1 PAPA-syndroom Wat is het? De afkorting PAPA staat

Pædiatric Rheumatology
InterNational Trials
Organisation
PAPA-syndroom
Wat is het?
De afkorting PAPA staat voor pyogene artritis pyoderma gangraenosum, ook wel bekend als het
pyoderma gangraenosum acne syndroom. PAPA is een erfelijk syndroom. Het wordt gekenmerkt
door een drietal symptomen: terugkerende ontsteking van de gewrichten (artritis), een bepaalde
vorm van zweren van de huid (pyoderma gangraenosum) en een bepaalde vorm van acne (cysteuze
acne).
Hoe vaak komt het voor?
Het PAPA-syndroom is uiterst zeldzaam. Er zijn minder dan tien families beschreven waarin deze
aandoening voorkomt. Exacte cijfers over de frequentie van voorkomen zijn echter niet bekend,
mogelijk zijn er meer mensen die lijden aan dit syndroom. Het komt even vaak voor bij mannen als
bij vrouwen en presenteert zich normaal gesproken tijdens de kinderjaren.
Wat zijn de oorzaken?
Het PAPA-syndroom is een genetische aandoening en wordt veroorzaakt door mutaties in een gen,
genaamd PSTPIP1. Dit gen is verantwoordelijk voor de productie van een eiwit met dezelfde naam.
Door deze mutaties van het gen verandert de functie van het eiwit. Dit eiwit speelt een rol speelt bij
in gang zetten van een ontstekingsreactie. Hoewel de oorzaak erfelijk is, kunne de verschijnselen
soms worden uitgelokt door kleine verwondingen of blessures.
Is het erfelijk?
Het PAPA-syndroom is een autosomaal dominant erfelijke aandoening. Dit houdt in dat er slechts
één gemuteerd gen nodig is van vader of moeder om de aandoening te door te geven aan het kind.
Dit houdt ook in dat in ieder geval een ouder verschijnselen laat zien passend bij dit syndroom, en
vaak laten meerdere personen binnen een familie deze verschijnselen zien. Wanneer iemand met het
PAPA-syndroom een kind krijgt, is de kans 50% dat dit kind ook het syndroom zal krijgen.
Waarom heeft mijn kind deze aandoening? Is het te voorkomen?
Het kind heeft de aandoening overgeërfd van een van zijn/haar ouders met de mutatie in het
PSTPIP1-gen. De ouder met deze mutatie kan verschillende verschijnselen laten zien die kunnen
passen bij deze aandoening. De aandoening kan niet worden voorkomen, maar de verschijnselen
kunnen wel worden behandeld.
Is het besmettelijk?
Het PAPA-syndroom is niet besmettelijk
Wat zijn de belangrijkste verschijnselen?
De meest voorkomende verschijnselen die passen bij dit syndroom zijn ontstekingen van het
gewricht (artritis), zweren van de huid (pyoderma gangraenosum) en een bepaalde vorm van acne
(cysteuze acné). Het komt zelden voor dat alle verschijnselen tegelijkertijd bij een patiënt optreden.
Artritis begint normaal gesproken tijdens de vroege kinderjtijd (tussen 1 en 10 jaar), het betreft
1
meestal één gewricht. Het gewricht is gezwollen, pijnlijk en rood. De klinische verschijnselen
lijken op die van een septische (= bacteriële) artritis. De vorm van artritis bij het PAPA-syndroom
kan leiden tot blijvende schade van het kraakbeen in het gewricht en het omliggende bot. De grote
zweren op de huid (pyoderma gangraenosum) treden vaak later op en doen voornamelijk de benen
aan. Cysteuze acne treedt gewoonlijk pas op gedurende de adolescentie en kan aanwezig blijven op
volwassen leeftijd. Cysteuze acne is met name te zien op het gezicht en de romp.
Is de aandoening bij elk kind hetzelfde?
Niet elk kind laat dezelfde verschijnselen zien. Iemand met de mutatie in het gen hoeft niet alle
verschijnselen te hebben, en soms zijn er zelfs alleen milde symptomen. Dit verschil in uiting van
eenzelfde mutatie heet variabele penetrantie. Bovendien kunnen de verschijnselen veranderen, en
nemen ze in het algemeen in ernst af wanneer het kind ouder wordt.
Hoe wordt het gediagnosticeerd?
Het PAPA-syndroom wordt in eerste instantie vastgesteld op basis van het klinisch beeld. Bij een
kind met terugkerende periodes van pijnlijke gewrichtsontsteking, die niet reageren op antibiotica
(in tegenstelling tot bacteriële artritis) moet aan het PAPA-syndroom worden gedacht. Artritis en
afwijkingen aan de huid hoeven niet tegelijkertijd op te treden en hoeven niet bij elke patiënt voor
te komen. Er moet uitgebreid navraag worden gedaan naar soortgelijke klachten bij familieleden.
Aangezien het syndroom autosomaal dominant overerft, zijn er meestal andere leden van de
familie met soortgelijke klachten. Bloedonderzoek kan het klinische vermoeden op het PAPAsyndroom ondersteunen maar niet met zekerheid bevestigen. Hier is genetisch onderzoek voor
nodig, waarbij er DNA-mutaties kunnen worden aangetoond in het PSTPIP1-gen.
Wat is het belang van onderzoeken?
Bloedbezinking, CRP en volledig bloedbeeld zijn verhoogd gedurende de ziekte-episoden. Deze
testen worden gebruikt om een ontstekingsreactie in het lichaam aan te tonen. De
gevonden afwijkingen worden bij elke ontsteking gezien, ongeacht de oorzaak, niet alleen bij het
PAPA-syndroom.
Als de artritis opvlamt wordt er meestal een gewrichtspunctie gedaan om vocht uit het gewricht af
te nemen (synoviaal vocht). Dit vocht is bij patiënten met het PAPA-syndroom troebel en bevat een
verhoogd aantal ontstekingscellen (neutrofiele granulocyten). In tegenstelling tot septische
artritis kan er geen bacterie worden aangetoond.
Alleen met genetisch onderzoek kan de diagnose PAPA-syndroom met zekerheid worden
vastgesteld. Deze test kan afwijkingen laten zien in het PSTPIP1-gen, hiervoor is een kleine
hoeveelheid bloed nodig.
Kan het worden behandeld en genezen?
Aangezien het PAPA-syndroom een genetische aandoening is, kan het niet worden genezen. Met de
juiste behandeling kan de ontstekingsreactie in een gewricht wel worden beperkt om schade te
voorkomen. Dit geldt ook voor afwijkingen op de huid, maar deze reageren erg langzaam op
medicijnen.
Wat zijn de behandelingen?
De behandeling van het PAPA-syndroom is afhankelijk van de verschijnselen die optreden. Bij
artritis worden er corticosteroïden voorgeschreven, via de mond of direct in het gewricht. In
sommige gevallen, wanneer er weinig effect is van de medicatie en de ontsteking vaak terugkomt, is
het nodig om langdurig corticosteroïden in te nemen. Pyoderma gangraenosum reageert enigszins
op orale corticosteroïden en kan ook worden behandeld met lokale afweeronderdrukkende en
ontstekingsremmende medicijnen. De reactie op medicijnen is erg traag en de zweren kunnen erg
2
pijnlijk zijn. Recent is aangetoond dat in enkele gevallen er goede reactie optreedt bij 'biologicals'
op zowel de huidzweren als de artritis. Deze 'biologicals' remmen IL-1 en TNF, twee stoffen die
ook betrokken zijn bij het in gang zetten van een ontstekingsreactie. Omdat het PAPA-syndroom
erg zeldzaam is, zijn er nog geen gecontroleerde studies naar de werking van deze medicijnen.
Wat zijn de bijwerkingen van medicamenteuze behandeling?
Behandeling met corticosteroïden gaat gepaard met toename van het gewicht, opzwellen van het
gelaat en stemmingswisselingen. Langdurige behandeling met dit middel kan de groei van het kind
remmen en de botaanmaak belemmeren.
Hoe lang moet de behandeling worden voortgezet?
De behandeling wordt normaal gesproken alleen gegeven tijdens aanvallen van artritis en
huidzweren, het is dan niet nodig om het continu te geven.
Hoe zit het met alternatieve of complementaire therapieën?
Er zijn geen gepubliceerde onderzoeken over effectieve complementaire behandelingen.
Hoe lang duurt de ziekte?
Kinderen met het PAPA-syndroom worden vaak minder ziek naarmate ze ouder worden. De
verschijnselen kunnen afnemen. Dit is echter helaas niet bij alle patiënten zo.
Wat is de lange termijn prognose (voorspeld beloop en uitkomst) van de ziekte?
Verschijnselen worden milder naarmate de patiënt ouder wordt. Omdat het PAPA-syndroom zo
zeldzaam is, kan er echter geen uitspraak worden gedaan over de lange termijn prognose.
Als eenmaal blijvende gewrichtsschade is opgetreden kan dat tot bewegingsbeperking en tot
vervroegde slijtage van het gewricht ( = artrose) leiden.
Hoe beïnvloedt de aandoening het kind in zijn dagelijks leven?
Acute aanvallen van artritis kunnen het kind tijdelijk beperken in zijn dagelijkse bezigheden.
Wanneer het echter adequaat behandeld wordt, zal er normaal gesproken snel verbetering optreden.
Pyoderma gangraenosum kan erg pijnlijk zijnen reageert erg traag op behandeling. Pyoderma
gangrenosum in het gelaat kan patiënten veel zorgen opleveren. Het zelfbeeld, het zelfvertrouwen
en de emotionele stemming kunnen er onder lijden. Psychologische hulp is dan beslist gewenst.
Kinderen met PAPA syndroom kunnen gewoon naar school gaan en sporten.
Later zijn er ook geen beperkingen wat betreft seksualiteit, anticonceptie en kinderen krijgen. Van
deze kinderen zal echter wel gemiddeld 50% het PAPA-syndroom hebben.
3