Richtlijn voor behandeling van hoge bloeddruk bij patiënten met

Richtlijn voor behandeling van hoge bloeddruk bij
patiënten met chronische nierschade
Versie september 2015
INITIATIEF
Richtlijncommissie van de Nederlandse Federatie voor Nefrologie
FINANCIERING
Nederlandse Federatie voor Nefrologie
Namens de richtlijncommissie verantwoordelijk voor de richtlijn:
dr. B.C. van Jaarsveld, internist-nefroloog, [email protected]
dr. M.R. Lilien, kinderarts-nefroloog, [email protected]
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat in een individueel
geval deze aanbevelingen niet van toepassing zijn. Het is de verantwoordelijkheid van de
behandelend arts te beoordelen of de richtlijn in de praktijk toepasbaar is. Er kunnen zich
feiten of omstandigheden voordoen waardoor, in het belang van een goede zorg voor de
patiënt, van een richtlijn moet worden afgeweken.
NfN richtlijn Hypertensie bij CNS, versie sept 2015
Samenvatting voor de praktijk
- Streef naar een BMI tussen 20-25 kg/m2 (1D)
- Verlaag de zoutinname naar < 90 mmol / 2000 mg natrium per24 uur; dit komt overeen met
5 gram natriumchloride (1C)
- Onderneem een inspanningsprogramma gericht op ten minste 5x per week ten minste 30
minuten (1D)
- Gebruik ACE-remmers of ARB’s bij hypertensie met albuminurie > 300 mg/24 uur (1B)
- Streef naar een spreekuur-bloeddruk die consistent beneden de waarde in onderstaande
tabel is bij de aangegeven patiëntgroepen:
CKD
zonder
albuminurie
CKD
albuminurie
30-300 mg/24 uur
CKD
Albuminurie >300
mg/24 uur
geen
DM
SBP ≤ 140
DBP ≤ 90
(1B)
SBP ≤ 130
DBP ≤ 80
(2D)
SBP ≤ 130
DBP ≤ 80
(2C)
wel
DM
SBP ≤ 140
DBP ≤ 90
(1B)
SBP ≤ 130
DBP ≤ 80
(2D)
SBP ≤ 130
DBP ≤ 80
(2D)
- Streef bij patiënten met een niertransplantatie naar een spreekuur-bloeddruk die consistent
≤ 130/80 mmHg is (2D).
- Start bloeddrukverlagende behandeling bij kinderen met CKD als de bloeddruk bij herhaling
boven de 90e percentiel ligt voor leeftijd, geslacht en lengte (1C)
- Pas het bloeddrukverlagende regime bij oudere patiënten met CKD aan door rekening te
houden met leeftijd, comorbiditeiten en andere behandelingen, met geleidelijke intensivering
van de behandeling, en voorzichtigheid t.a.v. elektrolytstoornissen, verslechtering van
nierfunctie, orthostatische hypotensie en medicijnbijwerkingen (niet gegradeerd).
2
NfN richtlijn Hypertensie bij CNS, versie sept 2015
Inhoudsopgave
Inleiding
1. Diagnostische overwegingen
2. Leefstijl en farmacologische behandelingen voor het verlagen van bloeddruk bij
niet-dialyserende CKD patiënten
3. Bloeddrukbehandeling bij niet-dialyserende CKD patiënten zonder diabetes
mellitus (DM)
4. Bloeddrukbehandeling bij niet-dialyserende CKD patiënten met diabetes
mellitus
5. Bloeddrukbehandeling bij patiënten met een niertransplantatie
6. Bloeddrukbehandeling bij kinderen met CKD die niet dialyseren
7. Bloeddrukbehandeling bij ouderen met CKD die niet dialyseren
3
NfN richtlijn Hypertensie bij CNS, versie sept 2015
Inleiding
1. Aanleiding
De aanleiding voor het schrijven van deze richtlijn is het verschijnen van een aantal
internationale richtijnen over de behandeling van hoge bloeddruk bij chronische nierschade:
* KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic
Kidney Disease (Dec 2012)
* 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension (European Society
of Hypertension en European Society of Cardiology) (ESC)
* 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults
(Joint National Committee, JNC VIII)
Tot het verschijnen van deze richtlijn bestond er geen richtlijn van de Nederlandse Federatie
voor Nefrologie (NFN) over dit onderwerp.
2. Definitie en doelstelling
In de titel van de KDIGO richtlijn wordt de term “hypertensie” vermeden, omdat dit
impliceert dat er een bloeddrukwaarde is waarboven of waaronder morbiditeit en mortaliteit
een stapsgewijze verandering ondergaan, waarmee gesuggereerd wordt dat er een
universeel bloeddrukdoel te definiëren valt. In werkelijkheid is het moeilijk om precieze
doelen vast te stellen voor de verschillende subpopulaties met chronische nierschade (CNS).
Het doel van deze richtlijn is richting te geven aan de bloeddrukbehandeling van alle
niet-dialyse-afhankelijke CNS-patiënten en patiënten met een niertransplantatie. Deze
doelstelling omvat de behandeling bij zowel volwassenen als kinderen.
3. Afbakening en uitgangsvragen
Voor deze richtlijn is uitgegaan van de opbouw en de onderwerpen die in de KDIGO
richtlijn worden behandeld:
! Diagnostische overwegingen
! Leefstijl en farmacologische behandelingen voor het verlagen van bloeddruk bij nietdialyserende CKD patiënten
! Bloeddrukbehandeling bij niet-dialyserende CKD patiënten zonder diabetes mellitus (DM)
! Bloeddrukbehandeling bij niet-dialyserende CKD patiënten met diabetes mellitus
! Bloeddrukbehandeling bij patiënten met een niertransplantatie
! Bloeddrukbehandeling bij kinderen met CKD die niet dialyseren
! Bloeddrukbehandeling bij ouderen met CKD die niet dialyseren
Er zijn door de richtlijncommissie geen nieuwe uitgangsvragen toegevoegd en uitgewerkt.
4. Richtlijngebruikers
De richtlijn is geschreven voor (kinderarts-)nefrologen, (kinderarts-)nefrologen-inopleiding en voor internisten en kinderartsen met nefrologische interesse.
5. Totstandkoming werkgroep
De richtlijn is geschreven door enkele leden van de richtlijncommissie van de NFN
met interesse voor hypertensie bij CNS, voor hypertensie bij kinderen met CNS en voor
hypertensie na een niertransplantatie.
4
NfN richtlijn Hypertensie bij CNS, versie sept 2015
6. Verantwoording en werkwijze werkgroep
De ontwikkeling van KDIGO-richtlijnen volgt een vast omschreven proces van
beoordeling en waardering van beschikbare gegevens. De aanbevelingen zijn gebaseerd op
systematische reviews van relevante studies. KDIGO gebruikt bij het beoordelen van de
kwaliteit van het bewijs en het bepalen van de sterkte van de aanbevelingen de GRADE
systematiek (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation).
(KDIGO richtlijn)
Bij elke aanbeveling wordt de sterkte van de aanbeveling weergegeven als Level 1,
Level 2 of Not graded en de kwaliteit van het ondersteunende bewijs wordt getoond als A, B,
C of D.
(KDIGO richtlijn)
Deze NFN richtlijn beoogt een beknopte samenvatting te zijn van de 86-pagina’s
tellende KDIGO richtlijn. Alle aanbevelingen uit deze richtlijn zijn integraal, in het Engels,
overgenomen. Waar dit relevant geacht werd, is een korte onderbouwing weergegeven,
vooral bij stellingen die anders zijn dan eerdere richtlijnen aangaven, of bij stellingen die
duidelijk afwijken van het beleid bij patiënten zonder CNS. Voor de volledige onderbouwing
5
NfN richtlijn Hypertensie bij CNS, versie sept 2015
wordt verwezen naar het originele manuscript. www.kdigo.org > guidelines> bloodpressure in
CKD. http://kdigo.org/home/guidelines/blood-pressure-in-ckd/
Na het verschijnen van de KDIGO richtlijn zijn in 2013 twee richtlijnen voor
hypertensie in de algemene populatie verschenen, die hierboven genoemd zijn. De
aanbevelingen uit deze richtlijnen, voor zover relevant voor de nefrologische populatie,
worden in de onderhavige richtlijn kort genoemd.
Patientenparticipatie
Zoals hierboven beschreven zijn bij de totstandkoming van deze richtlijn tevoren geen
uitgangsvragen geformuleerd, omdat deze richtlijn gebaseerd is op een internationale
richtlijn. Het concept van deze richtlijn is voorgelegd aan de Nierpatiënten Vereniging
Nederland (NVN). De NVN had geen commentaar op de richtlijn.
Procedure voor commentaar en autorisatie
De algemene procedure van de NfN is gevolgd. De richtlijn is in conceptversie op de
website van de NFN geplaatst; alle klinische leden en NIO’s hebben een aankondiging
ontvangen met het verzoek om commentaar. De richtlijnen die van toepassing zijn op
kinderen zijn toegezonden aan de sectie Kindernefrologie van de Nederlandse Vereniging
voor Kindergeneeskunde met het verzoek om commentaar.
Het commentaar van NfN leden en van kinderarts-nefrologen is verwerkt in de definitieve
versie van de richtlijn.
In de Klinische Vergadering van de NfN wordt de richtlijn uiteindelijk vastgesteld. De NVK
heeft hoofdstuk 6, de richtlijnen over kinderen geautoriseerd.
7. Implementatie en indicatorontwikkeling
Vanaf definitief worden van deze richtlijn, wordt deze geplaatst op het openbare
gedeelte van de website van de NFN. Op de website van Nefrovisie zal met een link naar
deze richtlijn verwezen worden. Het is de verantwoordelijkheid van de individuele
behandelaar de inhoud van deze richtlijn te implementeren in de dagelijkse klinische praktijk.
Er zijn nog geen indicatoren gedefinieerd om behandeling van hypertensie bij CNS te
kunnen toetsen. Dit is moeilijk omdat er bij de behandeling van de individuele patiënt
redenen kunnen zijn om bewust van de adviezen uit deze richtlijn af te wijken. Ook in de
internationale richtlijnen worden geen indicatoren geformuleerd.
8. Juridische betekenis
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat in een
individueel geval deze aanbevelingen niet van toepassing zijn. Het is de verantwoordelijkheid
van de behandelend arts te beoordelen of de richtlijn in de praktijk toepasbaar is. Er kunnen
zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor, in het belang van een goede zorg voor de
patiënt, van een richtlijn moet worden afgeweken.
9. Procedure herziening
De richtlijn zal worden herzien op het moment dat er een nieuwe versie van de
KDIGO-richtlijn verschijnt in de internationale literatuur, of op het moment dat er belangrijke
nieuwe gegevens beschikbaar komen die herziening noodzakelijk maken.
6
NfN richtlijn Hypertensie bij CNS, versie sept 2015
Hoofdstuk 1. Diagnostische overwegingen
In de ESH/ESC richtlijn staat uitgebreid beschreven wat de prognostische waarde is
van verschillende meetmethoden van de bloeddruk. De spreekuurbloeddruk is bij
volwassenen in het algemeen hoger dan de 24-uurs-bloeddrukmeting (ambulatory blood
pressure monitoring, ABPM) en de thuisgemeten bloeddruk (home blood pressure
monitoring, HBPM). Het verschil tussen deze waarden is groter naarmate de
spreekuurbloeddruk hoger is.
Bij kinderen wordt de voorkeur gegeven aan auscultatoire meting van de bloeddruk
boven oscillometrische meting. Het wordt aanbevolen om oscillometrische metingen hoger
dan de p90 gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd en lengte te herhalen met de auscultatoire
methode. Voor het meten van de bloeddruk is een bloeddrukband nodig die in
overeenstemming is met de afmeting van de bovenarm van het kind.
(ESH/ESC richtlijn)
7
NfN richtlijn Hypertensie bij CNS, versie sept 2015
ABPM
Bij het gebruik van de ABPM moet het 24-uurs gemiddelde gewogen worden voor de
intervallen tussen de opeenvolgende metingen, of moet eerst het gemiddelde voor elk uur
berekend worden alvorens het 24-uursgemiddelde berekend wordt. Dipping wordt
gedefinieerd als een daling van > 10% ten opzichte van de bloeddruk overdag, dus een
nacht/dag ratio < 0.9. Afwezigheid van dipping wordt beschreven bij verstoorde slaap,
slaapapnoe-syndroom, hoge zoutinname, orthostatische hypotensie, CNS, diabetische
neuropathie en hoge leeftijd. De ABPM is een betere voorspeller voor primaire en secundaire
uitkomstmaten dan de spreekuurbloeddruk, al is hierin geen onderscheid gemaakt tussen
patiënten zonder en met CNS. In de tabel hieronder worden de definities van hypertensie
voor de verschillende methoden van bloeddrukmeting weergegeven.
Ook voor kinderen is ABPM zinvol, met name om gemaskeerde hypertensie te
ontdekken. Voor de interpretatie zijn voor lengte gecorrigeerde normaalwaarden beschikbaar
vanaf de lengte van 120 cm. De normaalwaarden voor ABPM liggen bij kinderen hoger dan
die voor de spreekuurbloeddruk. Er is echter nog onvoldoende bewijs uit interventiestudies
bij kinderen om in deze richtlijn een aanbeveling voor het gebruik van ABPM bij kinderen op
te nemen.
(ESH/ESC richtlijn)
HBPM
Aangeraden wordt de bloeddruk thuis te laten meten op de volgende wijze:
- dagelijks gedurende minstens 3-4 dagen, liefst 7 dagen
- in de ochtend en in de avond
- in een rustige ruimte bij de zittende patiënt
- na 5 minuten rust
- 2 metingen per moment met 1-2 minuten ertussen
- de bloeddrukwaarde direct noteren in een logboek
Bloeddrukmeters die de bloeddruk aan de pols meten worden in het algemeen niet
aangeraden, tenzij patiënten zeer obees zijn en een grote bovenarmsdiameter hebben. Voor
betrouwbare bloeddrukmeters wordt verwezen naar de website van de Hartstichting
(https://www.hartstichting.nl/risicofactoren/thuis-de-bloeddruk-meten).
8
NfN richtlijn Hypertensie bij CNS, versie sept 2015
Zoals uit de definities uit bovenstaande tabel blijkt, dient men voor thuisgemeten
bloeddrukwaarden aangepaste normen te hanteren. Alle aanbevelingen uit de KDIGO
richtlijn zijn immers gebaseerd op de tijdens het spreekuur gemeten bloeddruk.
De richtlijn geeft geen aanbeveling voor het gebruik van thuismeting bij kinderen.
Wittejashypertensie
Deze term dient alleen gebruikt te worden voor patiënten die nog niet behandeld
worden. Wittejashypertensie wordt gedefinieerd als hypertensie tijdens het spreekuur,
waarbij de bloeddruk normaal is bij thuismeting of bij ABPM. De prevalentie van
wittejashypertensie in de algemene populatie bedraagt 13%, en het komt vaker voor bij
vrouwen, niet-rokers en bij ouderen. Er zijn geen afzonderlijke gegevens bij patiënten met
CNS.
9
NfN richtlijn Hypertensie bij CNS, versie sept 2015
Hoofdstuk 2. Leefstijl en farmacologische behandelingen voor het
verlagen van bloeddruk bij niet-dialyserende CKD patiënten
GENERAL STRATEGIES
2.1:
Individualize BP targets and agents according to age, co-existent
cardiovascular disease and other co-morbidities, risk of progression of CKD,
presence or absence of retinopathy (in CKD patients with diabetes) and
tolerance of treatment. (Not Graded)
2.2:
Inquire about postural dizziness and check for postural hypotension regularly
when treating CKD patients with BP-lowering drugs. (Not Graded)
LIFESTYLE MODIFICATION
2.3:
Encourage lifestyle modification in patients with CKD to lower BP and improve
long-term cardiovascular and other outcomes:
2.3.1: We recommend achieving or maintaining a healthy weight (BMI 20 to 25).
(1D)
2.3.2: We recommend lowering salt intake to < 90 mmol (<2 g) per day of
sodium (corresponding to 5 g of sodium chloride), unless
contraindicated. (1C)
2.3.3: We recommend undertaking an exercise program compatible with
cardiovascular health and tolerance, aiming for at least 30 minutes 5
times per week. (1D)
2.3.4: We suggest limiting alcohol intake to no more than two standard drinks per day
for men and no more than one standard drink per day for women. (2D)
Commentaar:
Bloeddrukverlagende methoden op het gebied van levensstijlaanpassing worden in
deze richtlijn sterk aanbevolen. Het gaat hier om het verkrijgen of behouden van een gezond
gewicht, een beperkte natriuminname en het verrichten van inspanning volgens de adviezen
van de Hartstichting (https://www.hartstichting.nl/gezond-leven/bewegen).
Wat betreft de farmacologische benadering van hoge bloeddruk, wordt geen voorkeur
gegeven aan bepaalde klassen antihypertensiva, behalve bij CKD patiënten met albuminurie,
in welk geval ACE-remmers of ARB’s worden geadviseerd. In de praktijk zijn vaak drie of
meer middelen nodig. Alle klassen antihypertensiva worden uitgebreid besproken, met
aandacht voor effectiviteit, bijwerkingen en interacties.
Het nut van gecombineerde blokkade van het RAAS door ACE-remmers samen met
ARB’s te geven, is tot nu toe niet bewezen voor belangrijke cardiovasculaire uitkomstmaten
noch voor renale uitkomstmaten. Wel zijn er nadelige effecten beschreven ten aanzien van
CVA, hypotensie, hyperkaliëmie en nierfunctieverslechtering. Derhalve wordt geadviseerd
zeer terughoudend te zijn met het combineren van deze middelen. Dit laatste wordt ook
expliciet genoemd in de JNC VIII richtlijn.
10
NfN richtlijn Hypertensie bij CNS, versie sept 2015
Hoofdstuk 3. Bloeddrukbehandeling bij niet-dialyserende CKD
patiënten zonder diabetes mellitus (DM)
3.1:
3.2:
3.3:
3.4:
3.5:
We recommend that non-diabetic adults with CKD ND and urine albumin
excretion <30 mg per 24 hours (or equivalent*) whose office BP is consistently
>140 mmHg systolic or >90 mmHg diastolic be treated with BP-lowering drugs
to maintain a BP that is consistently ≤140 mmHg systolic and ≤90 mmHg
diastolic.** (1B)
We suggest that non-diabetic adults with CKD ND and urine albumin excretion
of 30 to 300 mg per 24 hours (or equivalent*) whose office BP is consistently
>130 mmHg systolic or >80 mmHg diastolic be treated with BP-lowering drugs
to maintain a BP that is consistently ≤130 mmHg systolic and ≤80 mmHg
diastolic. (2D)
We suggest that non-diabetic adults with CKD ND and urine albumin excretion
>300 mg per 24 hours (or equivalent*) whose office BP is consistently >130
mmHg systolic or >80 mmHg diastolic be treated with BP-lowering drugs to
maintain a BP that is consistently ≤130 mmHg systolic and ≤80 mmHg diastolic.
(2C)
We suggest that an ARB or ACE-I be used in non-diabetic adults with CKD ND
and urine albumin excretion of 30 to 300 mg per 24 hours (or equivalent*) in
whom treatment with BP-lowering drugs is indicated. (2D)
We recommend that an ARB or ACE-I be used in non-diabetic adults with CKD
ND and urine albumin excretion >300 mg per 24 hours (or equivalent*) in whom
treatment with BP-lowering drugs is indicated. (1B)
*Approximate equivalents for albumin excretion rate per 24 hours—expressed as protein excretion
rate per 24 hours, albumin/creatinine ratio, protein/creatinine ratio, and protein reagent strip results—
are given in Table 1.
** Commentaar RL commissie: Bij ADPKD heeft het nastreven van een lagere target de voorkeur.
Referentie: Schrier RW, Abebe KZ, Perrone RD et al, HALT-PKD Trial Investigators N Engl J Med.
2014;371(24):2255.
11
NfN richtlijn Hypertensie bij CNS, versie sept 2015
Commentaar:
Er is uitgebreid bewijs uit de klinische praktijk dat veel patiënten de bloeddrukdoelen
uit richtlijnen in werkelijkheid niet bereiken; de bereikte waarden hebben vaak een normale
verdeling rond het bloeddrukdoel. Dit is de reden dat KDIGO in de onderhavige richtlijn de
formulering gebruikt dat de bloeddruk blijvend onder een gegeven waarde dient te zijn. Als
men rekening wil houden met schommelingen in de spreekuurbloeddruk, dient het feitelijke
doel dus aanzienlijk onder de aangegeven waarde te zijn.
Ten aanzien van stelling 3.1 waren voorgaande richtlijnen strenger: eerder werd een
bloeddruk ≤ 130/80 geadviseerd. Omdat deze richtlijnen gebaseerd waren op observationele
gegevens, en er nu twee gerandomiseerde studies (de AASK studie en de ACCORD studie)
geen voordeel hebben laten zien van een lager bloeddrukdoel, is de bloeddrukgrens
verhoogd naar ≤ 140/90.
Bij stelling 3.2 wordt wel een strenge bloeddruknorm gehanteerd, omdat in de MDRD
studie een interactie is gevonden tussen het niveau van albuminurie en de uitkomsten ten
aanzien van nierfunctie. Er zijn overigens geen studies die verschillende normen
onderzoeken waarbij gekeken wordt naar cardiovasculaire uitkomstmaten.
Stelling 3.5 is gebaseerd op het feit dat gerandomiseerde studies hebben laten zien
dat ACE-remmers en ARB’s de progressie van CKD tegengaan, en wellicht ook een
verbetering geven van cardiovasculaire uitkomstmaten. Wel gaat het in de meeste studies
om subanalyses van de CKD-groep uit de algemene populatie, dus niet om studies die
primair bij CKD verricht zijn.
In de ESH/ESC richtlijn wordt een alinea gewijd aan de discussie “The lower-thebetter vs. the J-shaped curve”. Ook bij patiënten met chronische nierschade is deze
discussie actueel. Belangrijk is zich te realiseren dat het concept “the lower the SBP and
DBP achieved, the better the outcome” met name is gebaseerd op observationeel onderzoek
in miljoenen gezonde personen, die geen cardiovasculaire ziekte hadden aan het begin van
de observatieperiode. Deze groep is dan ook niet representatief voor patiënten die
deelnemen aan hypertensie RCT’s en zeker niet voor patiënten met CNS. Bovendien
betekent een associatie nog lang geen oorzakelijk verband (zie ook hieronder). De J-shaped
12
NfN richtlijn Hypertensie bij CNS, versie sept 2015
curve staat voor het concept dat het reduceren van SBP of DBP tot extreem lage waarden
een kleiner voordeel heeft dan het reduceren tot minder lage waarden. Natuurlijk moet er
een ondergrens zijn voor de bloeddruk, beneden welke geen voordeel meer bereikt kan
worden. Uit studies bij CNS komt naar voren dat het streven naar zeer lage
bloeddrukwaarden vaker leidt tot nierfunctieverlies. Vanuit nefrologisch oogpunt is de Jshaped curve dan ook goed te verdedigen, waarbij het de kunst is per individu het dal van de
J-curve juist in te schatten.
In de JNC VIII richtlijn wordt voor patiënten met CNS zonder albuminurie een
streefbloeddruk van ≤ 140/90 mmHg aangehouden, overeenkomstig de bloeddrukdoelen in
de KDIGO-richtlijn bij patiënten zonder albuminurie. De JNC VIII richtlijn weegt het
beschikbare bewijs vooral met het oog op cardiovasculaire uitkomstmaten, en op dat gebied
is er geen strikt bewijs dat een streefbloeddruk ≤ 130/80 een gunstiger uitkomst geeft. Wel
wordt ook in deze richtlijn aangegeven dat voor patiënten met macroalbuminurie in een posthoc analyse is gevonden dat bij het hanteren van een bloeddrukdoel ≤ 130/80 de renale
uitkomsten beter zijn.
13
NfN richtlijn Hypertensie bij CNS, versie sept 2015
Hoofdstuk 4. Bloeddrukbehandeling bij niet-dialyserende CKD
patiënten met diabetes mellitus
4.1:
4.2:
4.3:
4.4:
We recommend that adults with diabetes and CKD ND with urine albumin
excretion <30 mg per 24 hours (or equivalent*) whose office BP is consistently
>140 mmHg systolic or >90 mmHg diastolic be treated with BP lowering drugs
to maintain a BP that is consistently ≤140 mmHg systolic and ≤90 mmHg
diastolic. (1B)
We suggest that adults with diabetes and CKD ND with urine albumin excretion
>30 mg per 24 hours (or equivalent*) whose office BP is consistently >130
mmHg systolic or >80 mmHg diastolic be treated with BP lowering drugs to
maintain a BP that is consistently ≤130 mmHg systolic and ≤80 mmHg diastolic.
(2D)
We suggest that an ARB or ACE-I be used in adults with diabetes and CKD ND
with urine albumin excretion of 30 to 300 mg per 24 hours (or equivalent*). (2D)
We recommend that an ARB or ACE-I be used in adults with diabetes and CKD
ND with urine albumin excretion >300 mg per 24 hours (or equivalent*). (1B)
Commentaar:
In dit hoofdstuk wordt bewust de term “diabetische nefropathie” vermeden, omdat
patiënten met diabetes mellitus en CKD ook andere vormen van nierschade kunnen hebben.
Er zijn opvallend weinig studies die in deze patiëntengroep onderscheid hebben gemaakt in
de diverse CKD-stadia; daarom wordt in de richtlijn dit onderscheid ook niet gemaakt.
Aanbeveling 4.1 betreft ongeveer eenderde van alle patiënten die bestudeerd zijn. Er
zijn geen gerandomiseerde gecontroleerde studies (randomized controlled trials, RCT’s)
verricht naar verschillende bloeddrukdoelen, maar wel RCT’s in de hele patiëntengroep met
DM, waaruit vervolgens subanalyses zijn verricht.
In de UKPDS werd gevonden dat streven naar een bloeddruk < 150/85 mmHg betere
uitkomsten gaf dan streven naar een bloeddruk < 180/105 mmHg. In de HOT studie werd
gevonden dat streven naar een diastolische bloeddruk ≤ 80 mmHg beter was dan naar
hogere diastolische bloeddrukwaarden, maar gegevens over albuminurie ontbraken in deze
studie. In de ABCD studie werd gerandomiseerd tussen een diastolische bloeddruk < 75 vs.
een diastolische bloeddruk van 80-89 mmHg. Er was minder sterfte in de laagste
bloeddrukgroep en geen verschil tussen renale en cardiovasculaire uitkomsten. Omdat in
deze studie wel patiënten met normotensie en CKD geïncludeerd waren maar geen
patiënten met hypertensie en CKD, kunnen de gegevens niet betrouwbaar geëxtrapoleerd
worden naar de gehele CKD-populatie. In de ACCORD studie (n=4730, 40% met
albuminurie) werd gerandomiseerd tussen een systolische bloeddruk < 140 vs. < 120 mmHg;
er werd geen verschil gevonden in de primaire uitkomstmaat (cardiovasculaire sterfte, nietfataal hartinfarct, niet-fataal CVA), maar in de lage bloeddrukgroep kregen minder patiënten
een CVA, maar meer patiënten nierfunctie-verslechtering.
Observationele studies tonen een verband tussen lagere bloeddruk en een lager
risico op cardiovasculaire uitkomsten; geen van deze studies geeft echter bewijs van
causaliteit. Voorts zijn veel posthoc analyses van RCT’s verschenen (IDNT, UKPDS,
INVEST, ADVANCE), waaruit o.a. naar voren kwam dat patiënten die een betere bloeddruk
bereikten (130/85 in plaats van 140/90 mmHg), beter af waren dan patiënten die een hoge
bloeddruk hielden. Ook dit geeft geen bewijs van causaliteit. Het is makkelijk voorstelbaar
dat degenen die een lagere bloeddruk bereiken minder ver voortgeschreden
vaatwandsclerose hebben en/of een betere therapietrouw vertonen.
Samenvattend zijn er sterke argumenten voor een streefwaarde < 140/90 mmHg. Er
is onvoldoende bewijs om een lager bloeddrukdoel aan te raden voor alle patiënten met DM
14
NfN richtlijn Hypertensie bij CNS, versie sept 2015
en CKD, omdat er ook studies zijn met ongunstige resultaten bij een lagere
bloeddrukstreefwaarde. Het gaat hier vooral om oudere patiënten, patiënten met geïsoleerde
systolische hypertensie en patiënten met ernstige autonome neuropathie.
Voor aanbeveling 4.2 wordt verwezen naar de Steno-2 studie waarin bij de intensief
behandelde patiënten een bloeddrukdoel van 140/85 en later 130/80 werd nagestreefd,
terwijl bij de conventionele arm van patiënten een bloeddruk <160/95 en later 135/85 werd
nagestreefd. Intensieve behandeling hield ook in dat er o.a. dieet- en inspanningsadvies
werd gegeven, lipidenverlagende medicatie, en intensieve glycemische controle. De
intensieve behandeling was geassocieerd met een verminderd risico op cardiovasculaire
ziekten, nefropathie, retinopathie en autonome neuropathie. Het is aannemelijk dat lagere
bloeddrukdoelen hebben bijgedragen aan de gunstige resultaten bij de intensief behandelde
patiënten met DM en micro- of macroalbuminurie, vandaar het doel van < 130/80 mmHg. Er
is echter sterker bewijs nodig in deze subpopulatie, zodat de gradering slechts op 2D
uitkwam.
Betreffende de keuze tussen ACE-remmers en ARB’s is er geen bewijs dat één van
deze klassen betere uitkomsten geeft en zijn deze middelen waarschijnlijk even effectief in
het verbeteren van de uitkomsten bij patiënten met DM en albuminurie. Men kan zich in de
keuze dan ook laten leiden door het bewijs dat er voor elke klasse bestaat (meer studies met
ACE-remmers bij type I DM en meer studies met ARB’s bij type II DM), door bijwerkingen en
door kostenoverwegingen.
15
NfN richtlijn Hypertensie bij CNS, versie sept 2015
Hoofdstuk 5. Bloeddrukbehandeling bij patiënten met een
niertransplantatie
5.1:
5.2:
We suggest that adult kidney transplant recipients whose office BP is
consistently >130 mmHg systolic or >80 mmHg diastolic be treated to maintain
a BP that is consistently ≤130 mmHg systolic and ≤80 mmHg diastolic,
irrespective of the level of urine albumin excretion. (2D)
In adult kidney transplant recipients, choose a BP-lowering agent after taking
into account the time after transplantation, use of calcineurin inhibitors,
presence or absence of persistent albuminuria, and other co-morbid
conditions. (Not Graded)
Commentaar:
Hoge bloeddruk is een belangrijke risicofactor zowel voor achteruitgang van
transplantaatfunctie als voor cardiovasculaire aandoeningen. Er zijn geen RCT’s gedaan
naar verschillende bloeddrukdoelen en als primaire eindpunten transplantaatoverleving,
cardiovasculaire gebeurtenissen of mortaliteit. Toch hanteert de KDIGO richtlijn de norm van
≤ 130/80, omdat dit wordt genoemd in de ‘KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of
Kidney Transplant Recipients’. De ERBP Guidelines hanteren een norm van ≤ 125/75 bij
transplantatiepatiënten met proteïnurie, maar er is bij transplantatiepatiënten geen bewijs om
onderscheid te maken tussen het al dan niet aanwezig zijn van albuminurie. Vanwege het
dubbele risico op transplantaatverlies en cardiovasculaire gebeurtenissen is de norm
strenger dan ≤ 140/90; wel is dit slechts gebaseerd op observationele data, vandaar de
gradering 2D.
Voor de keuze van het antihypertensivum geeft de onderhavige KDIGO richtlijn geen
voorkeur, al zijn er korte RCT’s en een meta-analyse gepubliceerd die bij gebruik van
calciumantagonisten een lager risico op transplantaatverlies laten zien. Wellicht heeft het
gunstige effect te maken met het feit dat de dihydropyridine calciumantagonisten (bv.
amlodipine, nifedipine) het vasoconstrictief effect van calcineurineremmers tegengaan. Zij
interfereren echter wel met het metabolisme en de excretie van calcineurineremmers en
mTOR-remmers. ACE-remmers en ARB’s, vooral als deze gedurende de eerste 3-4
maanden na niertransplantatie worden voorgeschreven, kunnen leiden tot stijging van het
creatinine, en tot hyperkaliëmie en anemie. Daarnà, zeker indien er albuminurie bestaat,
kunnen ARB’s en ACE-remmers wel overwogen worden als antihypertensivum.
16
NfN richtlijn Hypertensie bij CNS, versie sept 2015
Hoofdstuk 6. Bloeddrukbehandeling bij kinderen met CKD die niet
dialyseren
6.1:
6.2:
6.3:
We recommend that in children with CKD ND, BP-lowering treatment is started
when BP is consistently above the 90th percentile for age, sex, and height. (1C)
We suggest that in children with CKD ND (particularly those with proteinuria),
BP is lowered to consistently achieve systolic and diastolic readings less than
or equal to the 50th percentile for age, sex, and height, unless achieving these
targets is limited by signs or symptoms of hypotension. (2D)
We suggest that an ARB or ACE-I be used in children with CKD ND in whom
treatment with BP-lowering drugs is indicated, irrespective of the level of
proteinuria. (2D)
Commentaar:
6.1: Het merendeel van kinderen met chronische nierschade heeft hypertensie en
een aanzienlijk deel daarvan vertoont eindorgaanschade geassocieerd met - al dan niet
gemaskeerde - hypertensie. De ernst van de eindorgaanschade is gecorreleerd met de mate
van hypertensie. Er zijn echter maar weinig RCT’s verricht bij kinderen met chronische
nierschade die afkapwaarden voor het starten van antihypertensiva of behandeldoelen voor
bloeddrukbehandeling om eindorgaanschade tegen te gaan vergelijken. Voor kinderen
zonder een comorbide aandoening is het doel voor bloeddrukbehandeling deze te verlagen
tot onder de p95. Bij kinderen met chronische nierschade als comorbide aandoening wordt in
de Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High BP in Children and
Adolescents (http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf) aanbevolen de
bloeddruk te verlagen tot onder de p90. Deze aanbeveling is overgenomen door een aantal
andere werkgroepen en richtlijnen. Omdat de p90 voor adolescenten hoger kan zijn dan
130/80 mm Hg, lijkt het logisch om voor deze adolescenten dezelfde grens aan te houden
als voor volwassenen.
Hoewel er geen aanbeveling over is opgenomen in de KDIGO richtlijn, lijkt het logisch de
bovenstaande grenzen ook te hanteren voor de behandeling van de bloeddruk bij kinderen
die een niertransplantatie hebben ondergaan.
In observationele studies bij kinderen met een chronische nierziekte bleek er een
snellere afname van de nierfunctie op te treden wanneer de bloeddruk hoger was dan de
p90. Het niveau van bewijs wordt geclassificeerd als 1C, omdat het is gebaseerd op
afgeleide data van 1 trial.
6.2: Het bewijs voor deze suggestie komt grotendeels uit de resultaten van de
ESCAPE-studie. Op grond hiervan beveelt de richtlijn van de European Society for
Hypertension aan de bloeddruk te verlagen tot onder de p75 voor kinderen met een
chronische nierziekte zonder proteïnurie en tot onder de p50 met proteïnurie. Omdat dit geen
oorspronkelijk behandeldoel was in de ESCAPE trial geeft de onderhavige richtlijn geen
aanbeveling voor een behandeldoel naar aan- of afwezigheid van proteïnurie. Omdat
kinderen vatbaar zijn voor gastro-enteritis en dehydratie en als onderdeel van hun
onderliggende nierziekte een verhoogd renaal verlies van water en zout kunnen hebben,
adviseert de werkgroep voorzichtigheid te betrachten bij het verlagen van de bloeddruk.
6.3: Deze suggestie is gebaseerd op publicaties waaruit blijkt dat deze middelen
veilig en effectief zijn voor het verlagen van de bloeddruk bij kinderen en een voordeel
bieden in het vertragen van chronische nierziekte en het verlagen van proteïnurie bij
volwassenen. Bij geslachtsrijpe meisjes moet toxiciteit van deze middelen voor de foetus
worden overwogen. Er is maar weinig bewijs uit klinische trials om de effectiviteit van RAAS17
NfN richtlijn Hypertensie bij CNS, versie sept 2015
blokkers bij kinderen met een chronische nierziekte te kunnen beoordelen.
Nierfunctiestoornissen door een hemodynamische oorzaak en hyperkaliëmie lijken vaker
voor te komen bij gebruik van RAAS-blokkers dan andere antihypertensiva. Bij acute diarree
moet het staken van de behandeling met RAAS-blokkers worden overwogen.
18
NfN richtlijn Hypertensie bij CNS, versie sept 2015
Hoofdstuk 7. Bloeddrukbehandeling bij ouderen met CKD die niet
dialyseren
7.1:
Tailor BP treatment regimens in elderly patients with CKD ND by carefully
considering age, co-morbidities and other therapies, with gradual escalation of
treatment and close attention to adverse events related to BP treatment,
including electrolyte disorders, acute deterioration in kidney function,
orthostatic hypotension and drug side effects. (Not Graded)
Commentaar:
In deze richtlijn worden elderly gedefinieerd als patiënten ≥ 65 jaar en very elderly als
patiënten ≥ 80 jaar. Het meten en behandelen van hoge bloeddruk in deze
patiëntencategorie wordt bemoeilijkt door het frequent voorkomen van atriumfibrilleren (bij
25% van de mensen > 70 jaar, CRIC studie), door het optreden van orthostase en door een
toegenomen vaatwandstijfheid, resulterend in een hoge polsdruk. Bij ouderen voorspelt de
systolische bloeddruk beter een toekomstige achteruitgang in nierfunctie dan diastolische
bloeddruk, polsdruk of mean arterial pressure (SHEP studie).
In dit hoofdstuk wordt sterk benadrukt dat het doel van bloeddrukbehandeling bij
ouderen anders is dan bij niet-ouderen: er moet vooral gekeken worden naar
cardiovasculaire uitkomsten en minder naar renale uitkomsten, bij zeer oude patiënten moet
de balans gezocht worden tussen het behandelen van hoge bloeddruk en de kwaliteit van
leven, en daarom wordt expliciet aangeraden dat de behandeling geïndividualiseerd moet
worden.
Er is een Cochrane review verschenen over deze patiëntencategorie. In 2009 zijn 15
RCT’s beoordeeld, verricht bij patiënten > 60 jaar, waarbij actieve behandeling werd
vergeleken met placebo. Er was een reductie in totale mortaliteit (RR 0.90) en ook in
gecombineerde cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit (RR 0.72). Bij patiënten ≥ 80 jaar
was er geen reductie in mortaliteit, maar wel in gecombineerde cardiovasculaire mortaliteit
en morbiditeit (RR 0.75). Deze gegevens worden bevestigd in observationeel onderzoek.
Er zijn vier RCT’s waarin behandeling naar verschillende bloeddrukdoelen onderdeel
uitmaakte van het ontwerp van de studie en waarin ook oudere patiënten waren betrokken.
Helaas zijn hierin alleen patiënten met milde CNS geïncludeerd (GFR in meeste studies >
30-40). Deze studies lieten geen verschil in primaire uitkomsten zien tussen het lage en het
hoge bloeddrukdoel.
In de JNC VIII richtlijn, waarin overigens voor de algemene populatie de
bloeddrukdoelen zijn verhoogd naar < 150/90, wordt aanbevolen dat indien bij patiënten > 60
jaar oud een lagere bloeddruk bereikt wordt (bv. < 140) en de behandeling goed wordt
verdragen, de medicatie niet hoeft te worden aangepast.
Samenvattend kan er geen specifiek bloeddrukdoel gegeven worden voor oudere
patiënten. Het lijkt redelijk hetzelfde bloeddrukdoel te hanteren als voor jongere patiënten, al
moet men zich realiseren dat het bereiken hiervan gepaard kan gaan met ongunstige
effecten. In elk geval wordt geadviseerd om bij ouderen, die behandeld worden met
antihypertensiva, specifiek te vragen of zij last hebben van houdingsafhankelijke
duizeligheid. Tevens dient men de bloeddruk te meten direct na opstaan (binnen 1 minuut)
en enkele minuten na opstaan.
19
NfN richtlijn Hypertensie bij CNS, versie sept 2015
Referenties
o
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group.
KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic
Kidney Disease. Kidney Int 2012;2: S337-S414.
o
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force
for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34:2159-219.
o
KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. KDIGO
Transplant Work Group. Am J Transplant 2009; 9: S1–S155.
o
European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV: Long-term
management of the transplant recipient. EBPG Expert Group on Renal Transplantation.
Nephrol Dial Transplant 2002; 17: S25–S26.
o
Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults
Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC
8) JAMA 2014;311:507-520.
o
Optimal Number of Days for Home Blood Pressure Measurement. Niiranen TJ, Asayam
K, Lutgarde T et al. for the IDHOCO Investigators. Am J Hypertens 2014 Nov 14 [Epub
ahead of print].
o
Website Hartstichting: https://www.hartstichting.nl/gezond-leven/bewegen
20