aanvraagformulier externe accreditatie

Formulier Externe aanvraag accreditatie
Externe accreditatie kan aangevraagd worden door dit formulier in te vullen en te mailen naar:
[email protected]
Indien u nascholing door de Koepel wil laten accrediteren toetsen wij deze aanvraag onder andere
op huisartsenrelevantie. Daarom adviseren wij u een huisarts te betrekken bij de organisatie
hiervan. U kunt hiervoor contact opnemen met regiocoördinatoren:
Zeeuws Vlaanderen - Jeroen Bosman - [email protected]
Walcheren - Jacqueline Roebroeck - [email protected]
De Bevelanden - Johan Eckhardt, [email protected]
Schouwen Duiveland - Arie Speelman, [email protected]
Kijk bij het plannen van nascholing in onze nascholingsagenda
GAIA-registratieformulier
Titel nascholing
Voor welke beroepsgroep (en) vraagt u
accreditatie aan
Vermelding per onderdeel van
naam en functie van de presentator en een
beschrijving per presentatie van
leerdoel(en), kernboodschap(pen) en
huisartsgeneeskundige relevantie
Waar wordt de nascholing gegeven?
Plaats, locatie, adres
Totaal aantal netto uren nascholing
(in te vullen door Koepel Zeeland en wordt
bepaalt op basis van het meegestuurde
programma)
Adres en contactpersoon voor factuur
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Postbus 110, 4450 AC Heinkenszand
T: 0113-344057 / F: 0113-344005 / E: [email protected]
www.koepelzeeland.nl
Invullen bij ééndaagse cursus:
Datum
Tijden
Invullen bij méérdaagse cursus:
Dag
Vermelding per onderdeel van
naam en functie van de presentator en een beschrijving per
presentatie van leerdoel(en), kernboodschap(pen) en
huisartsgeneeskundige relevantie
Datum
Tijden
Netto aantal
uren
nascholing
1
2
enz.
Overige gegevens:
Omschrijving nascholing, eventueel
aanvullende informatie te vinden (www……)
Beoogd aantal deelnemers
Inschrijfgeld per deelnemer
(indien van toepassing)
Is deze cursus eerder geaccrediteerd?


Nee
Ja











(mini) symposium
(meerdaags) congres
Workshop
(meerdaagse) nascholing
Refereerbijeenkomst
Wetenschappelijke bijeenkomst werkgroep
Internationaal congres
Schriftelijke nascholing
e-learning
duocursus huisarts / assistente
Iets ander namelijk
Zo ja, door welke wetenschappelijke
vereniging/beroepsgroep?
Type nascholing
Leden organisatiecommissie
Leden programmacommissie
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Postbus 110, 4450 AC Heinkenszand
T: 0113-344057 / F: 0113-344005 / E: [email protected]
www.koepelzeeland.nl
Voorzitter programmacommissie
Erkende specialismen die (naast de
huisartsen) tot de doelgroep behoren
Overigen (niet-artsen) die tot de doelgroep
behoren.

Is de nascholing een duocursus voor
huisarts/specialist/ doktersassistente en/of
praktijkondersteuner
Wordt er literatuur versterkt?
Leggen deelnemers een schriftelijke toets af?
Ontvangt u sponsorgelden voor de cursus?
Ja, het betreft een duocursus
Indien ja: dan ook los accreditatie aanvragen voor de andere
accreditatieregisters. Dit kan (nog) niet via Koepel Zeeland.


Nee
Ja




Nee
Ja, alleen aan het begin
Ja, alleen aan het eind
Ja, aan begin en eind


Nee
Ja


Ja
Nee







Medisch handelen
Communicatie
Samenwerking
Kennis en wetenschap
Maatschappelijk handelen en preventie
Organisatie en financiering
Professionaliteit en kwaliteit









Algemeen en niet gespecificeerd
Bloed en bloedvormige organen
Tractus Digestivus
Oog
Oor
Tractus Circulatorius
Bewegingsapparaat
Zenuwstelsel
Psychische problemen
Naam sponsor(s)
Voorwaarden sponsoring
Voldoet de cursus aan de voorwaarden van de
Stichting Code Geneesmiddelen?
(www.cgr.nl).
Welke richtlijnen en/of standaarden worden
gebruikt? (CBO, NHG of andere)
Kruis minimaal 1, maximaal 3 onderwerpen
aan waarop de cursus betrekking heeft
(let op: de verdeling is in 20-tallen; dus 20-4060-80 of 100%)
Aandachtsgebieden; kruis minimaal 1
maximaal 5 onderdelen aan
%
%
%
%
%
%
%
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Postbus 110, 4450 AC Heinkenszand
T: 0113-344057 / F: 0113-344005 / E: [email protected]
www.koepelzeeland.nl








Indien het een méérdaagse cursus betreft,
mogen de afzonderlijke dagen dan
geaccrediteerd worden, of vindt accreditatie
alleen plaats als de totale cursus wordt
gevolgd?


Tractus Respiratorius
Huid en subcutis
Endocriene klieren/metabol./voeding
Urinewegen
Zwangerschap/bevalling/anticonceptie
Geslachtsorganen en borsten vrouw
Geslachtsorganen en borsten man
Sociale problemen
Er vindt alleen accreditatie plaats van de totale cursus
Er vindt ook accreditatie plaats, indien enkele afzonderlijke
onderdelen zijn gevolgd
Let op: wij nemen alleen aanvragen in behandeling als:
1. Het (concept) programma met tijdsspecificatie is bijgevoegd.
2. De uitnodiging voor de nascholing is bijgevoegd.
3. Het scholingsmateriaal/ presentaties (digitaal) zijn bijgevoegd.
Binnen 3 weken na afloop van de nascholing ontvangen wij de getekende presentielijsten, de
definitieve presentaties en een ingevulde deelnemerslijst volgens het format van de Koepel
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Postbus 110, 4450 AC Heinkenszand
T: 0113-344057 / F: 0113-344005 / E: [email protected]
www.koepelzeeland.nl