GAIA-Registratieformulier (huisartsen)

GAIA-Registratieformulier (huisartsen)
1: Titel nascholing
2: Voor welke beroepsgroep (en) vraagt u
accreditatie aan
(Betreft het een ABAN aanvraag, deze kunt
u indienen bij stichting KOEL)
3: Vermelding per onderdeel van
naam en functie van de presentator
en een beschrijving per presentatie van
leerdoel(en), kernboodschap(pen)
en huisartsgeneeskundige relevantie
LET OP: deze vraag goed invullen en niet
verwijzen naar div bijlagen.
4: (Concept) programma compleet met
tijdsindeling.
LET OP: deze vraag goed invullen en niet
verwijzen naar div bijlagen.
Tevens digitaal de uitnodiging
meesturen
(Deze moet nl in Gaia toegevoegd worden)
5: Is de cursus een blended learning?
Blended learning is een combinatie van
nascholing waarbij naast fysieke
bijeenkomsten ook gebruik wordt
gemaakt van e-learning.
Bij blended learning wordt eerst het
format van de complete blended
learning ter beoordeling ingediend via
ABFE. Daarna wordt de inhoud van de
blended learning beoordeeld door de
betreffende wetenschappelijke
vereniging, het ABAN of het ABC1


Ja
Nee









(Mini) symposium
(Meerdaags) congres
Workshop
(Meerdaagse) nascholing
Refereerbijeenkomst
Wetenschappelijke bijeenkomst werkgroep
Schriftelijke scholing
E-learning
Duocursus voor ha/da of ha/poh
6.A: Waar wordt de nascholing gegeven?
Plaats, locatie, adres
6.B: Datum:
6.C: Tijden:
7: Totaal aantal netto uren nascholing
(GAIA erkent alleen hele uren)
8: Adres en contactpersoon voor factuur
9: Naam en E-mailadres contactpersoon
voor inhoudelijke vragen van de
beoordelaar
10: Type nascholing
JR juni 2015
Overige gegevens:
11: Eventuele website met informatie
(www……)
12: Beoogd aantal deelnemers
13: Inschrijfgeld per deelnemer
(verplicht invullen)
€
Hoe wordt de nascholing gefinancierd
indien de kosten ervan niet (geheel of
gedeeltelijk) voor rekening van de
deelnemer komen?

Er zijn geen kosten aan verbonden


Nee
Ja

Ja


Ja
Nee




Nee
Ja, alleen aan het begin
Ja, alleen aan het eind
Ja, aan begin en eind



Ja
Nee
Nog niet bekend, aanvraag loopt nog. Zie*


Ja
Nee


Ja
Nee
(Zie vraag 23 t/m 28)
14: Is deze cursus eerder geaccrediteerd?
15: Zo ja, door welke wetenschappelijke
vereniging/beroepsgroep?
Zo ja vermeld naam en gaia id nummer
16: Ik verklaar dat alle sprekers van deze
scholing de disclosure sheet tonen voordat
zij aan de inhoudelijke presentatie
beginnen
17: Leden organisatiecommissie
LET OP: deze vraag goed invullen en niet
verwijzen naar div bijlagen.
18: Leden programmacommissie
(Naam en functie)
LET OP: deze vraag goed invullen en niet
verwijzen naar div bijlagen.
19: Voorzitter programmacommissie
20: Overige (niet artsen) die tot de
doelgroep behoren
21: Wordt er literatuur verstrekt?
22: Leggen deelnemers een schriftelijke
toets af?
23: Is deze nascholing (mede)gefinancierd
door het bedrijfsleven?
*LET OP: indien nog niet bekend. De
vragen dienen correct in Gaia te worden
vermeld. Zodra u de gegevens heeft dient
u deze te mailen naar de ZEL. De ZEL is
niet verantwoordelijk indien de informatie
door de aanvrager niet wordt verstrekt aan
de ZEL
24: Wordt deze nascholing (mede)
gefinancierd door het bedrijfsleven voor
meer dan € 2500,-? (zie * bij vraag 23)
25: Wordt deze nascholing
(mede)gefinancierd door het bedrijfsleven
voor meer dan 25% van de begroting? (zie
* bij vraag 23)
JR juni 2015
26: Naam sponsor(s)
27A: Welke voorwaarden heeft u met de
sponsor afgesproken?
27B: Is er sprake van een stand buiten de
scholing ruimte?
28: Voldoet de cursus aan de voorwaarden
van de Stichting Code Geneesmiddelen?
(www.cgr.nl)
29: Kruis minimaal 1, maximaal 3
onderwerpen (met een max van totaal 100
%) aan waarop de cursus betrekking heeft
(let op: de verdeling is in 20-tallen; dus
20-40-60-80 of 100%)
30: Aandachtsgebieden; kruis minimaal 1
maximaal 5 onderdelen aan


Ja
Nee


Ja
Nee


























Medisch handelen
Communicatie
Samenwerking
Kennis en wetenschap
Maatschappelijk handelen en preventie
Organisatie en financiering
Professionaliteit en kwaliteit
Totaal moet 100% zijn
Algemeen en niet gespecificeerd
Bloed en bloedvormige organen
Tractus Digestivus
Oog
Oor
Tractus Circulatorius
Bewegingsapparaat
Zenuwstelsel
Psychische problemen
Tractus Respiratorius
Huid en subcutis
Endocriene klieren/metabol./voeding
Urinewegen
Zwangerschap/bevalling/anticonceptie
Geslachtsorganen en borsten vrouw
Geslachtsorganen en borsten man
Sociale problemen
%
%
%
%
%
%
%
Binnen 2 weken na afloop van de nascholing ontvangen wij de getekende presentielijsten, de definitieve presentaties (of
voor patiëntenbesprekingen een verslag) en een digitale (GEEN PDF) deelnemerslijst met daarin genoemd de naam
van de deelnemers (zoals in het bigregister vermeld) en het BIG-nummer.
JR juni 2015