Erysipelas aan onderbeen

Erysipelas aan onderbeen
Een patiënte heeft een hardnekkige erysipelasinfectie aan het onderbeen. De wondverzorging en compressietherapie geven in eerste instantie niet het gewenste resultaat.
tekst en fotografie:
Aleid van der Kraan
De 43-jarige mevrouw Kooistra heeft last
van een rood, dik onderbeen en gaat
hiermee naar de huisarts (zie foto 1). De
huisarts diagnosticeert een erysipelasinfectie en behandelt haar met een antibioticakuur (Augmentin®: amoxicilline/
clavulaanzuur). Dit zorgt niet voor verbetering; binnen enkele dagen heeft
mevrouw ernstige pijnklachten, koorts
en koude rillingen. Na een acute infectiefase met blaarvorming ontstaat een
circulair ulcus aan het onderbeen met
een niet vitaal wondbed. Ze wordt doorverwezen naar de dermatoloog, die
besluit tot opname (zie foto 2). Ze krijgt
zeven dagen antibiotica clindamycine
3-4 dd 600 mg intraveneus. Ook krijgt
ze morfine en tramadol per os tegen de
pijn. De wondbehandeling bestaat in
eerste instantie uit vier dagen lang viermaal daags koelen met natte verbanden.
Daarna is de behandeling vooral gericht
op het opvangen van oedeemvocht dat
uit de wond sijpelt. Dit gebeurt tweemaal
daags met een niet verklevend gaas (Klinitulle®) en absorberende verbanden
(Exsupad®).
Voorgeschiedenis
Na een week opname gaat mevrouw
naar huis. Als pijnstilling voor overdag
krijgt ze paracetamol (6x500 mg), voor
de nacht krijgt zij eenmaal daags 150 mg
tramadol (retardtablet) en de antibioticakuur wordt oraal drie dagen verlengd
met clindamycine 4 dd 450 mg. De wijkverpleegkundige neemt de wondverzorging over: tweemaal daags spoelen van
het wondbed, daarna afdekken met een
niet verklevend gaas (Klinitulle®) en
absorberende verbanden (Exsupad®).
Daarnaast start ze met ambulante compressietherapie met twee korterekzwachtels. Na twee weken is nog geen verbetering opgetreden. Vooral het compressie
geven is problematisch, omdat de zwachtels na een paar uur afzakken. Ook heeft
mevrouw per abuis geen controleaf-
40
nursing - oktober 2011
spraak bij de dermatoloog gekregen. De
wijkverpleegkundige belt mij met de
vraag of ik - als specifiek verpleegkundige huiddefecten – kan adviseren.
Tijd: twee weken.
Intensiteit: 20 x 6 x 0,5 cm.
Samenhang: erysipelasinfectie, CVI, adipositas.
Anamnese
Bij het huisbezoek tref ik de patiënte aan
met een circulair ulcus op haar linkeronderbeen (zie foto 3). Ze is ernstig adipeus
(BMI 43.2). Mevrouw heeft geen diabetes mellitus. Wel heeft zij ongeveer vijf
jaar geleden ook een beginnende erysipelasinfectie aan haar linkerbeen doorgemaakt, die met orale antibiotica is
gecoupeerd. Bij navraag blijkt dat
mevrouw acht jaar geleden van de trap
is gevallen, waarna aan het linkerenkelgewricht wat fijne haarscheurtjes zijn
geconstateerd. Na die val is het been
regelmatig oedemateus. Ook heeft
mevrouw op dit moment een schimmelinfectie tussen haar tenen, wat mogelijk
de porte d‘entrée voor de veroorzaker
van de erysipelas (streptokok) is geweest.
Samengevat in de ALTIS methodiek:
Aard: ulcus cruris.
Locatie: linkeronderbeen.
Specifieke anamnese
Met behulp van TIME kom ik tot de volgende gegevens:
T = tissue (wondbed): 100% niet vitaal
fibrineus wondbed.
I = infection (infectie): geïnfecteerd.
Been is nog rood en pijnlijk, maar veel
minder dan voorheen, volgens mevrouw.
M = moisture (vocht): zeer nat, vocht
sijpelt uit het been als gevolg van
oedeem.
E = edge (wondrand en omgeving):
wondrand is intact, met maceratie van
de huid rondom het ulcus (zie foto 4).
1. Mevrouw bezoekt de huisarts
met klachten van een pijnlijk,
gezwollen onderbeen als gevolg
van een erysipelasinfectie. Deze
schrijft een antibioticumkuur
(Augmentin®) voor.
2-laags compressiezwachtelsysteem
Omdat het wondbed ondanks de ingezette behandeling niet verbetert en zelfs
de omgevingshuid gemacereerd raakt,
stel ik een nieuw wondbeleid in. Voor
het wondbed gebruik ik alginaat op maat
om het fibrineus beslag te verwijderen.
2. Na een acute infectiefase met blaarvorming ontstaat
een circulair ulcus aan het onderbeen met een niet vitaal
wondbed.
Ben jij gespecialiseerd in wondzorg en heb je een interessante casus om te bespreken in Nursing,
mail dan naar [email protected].
Erysipelas
Erysipelas is een ontsteking van de huid en subcutis, voortschrijdend via de lymfbanen.
Kenmerken: een pijnlijke, warm aanvoelende en oedemateuze huid, met scherp begrensd
erytheem, vaak gecombineerd met hoge koorts (>39°C), koude rillingen, algehele malaise,
hoofdpijn en braken. De meest voorkomende plaats is het onderbeen, maar erysipelas kan
ook in het gezicht voorkomen. Het betreft meestal een oppervlakkige infectie, veroorzaakt
door beta-hemolytische streptokokken (Lancefield groep A). Het oedeem kan de circulatie hinderen; ook kunnen bullae (blaren) ontstaan (erysipelas bullosa).4
Op de verweekte omgevingshuid breng
ik dun zinkolie aan. Ik start met tweemaal per week compressief zwachtelen
met een tweelaags compressiezwachtelsysteem (Coban®)1 Dit tweelaags verklevende zwachtelsysteem blijkt in de praktijk vaak beter te blijven zitten bij
anatomisch bijzonder gevormde benen.
Voordat de compressietherapie start,
bepaal ik met behulp van de enkel-armindex2 of er sprake is van arterieel vaatlijden en wat de mate van compressie
zou moeten zijn. Mevrouw Kooistra
heeft een waarde van 0,98 beiderzijds.
Dit betekent dat er geen sprake is van
verstoring in de aanvoer (geen arterieel
vaatlijden). Er kan een compressie van
40 mmHg worden gegeven.
Na een week (zie foto 5) is de wondomgeving minder vochtig en is de oedeemvorming verminderd. Een verbandwissel van eenmaal per week volstaat. Na
drie weken (foto 6) is de huid gesloten.
Ik adviseer mevrouw het been eenmaal
daags in te smeren met een parfumvrije
lotion.
Therapeutische elastische kous
Omdat mevrouw aan beide benen klachten van chronische veneuze insufficiëntie heeft, zoals oedeem, varices en hyperpigmentatie, is ook haar andere been de
laatste twee weken gezwachteld. Ik meet
voor beide benen een therapeutisch elastische kous aan conform het hulpmiddelenkompas3. Ik kom uit op de vlakbrei
klasse 2. In verband met het recidiverende karakter van erysipelas adviseer ik
mevrouw om de kousen levenslang te
dragen. De infectie met streptokokken in
de lymfevaten kan de vaten nog sterker
beschadigen dan vóór de infectie, waardoor de afvoer van lymfevocht verder
verslechtert en daarmee de kans op
een nieuwe erysipelasinfectie toeneemt.
Patiënten met voortdurend terugkerende erysipelas (vier keer of meer binnen
twee jaar), krijgen vaak een onderhoudskuur antibiotica voorgeschreven.
Na acht weken gaat mevrouw Kooistra
weer aan het werk als fulltime medewerkster in de linnenkamer. Een baan
waarbij ze de hele dag staat, dus des te
3+4. De wondrand is intact, met maceratie van de huid rondom het ulcus.
casus wondzorg
In deze rubriek presenteren gespecialiseerde verpleegkundigen wondcases uit hun
eigen praktijk. Deze maand: Aleid van der
Kraan, specifiek verpleegkundige huiddefecten bij Evean in de regio ZaanstreekWaterland en Amsterdam.
meer reden om haar te adviseren de
kousen trouw te dragen. Ook adviseer ik
haar te blijven bewegen tijdens het staan,
door bijvoorbeeld af en toe de kuitspieren even aan te spannen. ■
Noten
1. Tweelaags compressiesysteem (Coban®). Kenmerken:
foamlaag met een adhesive rekzwachtel eroverheen.
Kan in eigen schoeisel gedragen worden en is geschikt
voor een enkel-armindex vanaf 0.8. De cohesieve
zwachtels verkleven aan elkaar en vormen een inelastische koker welke mechanisch hecht aan de huid. Dit
voorkomt afzakken van de zwachtels.
2. Enkel-armindex (soms afgekort tot EAI) is een meting
die een indruk geeft van de toestand van de slagaders in de benen. Hiervoor delen we de (systolische) bloeddruk aan de enkel door de (systolische)
bloeddruk aan de arm. Een normale enkel-armindex
is ongeveer 1. Bij een waarde lager dan 0,8 is er een
verminderde doorbloeding van het been (arterieel
vaatlijden). Dit is een contra-indicatie voor compressietherapie. Bij een uitslag tussen 0,9 en 1,3 is sprake van veneus vaatlijden.
3. Hulpmiddelenkompas: handreiking bij het indiceren,
typeren, selecteren, leveren en evalueren van hulpmiddelen; deel therapeutische elastische kousen, College
voor zorgverzekeringen.
4. Richtlijnen en protocollen in de dermatologie, erysipelas, 1998. www.huidziekten.nl > richtlijnen > lokale
richtlijnen > erysipelas.
5. Na een week is de wondomgeving droog
en is de oedeemvorming afgenomen. Een
verbandwissel van eenmaal per week volstaat.
6. Na drie weken compressie is het ulcus
gesloten.
Wil je reageren op dit artikel, mail dan naar [email protected]
oktober 2011 - nursing 41
nursing