Checklist Proactieve Ouderenzorg

Checklist Proactieve Ouderenzorg
19 februari 2014
Landelijke adviesgroep eerstelijnsgeneeskunde voor ouderen
Checklist Proactieve Ouderenzorg
Naam praktijk:
Naam en functie medewerker:
Datum start:
Basis voorwaarden
Waarom wordt dit programma
geïmplementeerd?
Onvoldoende overzicht op kwetsbare ouderen
Is er acceptatie van het programma?
Doel en visie
Ja
Nee
Is er overeenstemming over het
belangrijkste doel of is er een visie
geformuleerd?
Beschrijving
Complexe ouderen zijn bij huisarts
en POH in beeld
Organisatie
Ja
Nee
Beschrijving
Is de financiering rond?
Ja, via M&I module van CZ
Wie is project trekker/ leider?
Naam en functie
Hoe worden organisatorische en
implementatie problemen aangepakt?
Rapportage bij naam en functie
Wie is eindverantwoordelijk voor het
programma?
Naam en functie
Is er een projectplan?
Is er een geschatte tijdsinvestering? Hoe
veel uren voor de uitvoerder POH/PVH?
Aantal uren per patiënt per jaar?
Uit welke leden bestaat het kernteam GPO?
Naam en functie
Is er een bestaand geriatrisch netwerk?
Ja naam netwerk, aansluiting?
Is er een bestaand MDO?
aansluiting?
Wie gaat overige leden GPO rekruteren?
Naam en functie, wanneer
Wie gaat overige leden van het geriatrisch
netwerk rekruteren?
Naam en functie, wanneer
1
Checklist Proactieve Ouderenzorg
19 februari 2014
Programma uitvoering
Ja
Nee
Beschrijving
Is er een selectie procedure voor het vinden
van kwetsbare ouderen? Casefinding heeft
bij de start de voorkeur.
Beschrijf hoe
Is het duidelijk welk instrument, wanneer
wordt toegepast?
Naam instrument (identificatie of
probleeminventarisatie?)
Is de daadwerkelijke tijdsinvestering van de
POH/PVH en HA en overige leden
berekend? Zo ja, hoeveel fte/uur?
fte of uur
Wanneer vindt terugkoppeling en overleg
met de huisarts plaats?
Plaats, tijdstip, frequentie
Is afgesproken hoe en door wie de
gegevens worden geregistreerd? HIS/ KIS?
Waar en hoe en door wie (welke
leden)?
Is afgesproken wat er wordt geregistreerd?
Protocol? ICPC code?
Risico
Ja
Nee
Beschrijving
Wat zijn zwaktes / valkuilen van het
programma?
Bv. Te weinig uren
Zijn er risico’s in de uitvoering?
Zwangerschapsverlof POH
Zijn er plannen gemaakt om met die
risico’s/problemen om te gaan? (bv.
uitval/ziekte)
Vervanging door naam en functie
Inwerkperiode vanaf
Werkafspraken
Ja
Nee
Beschrijving
Zijn er werkafspraken gemaakt?
Met welke leden?
Wie zorgt voor de lijst met te benaderen
ouderen?
Naam functie en hoe
Wie neemt contact op voor afspraak?
Naam functie en hoe (schriftelijk)
Wie gaat ernaartoe (huisbezoek) en neemt
het instrument af?
Naam functie
Wie documenteert daarna en waarin?
Naam functie
Welk format wordt gebruikt voor de
documentatie?
SFMPC/ zorgplan; protocol (zie
Laego-kaart op Laego.nl)
Wanneer is het nodig te overleggen? Of
worden alle casus overlegd?
Bv. Elke dinsdagmiddag van 1616.30 uur probleem casus
besproken door HA en POH
Wie wordt zorgcoördinator? (eerste
aanspreekpunt)
Liefst naam en functie. Specifieke
gevallen ook casemanager?
Wie voert de acties van het zorgplan uit?
Zijn er specifieke personen gebonden aan
specifieke acties?
Naam en functie
Bv. Huisarts maakt zelf verwijzing
naar tweede lijn
2
Checklist Proactieve Ouderenzorg
19 februari 2014
Wie voert een levenseindegesprek met de
oudere? (ACP)
Naam en functie, wanneer
Wie initieert het medicatie review?
Naam en functie, wanneer
Wie voert het medicatie review uit?
Naam en functie, wanneer
Welke uitkomsten worden geregistreerd?
Aantal zorgplannen/ polyfarmacie
Zijn er indicatoren als uitkomst van de
registratie?
Hoe verzameld, door wie?
GPO werkafspraken
Ja
Nee
Beschrijving
Wie zijn de leden van het GPO?
Naam en functie
Wie kan de oudere aanmelden voor GPO?
Naam en functie
Hoe vindt de communicatie plaats tussen
de leden?
Tel/mail, brief, digitaal
Hoe en door wie wordt het GPO
voorbereid?
Welke leden? Lezen zorgplan?
Is er een duidelijke taakverdeling?
Datum plannen, agenda
rondsturen, voorzitter, verslag
maken
Hoe vaak vindt het GPO plaats?
frequentie
Wie moeten minimaal aanwezig zijn?
Naam en functie
Wanneer vindt een fysiek GPO plaats en
wanneer een virtueel GPO?
Minimaal 1x per maand fysiek;
indien nodig virtueel.
Wie koppelt de uitkomsten van het GPO
terug naar oudere en mantelzorger?
Naam en functie
Programma
Ja
Nee
Beschrijving
Start Datum
Eind Datum/ voorlopige eind datum
Tijdsplanning: proefperiode en evaluatie
GPO
Werkafspraken netwerk/ MDO
Medicatiereview
Terminologie
POH/PVH= praktijkondersteuner/ praktijkverpleegkundige
EVV = eerst verantwoordelijk verzorgende. Contactverzorgende in verzorgingshuizen.
HA= huisarts
3
Checklist Proactieve Ouderenzorg
19 februari 2014
MDO = multidisciplinair overleg. Vaak met huisarts, POH/PVK, EVV, specialist
ouderengeneeskunde en eventueel met apotheker, psycholoog, fysiotherapeut, diëtist, e.a. Vindt
nu vaak in verzorgingshuizen plaats.
GPO = gestructureerd periodiek overleg. Vergelijkbaar met het MDO, maar efficiënter: strakkere
tijdsplanning, voorbereiding en verslaglegging.
ACP= Advanced Care Planning
HIS= huisarts informatie systeem of elektronisch patiënten dossier (EPD)
KIS= keten informatie systeem
fte= fulltime equivalent (voltijd werk)
Als het programma wordt opgestart is er vaak een project trekker nodig die de opstartproblemen
kan opvangen. Als het programma eenmaal goed loopt is deze functie niet meer noodzakelijk.
Algemene opmerkingen
Hier kan de initiator beschrijven in hoe verre het programma klaar is voor de start en indien dat
niet het geval is waarom.
Acties
Nr.
Actie
Naam en functie
Door wie?
handtekening
Eind datum
datum
4