Casusbespreking Toedieningstijdstippen

Casusbespreking
p
g
Toedieningstijdstippen
Symposium Klinische Farmacie Leuven
Apr. Sofie Desmet
8 oktober 2011
Medische voorgeschiedenis
Patiënt: vrouw, 81 jaar
- Chronische VKF
- Arteriële hypertensie
- Diabetes mellitus type 2
- Aorta- en mitralisklepinsufficiëntie
- Pacemaker
- 2005: toxisch adenoom waarvoor behandeling met
radioactief jood
- Hypothyroïdie op radioactief jood
- Refluxoesofagitis graad A
Anamnese thuismedicatie
•
Chronische VKF:
•
Arteriële hypertensie
yp
(en
( dyspnee
y p
d’effort):
)
•
Diabetes Mellitus type 2:
•
Hypothyroïdie
h
d op radioactief
d
f jood:
d
•
Refluxoesofagitis:
•
Osteoporose preventie:
•
Verder:
– Lanoxin 0.125
0 125 mg compr 1 x/d
– Seloken 100 mg compr 1 x/d
– Marevan 5 mg compr volgens schema
– Burinex 5 mg compr 0.5 x/d
– Glucophage 500 mg compr 2 x 1/d
– L-thyroxine 75 µg compr 1 x/d
– Omeprazole 20 mg caps 1 x/d
– Fosavance 70 mg/2800U compr 1 x/week op dinsdag
– Calx p
plus bonbon 1 x/d
/
–
–
–
–
Simvastatine EG 20 mg compr 1 x/d
Sipralexa 10 mg compr 1 x/d
Al f l caps 1 x 2/d
Aloferal
B-magnum 450 mg compr 1 x/d
Huidige probleemstelling
Opname op spoedopname omwille van klachten
g en algemene
g
zwakte
van diarree sinds 5 dagen
Interventie klinisch apotheker:
1. Combinatie van 13 geneesmiddelen waaronder 5
met speciaal toedieningstijdstip
2. Interactie calx plus en antico
3 Fosavance – calx plus
3.
1. Optimalisatie
p
van de
toedieningstijdstippen
5 geneesmiddelen
idd l mett speciaal
i l toedieningstijdstip:
t di i
tijd ti
1.
2.
3.
4.
5.
Fosavance (alendronaat):
30 minuten voor ontbijt,
ontbijt met een groot glas water
water, 30 minuten na inname
niet gaan liggen
Calx plus (calcium):
wordt best ingenomen tijdens de maaltijd
wordt best ‘s avonds ingenomen aangezien de osteoclasten ‘s nachts het
meest actief zijn
L-thyroxine (schildklierhormoon):
nuchter,, i.e. liefst 30 minuten voor ontbijt
j omwille van absorptievermindering
p
g
door de maaltijd
Aloferal (ijzer):
nuchter, om de grootst mogelijke resorptie te verzekeren. Aangeraden wordt
30 minuten vóór of tussen de maaltijden.
Enkel bij GI intolerantie tijdens of na de maaltijd.
B-magnum (magnesium):
Kan de resorptie van andere geneesmiddelen wijzigen. Interval van 2 uur
laten tussen inname magnesium en andere geneesmiddelen
1. Optimalisatie
p
van de
toedieningstijdstippen
I
Interacties:
i
-
-
-
Bisfosfonaten vs. polyvalente kationen zoals Ca, Mg, Fe
Biologische beschikbaarheid bisfosfonaten daalt door vorming van stabiele,
moeilijk absorbeerbare complexen
→ Ca, Fe, Mg vermijden 2 uur voor of 2 uur na bisfosfonaten
IJzer vs
vs. Mg
Mg, Ca
Vorming van slecht oplosbare en dus moeilijk resorbeerbare verbindingen
tussen ijzerzouten en vermelde polyvalente kationen + ook adsorptie-effecten.
magnesium- of calciumzouten moet
→ Tussen de inname van ijzerzouten en magnesium
minstens een interval van 2 uur gerespecteerd worden.
Levothyroxine vs. Ca, Fe, Mg
Vorming van moeilijk absorbeerbare complexen tussen polyvalente kationen en
levothyroxine waardoor werkzaamheid van levothyroxine kan gedaald zijn
(hypothyroïdie)
→ Ca, Fe, Mg mogen ten vroegste 2 uur na levothyroxine ingenomen worden
1. Optimalisatie
p
van de
toedieningstijdstippen
SAMENGEVAT:
Alendronaat
30 minuten voor ontbijt
Ca, Fe, Mg vermijden 2
uur voor of 2 uur na
Calcium
‘s avonds tijdens de
maaltijd
j
2 uur tussen Ca en
bisfosfonaat,, Fe,,
levothyroxine
Levothyroxine
30 minuten voor ontbijt
2 uur tussen
levothyroxine en Ca,
Ca Fe,
Fe
Mg
Ijzer
30 minuten voor de
maaltijd of tussen de
maaltijd
2 uur tussen Fe en
bisfosfonaat, Mg, Ca,
levothyroxine
Magnesium
Interval van 2 uur tussen inname Mg en andere
geneesmiddelen (bisfosfonaat, ijzer, levothyroxine,
calcium)
1. Optimalisatie
p
van de
toedieningstijdstippen
Bij opname:
ONTBIJT
MIDDAG
na
voor
bij
AVOND
voor
bij
na
voor
bij
fosavance
l-thyroxine
Bmagnum
aloferal
calx plus
SLAPEN
na
Na interventie apotheker:
ONTBIJT
7u45
voor
6u:
alendronaat
7u:
l-thyroxine
bij
MIDDAG
11u30
na
voor
11u:
losferron
bij
AVOND
18u
na
voor
bij
18u:
D-vital forte
SLAPEN
20u
na
20u:
magnetop
2 Interactie calx plus en antico
2.
Samenstelling
ll
calx
l plus:
l
- Calciumcarbonaat 1500 mg (= 600 mg elementair calcium)
- Vitamine D 200 IE
- Phytomenadion 40 µg (= vitamine K1)
→ interactie tussen marevan (= vitamine K-antagonist) en
calx plus (vitamine K1): onvoldoende anticoagulatie en
th
thrombosevorming
b
i is
i mogelijk.
lijk
→ anderzijds bestaat er verhoogd bloedingsrisico door
interactie marevan met simvastatine
simvastatine, l-thyroxine
l thyroxine,
omeprazole en sipralexa.
het globale bloedingsrisico is dus te evalueren en
INR dient opgevolgd te worden
3 Fosavance – Calx plus
3.
• Fosavance 70 mg/2800
/
IE 1 x/week
/
k op d
dinsdag
d
• Calx plus 1 x /d
- Calciumcarbonaat
C l i
b
t 1500 mg (=
( 600 mg elementair
l
t i calcium)
l i )
- Vitamine D 200 IE
- Phytomenadion
yto e ad o 40
0 µg (=
( vitamine
ta
e K1))
→ dagelijkse inname van 600 IE vitamine D en 600 mg
elementair calcium = te laag gedoseerd voor
osteoporose preventie
→ switch naar alendronaat 70 mg 1 x/week + D-vital
D vital forte
1000/880
Interventies
• Aanpassing en optimalisatie toedieningsschema
alendronaat, l-thyroxine, ijzer, calcium en
magnesium
p calx plus
p
• Stop
• Switch fosavance + calx plus naar alendronaat
+D
D-vital
vital forte
• Substitutie naar de formulariumproducten
Rol van de klinisch apotheker
1. Optimalisatie
l
van de
d toedieningstijdstippen
d
d
in
functie van de totale farmacotherapie:
voorkomen van verminderde absorptie,
absorptie binding
binding,
verminderde werkzaamheid, therapiefalen,…
2. Interactie calx p
plus en antico:
Aandacht voor voedingssupplementen!
Zijn niet altijd zo onschuldig als ze lijken
3. Fosavance – calx plus switch:
- geen interactie meer met antico-therapie
- optimale dosering in osteoporose preventie
Dank voor jullie aandacht!