Oncologisch ulcus aan de rechterborst

Wondbehandeling bij borstkanker
Oncologisch ulcus aan de
rechterborst
Een mevrouw meldt zich in het ziekenhuis met een mammacarcinoom in haar
rechterborst. Ze wil niet behandeld worden. Na twee jaar meldt ze zich opnieuw in
het ziekenhuis met een fors oncologisch ulcus.
tekst: Karin Creemers,
Det Jetten en Marloes
Oelen
fotografie: Karin
Creemers
Mevrouw A. (49 jaar) meldt zich in
februari 2007 in het Nederlands Kanker
Instituut - Antoni van Leeuwenhoek
Ziekenhuis (NKI-AVL) in Amsterdam op
verdenking van een mammacarcinoom
in haar rechterborst. Ze is afkomstig uit
een Afrikaans land en woont samen
met haar echtgenoot sinds tien jaar in
Nederland. In het ziekenhuis ondergaat
ze een mammografie, echografie en
cytologische punctie. Hieruit blijkt dat
ze een palpabele tumor heeft in de rechter mamma (T2N0M0, zie kader Classificatie borstkanker). Het behandelend
1. November 2009. Mevrouw heeft een oncologisch ulcus en forse pijn. Er is een verhoogde bloedingsneiging en veel exsudaat, het
ulcus ruikt zeer onaangenaam.
24
nursing - februari 2012
team stelt samen met mevrouw een
curatief beleid op. De behandeling start
met neo-adjuvante chemotherapie.
Mevrouw verschijnt echter niet op de
vervolgafspraken. Volgens de huisarts is
mevrouw voor behandeling naar haar
vaderland vertrokken. De geplande
behandeling in het NKI-AVL komt hiermee te vervallen.
Voorgeschiedenis
In oktober 2009 zien we mevrouw
opnieuw in het ziekenhuis. Ze heeft in
haar vaderland een behandeling tegen
kanker ondergaan, maar die heeft niet
het gewenste resultaat opgeleverd.
Terug in Nederland heeft ze toenemende pijnklachten. Aan haar rechterborst
zit een fors oncologisch ulcus, een ulcererende tumor. De artsen adviseren
mevrouw eerst verder onderzoek te
laten doen, in de vorm van een PET- en
CT-scan, om te kijken of de tumor is uitgezaaid of niet. Ook stellen zij voor dat
mevrouw start met chemotherapie,
eventueel gevolgd door radiotherapie.
Opereren is in dit stadium geen optie,
de tumor is daar te groot voor. De arts
2. Hoewel mevrouw geen behandeling wil,
stemt zij wel in met een korte hoge dosis radiotherapie om de bloedingen van het ulcus te
stoppen. Dat helpt goed.
3. Eind september 2010. Mevrouw krijgt palliatieve radiotherapie, om de groei van de tumor te
remmen en de tumor mogelijk kleiner te maken.
casus wondzorg
In deze rubriek presenteren gespecialiseerde verpleegkundigen wondcases uit hun
eigen praktijk. Deze maand: Det Jetten
(links), wond-, decubitus-, stoma- en
oncologieverpleegkundige in het
Nederlands Kanker Instituut - Antoni van
Leeuwenhoek Ziekenhuis (NKI-AVL) in
Amsterdam. En Karin Creemers, wond-,
decubitus-, stoma- en oncologieverpleegkundige, voorheen werkzaam in het
NKI-AVL, nu medisch manager bij Excen.
legt mevrouw duidelijk uit dat ze zonder
gerichte behandeling zal komen te overlijden. Mevrouw krijgt tevens een
afspraak bij de maatschappelijk werkster
van de DBO (Dienst Begeleiding en
Ondersteuning) aangeboden en de huisarts wordt ingeschakeld. Ze stemt nog
niet in met de behandeling en vraagt om
bedenktijd.
Wondanamnese
Begin november 2009 wordt mevrouw
opgenomen met anemie. De anemie
wordt veroorzaakt door sijpelend
bloedverlies uit het ulcus. De arts stuurt
mevrouw naar ons door. Wij nemen
een wondanamnese af. Het is al snel
duidelijk dat het hier gaat om een
wond die het gevolg is van tumorgroei,
dus een oncologisch ulcus (zie kader
Oncologische wond of ulcus?). Tumorweefsel lijkt soms op granulatieweefsel,
4. Eind 2010 is er sprake van progressie. De
tumor is gegroeid en de rechterarmfunctie van
mevrouw is verminderd door een positief lymfeklierpakket in de oksel. We gebruiken voor de
wondverzorging nu ook een koolstofverband met
zilver, omdat de geuroverlast toeneemt.
maar is het niet (zie afbeelding 1). Er is
een verhoogde bloedingsneiging en
veel exsudaat. Mevrouw heeft forse
pijn en het ulcus ruikt zeer onaangenaam.
We adviseren mevrouw tevens om het
ulcus dagelijks te spoelen met kraanwater. Gezien de verhoogde bloedingsneiging moet dit voorzichtig gebeuren. Zo
Wondbehandeling ulcus
Mevrouw heeft duidelijk aangegeven
niet voor chemotherapie te kiezen. Daarom starten we een behandeling die is
gericht op maximale verlichting van de
klachten. Omdat er geen gerichte, curatieve behandeling is ingezet, verwachten
we geen verbetering van het ulcus. Voor
de behandeling kijken we daarom onder
andere naar de symptomen die het ulcus
geeft (geur, exsudaat, bloedingen).
Omdat mevrouw een verhoogde bloedingsneiging heeft, kiezen we voor nietverklevend materiaal als een alginaat.
Dit dekken we af met een siliconen contactmateriaal om het alginaat op zijn plek
te houden en de omgeving te beschermen. Daaroverheen komt een absorberend koolstofverband en een nethemdje.
Het voordeel van een basis van alginaat
in combinatie met wondcontactmateriaal
is dat dit een dag en zonodig langer kan
blijven zitten. Het afdekkende absorberende verband kan zo vaak als nodig
verwisseld worden. Dit is een handeling
die mevrouw goed zelf kan uitvoeren
zonder dat zij iedere keer met het ulcus
wordt geconfronteerd. De wijkverpleegkundige vervangt alle wondverbanden
eenmaal daags. Het pijnteam wordt ook
ingeschakeld en mevrouw krijgt pijnmedicatie, opgebouwd volgens de WHOpijnladder.
Het weefsel in een oncologisch ulcus
lijkt soms op granulatieweefsel,
maar is het niet
Interventies tegen geur
Om het geurprobleem aan te pakken,
gebruiken we Rozex-gel®, een lokaal
antibioticum (metronidazol). Dit brengen we eenmaal daags aan op het ulcus.
is het beter om de straal niet rechtstreeks op het ulcus te zetten, maar het
water vanuit de nek over het ulcus te
laten lopen. Ook kan ze een washandje
om de douchekop doen als de straal te
hard is.
Oncologische wond of ulcus?
Er is een verschil tussen een oncologische wond en een oncologisch ulcus.
De oncologische wond ontstaat door
de behandeling van kanker. Een oncologisch ulcus is het gevolg van tumorgroei of metastasen. Een oncologisch
ulcus heeft geen natuurlijke genezingstendens. Ook is het rode weefsel in de
wond geen granulatieweefsel, maar
tumorweefsel. Bij oncologische ulcera
is het belangrijk of iemand curatief of
palliatief behandeld wordt. In een curatieve setting ga je voor sluiting van de
wond. In een palliatieve setting kijk je
gericht naar de klachten die het ulcus
geeft, denk daarbij aan pijn, jeuk, geur,
bloeding en exsudaat. Probeer maatregelen te vinden om de klachten te verminderen of draaglijk te maken. En let
op je non-verbale communicatie tijdens
de verzorging van een riekend ulcus:
trek geen vies gezicht bij het zien of ruiken ervan.
februari 2012 - nursing 25
➔
Classificatie borstkanker
Borstkanker wordt geclassificeerd met behulp van de TNM-classificatie.
- T staat voor de grootte van de tumor.
- N staat voor kenmerken van de lymfeklieren in de oksel of soms van lymfeklieren op
andere plaatsen dichtbij de borst.
- M gaat over eventuele metastasen op afstand.
Naast de indeling volgens de TNM-classificatie is nog een indeling in stadia mogelijk (zie
onderste schema). Deze geeft een beter beeld van de behandelingsmogelijkheden en de
prognose.
TNM-classificatie voor borstkanker2
T – primaire tumor
TX
Niet vast te stellen
T0
Geen aanwijzingen voor primaire tumor
Tis
Tumor in situ, er zijn kwaadaardige cellen, maar deze lijken nog niet
invasief te zijn geworden
T1
De tumor is < 2 cm groot
T2
De tumor is 2-5 cm groot
T3
De tumor is > 5 cm groot
T4
Tumor van elke grootte die is ingegroeid in de borstwand of huid, of
leidt tot ontstekingsverschijnselen. (De grootte van de tumor maakt
dan niet uit.)
N – Regionale lymfeklieren
NX
Niet vast te stellen
N0
Geen regionale kliermetastasen
N1

N2
N3
Oplopende gradaties van metastasering in de lymfeklieren
M – metastasen op afstand
MX
Niet vast te stellen
M0
Geen aanwijzingen voor afstandsmetastasen
M1
Afstandsmetastasen
Classificatie borstkanker in stadia
Stadium
Beschrijving
stadium 0
Carcinoma in situ: dit komt overeen met Tis-stadium
stadium I
T1N0M0 (tumor < 2 cm, geen lymfeklieren aangedaan of uitzaaiingen)
stadium IIa
T2N0M0 (tumor 2-5 cm, geen lymfeklieren aangedaan of uitzaaiingen)
of T1N1M0 (tumor < 2 cm, lymfeklieren wel aangedaan, geen
uitzaaiingen)
stadium IIb
T3N0M0 (tumor > 5 cm, geen lymfeklieren aangedaan of uitzaaiingen)
of T2N1M0 (tumor 2-5 cm, lymfeklieren wel aangedaan, geen
uitzaaiingen)
stadium III
Alles meer dan stadium IIb, maar geen metastasen aangetoond (M0)
stadium IV
Alle T- en N-stadia, metastasen aangetoond (M1)
26
nursing - februari 2012
Interventies tegen bloedingen
Mevrouw stemt wel in met een korte
hoge dosis radiotherapie om de bloedingen van het ulcus te stoppen. Dat helpt
goed. Ook brengen we Spongostan® aan
op de plaatsen waar de bloeding ontstaat.
Dit is een sponsachtig materiaal dat
bloedstelpend (hemostatisch) werkt en
goed toepasbaar is bij kleine diffuse bloedinkjes.
Naar huis
Na de opname in november gaat
mevrouw naar huis. In de wondoverdracht naar de thuiszorg besteden we
extra aandacht aan de verhoogde bloedingsneiging van het ulcus en het
gebruik van hemostatisch materiaal.
Mevrouw adviseren we een stapel donkergekleurde handdoeken bij de hand te
hebben voor als zij thuis een grote bloeding zou krijgen.
Progressie
Na de zomer, augustus 2010, is er sprake
van progressie. Mevrouw meldt zich
opnieuw bij ons in het ziekenhuis omdat
de tumor is gegroeid. Ook is haar rechterarmfunctie verminderd door een
positief lymfeklierpakket in de oksel.
Mevrouw krijgt opnieuw chemotherapie
aangeboden, een aanbod dat zij wederom afslaat. Wel krijgt ze hormoonbehandeling (gosereline en fulvestrant). Op de
laag alginaat brengen we een extra laag
hydrofiber aan om meer vocht te absorberen, met goed resultaat. Om dezelfde
reden dekken we het geheel af met
superabsorberende verbanden. Mevrouw
moet het bovenste verband tweemaal
daags verwisselen.
Antibiotica
Eind september stemt mevrouw in met
palliatieve radiotherapie, om de groei
van de tumor te remmen en de tumor
mogelijk kleiner te maken. Aan de linkerkant van de oksel heeft zich inmiddels een positief klierpakket ontwikkeld.
Beide oksels worden bestraald om klachten en groei tegen te gaan. Een CT-scan,
die standaard gemaakt wordt om de
radiotherapie in te kunnen plannen,
maakt duidelijk dat er ook longmetastasen zijn. Verder heeft mevrouw ondertussen koorts ontwikkeld. Uit de kweek
die van het ulcus is gemaakt, blijkt dat er
een flow aan bacterieload is. Het ulcus is
bosearm ontwikkeld, waarvoor ze start
met fraxiparine. Dit wordt later weer
Behandeling bij borstkanker2,3
De behandeling van vrouwen met borstkanker bestaat vaak uit een combinatie van een
operatie, radiotherapie en chemotherapie.
Operatie
Bij de meeste patiënten met borstkanker is het noodzakelijk om de tumor chirurgisch te
verwijderen. Bij redelijk kleine tumoren (stadium Tis, T1 en T2) kan men meestal kiezen
tussen een borstbesparende operatie, waarbij alleen de tumor en een klein gebied eromheen
weggehaald wordt, of een totale verwijdering van de borst. Bij grotere tumoren moet vaak
de hele borst verwijderd worden. Wanneer de tumor niet operabel is (te groot of ingegroeid
in de borstwand), kiest men vaak voor neo-adjuvante chemotherapie. Neo-adjuvant betekent dat het voorafgaand aan de operatie gegeven wordt, met als doel de tumor kleiner te
maken. Ook de losse, circulerende kankercellen worden hiermee aangepakt, om de kans op
recidive te verkleinen.
Radiotherapie
In veel gevallen vindt tijdens de operatie de schildwachtklierprocedure (sentinel node)
plaats om vast te stellen of er sprake is van uitzaaiingen. De schildwachtklier is de eerste
lymfeklier in de oksel die in verbinding staat met de tumor. Tijdens de operatie wordt deze
klier verwijderd en direct op kankercellen onderzocht. Vindt men kwaadaardige cellen in
deze klier, dan worden alle okselklieren verwijderd. Na een operatie volgt meestal bestraling
van de geopereerde borst. Dit verkleint de kans op het terugkomen van de tumor.
Medicatie
Medicatie tegen borstkanker is bedoeld om de kans op terugkeer van de kanker te verkleinen, of om de hoeveelheid kankercellen te verminderen. De keuze van de middelen hangt
onder andere af van de leeftijd van de patiënt, het stadium van de borstkanker en speciale
kenmerken van de borsttumor (bijvoorbeeld de hormoongevoeligheid).
een gebied met een verminderde weerstand en necrose. Deze necrose kun je
niet middels een necrotomie verwijderen
in verband met de verhoogde bloedingsneiging, dus vormt zich een broedplaats
voor bacteriën en schimmels. Mevrouw
krijgt antibiotica en gaat weer naar
huis.
Met zuurstof naar huis
In december wordt mevrouw wederom
opgenomen in verband met een forse
dyspnoe door de aanwezigheid van pleuravocht. Er vindt een pleurapunctie
plaats om het vocht bij de longen te verwijderen, en zo de benauwdheid te
verminderen. Rechts heeft ze een trom-
De necrose vormt een broedplaats
voor bacteriën en schimmels
gestopt, omdat deze bloedverdunners
ervoor
zorgen dat het ulcus weer meer gaat
bloeden.
Mevrouw gaat naar huis, ditmaal met
zuurstof. Ze is minder mobiel en ligt veel
op bed. Naast Rozex-gel® (metronidazol)
gebruiken we voor de wondverzorging
nu ook een koolstofverband met zilver,
omdat de geuroverlast toeneemt. We
hebben regelmatig telefonisch overleg
met de thuiszorg en huisarts over de
situatie van mevrouw. Zij ondersteunen
en begeleiden haar tot het laatst toe. In
februari 2011 overlijdt mevrouw. ■
Noten
1. In 2012 wordt de vernieuwde richtlijn mammacarcinoom verwacht. Daarin wordt de classificatie nog
uitgebreider beschreven. De conceptrichtlijn mammacarcinoom is al in te zien op www.oncoline.nl.
2. CBO Richtlijn Mammacarcinoom, 2008.
www.oncoline.nl
3. www.nki.nl
Samenvatting
Psychosociaal
Het gegeven dat er bij gemetastaseerde ziekte geen curatie mogelijk is, brengt veel angst en
onzekerheid met zich mee. Daarnaast kunnen de patiënten een scala van symptomen als pijn
en kortademigheid hebben die op zichzelf ook angst kunnen geven. Het behandelteam anticipeert hierop en brengt de verschillende mogelijkheden van begeleiding ter sprake.
De begeleiding vanuit ons wondteam bestond vooral uit het bieden van veiligheid. We
verzekerden mevrouw dat zij altijd bij ons terechtkon voor informatie of ondersteuning.
Mevrouw liet regelmatig het ulcus controleren op onze poli. Bij de keuze van verbandmiddelen hebben wij rekening gehouden met de situatie van mevrouw en behoud van autonomie door te kiezen voor een verbandcombinatie die minder vaak verwisseld hoeft te
worden. De behandelend specialist heeft daarnaast regelmatig de mogelijke gevolgen van
de bloedingen met haar besproken.
Multidisciplinair behandelen is bij deze categorie patiënten essentieel. De arts of huisarts
is de hoofdbehandelaar. Ook de pijnarts, diëtiste, oncologieverpleegkundige, wijkverpleegkundige en fysiotherapeut horen in het rijtje thuis. De wondverpleegkundige vervult vaak
een regiefunctie.
Een patiënt meldt zich in het ziekenhuis
met een fors oncologisch ulcus met een
verhoogde bloedingsneiging, veel exsudaat
en sterke geur. Mevrouw wil geen curatieve
behandeling, dus de interventies zijn
gericht op verlichting van de klachten.
Voor de verhoogde bloedingsneiging
gebruiken we alginaat afgedekt met een
siliconen contactmateriaal, een absorberend koolstofverband en een nethemdje.
Interventies tegen geur zijn Rozex-gel® en
dagelijks spoelen met kraanwater. In verband met overvloedig exsudaat zetten we
later superabsorberende verbanden in en
koolstofverband met zilver tegen de geuroverlast.
februari 2012 - nursing 27