilt dat ze niet roken. Ze werden nog roomser dan de paus. De jongeren zijn ook zeer tevreden over hun jongerenraad. Zij vinden dat zij daar hun mening kwijt kunnen. “Voordat er een jongerenraad was kon je niet je échte mening geven over alles”, zegt een van hen. In de jongerenraad gaat het om de problemen en opvattingen van meer jongeren, niet om individuele problemen. De afgevaardigden inventariseren dan ook eerst in hun groep wat de anderen zouden willen inbrengen. Zij hebben vertrouwen in het nut van de jongerenraad, omdat de manager van de instelling erachter staat. “Dat zie je ook. Hij is trots op ons; als je het erover hebt dan zie je hem glimlachen. Hij is een steun die ook wat te zeggen heeft, hij vindt het leuk dat het nu rond is.”’ De wettelijke verplichtingen zijn dwingend, maar geven instellingen wel de ruimte om daaraan een specifieke inhoud te geven. Het is niet altijd gemakkelijk om aan de verplichtingen te voldoen. Een cliëntenraad vormgeven in een instelling die verspreid is over de hele stad is minder eenvoudig dan deze in te richten op een terrein of in één gebouw. Ook voor ambulante voorzieningen is het niet altijd eenvoudig om een cliëntenraad te formeren. Mensen identificeren zich dan minder met de hulpverleningsinstelling, omdat zij er minder zijn. Ongevraagde feedback Ten slotte besteden we aandacht aan de feedback van cliënten waar niet expliciet om wordt gevraagd door hulpverleners. Ongevraagde feedback past eigenlijk niet in deze paragraaf, maar gezien het grote belang ervan stellen we het hier toch aan de orde. Zoals we in hoofdstuk hebben gezegd, kunnen cliënten feedback geven wanneer hun daarom wordt gevraagd, maar ook wanneer dit niet het geval is. Commentaar, opvattingen, meningen kunnen cliënten op elk moment naar voren brengen. Wanneer cliënten dit doen is het belangrijk dat hulpverleners daarnaar luisteren als hadden zij er wel om gevraagd. Deze houding draagt ertoe bij dat cliënten zich serieus genomen voelen en dat zij worden uitgedaagd om feedback te blijven geven. In meer geïnstitutionaliseerde vormen van overleg kunnen cliënten ook hun feedback (ongevraagd) kwijt. Hierbij denken we bijvoorbeeld aan de huisver- 46 gadering die leefgroepen soms dagelijks of wekelijks organiseren. Hierin wordt vaak gesproken over de sfeer in de groep, overtredingen van regels/afspraken en/of de vakantiebestemming. Elk onderwerp kan aanleiding zijn tot feedback over de wijze waarop de groepsleiders, de instelling of andere groepsgenoten met dat onderwerp omgaan. Hetzelfde geldt voor bijvoorbeeld planbesprekingen of evaluatiegesprekken. Ook daar komen allerlei onderwerpen ter sprake waarop cliënten gevraagd en ongevraagd feedback kunnen geven en ook dan is het van belang dat hulpverleners serieus luisteren. 2.6 Wanneer kun je feedback vragen? Cliëntenfeedback kan in principe op elk moment binnen het hulpverleningstraject gezocht en gegeven worden. Maar vanzelfsprekend veranderen gedurende het traject de onderwerpen waarover een cliënt zijn mening kan en wil geven. Vanaf het moment dat een cliënt zich aanmeldt of wordt aangemeld bij een Bureau Jeugdzorg moet hem al de mogelijkheid worden gegeven om feedback te geven of moet hij zo serieus worden genomen dat zijn ongevraagde feedback wordt opgemerkt, geregistreerd en dat daarmee wat wordt gedaan. Uitgangspunt is dat de vraag van de cliënt en de problemen die de cliënt ervaart sturing geven aan de middelen die ingezet gaan worden. Dit houdt onder meer in dat de probleemstelling en het hulpverleningsplan in dialoog met de cliënt opgesteld worden. Bij elke functie waarvoor het Bureau Jeugdzorg verantwoordelijk is en bij alle stappen die mogelijk daarop door een opnemende voorziening worden verzorgd, is het wenselijk om feedback van de cliënten te vragen. Deze feedback kan zowel hun eigen hulpverleningsproces betreffen, bijvoorbeeld ten aanzien van de hulpverleningsdoelen en -plannen, als de wijze waarop het Bureau Jeugdzorg vorm en inhoud geeft aan haar functies. Zo stelt de projectgroep Toegang bij de functie aanmelding kwaliteitseisen als toegankelijkheid, klantvriendelijkheid, bereikbaarheid en beschikbaarheid (Nota, Van der Schaft en Van Yperen, ). De projectgroep vindt bijvoorbeeld voor de cliënt een reistijd van maximaal minuten om een locatie te bereiken aan de ruime kant. Ook stelt zij dat indien een cliënt zich in persoon meldt, hij op dezelfde tijd en plaats moet kunnen rekenen op een gesprek. Maar zijn dit de criteria die cliënten het belangrijkst vinden? Aanvankelijk zal de feedback van cliënten zich vooral richten op het microniveau van de hulpverlening en wat daarin gebeurt. In een later stadium zullen, naast onderwerpen die de directe interactie tussen cliënt en hulpverlener betreffen, ook andere zaken aan de orde komen.Tijdens het hulpverle- 47 ningstraject krijgt de cliënt immers steeds meer zicht op wat zich rond die directe hulpverlening afspeelt en waar hij mee te maken heeft. In feite speelt zich hetzelfde af bij medewerkers van een instelling. Op het moment dat je start bij een nieuwe werkgever kun je je nog geen oordeel vormen over alle ‘ins en outs’ van de instelling. Door ervaring zal een genuanceerder en gedetailleerder beeld ontstaan en wordt ook duidelijk wat nodig is om zo optimaal mogelijk te functioneren. Datzelfde principe geldt voor cliënten; feedback geven moet ‘geleerd’ worden, door ervaring en door de ruimte die daarvoor structureel gecreëerd wordt. Naast regelmatige evaluatie en samenspraak naar aanleiding van bijvoorbeeld de afspraken die gemaakt zijn omtrent doelen en plannen kan tijdens de hulpverlening ook het mesoniveau van de organisatie en haar beleid meer naar voren komen. Overigens zullen de onderwerpen waarover cliënten feedback kunnen geven verschillen per type hulpverlening. In residentiële voorzieningen verblijven cliënten dag en nacht en kunnen zij meer inzicht verwerven in het beleid van en de dagelijkse gang van zaken in de instelling dan in ambulante voorzieningen, waar cliënten veel minder frequent in aanraking komen met de hulpverleningsinstelling. De meeste voorbeelden van cliëntenfeedback die we bij onze inventarisatie aantroffen, betroffen het moment van afsluiting van de hulpverlening. Dit is een goed moment om enerzijds de resultaten van de hulpverlening te evalueren en om anderzijds cliënten te vragen hoe zij de hulpverlening hebben ervaren en welke aspecten zij liever anders hadden gezien. Juist deze laatste vraag is in het kader van kwaliteitszorg uiterst interessant omdat hier aanwijzingen liggen voor concrete verbeteringen in het aanbod. Het levert zowel de uitvoerend werkers als het management materiaal om hun handelen te verbeteren. Ook enige tijd na afronding van de hulpverleningsrelatie is vragen naar ervaringen en meningen van cliënten relevant. Cliënten geven aan dat zij bepaalde aspecten van de hulpverlening nu in een breder kader kunnen plaatsen, enerzijds omdat hun positie na afsluiting veranderd is, anderzijds omdat het eenvoudiger is een totaler beeld te geven wanneer zij meer afstand hebben kunnen nemen. Het landelijk bekende project Follow up in Lindenhout te Nijmegen is hiervan een voorbeeld (Van Boxtel, ). Dit project heeft een brede opzet. De instelling heeft enige tijd alle vertrokken pupillen over een breed spectrum van 48 onderwerpen geïnterviewd om zo de instelling op allerlei aspecten van feedback te voorzien. Het project gaat uit van een cyclisch model; jongeren wordt enige tijd na hun vertrek gevraagd wat ze van Lindenhout vonden en die informatie wordt zo snel mogelijk doorgespeeld naar de diverse geledingen in de organisatie. De jongeren worden thuis opgezocht en mondeling geïnterviewd aan de hand van een gestructureerde vragenlijst. De jongeren voelen zich serieus genomen en maken daardoor scherpe opmerkingen over hun verblijf, aldus de projectleider. Na vijf jaar heeft Lindenhout de balans opgemaakt van het project. De conclusie is dat het project bijzonder waardevol is, maar dat er vooral op managementniveau meer geïnvesteerd moet worden in het daadwerkelijk benutten van de feedback. 2.7 Besluit De schroom om cliënten actief mee te laten denken en hun gericht feedback te vragen over het aanbod van de instelling lijkt groot. ‘Kunnen cliënten wel gericht hun mening en ervaringen formuleren en belasten we hen niet te veel?’ zijn zorgen die regelmatig uitgesproken worden door medewerkers van instellingen, zo blijkt uit ons empirisch onderzoek. Die zorg is niet altijd onterecht. Met het vragen van feedback aan cliënten dient zorgvuldig te worden omgegaan. Het bekende verhaal van een huisarts die op iedere vraag van zijn patiënt zegt: ‘Wat denkt u er zelf van?’ is – zo blijkt uit het voorafgaande – niet wat ons voor ogen staat. Feedback vragen, en het al dan niet ongevraagd krijgen, vereist deskundigheid en de wil tot een open dialoog. De praktijk leert inmiddels dat cliënten met enthousiasme en zeer deskundig actief kunnen participeren in het hulpverleningstraject, en dit ook steeds meer kunnen in de beleidsvorming van de instelling. De jongerenraden en de verbetergroepen in de Hoenderloo Groep laten zien dat jongeren een zeer zinvolle inbreng kunnen hebben in vormgeving van het dagelijkse leven en van het instellingsbeleid. Onderzoeken (o.a. Van Boxtel, ; Meerdink, , b; Sinke, Verfaille en Wiebing, ; JP+/IVIO, ) tonen aan dat jongeren heel goed en zeer genuanceerd hun mening kunnen geven over talloze aspecten van het hulpverleningsaanbod. We geven een uitgebreid voorbeeld van een instelling die aan cliënten een grote rol toekent. In het kamertrainingscentrum Teen Challenge in Vlaardingen worden de jongeren expliciet verantwoordelijk gemaakt voor hun eigen hulpverleningstraject. In de intakeprocedure geven jongeren aan de hand van een uitvoerig vragen- 49 formulier aan waarbij zij hulp denken nodig te hebben. Het gaat om zaken als zelfverzorging, vaardigheden voor het leven van alledag, sociale vaardigheden, vaardigheden in de vrije tijd en studie- en werkvaardigheden. Deze instelling heeft ook een intakevragenlijst voor de ouders om hun verwachtingen direct helder te krijgen. Zij vragen de ouders naar hun verwachtingen ten aanzien van de hulpverlening, betrokkenheid en samenwerking en de keuzevrijheid van hun kind. Tevens wordt de ouders gevraagd hun visie op de problematiek en de oplossingen te geven. ‘We merkten dat we stukliepen op de verwachtingen van de ouders ten opzichte van de hulpverlening. De verwachtingen moeten dan ook helder zijn bij de intake anders krijg je later problemen. Dan zijn ze teleurgesteld in de hulpverlening.’ Ten slotte vult de maatschappelijk werker een vragenlijst in over zijn verwachtingen ten aanzien van de hulpverlening aan de jongere. Op basis van alle informatie wordt in gesprekken het voorlopig begeleidingsplan opgesteld en door de jongere opgeschreven en ondertekend. De jongeren hebben in deze instelling zelf een werkmap, getiteld Trainingsprogramma voor jongeren die op eigen benen willen leren staan (Hoogendoorn, ) waarin het hulpverleningsplan, de leerdoelen, de afspraken en evaluatiepapieren zijn opgenomen. Wanneer een hulpverlener informatie wil, moet hij dit aan de jongere vragen en als hij de informatie wil bewaren in een dossier, vraagt hij om een kopie uit de map van de jongere. De verantwoordelijkheid voor het traject is daarmee omgedraaid. De jongeren zijn vanzelfsprekend aanwezig bij de bespreking van hun plannen, omdat zij deze zelf invullen en in beheer hebben. Jongeren solliciteren zelf naar een volgende fase. In deze sollicitatieprocedure wordt aan de jongere gevraagd hoe hij de afgelopen periode heeft ervaren, wat zijn inzet, houding en inbreng is geweest, hoe hij tegen de volgende fase aankijkt en wat hij daarin wil leren. Voor de volgende fase wordt een nieuw begeleidingsplan en worden nieuwe afspraken gemaakt. Jongeren maken evaluatieverslagen. De ouders worden in principe altijd betrokken bij de hulpverlening. Zij ondertekenen ook het hulpverleningsplan en krijgen een kopie. Aan de hand van enkele open vragen maken jongeren een evaluatieverslag waarin zij terugkijken op het verblijf en de begeleiding die zij in die tijd gehad hebben. De laatste vraag is: welke tip of welk advies zou je ons willen geven? Deze vragen zijn ook opgenomen in het evaluatieformulier voor de plaatsende instanties, de ouders en de vaste mentor van de jongeren. Deze formulieren bestaan voornamelijk uit gesloten vragen met ruimte voor toelichting. De werkwijze van Teen Challenge ondersteunt ons in de gedachte dat het mogelijk is dat alle cliënten in principe op een hen passende wijze actief parti- 50 ciperen in de vormgeving van het hulpverleningsproces en hun inbreng hebben in het instellingsbeleid. Dat betekent dat hulpverleners en instelling alle moeite moeten doen om ruimte te scheppen voor de inbreng van cliënten en hun inbreng te verstaan. In de visie van de instelling en de documenten waarin deze wordt beschreven moet worden weergegeven hoe instellingen zich de participatie en feedback voorstellen en op welke wijze zij zich voornemen om dit te realiseren in de dagelijkse praktijk. Een werkwijze uitgedacht en neergelegd op papier vormt echter geen garantie voor het serieus nemen van cliënten, net zoals een methodiek een lege huls kan zijn. Uiteindelijk zullen hulpverleners er in de praktijk blijk van moeten geven dat zij cliënten horen en zal de instelling feedback ook daadwerkelijk moeten gebruiken. Feedback is zinloos wanneer de verkregen informatie niet daadwerkelijk gebruikt wordt. Deze opmerking hebben we al verschillende malen gemaakt. Het komt echter veelvuldig voor dat instellingen hun tijd en energie gebruiken om diverse, vaak ingewikkelde vragenlijsten te ontwikkelen en zij daarmee cliënten van alles vragen, om vervolgens niets of weinig met de verkregen informatie te doen. Ook blijkt dat in veel instellingen de informatie in een vacuüm terechtkomt. Belangrijk is daarom vooraf te bedenken bij wie de informatie terecht moet komen en wie verantwoordelijk zijn voor het in gang zetten van de nodige veranderingen. Vooraf moet dus duidelijk zijn welke gremia met welke informatie aan de slag gaan. Feedback van cliënten tijdens de interactie met een hulpverlener kan bijvoorbeeld dienen als direct reflectiemateriaal voor het handelen van de desbetreffende hulpverlener. Feedback op het handelen van hulpverleners kan daarnaast ingebracht worden in werkbesprekingen, intervisie en/of teambesprekingen en zo bijdragen aan (individuele of groeps-) leerprocessen van de hulpverleners. Informatie die betrekking heeft op het beleid van de instelling hoort thuis bij het management. Daar kunnen de gegevens een rol spelen bij de beleidsvoorbereiding en beleidsbeslissingen. In het volgende hoofdstuk besteden we aandacht aan verschillende manieren waarop cliëntenfeedback een rol kan spelen in methoden voor kwaliteitsverbetering. 51 3 Het gebruik van cliëntenfeedback voor kwaliteitsverbetering 3.1 Inleiding Zoals al een aantal malen is gesteld, moet het verkrijgen van cliëntenfeedback worden gevolgd door het gebruik van de informatie daaruit. Als een instelling cliënten actief om feedback vraagt, dan zal er een commitment moeten zijn om ook iets met die feedback te doen. Wanneer hulpverleners, staffunctionarissen en managers de feedback van cliënten gebruiken voor hun werk, dan werken zij aan de verbetering van de kwaliteit van hun werk. In . besteden we aandacht aan verschillende methoden waarmee hulpverleners, staffunctionarissen en managers kunnen werken aan de kwaliteit van hun werk. Hierbij geven we telkens aan op welke manier de feedback van cliënten daarbij kan worden gebruikt. In . geven we enkele voorbeelden van de manier waarop instellingen cliënten kunnen betrekken bij het invoeren van kwaliteitsinstrumenten. We besteden hierbij aandacht aan de VOG-criteria en aan KWIS (een kwaliteitsinformatiesysteem voor het management). Hiermee plaatsen we cliëntenfeedback ook in het landelijk kader van de kwaliteitszorg in de jeugdzorg. In dit landelijk traject Kwaliteitszorg in de jeugdzorg worden vier onderdelen onderscheiden waarop instellingen hun kwaliteit moeten verbeteren, te weten cliëntenbeleid, KWIS, basiscriteria en hulpverleningsplannen. Een voorbeeld van de wijze waarop de eerste drie onderdelen bij elkaar gebracht kunnen worden, geven we in .. Voordat we de methoden presenteren, willen we opmerken dat voor alle methoden geldt dat het belangrijk is dat kwaliteitszorg en kwaliteitsverbetering in een instelling breed gedragen worden. Kwaliteitsverbetering moet geen opgelegde franje zijn, waaraan men zuchtend aandacht besteedt, noch moet het de aandacht van slechts een voorhoede enthousiastelingen hebben. Het is belangrijk dat het management van een instelling het belang van kwaliteits- 53 zorg onderstreept, bijvoorbeeld door medewerkers uit te nodigen om kritisch te kijken naar de uitvoering van zijn werkzaamheden. Ook moet het management het belang materieel ondersteunen door bijvoorbeeld deskundigheidsbevordering te stimuleren en te bekostigen of supervisiegesprekken te vergoeden. Het beschikbaar stellen van facilitaire middelen en het stimuleren van een open en kritische instellingscultuur zijn belangrijke voorwaarden voor het bereiken van kwaliteitsverbeteringen. 3.2 Methoden voor kwaliteitsverbetering en de inbreng van feedback van cliënten Kenmerkend voor alle werkwijzen voor verbetering van de kwaliteit van de zorg of de condities waaronder deze zorg wordt geboden, is systematisch en methodisch werken. Een constatering dat er sprake is van een bepaald probleem of een negatieve evaluatie kan hiervoor de aanleiding zijn. Hulpverleners of managers gaan dan eerst na wat zij moeten of willen. Vervolgens analyseren zij het probleem: wat is er nu precies aan de hand? Daarna bepalen zij hoe zij de verbetering willen realiseren. De doelstellingen en werkwijzen streven zij vervolgens na. Na een periode van werken evalueren zij de resultaten. De evaluatie kan ertoe leiden dat zij de ingeslagen weg voortzetten of dat zij veranderingen aanbrengen. Telkens opnieuw kan een probleem of een aspect dat men wil verbeteren zo worden aangepakt. Deze vijf stappen zijn in de volgende figuur in een cyclus in beeld gebracht. probleemstelling bijstelling probleemanalyse/diagnose evaluatie plannen interventie Feedbacklus (Van IJzendoorn, 1994, p. 55) In het boek Kwaliteit als werkwoord (Verbeek, ) worden verschillende methoden voor kwaliteitszorg beschreven. We geven van deze methoden enkele voorbeelden en beschrijven op welke manier de feedback van cliënten hierin een rol kan spelen. 54 Methoden voor individuele kwaliteitsverbetering Een hulpverlener kan nastreven de kwaliteit van zijn handelen te verbeteren door zijn handelen te evalueren. Dit kan hij zelfstandig doen (zelfevaluatie), met behulp van enkele collega´s (intervisie) of onder begeleiding van een collega of supervisor (supervisie). Zelfevaluatie Het voorbeeld van zelfevaluatie uit het boek van Verbeek is het model van Ofman. Dit model is bekend onder de naam ‘kernkwadrant’. In dit kwadrant spelen vier elementen een rol, namelijk kernkwaliteit, valkuil, uitdaging en allergie. In de methode gaat de hulpverlener na welke kwaliteiten of sterke kanten hij bezit. Bij deze kernkwaliteit probeert hij na te gaan welke valkuil aan deze kwaliteit gekoppeld is. Een valkuil is te omschrijven als ’te veel van het goede’: tot welke eigenschap leidt de kernkwaliteit als hij deze overmatig heeft. Bij deze valkuil moet de hulpverlener nagaan welke aanvullende kwaliteit hij nodig heeft om te voorkomen dat hij in deze valkuil terechtkomt. Dit wordt de uitdaging genoemd. Maar ook de uitdaging kan te veel worden. Dan slaat de uitdaging om in een allergie ten aanzien van anderen die deze uitdaging juist te veel hebben. Allevier elementen van het kernkwadrant kunnen een ingang vormen om het kernkwadrant in te vullen: welke kwaliteiten kennen anderen aan de hulpverlener toe; aan welke kenmerken van anderen ergert de hulpverlener zich en zou dit iets kunnen zeggen over zijn kwaliteiten en valkuilen? Hoe kan cliëntenfeedback een rol spelen bij het in kaart brengen van een kernkwadrant? In de eerste plaats kan een hulpverlener hiertoe worden aangezet door positieve of negatieve ongevraagde feedback van cliënten. Bijvoorbeeld, de hulpverlener hoort van een aantal cliënten dat hij altijd zo doortastend optreedt. Hij beschouwt dit als een kwaliteit, maar is benieuwd welke valkuil, uitdaging en allergie hierbij kunnen ontstaan. Om hierachter te komen vraagt hij aan enkele cliënten of zij deze doortastendheid altijd prettig vinden of daar soms ook moeite mee hebben. Als reactie zou hij kunnen horen dat hij te weinig naar hun mening vraagt. Als valkuil formuleert hij op grond daarvan dat hij te weinig rekening houdt met de cliënt. Hij redeneert dat als hij te doortastend opereert hij wel eens het perspectief van de cliënt uit het gezicht zou kunnen verliezen. De uitdaging die hij daarbij vindt passen is dat hij geduldig luistert naar de cliënt totdat hij zijn perspectief ook goed begrijpt. Ten slotte formuleert hij wat zijn allergie is: te veel geduld kan doorslaan in te 55 weinig doen en hij constateert dat zijn allergie is dat hij er niet goed tegen kan als mensen passief zijn of zich te afwachtend opstellen. In de tweede plaats kan een hulpverlener vragen aan een cliënt of die de kernkwaliteiten herkent die de hulpverlener voor zichzelf heeft geïnventariseerd. De hulpverlener kan ook aan de cliënt vragen wat die de kernkwaliteiten van de hulpverlener vindt, of welke valkuilen de cliënt juist signaleert. Op grond van de informatie van de cliënt kan de hulpverlener starten met het maken van een kernkwadrant. Het voordeel van het raadplegen van cliënten bij het invullen van het kernkwadrant is dat er eigenschappen naar voren kunnen worden gebracht waar mensen zich niet altijd zo bewust van zijn. De mening van cliënten kan een eye-opener zijn. Intervisie Bij intervisie brengen hulpverleners een onderwerp of geval in dat zij met collega´s willen bespreken teneinde hun handelen te verbeteren. Intervisie is een vorm van intercollegiaal overleg waarbij telkens een van de leden zijn handelen ter discussie stelt. Hiermee streeft de hulpverlener na om met behulp van de feedback van collega’s zijn probleem op te lossen of zijn vraag te beantwoorden. Op welke manier kan cliëntenfeedback een rol spelen bij intervisie? In de eerste plaats kan een hulpverlener op grond van ongevraagde feedback van cliënten besluiten zijn handelen of een situatie in een intervisiegroep in te brengen. Stel bijvoorbeeld dat een hulpverlener van een cliënt hoort dat hij hem niet vriendelijk genoeg ontvangt. Hij vraagt aan andere cliënten of zij dit herkennen en dit blijkt het geval te zijn. De hulpverlener weet zelf nog niet goed hoe hij tegemoet kan komen aan de kritiek van de cliënt. Hij brengt dit in de intervisiebespreking in en vraagt advies aan anderen. In de tweede plaats kan een hulpverlener aan cliënten vragen stellen voor zijn inbreng in de intervisiegroep. Hij kan vragen op welke punten cliënten minder tevreden zijn over zijn handelen. Ook kan hij de resultaten van een vragenlijst die de instelling heeft afgenomen bij cliënten die recent zijn vertrokken inbrengen in de intervisiegroep om op deze wijze zijn handelen te kunnen verbeteren. Supervisie Bij supervisie krijgt een hulpverlener begeleiding van een meer ervaren collega of supervisor om zijn handelen te evalueren. 56 Iemand kan supervisie aanvragen naar aanleiding van ongevraagde feedback van cliënten. Stel dat een groepsleider veel negatieve opmerkingen van jongeren krijgt over de wijze waarop hij de rust in de groep weet te bewaren. Jongeren vinden dat hij veel te veel laat gaan, waardoor enkelen geneigd zijn om de rust sterk te verstoren. De meeste jongeren voelen zich daarbij niet op hun gemak, maar durven niets te zeggen tegen de onruststokers. De groepsleider weet zelf niet goed hoe hij dit kan oplossen en voelt zich onzeker als hij grenzen moet stellen. Hij vraagt daarom enkele supervisiegesprekken daarover aan. Een hulpverlener kan ook naar aanleiding van de supervisiegesprekken feedback van cliënten vragen. Een maatschappelijk werker heeft bijvoorbeeld in zijn supervisiegesprekken aan de orde gesteld dat hij het moeilijk vindt om persoonlijke vragen direct aan ouders voor te leggen. Hij is geneigd deze uit te stellen, zodat deze eigenlijk uit het gezichtsveld verdwijnen. Na enkele supervisiegesprekken vindt hij dat hij dit punt duidelijk heeft verbeterd. Aan enkele cliënten vraagt hij of zij tevreden zijn over de manier waarop hij persoonlijke vragen aan de orde stelt. Hiermee gaat hij na of ook de cliënten vinden dat hij dit op een goede manier doet. In de intervisie- en supervisiegesprekken kunnen alle stappen van methodisch verbeteren van kwaliteit aan de orde komen. Zeker wanneer het gaat om een probleem dat voor de hulpverlener moeilijk oplosbaar is of om een aspect van zijn handelen dat hij moeilijk te verbeteren vindt, is het verstandig dat de vijf stappen goed worden doorlopen. Voor alle stappen kan zowel vooraf als achteraf de mening van cliënten worden gevraagd. Zo kan een gezinsvoogd hebben bedacht dat een van de manieren om het contact met jongeren te verbeteren is dat hij aanwezig is bij de gezinsgesprekken met een maatschappelijk werker. Dit voornemen kan hij aan jongeren ter beoordeling voorleggen. Ook kan ongevraagde feedback aanleiding zijn om een traject van kwaliteitsverbetering in te zetten. Daarvan hebben we hiervoor enkele voorbeelden gegeven. Het hoeft overigens niet altijd te gaan om het gebruik van (on)gevraagde feedback die rechtstreeks is gegeven; ook informatie die de hulpverlener krijgt via de andere methoden die we in hoofdstuk hebben beschreven kan geanalyseerd en ingezet worden. Ten slotte kan positieve feedback een bevestiging zijn van de weg die de hulpverlener is ingeslagen. Zo kan een ouder opmerken: ‘Ik vind het zo fijn dat je tegenwoordig even de tijd voor mij neemt als ik bij mijn dochter op bezoek kom.’ 57 Een oordeel van cliënten vragen over je functioneren als hulpverlener veronderstelt dat je je kwetsbaar durft op te stellen en dat is niet altijd eenvoudig. Het vereist dat de hulpverlener de cliënt voldoende vertrouwt. De hulpverlener geeft daarmee ook aan dat hij zich gelijkwaardig wil opstellen naast de cliënt. Hij laat zien dat niet alleen de cliënt zich open hoeft te stellen om tot een samenwerking te komen, maar dat hij dat ook doet. Cliënten zullen zich hierdoor ook serieus genomen voelen als medevormgevers van het hulpverleningsproces. Methoden die een groep hulpverleners kan gebruiken Voorbeelden hiervan zijn de kwaliteitsgroep en de verbetergroep. Kwaliteitsgroepen Een groep hulpverleners die met elkaar samenwerken, kan zich als kwaliteitsgroep expliciet en systematisch met kwaliteitsverbetering gaan bezighouden. Zij gaan in teamverband gezamenlijk na welke aspecten van hun werk zij willen verbeteren en bedenken hoe zij die kunnen aanpakken. De leden van een kwaliteitsgroep zijn hulpverleners die met elkaar samenwerken. Een team van groepsleiders kan bijvoorbeeld een kwaliteitsgroep vormen en zich tijdens verschillende teambesprekingen bezighouden met de vertaling van de feedback van jeugdigen en ouders in hun werk. Het stafoverleg kan eveneens een kwaliteitsgroep vormen. Door te werken met kwaliteitsgroepen worden hulpverleners gestimuleerd om gezamenlijk de kwaliteit van de hulpverlening te verbeteren. De methode van de kwaliteitsgroep is planmatig en verloopt altijd cyclisch. Deze bestaat uit de volgende vijf stappen, die in een cyclus worden doorlopen. Deze stappen zijn: kiezen van een onderwerp; formuleren van een (verbeter)doel; opstellen van een (verbeter)plan; uitvoeren van een (verbeter)plan; toetsen en bewaken. Het cyclische karakter van de kwaliteitsgroepen kan zowel tot uitdrukking komen in het gehele proces dat de kwaliteitsgroep doorloopt als in het opnieuw doorlopen van enkele stappen. Wanneer bijvoorbeeld blijkt dat het verbeterplan niet goed op te stellen is, kan men eerst nog eens nagaan of de verbeterdoelen goed zijn geformuleerd: zijn zij duidelijk voor iedereen, zijn zij concreet genoeg? Het proces is altijd circulair, omdat er een moment van evaluatie/toetsing in zit waarop wordt nagegaan of de doelen gehaald zijn of 58 niet. Indien men de gestelde doelen heeft bereikt, kan men nieuwe doelen formuleren. Indien de doelen nog niet zijn bereikt zal men moeten nagaan of de doelen reëel waren binnen de voorgenomen tijd, of de werkwijze om de doelen te bereiken passend was of dat de doelen helemaal niet realistisch blijken te zijn. De werkwijze van kwaliteitsgroepen is tot nu toe met name toegepast in de thuiszorg (Kanters en Verbeek, ). Met de methode van kwaliteitsgroepen wordt vanaf september geëxperimenteerd in een aantal jeugdzorginstellingen. In de experimenten wordt nagegaan op welke manier de kwaliteitsgroepen vorm en inhoud kunnen krijgen in de jeugdzorg. Op welke manier kan cliëntenfeedback een rol spelen bij kwaliteitsgroepen? Zowel gevraagde als ongevraagde feedback van cliënten kan de aanleiding zijn om een kwaliteitsgroep te formeren. Een grootschalig tevredenheidsonderzoek door een instelling kan bijvoorbeeld conclusies opleveren die een groep hulpverleners aanleiding geeft om een aantal aspecten van de hulpverlening te verbeteren. Cliëntenfeedback kan bij elke afzonderlijke stap een belangrijke plaats innemen. In de methode gebruikt men een aantal basisinstrumenten waarmee direct of indirect feedback van cliënten wordt ingebracht. Indirect kan feedback van cliënten een rol spelen in het gebruik van de kwaliteitsdriehoek. Met behulp van de kwaliteitsdriehoek gaat men na wat de belangen zijn van de cliënt, de hulpverlener en de organisatie. Deze drie perspectieven worden beschreven en met elkaar vergeleken. Cliëntenfeedback wordt op een directe manier ingebracht met behulp van een set van cliëntenfeedbackkaarten. Deze set bestaat uit drie kaarten. Op de eerste kaart wordt genoteerd waarover de leden van de kwaliteitsgroep feedback willen hebben, hoe ze deze willen verkrijgen en wie daarvoor verantwoordelijk is. Ook geven zij op de kaart aan op welke manier de uitkomsten van de feedback worden teruggerapporteerd aan de cliënten. Op de tweede kaart beschrijven de deelnemers welke vragen zij aan cliënten willen voorleggen, hoe zij dit zullen doen en beschrijven zij de feedback van de cliënten. De derde kaart is eigenlijk een aantekenvel. Hierop schrijven de deelnemers van de kwaliteitsgroep ongevraagde feedback van cliënten. Kwaliteitsgroepen kunnen ondersteund worden, bijvoorbeeld door een kerngroep. Een kerngroep is samengesteld uit afgevaardigden van de directie en hulpverleners. Deze kerngroep wordt ingesteld wanneer er in de instelling 59 sprake is van kwaliteitsgroepen. De kerngroep kan op ad-hocbasis samenkomen, bijvoorbeeld om kwaliteitsverbetering binnen de organisatie kenbaar te maken en anderen te stimuleren om deze ook in hun werk door te voeren. Daarnaast kan een kerngroep bijdragen aan het verbreden van het draagvlak voor kwaliteitsverbetering in de instelling. Ook cliënten zouden (incidenteel) zitting kunnen nemen in een kerngroep, bijvoorbeeld een afvaardiging van de cliëntenraad. Op deze wijze kunnen cliënten meer direct een bijdrage leveren aan het proces van kwaliteitsverbetering. Voorwaarde is uiteraard dat men cliënten alle informatie geeft die zij nodig hebben om deel te nemen aan een kerngroep en dat men hun mening serieus neemt. Verbetergroepen De methode van verbetergroepen is beschreven door Stichting JP+ (JP+, a/b). Verbetergroepen bestaan uit vertegenwoordigers van medewerkers en cliënten van een instelling die voor een bepaalde periode bij elkaar komen om te werken aan oplossingen voor bestaande problemen. De groepen worden geleid door een procesbegeleider die is getraind in de methodiek van de verbetergroepen. Het management heeft een faciliterende rol, namelijk het beschikbaar stellen van middelen. JP+ beschrijft een verbetergroep als een instrument om problemen op het gebied van regelgeving en beleid door ervaringsdeskundigen uit de eigen organisatie te laten analyseren en van oplossingen te voorzien. Een verbetergroep komt in principe driemaal bijeen om voor een concreet probleem oplossingen voor te stellen. In de bijeenkomsten worden eerst de oorzaken van het probleem geïnventariseerd en worden oplossingen aangedragen. Vervolgens wordt één oplossing als beste optie gekozen en uitgewerkt in voor- en nadelen. Ten slotte wordt het traject gepresenteerd aan het management. Het management benoemt een kwaliteitscoördinator en formeert een stuurgroep. Deze bepaalt de onderwerpen waarmee verbetergroepen aan het werk gaan en de samenstelling van de verbetergroepen. Deze stuurgroep is vergelijkbaar met de kerngroep bij de kwaliteitsgroepen. De procesbegeleider bewaakt het groepsproces, de voortgang en de kwaliteit van het product en hij presenteert de oplossingen aan het management. JP+ pleit ervoor om met twee procesbegeleiders te werken. De samenwerking tussen de beide begeleiders is erg belangrijk; zij moeten elkaar ondersteunen, niet elkaar in de weg zitten. 60 De twee belangrijkste verschillen tussen de verbetergroepen en de kwaliteitsgroepen zijn: Verbetergroepen worden ad hoc samengesteld naar aanleiding van een geconstateerd probleem; kwaliteitsgroepen zijn groepen die reeds een tijd met elkaar samenwerken en tijd inruimen om te werken aan kwaliteitszorg. Het voordeel van de werkwijze van de verbetergroepen is dat de deelnemers deskundigen zijn wat betreft het onderwerp in kwestie. Een eerste nadeel zou kunnen zijn dat de desbetreffende deelnemers niet gewend zijn om met elkaar in een groep te praten. Een tweede nadeel is dat kwaliteitsbeleid en kwaliteitszorg tot aparte onderwerpen worden gemaakt. Dit heeft weer als voordeel dat er expliciet tijd en ruimte wordt vrijgemaakt om aan het desbetreffende onderwerp te werken, het gevaar bestaat echter dat kwaliteit als iets extra’s beschouwd gaat worden in plaats van inherent aan het werk. Kwaliteitsgroepen zijn groepen die al langer en ook vaker met elkaar overleg voeren. Het voordeel is dat de mensen elkaar al kennen en dat er een vertrouwensbasis bestaat. Het nadeel is dat het onderwerp kwaliteit gemakkelijk van de agenda kan verdwijnen na een implementatieproject. Tijdens een reguliere vergadering van een team van hulpverleners zijn er vaak zo veel zaken van de dag aan de orde, dat de kans niet denkbeeldig is dat kwaliteit langzaam maar zeker een punt van de rondvraag wordt. In verbetergroepen zitten per definitie een aantal cliënten, het is een vorm van cliëntenparticipatie; bij kwaliteitsgroepen is dit niet het geval. Het voordeel van de verbetergroepen is dat het actieve aandeel van cliënten in de methode is verankerd en dat die dus zeker worden gehoord. In kwaliteitsgroepen wordt de mening van cliënten door hulpverleners ingebracht, niet door cliënten zelf. Echter, ook voor de verbetergroepen geldt dat de uitwerking van de oplossing een zaak is van het management. Daarbij zou gegarandeerd moeten worden dat de inbreng van cliënten gebruikt wordt. Andere vormen van overleg waarin kwaliteitsverbetering een plaats kan hebben Kwaliteitsverbetering kan in elk overleg van hulpverleners impliciet of expliciet aan de orde zijn. Men houdt zich vaker bezig met kwaliteit van de zorg dan men denkt. Als groepsleiders tijdens de overdracht met elkaar bespreken wat er is gebeurt en hoe vervelende situaties voorkomen kunnen 61 worden, dan zijn zij bezig met de kwaliteit van hun handelen. Ook in cliëntbesprekingen zal men veel meer met de kwaliteit van de hulpverlening bezig zijn dan men op het eerste gezicht zal denken. Evaluatie van de hulpverlening teneinde de hulpverlening in de volgende periode te verbeteren betekent dat men bezig is met kwaliteit. Deze vormen van kwaliteitsverbetering moeten niet het karakter krijgen van kwaliteitsgroepen of intervisiegroepen. Wel is het belangrijk dat men zich realiseert dat men bezig is met kwaliteitsverbetering en dat dit zorgvuldigheid vereist. Het is daarom van belang dat iedereen de stappen van planmatig handelen zich zo eigen heeft gemaakt, dat het doorlopen daarvan bijna vanzelfsprekend wordt. 3.3 Onderwerpen voor kwaliteitsverbetering en cliëntenfeedback Het onderwerp waarvoor men kwaliteitsverbetering wil nastreven met gebruik van cliëntenfeedback kan worden voorgedragen door management, hulpverleners en cliënten. Zo zou de directeur kunnen voorstellen om het nieuwe kwaliteitsbeleid van de instelling aan de cliënten voor te leggen. Dit kan erin resulteren dat een jongerenraad zich buigt over het betreffende onderwerp, dat alle jongeren of ouders in een instelling een vragenlijst ontvangen, dat er groepjes van gebruikers worden geïnterviewd of dat er wordt besloten enkele items op te nemen in de exitlijsten die na verloop van tijd worden geanalyseerd. Cliënten kunnen ook met voorstellen komen. Jongeren kunnen in een jongerenraad met elkaar een onderwerp vaststellen waarvan zij vinden dat dit voor verbetering in aanmerking komt. Ook tijdens leefgroepvergaderingen, tijdens een planbespreking of in een gesprek met een hulpverlener kunnen cliënten onderwerpen naar voren brengen. In deze paragraaf geven we twee voorbeelden van onderwerpen waarover cliënten hun mening kunnen geven en die betrekking hebben op kwaliteitszorg. We gebruiken twee onderdelen uit het landelijk traject Kwaliteitszorg in de jeugdzorg, te weten de VOG-criteria en KWIS, om te laten zien dat de mening van cliënten op alle niveaus belangrijk is, maar nog wel eens wordt vergeten. Ook willen we laten zien dat de cliënten over meer zaken hun mening kunnen geven dan wellicht wordt gedacht. De landelijke kwaliteitscriteria van de VOG De VOG () heeft in het kader van kwaliteitszorg kwaliteitscriteria voor voorzieningen voor jeugdhulpverlening ontwikkeld. Deze criteria zijn 62 vastgelegd in De kinderschoenen ontgroeid. Document kwaliteitscriteria jeugdhulpverlening. Er zijn criteria geformuleerd voor de volgende vier domeinen: kwaliteit van de organisatie, kwaliteit van de medewerkers, kwaliteit van de ondersteunende en materiële voorzieningen en kwaliteit van de hulpverlening. Vooraf moet worden opgemerkt dat in het opstellen van de criteria geen cliënten zijn betrokken. Zoals uit diverse onderzoeken blijkt (zie hoofdstuk ) hebben cliënten zeker ideeën over kwaliteitscriteria. Niet alleen in de jeugdzorg maar ook in aanverwante sectoren zoals de psychiatrie en de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap blijken cliënten in staat om aan te geven wat zij onder kwaliteit verstaan. Zo heeft een federatie van ouderverenigingen zelf een aantal kwaliteitscriteria ontwikkeld waarmee in diverse instellingen voor mensen met een verstandelijke handicap gewerkt wordt (zie Kaders, ). Bij de ontwikkeling zijn niet alleen ouders maar ook mensen met een handicap zelf betrokken geweest. Cliënten kunnen dus een zinvolle bijdrage leveren aan het opstellen van kwaliteitscriteria. De VOG heeft overigens eind aan het platform samenwerkende cliëntenorganisaties in de jeugdzorg en familierecht gevraagd om de criteria kritisch te onderzoeken en te bekijken welke veranderingen of aanvullingen vanuit cliëntenperspectief nodig zijn. Wij pleiten er in ieder geval voor dat feedback van cliënten en het gebruik daarvan veel explicieter worden opgenomen in de kwaliteitscriteria. Alhoewel er bij alle criteria verwezen wordt naar de positie en belangen van de cliënt, betreft het vooralsnog een passieve cliënt. Een cliënt die een actieve inbreng heeft in het beleid van een organisatie en aan wie verantwoordelijkheid wordt gegeven ten aanzien van zijn eigen hulpverleningsproces vinden we in het stuk bijna niet terug. Niet alleen de VOG maar ook instellingen zelf kunnen het nodige doen, omdat de instellingen de beschreven criteria nog moeten normeren. Bovendien zullen de criteria telkens opnieuw geactualiseerd moeten worden. Cliënten hebben er belang bij dat hun mening over de normen wordt gehoord en gebruikt. Instellingen kunnen de mening van cliënten goed gebruiken om de juiste normen te stellen. Wij geven per domein een of meer voorbeelden van criteria, waarin expliciet een uitspraak wordt gedaan over de rol van de cliënt. Er wordt bij veel criteria gerefereerd aan de positie van de cliënt, bijvoorbeeld dat er sprake moet zijn van klantvriendelijkheid, van informatie verstrekken aan cliënten, van inzage in plannen en dossiers. Dit is belangrijk voor de cliënt en stellig noodzakelijk om een actieve participatie van cliënten mogelijk te maken, maar dit betekent nog niet dat er ruimte is voor feedback en dat deze gebruikt wordt. Wanneer 63 een instelling informatie verschaft en cliënten krijgen geen mogelijkheid om over deze informatie opmerkingen te maken, dan is er immers geen sprake van feedback. Kwaliteit van de organisatie De criteria in dit deel hebben betrekking op de voorwaarden die in de organisatie aanwezig moeten zijn om te zorgen dat de hulp zo goed mogelijk kan worden gegeven. Het is vanzelfsprekend dat de eindverantwoordelijkheid voor bijvoorbeeld jaarverslagen en kwaliteitsbeleid ligt bij de organisatie. Echter, in een aantal aanverwante sectoren (bijvoorbeeld de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap) krijgen cliënt(belangen)groeperingen en soms ook cliëntenraden inspraak bij het opstellen van meerjarenbeleidsplannen en jaarplannen/werkplannen. Datzelfde geldt voor het ontwikkelen van kwaliteitsbeleid, financieel beleid en personeelsbeleid. Dergelijke voorbeelden zijn ons uit de jeugdzorg niet bekend. Er zijn wel jeugdzorgorganisaties die ouders betrekken bij het aannemen van nieuw personeel. Ook zijn er organisaties waarin ouders lid zijn van het bestuur en is het bijvoorbeeld in kamertrainingscentrum Teen Challenge (zie .) gebruikelijk dat een ex-bewoner bestuurslid is. Er zijn twee criteria in dit deel opgenomen waarin de cliënten expliciet als informatieverstrekkers naar voren komen. Het eerste luidt dat ‘de organisatie heeft vastgelegd op welke wijze cliënten en/of cliëntenvertegenwoordigingen worden betrokken bij het tot stand komen van het beleid op diverse beleidsterreinen’ (VOG, p. ). Over dit criterium kunnen cliënten heel duidelijk een oordeel vellen: het gaat immers over henzelf. Zij kunnen zelf met voorstellen komen over de wijze waarop zij georganiseerd kunnen worden en over welke onderwerpen zij een uitspraak kunnen doen. Instellingen moeten cliëntenraden instellen, maar de manier waarop zij dat doen kan per instelling verschillen. Het tweede is: ‘Bij afsluiting van de hulpverleningsrelatie vindt er een evaluatie van de hulpverlening met het cliëntsysteem (ouders/verzorgers en jeugdige), verwijzer en eventueel andere relevante externe vertegenwoordigers plaats’ (VOG, p. ). Het resultaat van deze evaluatie komt in de dossiers terecht en staat ter beschikking van de leidinggevende. Waarschijnlijk zullen cliënten hierover opmerken dat de informatie niet in een dossier moet verdwijnen, maar ook moet worden gebruikt. Anders heeft de evaluatie door de cliënt geen zin gehad en mist de organisatie een kans om opmerkingen van cliënten te 64 gebruiken. Overigens is het ook spijtig dat de cliënt pas bij vertrek de mogelijkheid krijgt om een evaluatief oordeel te vellen. We kunnen ons voorstellen dat cliënten bij het beoordelen van dit criterium zouden voorstellen ook tijdens de hulpverlening de mogelijkheid te krijgen om feedback te leveren. Kwaliteit van de medewerkers en kwaliteit van de ondersteunende en materiële middelen Hier worden geen criteria genoemd die betrekking hebben op de mogelijkheden tot feedback van cliënten. Zo wordt er bijvoorbeeld over de voeding gesteld dat deze moet voldoen aan de algemene eisen met betrekking tot bereiding en hygiëne, alsmede aan specifieke eisen in verband met godsdienstige voedingsregels, maar wordt er niets opgemerkt over inspraak of bijdrage van cliënten. Het blijkt dat jongeren in instellingen veel waarde hechten aan de materiële condities van de organisatie. Het gaat hierbij voor jeugdigen vooral om de kwaliteit en variatie van het voedsel, mogelijkheden voor vrijetijdsbesteding en de accommodatie. Over de criteria die gelden voor de kwaliteit van medewerkers hebben we in de vorige paragraaf enkele voorbeelden gegeven van de manier waarop de feedback van cliënten kan bijdragen aan zelfevaluatie door hulpverleners en daarmee aan de kwaliteit van hun handelen. Kwaliteit van de hulpverlening Ook in dit laatste deel van het Document kwaliteitscriteria blijken er weinig expliciete verwijzingen naar het vragen naar feedback en het gebruiken daarvan aanwezig te zijn. Gericht zijn op de cliënt, informatie verschaffen, inzage bieden, privacy garanderen en dergelijke vinden we terug, maar mogelijkheden om feedback te geven komen we erg weinig tegen. Vanzelfsprekend wordt er verwezen naar de Wet op de Jeugdhulpverlening, waarin onder meer wordt vermeld dat bij de totstandkoming en wijziging van het hulpverleningsplan in ieder geval overleg moet zijn gepleegd met de betrokken jongere die ouder is dan twaalf jaar en met de ouders en wettelijk vertegenwoordiger van de jeugdige, tenzij er sprake is van een acute noodsituatie en het overleg schade zal toebrengen aan de jeugdige. Bij de criteria voor het product komen we onder meer het volgende criterium tegen: ‘Bij belangrijke beslissingen die er genomen worden met betrekking tot de jeugdige wordt overleg gepleegd met de ouder(s)/verzorger(s) en/of de wettelijk vertegenwoordiger; hun toestemming voor de uitvoering van dergelijke beslissingen is vereist’ (VOG, 1997, p. ). Voor de ambulante hulpverlening treffen we een criterium aan waarin staat 65 dat het contact met het cliëntsysteem een dialogisch karakter heeft en dat in het contact met het cliëntsysteem wederzijds aandacht wordt geschonken aan zowel objectieve, normatieve als subjectieve aspecten van de hulpvraag. De dialogische relatie wordt overigens nogal mager uitgelegd, namelijk als ‘een relatie tussen de hulpverlener en de cliënt, waarin van wederzijdse contact sprake is’ (VOG, p. ). Bij de criteria omtrent de dagbehandeling schoolgaande jeugd, daghulp nietschoolgaande jeugd en residentiële jeugdhulpverlening wordt onder meer vereist dat ‘het voor het cliëntsysteem duidelijk en begrijpelijk is welke informatie verzameld wordt en op welke wijze, en vanuit welke wetenschappelijke opvattingen of denkkaders die informatie geïnterpreteerd wordt’ (VOG, p. ). Bij de beëindiging van de plaatsing hebben de cliënten de meeste mogelijkheden tot inspraak. Er wordt een eindgesprek met de cliënten en de vertegenwoordiger van de plaatsende instantie gehouden, waarbij wordt teruggekeken op de plaatsing en de resultaten. De beëindiging wordt schriftelijk vastgesteld, waarbij ook ‘de mening van het cliëntsysteem over de gevoerde hulpverlening’ wordt vermeld (VOG, p. ). Wij merkten al eerder op dat bij het opstellen van de VOG-criteria nog geen cliënten zijn betrokken. Zoals we ook schreven, moeten de criteria nog worden genormeerd door instellingen en daar ligt een mogelijkheid om cliënten alsnog bij het vaststellen van kwaliteitscriteria te betrekken. In de eerste plaats kunnen de kwaliteitscriteria aan de cliënten worden voorgelegd om na te gaan of er criteria ontbreken en om na te gaan of de specificatie van de criteria aanvulling vraagt vanuit het perspectief van de cliënt. De criteria kunnen bijvoorbeeld aan de cliëntenraad van de instelling worden voorgelegd of aan een groep cliënten die speciaal hiervoor is samengesteld. In de tweede plaats kunnen de cliënten worden betrokken bij de normering van de kwaliteitscriteria door de instelling. Deze vereiste kan explicieter in het document worden opgenomen. Nu staat genoemd dat de instelling een kwaliteitssysteem moet hebben, wat onder meer bestaat uit een ‘onderzoek waarmee de kwaliteit in het algemeen of van een bepaald onderdeel te meten en zichtbaar gemaakt wordt’ (VOG, p. ). Onderzoek onder cliënten kan bijvoorbeeld een tevredenheidsmeting of een marktonderzoek zijn. Dit is in onze visie te beperkt, een instelling zou zich eigenlijk verplicht moeten voelen aan cliënten te vragen welke eisen zij zouden willen stellen ten aanzien van de hulpverlening. Bovendien kunnen organisaties de mening van cliënten goed gebruiken om na te gaan welke kwaliteit zij bieden en in welke richting zij deze zouden kunnen verbeteren. 66 Kwaliteitsgericht informatiesysteem (KWIS) Het raamwerk KWIS specificeert welke informatie in welke samenhang beschikbaar dient te zijn om de kwaliteit van het primair proces van de hulpverlening te kunnen sturen. De concrete invulling en normering van het raamwerk gebeurt sector- of instellingsspecifiek. Een operationeel systeem is een kwaliteitsgericht informatiesysteem (kwis2), waaruit het management informatie kan verkrijgen. Het raamwerk KWIS specificeert vier fasen: a) contact; b) indicatie en plaatsing; c) de hulpverlening zelf; d) afsluiting en overdracht. Per fase worden de belangrijkste aspecten genoemd waarop het primair proces moet worden gestuurd. Deze worden bepaald op grond van vijf kwaliteitsaspecten, namelijk snelheid, selectiviteit, klantgerichtheid, efficiency en doelrealisatie. Het raamwerk KWIS is neergelegd in het handboek KWIS (Bode, Van der Velpen en Van Vlijmen, ). Heeft cliëntenfeedback een plaats in het raamwerk KWIS, wordt er voorgesteld om cliënten te betrekken bij de normering van het (raamwerk) KWIS tot een (operationele) kwis? Dit lijkt voor de hand te liggen, omdat het een informatiesysteem is dat betrekking heeft op de kwaliteit van het primair proces. We stellen ons deze vragen bij een aantal van de genoemde kwaliteitsaspecten. Kwaliteitsaspect snelheid Bij het kwaliteitsaspect snelheid worden cliënten niet betrokken. Dit aspect ‘richt zich op het tempo waarin bepaalde processen in het traject tussen eerste contactdatum en de datum van de laatste bemoeienis met de cliënt zich afspeelt’ (Bode e.a., , map , deel , p. ). Cliënten zullen ook opvattingen hebben over de maximale duur van de periodes tussen de verschillende contactmomenten tussen hulpverlener en cliënt gedurende dit proces. Hoeveel tijd mag er volgens hen maximaal zitten tussen de datum waarop een indicatie wordt gesteld, de datum waarop vervolgens tot een plaatsing wordt besloten en ten slotte de datum waarop zij worden opgenomen? Kwaliteitsaspect doelrealisatie Bij het aspect doelrealisatie lijkt de betrokkenheid van de cliënt onontbeerlijk te zijn. ‘Het kwaliteitsaspect doelrealisatie is gericht op de vraag in hoeverre men gestelde doelen al dan niet realiseert’ (Bode e.a., , map , deel , p. ). 2 Het raamwerk KWIS wordt geschreven met hoofdletters. Het door de instelling genormeerde raamwerk wordt geschreven met kleine letters. 67 De vaststelling of doelen al dan niet zijn gerealiseerd is niet alleen afhankelijk van het oordeel van de hulpverlener, maar ook van de cliënt. Bovendien draagt de cliënt niet alleen bij in de evaluatie van de werkdoelen, maar ook in de formulering van de werkdoelen. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen verschillende niveaus van doelen, namelijk doeldomeinen (derde niveau), doelgebieden (tweede niveau) en werkdoelen (eerste niveau). De werkdoelen zijn zeer concreet en worden gebundeld tot bepaalde doelgebieden die op hun beurt weer geclusterd zijn in bepaalde doeldomeinen. Niveau twee en drie zijn interessant voor het management. Een van de mogelijkheden om op die niveaus na te gaan of er sprake is van realisatie van de gestelde doelen, is het inventariseren in welke mate de werkdoelen zijn bereikt. Deze zijn juist van belang voor cliënten. Voor de evaluatie van deze doelen kan de GAS-systematiek of de IDEM-methode worden gebruikt. Beide werkwijzen resulteren in een score waarmee wordt aangegeven in welke mate een doel is bereikt. Deze kunnen door hulpverleners en cliënten gezamenlijk worden bepaald. In de handleiding voor de cursus KWIS doelrealisatie (Van de Zijden, ) wordt over de implementatie van de evaluatie ten behoeve van dit kwaliteitsaspect opgemerkt: ‘Daar staat tegenover dat het invoeren van een dergelijke evaluatiesystematiek meer mogelijkheden biedt dan managementinformatie ten behoeve van KWIS. De methode [...] biedt mogelijkheden voor vergroting van de betrokkenheid van de cliënt bij het zorgproces, wanneer in samenspraak werkdoelen worden geformuleerd en geëvalueerd; biedt mogelijkheden tot contract-zorgverlening met de cliënt; bevordert het methodisch werken van hulpverleners en biedt mogelijkheden tot evaluatie van en feedback op hun handelen (dus ook door de cliënt)’ (Van de Zijden, 1997, p. ). Bij de concrete uitwerking van de wijze waarop hulpverleners hun doelen kunnen formuleren en evalueren komt de cliënt echter niet meer terug. Kwaliteitsaspect klantgerichtheid Bij het kwaliteitsaspect klantgerichtheid komt de feedback van cliënten in het handboek KWIS expliciet aan de orde. De beoordeling van de kwaliteit moet altijd uitspraken bevatten van de cliënt en van de hulpverlener. Beiden kunnen de kwaliteit hoog of laag waarderen, maar er kan natuurlijk ook een verschil bestaan in de wijze waarop zij de kwaliteit beoordelen. Hoe kan het professionele oordeel worden gewogen tegenover het oordeel van de klant? ‘De klant staat aan de top: hij/zij is maatstaf voor kwaliteit’ (Bode e.a., , map , deel , p. ). 68 Cliënten baseren hun kwaliteitsoordeel op het verschil tussen hun verwachtingen en dat wat er daadwerkelijk aan hulp wordt geboden én op de informatie van hulpverleners over wat er nodig en mogelijk is. De professionele zorgaanbieder moet volgens de KWIS-makers zijn kwaliteit in praktijk brengen door juist om te gaan met de verschillen tussen het verwachte, het beloofde en het geleverde. Klantgerichtheid heeft betrekking op de oordelen van de cliënt en de hulpverleners over verschillende aspecten van de zorgverlening. Hierbij gaat het, blijkens verricht onderzoek, in ieder geval om: bejegening, informatie, professionaliteit en accommodatie. Cliënten spreken bijvoorbeeld hun oordeel uit of zij op een respectvolle, open en bereidwillige manier worden bejegend. Het oordeel van de cliënten over de verschillende aspecten geeft het management informatie om beleid te maken op dit kwaliteitsaspect. Het is opvallend dat feedback geen onderdeel is van klantgerichtheid. Zo wordt bij het onderdeel Informatie het behandelplan genoemd: is de cliënt geïnformeerd over de behandeldoelen, de prognose van de behandelduur, wijzigingen enzovoort. We kunnen ons voorstellen dat het management er niet alleen in geïnteresseerd is of de cliënt zich voldoende geïnformeerd weet, maar ook of de cliënt vindt dat zijn mening invloed heeft gehad op de opstelling en evaluatie van het plan. Voor het achterhalen van de mening van cliënten stellen de KWIS-makers voor te werken met schriftelijke vragenlijsten en cliënten pas te interviewen indien de uitkomsten van de schriftelijke lijst daartoe aanleiding geven. Instellingen kunnen hun eigen vragenlijst samenstellen met behulp van een databank die door het KWIS-project op Internet zal worden aangeboden. Wij kunnen ten aanzien van de betrokkenheid van cliënten bij KWIS dezelfde voorstellen doen als we hebben gedaan bij de VOG-kwaliteitscriteria. De cliënten kunnen op twee manieren een rol spelen, namelijk ten aanzien van het raamwerk KWIS zelf en ten aanzien van de normering door de instelling tot een instellings-kwis. 3.4 Slot In dit hoofdstuk hebben we verschillende voorbeelden gegeven van methoden voor kwaliteitszorg. Ook hebben we twee onderdelen van het landelijk traject Kwaliteitszorg in de jeugdzorg beschreven als voorbeelden van de inhoud van 69 kwaliteitszorg. We eindigen met een voorbeeld waarin beide onderdelen aan de orde komen en in relatie worden gebracht met cliëntenfeedback (behorend tot het onderdeel ‘cliëntenbeleid). Een instelling wil cliënten betrekken bij het normeren van KWIS en de VOGcriteria zoals beschreven in De kinderschoenen ontgroeid. Document kwaliteitscriteria jeugdhulpverlening (VOG, ). De instelling probeert dit zo veel mogelijk parallel te laten lopen om daarmee overeenstemming na te streven tussen de criteria en het informatiesysteem. De instelling wil op twee manieren de mening van cliënten achterhalen. Allereerst wil zij een zo representatief mogelijk beeld krijgen van de opvatting van de cliënten. Zij construeert daarom een vragenlijst waarin de criteria van de VOG als uitspraken zijn opgenomen. De cliënten wordt gevraagd deze criteria te beoordelen. Daarnaast wordt aan de cliënten gevraagd of zij extra criteria zouden willen toevoegen. We kunnen ons bijvoorbeeld voorstellen dat cliënten veel meer criteria willen formuleren ten aanzien van de hulpverlening dan beschreven in deel D van het document, zeker wat betreft hun mogelijkheden tot inspraak. Zo staat er bijvoorbeeld in het document dat de voorziening een hulpverlener aanwijst die geschikt is. Wellicht willen cliënten toevoegen dat indien de cliënt de hulpverlener onvoldoende geschikt vindt, hij mag verzoeken om een andere hulpverlener. In het opstellen van het hulpverleningsplan komen de cliënten ook nogal mager aan bod. De criteria daarover volgen de Wet op de Jeugdhulpverlening waarin wordt gesteld dat cliënten moeten worden betrokken bij de totstandkoming en wijziging van het hulpverleningsplan. Betrokkenheid is echter een breed begrip. We verwachten dat cliënten als criterium opgenomen zouden willen zien dat zij zo veel mogelijk inspraak krijgen bij het opstellen van hun hulpverleningsplan. Ook kunnen we ons voorstellen dat cliënten criteria vanuit hun perspectief zouden willen aanscherpen, bijvoorbeeld de eisen die cliënten willen stellen aan de functies van de toegang tot de zorg. De instelling is ook benieuwd naar argumenten van cliënten en wil door middel van interviews een beter beeld krijgen van zowel de mening van cliënten als hun redenen daarvoor. In deel A van het document staat bijvoorbeeld het criterium dat ‘de organisatie een beleid heeft inzake de (zorg voor) kwaliteit van de te leveren hulp’ (VOG, , p. ). Deze komt voort uit een visie op kwaliteit en kwaliteitszorg. De instelling wil weten wat de visie van de cliënten is, wat zij goede zorg vinden. De informatie uit de interviews gebruikt de instelling om haar kwaliteitsbeleid te formuleren. De resultaten van de vragenlijst en de interviews worden in verschillende 70 gremia in de instelling besproken. Het managementteam kijkt naar de resultaten en overweegt welke resultaten aanleiding zijn om stappen in het beleid te ondernemen. Ook bedenkt het management hoe de resultaten naar de cliënten teruggekoppeld kunnen worden. Een team van maatschappelijk werkers buigt zich over de uitkomsten van de vragenlijsten die ouders hebben ingevuld. Zij voelen zich aangespoord om te gaan werken aan de kwaliteit van hun handelen, omdat deze door de ouders minder goed wordt beoordeeld dan zij hadden verwacht. Zij vormen tezamen een kwaliteitsgroep en kiezen uit de resultaten een onderwerp waarmee zij eerst aan de slag gaan. Zij vragen daarbij het oordeel van de ouders: vinden die het onderwerp dat de maatschappelijk werkers hebben gekozen het meest belangrijk? De jongerenraad ziet de resultaten en vindt dat er snel iets moet gebeuren aan de wijze waarop de jongeren worden ontvangen in de instelling. Het blijkt dat de kennismaking door de meeste jongeren negatief wordt beoordeeld. De jongerenraad verzoekt aan het managementteam om een verbetergroep in te stellen, waarin een aantal jongeren zitting heeft. Op verschillende plaatsen gaan dus verschillende groepen aan de slag met de resultaten van het onderzoek. Het is belangrijk om deze ontwikkelingen te coördineren en de resultaten in de instelling bekend te maken. De organisatie had hiervoor reeds een coördinator benoemd die de verschillende ontwikkelingen volgt. Na een aantal maanden wordt er gekeken welke verbetervoorstellen er worden gedaan, welke nieuwe kwaliteitscriteria en welke normen er worden voorgesteld. Deze voorstellen worden door het management, hulpverleners en cliënten bekeken en na overleg vastgesteld. Deze vaststelling heeft noodzakelijk een tijdelijk karakter, namelijk totdat er mensen zijn die deze normen weer ter discussie willen stellen en daar goede argumenten voor hebben. Telkens opnieuw kunnen de vragenlijsten en de interviews worden geraadpleegd om zowel de VOG-criteria te normeren als deze op te nemen in de kwis van de instelling. 71 4 4.1 Cliëntenfeedback in de praktijk Inleiding Zoals we in de voorgaande hoofdstukken hebben gezien zijn er verschillende manieren om feedback van cliënten te vragen en deze te gebruiken. Er bestaat niet zoiets als een blauwdruk voor het vragen en gebruiken van cliëntenfeedback en daar willen we ook niet naar streven. Het werken met de mening van cliënten moet immers aansluiten bij de cultuur en structuur van de instelling en de aard van de hulpverlening. Zo vraagt het realiseren van cliëntenfeedback in een residentiële setting om een andere aanpak dan in de ambulante hulpverlening en zullen er verschillen zijn tussen een vrijwillige en een opgelegde hulpverleningsrelatie. Bovendien is het belangrijk dat cliëntenfeedback in het alledaagse handelen een belangrijke plaats inneemt. De dagelijkse interactie tussen hulpverleners en cliënten is niet in protocollen en richtlijnen onder te brengen. We zullen daarom in dit hoofdstuk geen protocol voor cliëntenfeedback beschrijven, maar een denkkader aanreiken. Dit kader is gebaseerd op de methoden voor het verkrijgen en gebruiken van cliëntenfeedback zoals die in de voorgaande hoofdstukken zijn beschreven. Wanneer we deze methoden koppelen aan een aantal uitgangspunten die eveneens eerder geformuleerd zijn, komen de contouren van het kader in zicht. In . geven we een beknopt overzicht van de methoden voor het verkrijgen en gebruiken van cliëntenfeedback. Vervolgens worden in . de uitgangspunten geformuleerd met de richtlijnen die daaruit voortvloeien. Daarna staan in . enkele aandachtspunten voor de implementatie van cliëntenfeedback en het gebruik daarvan beschreven. Het hoofdstuk eindigt met een algemene slotbeschouwing in .. 73 4.2 Overzicht van methoden en hulpmiddelen In de voorgaande hoofdstukken is uitgebreid ingegaan op de wijze waarop cliëntenfeedback kan worden verkregen en vervolgens kan worden gebruikt voor kwaliteitsverbetering. Hier volgt een overzicht van de in de hoofdstukken en beschreven methoden en hulpmiddelen. In het overzicht zijn ook bepaalde hulpverleningssituaties- en gesprekken opgenomen, waarin de mening en inbreng van cliënten een noodzakelijke rol spelen. Zo is een leefgroepvergadering niet mogelijk zonder de participatie van jongeren in de leefgroep en is een hulpverleningsgesprek zonder de participatie van cliënten en actief luisteren en reageren van de hulpverlener geen gesprek te noemen. Het overzicht is bewust niet uitputtend. Instellingen kunnen dit zelf aanvullen, bijvoorbeeld omdat werkenderwijs nieuwe inzichten ontstaan of omdat men via andere instellingen op ideeën komt. Het overzicht vormt als het ware de basis van het kader. METHODEN VOOR VERKRIJGEN METHODEN VOOR GEBRUIK VAN CLIËNTENFEEDBACK VAN CLIËNTENFEEDBACK - - - schriftelijke vragenlijsten individuele interviews groepsinterviews en panels observatie klachtrecht cliëntenraden cliëntenvertrouwenspersoon attitude (uitnodigende houding voor ongevraagde en gevraagde feedback) hulpverleningsplan hulpverleningsgesprekken evaluatiegesprekken et cetera kwaliteitsgroepen verbetergroepen intervisie supervisie zelfevaluatie - huis/groepsvergaderingen - hulpverleningsovereenkomst - et cetera Voor instellingen en medewerkers die dit overzicht hanteren zijn de volgende zaken van belang: - Centraal staat dat cliënten gehoord worden, dat zij mee kunnen praten en mee kunnen beslissen over de hulpverlening en de condities die daaraan ten grondslag liggen. Hoeveel methoden en systemen men 74 hiervoor ook ontwikkelt; het zijn slechts middelen. In de dialoog met de cliënt, in de interactie tussen hulpverleners en cliënten, krijgt kwaliteitszorg betekenis. - Het verkrijgen van feedback dient te worden gevolgd door het gebruik van de verkregen feedback. De inzet is om informatie en opvattingen van jongeren en hun ouders te gebruiken teneinde – waar nodig – de kwaliteit van de hulpverlening te verbeteren. Hoewel vooraf niet altijd duidelijk hoeft te zijn welke methoden precies ingezet gaan worden, kan het gebruik van de feedback niet achterwege blijven. De methoden en hulpmiddelen zijn flexibel inzetbaar. Welke methoden aan elkaar gekoppeld worden en welke hulpmiddelen gebruikt worden ligt niet vast. De keuze wordt onder andere bepaald door de vragen die in hoofdstuk aan de orde waren: waarom, wie, wat, hoe en wanneer? - Wanneer men feedback ongevraagd ontvangt, zal men hierop in direct contact met de cliënt of later, bijvoorbeeld door middel van een van de methoden, moeten reageren. Feedback van cliënten hoeft niet altijd te leiden tot uitgebreide, systematische processen om tot kwaliteitsverbetering te komen. In de dagelijkse interactie zullen hulpverleners vaak direct reageren op feedback van cliënten. Door actief te luisteren en bewust te reageren krijgt feedback van cliënten een plek binnen alle aspecten van de hulpverlening. Ook als feedback niet bruikbaar of onterecht blijkt, zijn beide van belang. - Methoden en hulpmiddelen voor het verkrijgen van cliëntenfeedback kunnen worden ingezet om systematisch en methodisch aan de kwaliteit van de zorg te werken. Beknopt houdt dit in: • het probleem (of vraagstuk) definiëren; • het probleem (of vraagstuk) analyseren; • doelen en methoden/aanpak formuleren; • doelen en methoden/aanpak nastreven; • evalueren van de resultaten en bijstellen op basis van feedback van alle betrokkenen. Deze wijze van systematisch en methodisch werken hoeft niet altijd in groepsverband te gebeuren, noch vragen de stappen in alle gevallen veel aandacht. Systematisch werken aan kwaliteit is echter altijd een bewust proces, dat telkens in een cyclus tot weloverwogen verandering leidt. 75 4.3 De uitgangspunten De contouren van het kader worden gevormd door de volgende drie uitgangspunten: Alle betrokkenen in de instelling voelen zich gecommitteerd om cliëntenfeedback te vragen en te gebruiken. Het verkrijgen en gebruiken van cliëntenfeedback is een cyclisch en dynamisch proces. De methoden voor cliëntenfeedback dienen in de werkwijzen van de instelling ingebed te zijn. Een instelling die recht wil doen aan de feedback van jongeren en hun ouders en kwaliteitsverbeteringen wil optimaliseren, onderschrijft en praktiseert alledrie uitgangspunten. De uitgangspunten worden hier verder uitgewerkt. Alle betrokkenen in de instelling voelen zich gecommitteerd om cliëntenfeedback te vragen en te gebruiken Midden- en hoger management, staffunctionarissen, hulp- en zorgverleners, de kok en de receptioniste, dus alle personen met wie cliënten in aanraking komen, committeren zich aan het werken met cliëntenfeedback. De medewerkers zijn ervan doordrongen dat cliëntenfeedback vragen en gebruiken een gezamenlijke aangelegenheid is. Het verbeteren van de kwaliteit van de zorg raakt immers alle geledingen in de instelling. Zo is het management verantwoordelijk voor het interne kwaliteitsbeleid en de externe verantwoording daarvan, adviseert de staf over de inhoud en kwaliteit van de zorgverlening en zijn hulpverleners in het contact met de cliënt verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg. Wat betekent dit voor cliëntenfeedback? - Het is van belang dat in de instelling een visie op cliëntenfeedback en kwaliteitszorg ontwikkeld wordt en dat deze visie onderdeel is van de hulpverleningsvisie van de instelling. Het is belangrijk dat de visie breed wordt gedragen en dat vertegenwoordigers van diverse geledingen betrokken zijn bij de ontwikkeling ervan. - Het is belangrijk om weerstanden tegen het vragen en gebruik van feedback bespreekbaar te maken in de instelling. Het vraagt een behoorlijke cultuuromslag om te luisteren naar de mening van cliënten en deze ook zo serieus te nemen om er wat mee te doen. Deze cultuuromslag vindt niet vanzelf plaats en vraagt om aanpak van weerstanden. Daartoe moeten alle betrokkenen vragen en problemen naar voren kunnen brengen, waar men óók serieus op ingaat en waarmee men iets doet. 76 - Cliëntenfeedback is niet alleen vragen naar de mening van cliënten door middel van instrumenten, zoals interviews en vragenlijsten, maar ook actief luisteren naar de mening van cliënten. Het is belangrijk dat alle betrokkenen zich realiseren dat zij te allen tijde open moeten staan voor de mening van cliënten. - Het vragen en gebruiken van cliëntenfeedback vindt zowel top-down als bottom-up plaats. Managers en uitvoerend medewerkers hebben elk hun inbreng. De methoden en hulpmiddelen kunnen zowel tegelijkertijd als afwisselend aan de ’top’ of op de ‘bodem’ worden ingezet. Een kwaliteitsgroep van uitvoerders werkt bottom-up, terwijl een exitvragenlijst verwerkt op managementniveau richting top-down gaat. Dit betekent dat er goede afstemming nodig is tussen de verschillende geledingen van de instelling, bijvoorbeeld over de onderwerpen waarop men cliënten wil bevragen, over de vertaalslag naar beleid en over de verspreiding van resultaten door de instelling. - Methoden en hulpmiddelen voor cliëntenfeedback zijn creatief in te zetten. Zo kunnen hulpverleners met behulp van kinder- of oudercriteria in een teamvergadering hun eigen werk evalueren, terwijl tegelijkertijd het management met de criteria aan de slag gaat. Een interviewtraining kan niet alleen voor hulpverleners maar ook voor managers een eye-opener zijn. - Het aangaan van de doelstelling om cliëntenfeedback te vragen vertaalt zich ook in de wijze waarop hulpverleners in een instelling met elkaar omgaan. We spreken van congruente processen als de leidinggevenden omgaan met de personen aan wie zij leidinggeven op eenzelfde manier als zij van die personen verwachten in de omgang met de cliënten. Conclusie: cliëntenfeedback raakt allen in de instelling, raakt de kern van de hulpverlening. Cliëntenfeedback is dan ook een kwestie van gezamenlijke verantwoordelijkheid. Het verkrijgen en gebruiken van cliëntenfeedback is een cyclisch en dynamisch proces Het werken aan cliëntenfeedback en kwaliteitszorg heeft altijd een dynamisch verloop. Het gaat erom steeds weer te leren van ervaringen en meningen van cliënten, continu te werken aan kleine en grote verbeteringen, maatwerk te leveren. Juist in de dagelijkse hulpverleningspraktijk, in het contact tussen cliënt en hulpverlener, krijgt deze dynamiek gestalte. 77 Wat betekent dit voor cliëntenfeedback? - Het vragen en gebruiken van cliëntenfeedback is geen eenmalige gebeurtenis, maar dient geïntegreerd te worden in de praktijk van de hulpverlening. - Een dynamische visie komt tot uitdrukking in de onderwerpen waarover en de momenten waarop cliënten feedback gevraagd wordt. Zo zouden cliënten hun mening moeten kunnen geven over en tijdens het gehele hulpverleningstraject van aanmelding tot afsluiting, bijvoorbeeld bij de planbesprekingen, maar ook voorafgaand aan interne of externe doorplaatsingen. Zij kunnen over allerlei facetten van de hulpverlening een mening geven. In dat opzicht is de richting van mogelijke kwaliteitsverbeteringen niet voorspelbaar. - Cliëntenfeedback kan worden gebruikt in allevijf stappen van het methodisch werken aan kwaliteitszorg. Cliënten kunnen worden betrokken bij de definiëring van een probleem/vraagstuk, bij de analyse, bij het opstellen van doelen en middelen, bij de uitvoering van de doelen en bij de beoordeling van de uiteindelijke resultaten. - De dynamiek van het omgaan met cliëntenfeedback vereist dat de ongevraagde feedback van cliënten een plek krijgt. Cliënten geven ongevraagd feedback en evenals bij gevraagde feedback verwoorden zij zo hun mening over het hulpaanbod. Ongevraagde feedback horen en gebruiken vereist een actieve luisterhouding. Een negatieve opmerking van een cliënt, bijvoorbeeld tijdens een maaltijd of over het tijdgebrek van de leiding om leuke dingen te doen, zou ook in een bredere context aandacht moeten krijgen. - Leren van cliënten wil zeggen daadwerkelijk luisteren naar cliënten en bereid zijn om op grond van de feedback veranderingen aan te brengen. Het gaat echter niet om een ‘u vraagt, wij draaien’ -houding. Er moet zowel recht worden gedaan aan de vakdeskundigheid van hulpverleners als aan de ervaringsdeskundigheid van cliënten. Het is onjuist om de ene vorm van deskundigheid boven de andere te stellen. Door duidelijk uit te leggen en te onderbouwen waarom bepaalde wensen niet gehonoreerd worden neemt men cliënten serieus. Conclusie: cliënten kunnen op verschillende momenten – gevraagd en ongevraagd – hun mening geven over alle aspecten van de zorg- en hulpverlening. Tevens is hun feedback van belang voor alle stappen in het werken aan kwaliteitszorg. Wanneer niet aan de vraag van cliënten tegemoetgekomen kan worden, motiveren hulpverleners hun beslissingen ten opzichte van cliënten. 78 De methoden voor cliëntenfeedback dienen in de werkwijzen van de instelling ingebed te zijn Zonder inbedding is de kans groot dat de feedback van cliënten in een vacuüm terechtkomt en dat kwaliteitsverbeteringen geïsoleerd raken of geleidelijk vervagen. Inbedding kan er sterk toe bijdragen dat feedback van cliënten telkens opnieuw gehoord en gebruikt wordt, dat verbeteringen door de instelling verspreid worden en blijvend zijn. Wat betekent dit voor cliëntenfeedback? - De instelling zou structureel en systematisch aandacht moeten hebben voor cliëntenfeedback. Cliëntenfeedback behoort vanzelfsprekend te worden. Om dit te ondersteunen kan een permanente werkgroep de continuïteit bewaken en ervoor zorgen dat verbeterresultaten worden omgezet in beleid. Ook zouden medewerkers de rol van aanjagers kunnen vervullen wanneer cliëntenfeedback specifiek in hun takenpakket wordt opgenomen. Het is essentieel om de feedback van de cliënten als vast onderdeel op te nemen in het individuele behandelplan. Hulpverleners kunnen deze feedback vervolgens gebruiken in cliëntbesprekingen of teamvergaderingen. Dit geldt ook voor feedback van de cliënt over andere aspecten van de hulpverlening dan zijn eigen hulpverleningsproces. Evenzo kan het omgaan met cliëntenfeedback een terugkerend punt zijn binnen de werkbegeleiding of intervisie. Een afdeling zou bijvoorbeeld ook elk halfjaar feedback uit verschillende bronnen kunnen verzamelen (exitlijsten, behandelplannen) en hiermee aan de slag kunnen gaan. - De inbedding moet waarborgen dat cliënten gedurende het contact met de instelling hun mening kunnen geven, ook op momenten dat daar niet expliciet om wordt gevraagd. Cliënten behoren als het ware hun eigen ‘lijntjes’ te hebben, ook los van het directe contact met de hulpverlener(s). Een voorbeeld hiervan is de cliëntenvertrouwenspersoon. Het gaat zeker niet uitsluitend om het ontwikkelen van – in de beleving van de cliënt vaak vrij anonieme – procedures en protocollen zoals klachtenregelingen of standaardvragenlijsten. Willen cliënten optimaal gebruikmaken van ‘feedbackregelingen’ dan zullen zij eerst het gevoel moeten hebben dat feedback daadwerkelijk op prijs wordt gesteld. Dat betekent een persoonlijke benadering en een actieve luisterhouding van hulpverleners. Cliënten uitnodigen en hen stimuleren tot het geven van feedback is in de jeugdzorg een noodzaak om tot een gunstig resultaat van het hulp- 79 verleningsproces te komen. Men zal creatief en inventief te werk moeten gaan. Soms gaat het om relatief eenvoudige en makkelijk te realiseren vormen, zoals het opzetten van een ideeënbus voor jongeren waaraan een maandelijkse prijsvraag verbonden is. Een ander voorbeeld is het ontwikkelen van verzoekschriftmogelijkheden, naast een klachtenprocedure. Veel cliënten staan immers huiverig tegenover het indienen van een klacht, hetgeen nog niet wil zeggen zij geen kritiek, wensen of ideeën hebben. Een verzoekschriftprocedure als vast onderdeel van een leefgroepvergadering zou in dit geval drempelverlagend kunnen werken. - Terugkoppeling naar cliënten moet een onderdeel zijn van de inbedding van cliëntenfeedback. Een hulpverlener kan soms direct op een cliënt reageren, maar ook kan hij de cliënt zeggen dat hij er met zijn collega´s over zal spreken. In het laatste geval zal hij later aan de cliënt moeten laten weten wat er is gebeurd met de opmerkingen van de cliënt. Cliënten die niet horen wat er met hun feedback is gebeurd zullen een volgende keer minder gemotiveerd zijn om hun feedback te geven en hiermee gaan belangrijke impulsen voor kwaliteitsverbetering verloren. Ook wanneer er geen resultaten zijn geboekt of wanneer de feedback onvoldoende aanleiding was om een veranderingsproces in gang te zetten, is het van belang om cliënten hiervan op de hoogte te stellen. In bepaalde gevallen ligt terugkoppeling voor de hand, bijvoorbeeld wanneer via een ideeënbus of een klachtenprocedure feedback wordt verkregen. Maar vaak wordt dit vergeten. Het is aan te raden om terugkoppeling expliciet op de agenda te zetten wanneer de instelling start met cliëntenfeedback. - Verschillende manieren om feedback te verkrijgen van cliënten kunnen aan elkaar gekoppeld worden. Om bijvoorbeeld medezeggenschap binnen de instelling concreet vorm te geven, zouden gegevens uit huiskamerbijeenkomsten, enquêtes en andere uitkomsten van cliëntenfeedback als voeding kunnen dienen voor de (inmiddels verplichte) cliëntenraad. Voorwaarde is dat de instelling dit ondersteunt, zowel in logistieke als in motiverende zin. Conclusie: de instelling ontwikkelt, integreert en gebruikt methoden die cliënten uitnodigen tot het geven van feedback. Terugkoppeling is een vast onderdeel van het werken met cliëntenfeedback. Beide worden zo veel mogelijk in de structuur en praktijk van de instelling geïmplementeerd. 80 4.4 Implementeren van cliëntenfeedback Hoe kan het werken met cliëntenfeedback (verder) ontwikkeld worden? We hebben al een aantal malen benadrukt dat het verwerven van en werken met cliëntenfeedback niet alleen bestaat uit het inzetten van expliciete methoden. In directe interactie met de cliënt is actief luisteren naar de cliënt essentieel. Een professionele hulpverlener werkt altijd aan de kwaliteit van zijn zorg. Om vraaggericht werken vorm te geven is het stimuleren en gebruiken van cliëntenfeedback onontbeerlijk. Systematisch vragen naar en gebruiken van cliëntenfeedback is een kwestie van een lange adem en heeft invloed op de totale hulpverlening. Als een instelling nog weinig ervaring heeft in het (bewust) vragen van en werken met feedback verdient het de voorkeur om estafettegewijs met verschillende methoden te experimenteren. Het betreft een cyclisch proces; het werken met cliëntenfeedback is nooit af en begint telkens opnieuw. In deze paragraaf geven we een schets van de wijze waarop zo’n proces kan verlopen in een instelling die nog niet veel ervaring heeft met cliëntenfeedback. Visie en draagvlak Een instelling moet er allereerst zorg voor dragen dat er een breed draagvlak is: waarom werken we met cliëntenfeedback en welke visie hebben we op kwaliteitszorg en hulpverlening? Het luisteren naar cliënten zal betekenis moeten krijgen in de gehele hulpverlening; in de interactie tussen hulpverlener en cliënt, in de organisatie van de hulpverlening en beleidsvorming, in methoden van inter- en supervisie, in de wijze waarop de instelling haar medewerkers aanstuurt en hoe medewerkers onderling communiceren. De uitgangspunten van cliëntenfeedback en kwaliteitszorg – neergelegd in de hulpverleningsvisie van de instelling – moeten breed in de instelling worden gedragen. Hiermee wordt als het ware de voedingsbodem gelegd voor het omgaan met cliëntenfeedback. Medewerkers zouden uitgenodigd moeten worden om hun ideeën en discussiepunten omtrent cliëntenfeedback, kwaliteitszorg en hulpverlening naar voren te brengen. Bijvoorbeeld in reguliere werkoverleggen of in georganiseerde forums. Voorwaarde is dat de discussie serieus genomen wordt; een kwartiertje inlassen tijdens een teamvergadering zonder gedegen voorbereiding zal medewerkers niet stimuleren tot het geven van feedback. Een discussie over de visie van de instelling op cliëntenfeedback en kwaliteitszorg is belangrijk wanneer deze visie nog niet duidelijk is of nog niet breed 81 bekend is in de instelling. Het is echter wenselijk om deze visie telkens te blijven bespreken. De visie kan immers veranderen en nieuwe medewerkers en cliënten kunnen nieuwe ideeën hebben. Ook is het regelmatig praten over de visie een belangrijk middel om medewerkers hierbij te betrekken en betrokken te houden. Voor instellingen die nog weinig ervaring hebben met cliëntenfeedback verdient het aanbeveling om een werkgroep (bijvoorbeeld een kerngroep, zie .) samen te stellen waarin management, staf en uitvoerend medewerkers vertegenwoordigd zijn. Deze werkgroep kan de instellingsbrede discussie en visieontwikkeling ondersteunen en in een latere fase betrokken zijn bij inhoudelijke keuzes. Tevens is het van belang dat iemand de coördinerende taken op zich neemt en de rol van aanjager vervult. Zolang het werken met cliëntenfeedback nog geen vanzelfsprekendheid is liggen er voldoende taken voor een werkgroep. Het is echter belangrijk om te voorkomen dat cliëntenfeedback een aangelegenheid wordt van een klein select groepje medewerkers in de instelling. Deelname van de directie aan een werkgroep is daarom aan te bevelen. Iedereen moet de mening van cliënten willen horen en gebruiken: cliëntenfeedback moet vanzelfsprekend worden. Maar het blijkt dat dit in de praktijk niet vanzelfsprekend is en blijft. Het is dan ook verstandig om een persoon te benoemen die cliëntenfeedback voortdurend onder de aandacht blijft houden, waardoor de kans groter is dat het werken met feedback daadwerkelijk praktijk blijft. Keuze methoden en onderwerpen cliëntenfeedback Cliëntenfeedback is een geïntegreerd onderdeel van de interactie tussen hulpverleners en cliënten. Ook kan een instelling geregeld expliciet de mening van cliënten vragen om daarmee de kwaliteit van de zorg- en hulpverlening te verbeteren. Als men bijvoorbeeld cliënten wil interviewen of als men in een instelling vragenlijsten wil gaan gebruiken, dan zijn de volgende overwegingen daarbij van belang. - Men moet zich bezinnen op het onderwerp waarover men cliënten wil bevragen. Onderwerpen kunnen zowel betrekking hebben op kernaspecten van het primair proces (de hulpverlening zelf) als op randaspecten in de organisatorische sfeer (procedures, dossiervorming, inrichting gebouw enzovoort). De mening van cliënten zal zich niet beperken tot een van 82 deze aspecten. De instelling moet er dan ook voor zorgen haar focus niet te zeer te beperken. Ook kunnen verschillende personen de onderwerpen aandragen en bepalen: het management en/of hulpverleners en/of cliënten. - Men moet zich bezinnen op de methoden voor het verkrijgen van cliëntenfeedback. Het is belangrijk om methoden en hulpmiddelen af te wisselen of tegelijkertijd in te zetten. Tevredenheidsonderzoek is bijvoorbeeld slechts een onderdeel van de mogelijkheden om naar feedback te vragen. Een combinatie van methoden levert meer, diepgaander en bredere informatie op, waardoor ook het gebruik van de (gekoppelde) gegevens meer zal bijdragen tot aantoonbare kwaliteitsverbeteringen. Kiezen voor een methode betekent ook dat de doelgroep helder in beeld moet zijn. Wordt er feedback van ouders en/of jongeren en/of kinderen gevraagd? Spelen kenmerken als behandelduur, etnische achtergrond of gezinssamenstelling een rol? De instelling moet erop letten de ongevraagde feedback niet te vergeten. Cliënten moeten de mogelijkheid krijgen om ongevraagd feedback te geven op het moment dat zij hiertoe de behoefte voelen. - Men moet zich bezinnen op de methoden voor het gebruik van feedback. Kwaliteitsverbeteringen komen zowel top-down als bottom-up tot stand, zowel op individueel niveau (bijvoorbeeld intervisie) als op groepsniveau (verbetergroep). Het is zinvol en consistent cliënten te betrekken bij de wijze waarop kwaliteit verbeterd wordt. Bijvoorbeeld door hun naar oplossingsrichtingen te vragen of door samen te werken in verbetergroepen (zie .). Naast deze inhoudelijke afwegingen worden keuzes ook beïnvloed door factoren als beschikbare middelen en complexiteit van het aspect dat men wil verbeteren. Werken aan kwaliteit is nooit af en men moet zich realiseren dat vragen van feedback wordt gevolgd door analyses van gegevens en het gebruik daarvan. Te veel tijd, geld en energie steken in de ontwikkeling van instrumenten om feedback te vragen gaat ten koste van de daaropvolgende stappen en kan gemakkelijk leiden tot een lege huls. Aandachtspunten bij het verkrijgen en gebruiken van feedback In het verkrijgen en gebruiken van feedback kunnen zich verschillende knelpunten voordoen. De praktijk is immers weinig voorspelbaar. 83 Het is mogelijk dat cliënten niet mee willen werken aan een interview, panelgesprek of jongerenraad. Weigeren is overigens ook feedback en dient gerespecteerd te worden. Het is vanzelfsprekend wel op zijn plaats om na te gaan waarom jongeren of ouders weigeren om mee te doen. Hun argumenten kunnen immers een aanzet zijn om aspecten van zorg- en hulpverlening te verbeteren. Het is belangrijk is om na te gaan of de medewerkers voldoende gereedschap hebben om goede feedback te krijgen. Interviewtrainingen en/of andere vormen van deskundigheidsbevordering zijn een voorwaarde wanneer de instelling wat betreft cliëntenfeedback nog in de kinderschoenen staat. Een ander aandachtspunt is het vergroten van de deskundigheid van cliënten om feedback te kunnen leveren. Zo dient een cliëntenraad ondersteund te worden door de instelling, bijvoorbeeld door secretariële ondersteuning en trainingen voor cliënten. Datzelfde geldt voor bijvoorbeeld interne klachtencommissies en huiskamerbijeenkomsten. Ook kan een kwaliteitsverbetering verstrekkende gevolgen blijken te hebben voor een samenwerkende instantie. Onderlinge afstemming is dan noodzakelijk. Zeker in het kader van zorgprogrammering en de afstemming tussen de plaatser en de opnemende instantie is dat van groot belang. Kortom, tal van kleine en grote vraagstukken kunnen zich in de praktijk voordoen. De medewerker die belast is met de coördinatie kan daarbij een belangrijke functie vervullen, evenals de werkgroep die mogelijk is ingesteld. Zij moeten praktische ondersteuning bieden aan de betrokkenen, blijven enthousiasmeren en plannen eventueel bijstellen. Zij kunnen ook de belangrijkste knelpunten en ondervindingen inventariseren en deze kennis en ervaringen verspreiden onder andere betrokkenen. Een ander aandachtspunt betreft een goede afstemming tussen de medewerkers die bijvoorbeeld in kwaliteitsgroepen aan het werk zijn met cliëntenfeedback. Medewerkers kunnen elkaar informeren over hun ervaringen met het verkrijgen van en werken met cliëntenfeedback evenals over de resultaten van de kwaliteitsverbeteringen. Deze kunnen bijvoorbeeld worden beschreven in een interne nieuwsbrief. Het verkrijgen en gebruiken van feedback moet worden geëvalueerd. Daarnaast werkt men aan garanties om de cliëntenfeedback en de kwaliteitsverbeteringen in stand te houden. 84 Evaluatie Evaluatie van het vragen en gebruiken van cliëntenfeedback moet regelmatig op de agenda staan. Hierbij kunnen verschillende zaken worden geëvalueerd: - de gebruikte methoden en hulpmiddelen; - de werkwijze; - de koppeling van gegevens en de inbedding in de organisatie; - de verbeterresultaten (door medewerkers en door cliënten). In de evaluatie gaat men na in hoeverre men erin slaagt cliëntenfeedback te vragen, waarbij er ook aandacht is voor de mate waarin er actief geluisterd wordt naar ongevraagde feedback van cliënten en wat hulpverleners daarmee doen. De methoden om cliëntenfeedback te verkrijgen, kunnen telkens nadat zij zijn ingezet worden geëvalueerd. Zo kan een schriftelijk tevredenheidsonderzoek eindigen met de vraag hoe de cliënten de vragenlijst beoordelen. Ook kunnen de personen die de vragenlijsten analyseren evalueren of de vragenlijst de door hen nagestreefde resultaten heeft opgeleverd. Sommige methoden voor het gebruik van cliëntenfeedback hebben een duidelijk herkenbaar afrondingsmoment en andere niet. Zo omvat de methode van de kwaliteitsgroep zelf al een afronding door middel van de stap van toetsen en bewaken, terwijl het tijdstip voor evaluatie bij een methode als intervisie meer open ligt. In dat laatste geval zal men zelf (tussen-)evaluatiemomenten moeten vaststellen. Het is noodzakelijk de doelen en resultaten van kwaliteitsverbetering in de evaluatie mee te nemen; de feedback wordt immers ingezet om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Hierbij is het van belang om ook cliënten de mogelijkheid te geven om de verbeteringen te beoordelen. Cliënten kunnen een heel andere mening zijn toegedaan dan de medewerkers en ook deze opvattingen van cliënten dienen te worden verwerkt. Garantie Nadat de bevindingen van de evaluatie bekend zijn, wordt er gezocht naar manieren om te garanderen dat de kwaliteitsverbeteringen blijvend zijn en de werkwijze wordt voortgezet. Functionarissen kunnen de kwaliteitsverbeteringen vertalen in beleid, methodiek of richtlijnen en scholingsbeleid. Zij gaan daarbij na in hoeverre verbeterresultaten verspreid kunnen worden in de instelling en welke aanpassingen daarvoor eventueel nodig zijn. Zo kunnen verbeteringen op grond van feedback uit de afdelingen Jonge Jeugd ook elders in de instelling hun waarde hebben, bijvoorbeeld voor de afdelingen Oudere Jeugd. Ook kan een individueel traject van medewerkers door anderen als voorbeeld worden 85 gebruikt. Daarnaast is het van belang om concreet afspraken te maken over een herbeoordeling van de (verspreide) verbeterresultaten: zijn de verbeteringen na enige tijd nog steeds zichtbaar? 4.5 Slot In dit hoofdstuk is een aantal methoden en hulpmiddelen, uitgangspunten en aandachtspunten beschreven die richting geven aan het werken met cliëntenfeedback. Aan de hand hiervan kunnen instellingen een eigen werkwijze ontwikkelen, toegesneden op de organisatiecultuur, -structuur en aard van de hulpverlening in kwestie. Het gegeven kader is bedoeld als een handreiking voor instellingen om (de mening van) hun cliënten serieus te nemen. Cruciaal is de notie dat het inzetten van methoden en instrumenten middelen zijn om cliëntenfeedback te verkrijgen en geen doelen op zich vormen. Niet de middelen en technieken, maar de cliënten staan centraal. Kwaliteit krijgt pas betekenis wanneer cliënten daadwerkelijk betrokken zijn bij de invulling ervan. Instrumenten voor feedback en raadpleging, voor inspraak en participatie worden zonder de inbreng van cliënten doelloze werktuigen. Instellingen voor jeugdzorg werken niet in het luchtledige. Samenwerking en samenhang met andere instellingen voor jeugdzorg en met aanpalende terreinen is van groot belang voor de kwaliteit van de totale hulpverlening. Veel instellingsoverstijgende trajecten en vernieuwingen zijn ingezet om de jeugdzorg meer vraaggericht vorm te geven. Zo hebben zorgprogrammering en de vorming van modules als belangrijke doelstelling het aanbod beter te doen aansluiten bij de vraag van cliënten. Vragen naar feedback van cliënten en op basis daarvan handelen dient juist ook daar het uitgangspunt te zijn, om te voorkomen dat we met elkaar een nieuw aanbod creëren zonder de positie van de cliënt daarbinnen te versterken en ‘zorg op maat’ daadwerkelijk te realiseren. Het instellen van een cliëntenraad volgens de richtlijnen van de wetgeving, zonder zowel cliënten als medewerkers te ondersteunen, kan eveneens tot gebakken lucht leiden. Een interne klachtencommissie die onvoldoende deskundig is om op een juiste wijze de klachten te horen en te hanteren, zal ook niet bijdragen aan de verbetering die men nastreeft en het serieus nemen van de cliënt. Instellingen en medewerkers hebben zelf primair de taak om serieus aan de slag te gaan met cliëntenfeedback en kwaliteitszorg. Het is echter niet reëel te verwachten dat iedere instelling zelf op alle 86 onderdelen van alles gaat uitvinden. Zowel landelijk als regionaal dienen ze ondersteund te worden. Juist ook bij voorgenomen structurele veranderingen van het aanbod dient het perspectief van de cliënt centraal te staan. De bereidheid om te leren van cliënten is belangrijk. Vallen en opstaan is onlosmakelijk verbonden met een leerproces. Dat geldt ook voor de implementatie van cliëntenfeedback. Vraaggerichte jeugdzorg vereist dat er naar cliënten wordt geluisterd. Hun vragen, problemen en beleving vormen het uitgangspunt om in dialoog de jeugdzorg vorm en inhoud te geven. 87 Literatuur Berchum, K. van Klantvriendelijk is klachtvriendelijk. Communiceren over klachten in de jeugdzorg. Utrecht: NIZW, Bode, H., P. van der Velpen en J. van Vlijmen Handboek KWIS. Utrecht: SOJN, Borst, E. en K. Neefjes Samenwerking in (semi-)residentiële instellingen. Baarn: Nelissen, Boxtel, O. van Verslag van het project ‘Hoe (be)leven tehuisjongeren’. Nijmegen: Lindenhout, Brouwer, A.G., M.C. van Loenen en A.W. Verheij Wat wij denken dat goed voor hen is. Ouderkwaliteitscriteria in de (semi-)residentiële jeugdhulpverlening vanuit het perspectief van hulpverleners. Voorhout: WESP, Buggenum, W. van, en J. Hermanns Contracthulpverlening in de jeugdzorg: op basis van de methodiek Goal Attainment Scaling. Utrecht: SPW, Clarijs, R. De veranderde positie van de cliënt. Een nieuwe basisfilosofie voor de jeugdhulpverlening. Tijdschrift voor jeugdhulpverlening en jeugdwerk, jrg. , nr. , p. -, Driel, M. van, S. van Wersch e.a. Beoordeling door cliënten: handreiking voor kwaliteitsbeoordeling door cliënten in zorginstellingen. Utrecht: SPW, Dijkstra, P. Klantentevredenheid: een instrumentontwikkeling. Doctoraalscriptie Orthopedagogiek Vrije Universiteit. Amsterdam, 89 Ende, S. van den Richtlijnen voor een folder voor cliënten over hun rechten bij klachten. Jeugdhulpverlening Magazine (VOG), jrg. , nr. , p. , Geert, P. van, en S. Jackson (red.) Afspreken in de hulpverlening. Het contractmodel bij ontwikkelings-, leer- en opvoedingsproblemen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, Gelauff, M. Op basis van betrokkenheid. Utrecht: SWP, Gelder, K. van Experiment cliëntenvertrouwenspersoon is een succes. Nederlands tijdschrift voor de jeugdzorg, jrg. , nr. , p. -, Haarsma, L., en A. van Unen Participatie van jeugdigen in de jeugdhulpverlening. Tijdschrift voor de rechten van het kind, jrg. , nr. , p. -, Hoogendoorn, P. Trainingsprogramma voor jongeren die op eigen benen willen leren staan. Vlaardingen: Teen Challenge, Jong, A.Tj. de Kinderen als klant. Marketing voor management en professioneel werken in de jeugdsector. Utrecht: De Tijdstroom, Jonge, M. de Sixty ways to drop your client. Netwerk Cliëntdeskundigen: het anti-participatie boekje. Utrecht: Netwerk cliëntdeskundigen en Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie, JP2000+ Methodiekbeschrijving verbetergroepen. Lelystad: JP+, a JP2000+ Managementinformatie: Jongerenparticipatie en verbetermethodiek. Lelystad: JP+, b JP2000+/IVIO Een andere manier van doen. Eindverslag project jongerenraden. Lelystad: JP+, Kanters, T. en G. Verbeek Kwaliteit in werking. Een handleiding voor methodische kwaliteitsbevordering in teams verzorging. Utrecht: NIZW, Klarus, R. Kwaliteitszorg door klantbevraging. Vorming, jrg. , nr. , p. -, 90 Kolb, D. Experiental learning: experience as the source of learning en development. New Jersey: Prentice Hall, Kwaliteit vanuit gebruikersperspectief. Kaders, jrg., nr. , p. -, Laan, G. van der Dwang, drang en de plicht tot legitimatie. Tijdschrift voor de sociale sector, jrg. , nr. , p. -, Laan, G. van der Tussen cliënt en consument staat de professional. L. Veendrick en J. Zeelen (red.). De toekomst van de sociale interventie. Groningen: Wolters-Noordhoff, p. -, Lemmens, F. en M. Donker Kwaliteitsbeoordeling door cliënten. Een metastudie naar tevredenheidsonderzoek in de geestelijke gezondheidszorg. Utrecht: NcGv, Loenen, M.C. van Kinderkwaliteitscriteria. Voorlopige rapportage. Voorhout: WESP, Meerdink, J. Handleiding cliëntenonderzoek. Voorhout: WESP, Meerdink. J. Alles zo gewoon mogelijk. Kinderkwaliteitscriteria in de jeugdhulpverlening. 0/25, jrg. , nr. , p. -, a Meerdink, J. Weet u wanneer ik wegga? Tussenrapportage van het project Follow up onderzoek: kinderen over hun beleving van en mening over de jeugdhulpverlening. Voorhout: WESP, b Meerdink. J. Ik wist helemaal niet dat die koffers van mij waren. Vraaggericht werken in de jeugdhulpverlening. Jeugd en samenleving, jrg. , nr. /, p. -, Montfoort, A. van Jeugdzorg tussen markt en regie. Sociale interventie, jrg. , p. -, Naber, P.M. en T.M. Kayser Gewoon eerst echt serieus naar ons luisteren. Jongeren over wonen en leven in stadsdeel de Pijp. Amsterdam: Stichting Alexander, Naber, P.M., P.A.M. Sinke en R. Wiebing Ze luisteren niet naar je. Jongeren over voorzieningen en inspraak in Alphen aan den Rijn. Amsterdam: Stichting Alexander, 91 Nagelhout, H. Je hebt zeker geen reservepotje. Diakonia, jrg. , nr. , p. -, Nota, P.H., R.A. van der Schaft en T.A. van Yperen Toegang tot de jeugdzorg. Functies en systeemeisen. Utrecht: NIZW en Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, RCJ Midden-Holland Brochure cliëntenbeleid in de dagbehandeling. Gouda (z.j.) Ree, L. de, en J. Zomerplaag Inventarisatie cliëntenraadpleging. Een inventarisatie van methodieken om mensen met een handicap te betrekken bij de kwaliteit van de zorg. Utrecht: NIZW en Vereniging gehandicaptenzorg Nederland, Royers, T. Laten ze het zelf zeggen: gebruikerspanels voor ouderen. Tijdschrift voor de sociale sector, jrg. , nr. , p. -, Siepkamp, D. van de, en G. Verbeek In gesprek met gebruikers. Gebruikersfeedback door teams in de zorgsector. Utrecht: NIZW, Sinke, P.A.M., S. Verfaille en R. Wiebing Meetellen is meepraten. Opvattingen en ervaringen van jonge internaatsbewoners ten aanzien van inspraak. Amsterdam: Stichting Alexander, Smit, M. Aan alles komt een eind. Een onderzoek naar beëindiging van de tehuishulpverlening. Leiden: proefschrift, SOJN/VWS Klachtrecht in de jeugdhulpverlening en de jeugdbescherming. ’s-Gravenhage: SOJN/VWS, SOJN/VWS/Justitie Medenzeggenschap in de jeugdhulpverlening en de jeugdbescherming. ’s-Gravenhage/Rijswijk: SOJN/VWS/Justitie, Stichting Jeugdzorg Twente Ze kunnen ook wel eens een keer aan ons denken. Jongeren en ouders over het aanbod van de Stichting Jeugdzorg Twente. Oldenzaal: Stichting Jeugdzorg Twente, Terpstra, L. en A. van Dijke Een cultuuromslag in de jeugdzorg: de vraag van ouders centraal. Tijdschrift voor jeugdhulpverlening en jeugdwerk, jrg. , nr. , p. -, Verbeek, G. Kwaliteit als werkwoord. Een overzicht van methoden voor kwaliteitszorg in het uitvoerend werk. Utrecht: NIZW, 92 VOG De kinderschoenen ontgroeid. Document kwaliteitscriteria jeugdhulpverlening. Utrecht: Widdershoven, G.A.M. Kwaliteitszorg: welke stem krijgt de patiënt? Kwaliteit en Zorg, jrg. , nr. , p. -, IJzendoorn, M. van Kwaliteit zonder kapsones. Een denkkader voor kwaliteitszorg in de welzijnssector. Utrecht: NIZW, IJzendoorn, M. van, en H. Jumelet Het gebruik van cliëntenfeedback in de jeugdzorg. Tussenrapportage. Utrecht: NIZW, Zijden, Q. van de Cursus KWIS doelrealisatie. Implementatie van het kwaliteitsaspect doelrealisatie en een werkmethode voor doelrealisatie. Leiden: SOJN, 93 Het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn / NIZW Het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn / NIZW is het onafhankelijk instituut dat instellingen in de sector zorg en welzijn helpt op maatschappelijke ontwikkelingen in te spelen en de kwaliteit van het werk te waarborgen. In nauwe samenwerking met andere instellingen ontwikkelt het NIZW methoden waarmee het werkveld adequaat kan reageren op nieuwe vragen van cliënten. Dit resulteert in boeken, nieuwsbrieven, congressen, leertrajecten, databanken en video’s. Daarnaast stelt het instituut zich ten doel de sector als geheel te versterken. Hiermee houden vooral het Centrum voor Beroeps- en Opleidingsvraagstukken en het Informatiecentrum Zorg en Welzijn zich bezig. De activiteiten van het NIZW richten zich op veel verschillende terreinen zoals kinderopvang, jeugdzorg, maatschappelijk werk, ouderendienstverlening, sociaal-cultureel werk, maatschappelijke opvang, verzorgings- en verpleeghuizen, thuiszorg en hulpverlening aan mensen met een lichamelijke of verstandelijke handicap. In de sector zorg en welzijn werken meer dan . beroepskrachten en vele vrijwilligers. Voor hen zijn de producten van het NIZW bedoeld. In toenemende mate wendt het NIZW zich met zijn informatie ook rechtstreeks tot de daadwerkelijke consumenten van voorzieningen in de sector. 95
