Vitreo-retinale chirurgie in *a nutshell* G.Bamonte

Vitreo-retinale chirurgie in “a nutshell”
G.Bamonte
Giulio Bamonte, MD



Geboren in Rome, 1978
Opleiding tot Oogarts in Rome (2006)
Fellowship in Vitreoretinale chirurgie
 AMC Amsterdam 2008
 AZM Maastricht 2011


Van 2008 tot 2015 werkzaam als VR chirurg in
Nederland
Vanaf September 2015 in het UZB
www.uzbrusselretina.org
Doel presentatie

Indicaties met Casuïstiek

VR problematieken die relevante zijn
voor de perifere arts

VR mogelijkheden binnen het UZ
Brussel
Indicaties vitreo-retinale chirugie













Ablatio (Netvlies Loslating)
Diabetische retinopathie
Dropped nucleus, IOL-gerelateerde en andere post-chirurgische
complicaties
Endophthalmitis
Floaters
Glasvocht bloeding
Maculagat
Moeilijkere phacos (polar cataract, Zonulodyalise, matuur)
Pucker en zijn varianten (pseudogat, VMT en Lamellair gat)
ROP en Kinder VR chirurgie
Sub-maculaire bloedingen en LMD maculopathie
Uveitis
Traumas
www.uzbrusselretina.org
Ablatio/Netvlies loslating
 Altijd spoed verwijzen/overleggen
 Ablatio’s die niet 24h kunnen wachten:

Ablatio’s macula aan binnen de arcade
 Ablatio’s die wel 24-48 h kunnen wachten


Macula aan buiten arcade en Macula af
Soms houding advies nodig.
Netvlies loslating

A retinal detachment will initially expand
relatively quickly to a certain
configuration.

Afterwards progression will slow down.

If not operated a total detachment will
develop
Netvlies loslating
Retina. 2013 Oct;33(9):1931-7.
Effect of symptom duration on outcomes following
vitrectomy repair of primary macula-off retinal detachments.
Kim JD1 et al.
CONCLUSION:
Surgical repair within 6 days of the symptom onset yielded
better visual outcomes. After 7 days, visual outcome was not
affected by the timing of the surgical repair. Anatomical
outcome following pars plana vitrectomy repair is not affected
by symptom duration.
Netvlies loslating
Br J Ophthalmol. 2013 Feb;97(2):149-52.
Long-term visual acuity and the duration of
macular detachment: findings from a prospective populationbased study.
Mitry D1 et al.
Abstract
CONCLUSIONS:
 the majority (65%) of patients with macula-off RRD successfully
repaired with one operation will achieve a VA of 3/10 or better
at final follow-up.
 After 8 days of macular detachment, the final visual outcome
may be adversely affected.
 Improvement in VA for up to 1 year, a finding which was not
found in macula detachments of longer duration.
Netvlies loslating
Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015 Jan 22;56(2):1040-50..
Restoration of foveal thickness and architecture after maculaoff retinal detachment repair.
dell'Omo R1 et al.
Abstract
RESULTS:
 CFT increased significantly in the fovea-off group (P < 0.00001).
 The improvement of BCVA during the 12 months follow-up
correlated with the increase of ELM-RPE thickness.
Foveal Changes after RRD
1 Month
3 months
6 months
12 months
Foveal Bulge
OD Visus 1.0 na
Ablatio mac af
Geen foveal bulge
OS normaal oog
Foveal Bulge
Dropped nucleus
 Dropped nucleus doen we zsm maar kan
eigenlijk een paar dagen wachten

Artisan achter de Iris (A costant 116.9)

Sutureless sclerale fixatie IOL
Retro pupillary Iris-claw IOL
Retro pupillary Iris-claw IOL
Sutureless Scleral fixated IOL
Diabetische retinopathie
 Glasvocht bloeding
 Macula oedeem

Met tractie
 Proliferatieve Retinopathie



Tractie ablatio
Actieve neo’s die niet op laser reageren
Oude neo met een aanliggende glasvocht
- Zonder/ met pre-op ANTIVEGF
- New ANTIVEGF: CONBERCEPT
Conbercept: anti-Vegf uit China
Glasvocht bloeding
 Een gv bloeding zonder een bekende
oorzaak is meestal door AGL onstaan
 Bij een bloeding door een AGL is er een
grote kans dat er een retinadefect is
ontstaan
 Als de periferie niet te zien is, spoed
verwizjing/overleg!
Floaters
 Verwijzing bij KLACHTEN
 Na ontstaan klacht 6 mnd expectatief
 Meer dan 200 patienten geopereerd ook op
jonge leeftijd.
 Totale vitrectomie.
 Zeer successvol chirurgie.
Floaters studie in jonge patienten
Maculagat
Maculagat
 stage 1: een oog met VMT.
 stage 2,3 en 4: oude classificatie van Gass.
l
l
l
l
Small: <250 microns
Medium: > 250 <= 400 microns
Large: >400 microns
zonder of met een AGL
 stage 0: een oog met VMA en een MG in
het ander oog. Risico op MG 40%.
Voorstadium Maculagat
Natuurlijk belooop
voorstadium maculagat:
50% PVD
50% Maculagat
Kijk of in het ander oog al
een AGL zit!
Maculagat
 Altijd snel verwijzen
 Vitrectomie met peeling ILM en GAS zonder
TREUR houding

3 dagen 6 uur per dag een lees houding
Maculagat:Timing van vitrectomie
postop
preop
Visusherstel tegen delay in weken
DONFL
Maculagat
 Ook lang bestaande maculagaten kunnen
verbeteren met een vitrectomie

Inverted ILM flap technique
Ocriplasmine
 Small holes: Ocrisplasmine
Ocriplasmine
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2016 Apr 30. [Epub ahead of print]
Ocriplasmin use for vitreomacular traction and macular hole: A meta-analysis and
comprehensive review on predictive factors for vitreous release and potential
complications.
Chatziralli I1,2, et al
Abstract
RESULTS:

Age <65 years, female gender, vitreomacular adhesion diameter <1500 μm, phakic
lens status and epiretinal membrane absence were found as positive predictive
factors for VMT resolution, while macular hole size <250 μm was significantly
associated with macular hole closure at the meta-analytical level.

Various complications after ocriplasmin use were reported by frequency, including
mainly vitreous floaters, photopsias, visual acuity decrease, ellipsoid zone
changes, subretinal fluid development, enlargement of macular hole, anterior
segment changes and electroretinogram alterations.
CONCLUSIONS:
It is important to carefully select patients for ocriplasmin injection, taking into
account the various predictive factors for VMT resolution.
Maculagat: resultaten
 geduld is bitter maar het draagt zoete
vruchten
 In een studie met 51 ogen met MG:
l
l
l
l
l
Preop BCVA gemiddelde 20/100
Post-op 3-6 md 20/44
Post-op 1 jaar 20/40
Post-op 2 jaar 20/32
Post/op 3 jaar 20/28
The long-term course of functional and anatomical recovery after macular hole surgery. Purtskhvanidze K,
IOVS 2013.
Pucker en zijn varianten

Pucker, Pseudogat, Lamellair gat
Initiële snelle (min of meer) visus daling
Langzaam progressie
Pucker en zijn varianten
 Vewijzing bij KLACHTEN




Progressieve visusdaling door de pucker
Metamorfopsie
Progressie OCT
Bij twijfel expectatief of overleg
Pucker:Timing van vitrectomie
postop
preop
Visusherstel tegen delay in weken
Pucker: resultaten
 Verbetering na vitrectomie treedt langzaam
op ------> 8-9 maanden
 Metamorfopsie verbetert
 Anatomie herstelt nooit helemaal
Pucker: resultaten
Retina. 2015 Sep;35(9):1817-21
SURGICAL OUTCOMES IN PATIENTS WITH MACULAR PUCKER AND GOOD
PREOPERATIVE VISUAL ACUITY AFTER VITRECTOMY WITH MEMBRANE PEELING.
Reilly G1, et al
Abstract
PURPOSE:
To evaluate whether patients with macular pucker (epiretinal membrane [ERM]) and
good preoperative visual acuity (20/50 or better) benefit from small-gauge pars
plana vitrectomy with membrane peeling.
RESULTS:
One hundred and forty eyes met inclusion criteria of which 94% underwent 25gauge vitrectomy.

There was a statistically significant improvement in final vision with the mean
preoperative visual acuity of 20/40 and 1-year visual acuity of 20/35.

89% in the phakic cohort developed a visually significant cataract by study end.
Lamellair gat
 Lamellar MH is by definition a lesion with
partial-thickness loss of foveal tissue. It
may be difficult to distinguish LMHs from
macular pseudoholes created by ERM
(found in >80% of cases)
Lamellair gat
Pucker
Lamellair gat met dikke membraan
Lamellair gat
Visus pre-op 0,5
Phaco+Vit peeling
Visus post-op 0,75
Vitreo-maculaire syndroom
 Verwijzing bij VMA met KLACHTEN (VM TRACTIE)
 Metamorfopsie
 Visusdaling
 Bij twijfel expectatief of overleg
Vitreo-maculaire syndroom
 Behandeling met Vitrectomie in alle gevallen maar…
 Behandeling met Jetrea (of GAS) indien:
 Kleine adhesie, recent ontstaan, faak, <65 jaar
 geen pucker aanwezig
Vitreo-maculaire syndroom
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2016 Jan 8
Gas-mediated vitreomacular adhesion release with intravitral
ranibizumab injections for exudative age-related macular
degeneration.
Kang HM1,2, et al
Abstract
MATERIALS AND METHODS:
This prospective, interventional case series included a total of 23 eyes
of 22 patients. The eyes were treated with intravitreal injection of
0.3 mL of perfluoropropane (C3F8) gas and concomitant intravitreal
ranibizumab injection to stimulate VMA release..
RESULTS:
After gas injection, 22 eyes (95.7 %) showed complete VMA release at
1 week.
Sub-maculaire bloedingen
 Bij een prominente (subretinale) bloeding is de
prognose voor spontane visusverbetering
slecht.
 Avastin alleen helpt vaak niet
 Verwijzing/overleg met spoed


Bloed is zeer toxisch voor de fotoreceptoren
Sub-RPE bloeding is geen chirurgische indicatie
 Vitrectomie met subretinal t-PA + gas
 Macula Translocatie
 RPE patch
Sub-maculaire bloedingen
45
Andere indicaties

Endophthalmitis

ROP en kinder VR

Trauma

Diagnostische vitrectomie (uveitis)
Conclusie
Voor al uw patiënten met een
vitreo-retinaal probleem denkt u aan ons!!

www.retinauzbrussel.org
0473810526
[email protected]
Dank u!