Caninsulin | Diabetes mellitus bij hond en kat | Dierenarts

DIABETES MELLITUS BIJ
HOND EN KAT
De informatie in dit boekje is tot stand gekomen in samenwerking met de Universiteitskliniek voor Gezelschapsdieren te Utrecht.
Inhoudsopgave
Diabetes mellitus bij hond en kat
1. Inleiding
521
2. Prevalentie van diabetes mellitus
5
21
3. Indeling en pathogenese van diabetes mellitus
5
21
4. Pathofysiologie
723
5. Klinische verschijnselen en diagnose van diabetes mellitus
925
6. Behandeling van een hond met diabetes mellitus
- Algemeen
- Ovario(hyster)ectomie
- Medicamenteuze behandelingsmogelijkheden
- Verminderen van de insulineresistentie
- Stimuleren van de insulinesecretie
- Substitutie van insuline
- Insulinepreparaten
1026
10
26
10
-
10
-
26
-
26
-
27
10
27
7. Behandeling met Caninsulin
- Algemeen
- Werkingsduur
- Bewaren van Caninsulin
- De aanvangsdosis
- Bloedonderzoek
- Aanpassen van de dosering
- Remissie
- Bloedglucoseconcentratie gemeten door de eigenaar
- Bloedglucosecurve
- Urineonderzoek
- Fructosaminebepaling
- Het belang van de fructosaminebepaling
- Geglyceerd hemoglobine
- Controle na instellen
- Voeding
- Beweging
- Hypoglycemie
1127
11
-
27
12
28
12
28
12
28
12
28
-
29
13
29
13
29
14
30
14
30
14
30
15
31
15
31
15
31
15
16
32
8. Problemen bij het reguleren
- Eigenaar-gerelateerde oorzaken
- Verdunning van Caninsulin
- Interferentie met andere hormonen
- Stress of infecties
- Somogyi-effect
- Andere werkingsduur van Caninsulin
- Antilichamen
1733
17
33
1733
17
33
18
34
18
34
1834
18
34
9. Ketoacidose
1834
10. Prognose van diabetes mellitus
1935
4
1. Inleiding
Diabetes mellitus (DM) is het gevolg van een absoluut of relatief tekort aan insuline en wordt vooral
gekenmerkt door een persisterende hyperglycemie. Als de capaciteit van de proximale niertubuli om
glucose uit de primaire urine te resorberen wordt overschreden ontstaat glucosurie met polyurie en
polydipsie. In het algemeen is de prognose voor honden met DM gunstig als de diagnose tijdig wordt
gesteld en een adequate therapie wordt ingesteld. De meeste honden met DM kunnen goed worden
behandeld met insuline. Naast de behandeling met insuline zijn dieetmaatregelen en een regelmatige
leefwijze (vaste tijden voor voeding, insuline en beweging) belangrijk. Een optimale communicatie
tussen dierenarts en eigenaar is vooral in de beginfase van groot belang. De houding van de dierenarts kan bepalen of een eigenaar de behandeling aandurft en doorzet.
2. Prevalentie van diabetes mellitus
De prevalentie van diabetes mellitus wordt bij
honden geschat tussen 0,2 en 1%. De aandoening
komt het meest voor bij honden van middelbare
of oudere leeftijd; in landen waar teven niet worden gecastreerd wordt DM vaker bij teven gezien.
In de literatuur zijn enkele gevallen beschreven
van honden die op jonge leeftijd DM ontwikkelden. Samoyeden, Teckels, diverse Terriër rassen
(Cairn, West Highland White), Dwergschnauzers,
Beagles en Poedels hebben een verhoogd risico
op het krijgen van DM, terwijl Boxers en Duitse
Herdershonden juist minder vaak DM lijken te
krijgen. In bepaalde lijnen van de Keeshond in de
Verenigde Staten wordt een genetische achtergrond voor DM gesuggereerd.
3. Indeling en pathogenese van diabetes mellitus
Naar analogie van de in 2008 beschreven humane
indeling van DM zou men DM bij honden kunnen indelen in type 1 DM, type 2 DM, de ‘overige
specifieke types’ DM en zwangerschaps DM. Deze
indeling is gebaseerd op de pathogenese van DM.
• Type 1 DM wordt gekenmerkt door destructie
van β-cellen in de eilandjes van Langerhans in de
pancreas, hetgeen leidt tot een absoluut insulinetekort. Bij mensen worden er twee subtypes onderscheiden: autoimmune destructie van β-cellen
en idiopathische destructie van β-cellen. Gezien
de leeftijd van honden ten tijde van de diagnose
5
van DM, is het waarschijnlijk dat er bij honden
met type 1 DM sprake is van een vorm van DM
die bij mensen ‘Latent autoimmune diabetes in
adults’ (LADA) wordt genoemd. Er zijn aanwijzingen dat bij honden type 1 DM bij een groot aantal
van de patiënten met DM een rol speelt.
• Bij type 2 DM is bij de mens sprake van perifere
insulineresistentie gecombineerd met een storing
in de insulinesecretie. De insulineresistentie kan
mede veroorzaakt worden door inactiviteit en
obesitas en leidt aanvankelijk tot toename van de
secretie van insuline. Deze overproductie leidt uiteindelijk tot hydropische degeneratie van de ­
β-cellen, waardoor een relatief tekort aan insuline
en later, bij verdergaande degeneratie van de
β-cellen, een absoluut insulinetekort ontstaat.
­Alhoewel obesitas bij de hond tot een zekere
mate van insulineresistentie kan leiden, zijn er
geen duidelijke aanwijzingen dat type 2 DM bij
honden voorkomt. Amyloïdvorming in de eilandjes van Langerhans in het kader van type 2 DM,
zoals die bij kat en mens voorkomt, wordt niet
gezien bij honden.
• Bij de ‘overige specifieke types’ DM is de DM
secundair aan andere ziekten of medicaties. Bij
honden spelen met name hypercortisolisme (syn-
6
droom van Cushing) en toediening van corticosteroïden of progestagenen een rol. Progestagenen leiden tot productie van groeihormoon in de
mammae. Dit mammaire groeihormoon kan bij
honden in de circulatie terechtkomen en veroorzaakt, net als cortisol en exogene corticosteroïden, toegenomen gluconeogenese en perifere
insulineresistentie. Dit leidt aanvankelijk tot een
toename in de secretie van insuline. Als de β-cellen uiteindelijk ten gevolge van deze continue
hoge productie hydropisch gaan degenereren, of
als deze toename om te beginnen al niet voldoende is om voor de insulineresistentie te compenseren, ontstaat een relatief tekort aan insuline
en daardoor een persisterende hyperglycemie.
Uiteindelijk zullen zoveel β-cellen degenereren
dat een absoluut tekort aan insuline ontstaat.
De prevalentie van dit type DM hangt af van het
gebruik van genoemde medicaties en de voortvarendheid waarmee de diagnose hypercortisolisme
wordt gesteld.
• Het laatste type DM is zwangerschaps DM. Bij
mensen geeft de placenta tijdens de zwangerschap een aantal hormonen af, waaronder progesteron. Door deze hormonen ontstaat insulineresistentie en, afhankelijk van de capaciteit van
de β-cellen om hiervoor te compenseren, mogelijk
DM. Bij honden komt een vergelijkbare pathogenese voor, ondanks dat de hond hiervoor niet
drachtig hoeft te zijn. Bij de hond ontstaan in de
ovaria na ovulatie namelijk altijd corpora lutea die
ongeveer 9 à 10 weken progesteron produceren;
of de hond nu drachtig is of niet. Deze afgifte van
progesteron leidt in de mammae tot de productie
van groeihormoon. Dit groeihormoon kan bij honden de circulatie bereiken en veroorzaakt zo insulineresistentie. Na een aantal loopsheden kan dit
leiden tot DM, die in de periode van 9 à 10 weken
na de ovulatie (de luteale fase) ontstaat. Soms zal
de DM na die periode weer verdwijnen maar dan
na de daarop volgende ovulatie weer terugkeren.
De kans dat de DM dan weer verdwijnt wordt met
elke luteale fase kleiner. De DM die bij de intacte
teef op deze manier ontstaat zou kunnen worden
ingedeeld bij dit type DM, ondanks dat de naam
wat verwarrend is. De prevalentie van dit type DM
hangt sterk af van de leeftijd waarop teven worden gecastreerd.
4. Pathofysiologie
De eilandjes van Langerhans vervullen een uiterst
belangrijke homeostatische functie. Ze registreren
en reguleren van minuut tot minuut het aanbod
van de brandstoffen glucose, aminozuren, vrije
vetzuren en ketonlichamen. Ze functioneren
vooral als een “glucostaat” door op concentratieveranderingen van brandstoffen te reageren
met een sterk wisselend bihormonaal signaal,
waardoor het glucosegehalte in het plasma op
peil wordt gehouden. Dit bihormonale signaal
betreft de hormonen insuline en glucagon. De
molaire verhouding van insuline en glucagon in
het plasma (de I/G-ratio) bepaalt de brandstofstromen. Insuline en glucagon werken tegengesteld.
Insuline bevordert de opname van glucose door
de weefsels die voor insuline gevoelig zijn (hart,
spieren en vet), terwijl glucagon juist de glucosestroom vanuit de lever via het bloed naar de
extracellulaire ruimte bevordert.
Ook op de vetstofwisseling werken glucagon en
insuline tegengesteld. Insuline remt de lipolyse in
vetweefsel en daardoor de ketogenese in de lever,
terwijl glucagon beide processen juist bevordert
en vooral dan wanneer de I/G-ratio laag is. De
regulatiefuncties van insuline en glucagon samenvattend, kan worden gesteld dat insuline het
anabole hormoon bij uitstek is en dat glucagon
juist katabool werkt.
vetzuur (gebonden aan albumine) in de bloedbaan sterk toeneemt.
• Dit leidt in de lever tot verhoogde β-oxidatie, waardoor het aanbod van acetyl-CoA erg
hoog wordt, wat weer leidt tot de vorming van
ketonlichamen. De gevormde ketonlichamen
worden afgestaan aan het bloed. Bij overdadige
vorming van ketonlichamen kan een ketoacidose ontstaan.
Het tekort aan insuline leidt dus tot een grootscheepse mobilisatie van substraten. De concentraties van glucose, vrije vetzuren en ketonlichamen in het bloed nemen sterk toe. Voor wat
betreft glucose zijn globaal de gevolgen voor de
extra- en intracellulaire ruimten tegengesteld; er
is een hyperglycemie, terwijl er intracellulair juist
een tekort aan glucose is.
Als de capaciteit van de proximale niertubuli om
glucose uit de primaire urine te resorberen wordt
overschreden (bij de hond gebeurt dit als de
bloedglucoseconcentratie de 10 mM overschrijdt)
ontstaat glucosurie. Dit heeft een osmotische
diurese tot gevolg die de eigenaar kan opvallen als polyurie (en polydipsie). Deze osmotische
Diabetes mellitus kan veel oorzaken hebben (zie
eerder), maar centraal staat dat er een absoluut of
relatief tekort is aan insuline. Dit tekort aan insuline en de daardoor lage I/G-ratio leiden tot verhoogde gluconeogenese, verhoogde lipolyse en
een verhoogde glucoseconcentratie in het bloed.
Kort samengevat:
• De lever gaat glycogeen afbreken en de gluco­
neogenese wordt gestimuleerd. Het ontstane
glucose wordt afgegeven aan het bloed.
• Ondanks de gestegen glucoseconcentratie in
het bloed wordt de opname van glucose door
het vet- en spierweefsel niet gestimuleerd vanwege het gebrek aan insuline.
• De lage I/G-ratio stimuleert de lipolyse in de
vetcel waardoor de hoeveelheid onveresterd
7
diurese is ook oorzaak van electrolytenverlies,
zodat hyponatriëmie, hypokaliëmie en hypofosfatemie aangetroffen kunnen worden. Kalium-ionen spelen een belangrijke rol bij de handhaving
van de membraanpotentialen en daarmee van
de spier- en zenuwfunctie. Hypokaliëmie kan dan
ook leiden tot spierzwakte en vertraagde gastrointestinale motiliteit. De lage fosfaatconcentratie
in het bloed kan consequenties hebben voor de
erythrocyten; door hypofosfatemie kan hemolyse
ontstaan (afbeelding 1).
glucosurie
polyurie
osmotische diurese
hypokaliëmie
hyponatriëmie
hypofosfatemie
hypertoon plasma
intracellulaire dehydratie
hyperglycaemisch coma
glycering van eiwitten (+ sorbitolvorming)
lenscataract
retinopathie
perifere neuropathie
Afb. 1. Consequenties van extracellulaire glucose-overmaat.
8
In gevallen waarbij aan de polyurie onvoldoende
wordt tegemoetgekomen met een verhoging van
de waterinname, kan hypovolemie ontstaan met
een prerenale uremie. Dit beperkt dan weer de
renale glucose-excretie, waardoor de hyperglycemie wordt versterkt. De hoge osmolaliteit van de
extracellulaire vloeistof kan dan aanleiding geven
tot intracellulaire dehydratie. Dit wordt het sterkst
manifest in de hersenen en kan tot coma leiden.
Naast deze korte-termijn gevolgen van de hyperglycemie, is er ook een aantal consequenties op
lange termijn. Deze lange-termijn gevolgen zijn
met name het gevolg van glycering van eiwitten
en de vorming van sorbitol. Enzymatische glycosylering van eiwitten is een normaal post-translationeel proces dat in belangrijke mate bijdraagt
aan de structurele en functionele eigenschappen
van eiwitten. Echter wanneer eiwitten langdurig
worden blootgesteld aan hoge glucoseconcentraties, volgt een toename van niet-gereguleerde
glycering. Het gaat vooral om een niet-enzymatische glycering van de aminogroep van het aminozuur lysine. Deze niet-gereguleerde glycering
van eiwitten kan negatieve consequenties hebben
voor hun vorm en functie en treedt zowel op in
het bloed als buiten de circulatie (bijvoorbeeld de
ooglens, de basaalmembraan van de glomeruli,
de bloedvaatwanden en de zenuwen). Van de
toegenomen glycering kan ook diagnostisch gebruik gemaakt worden; glyceringsproducten van
circulerende eiwitten, zoals van albumine (fructosamine), worden gebruikt als maat voor de ernst
van (persisterende) hyperglycemie.
Voorts kan glucose, onder invloed van het enzym aldose-reductase, gereduceerd worden tot
sorbitol. Dit enzym is aanwezig in onder meer
de retina en de cellen van Schwann (=binnenste
cellaag van de omhullende schede van zenuwvezels). In de lens kan de vorming van sorbitol leiden
tot osmotische veranderingen. Het is niet geheel
duidelijk in welke mate glycering van eiwitten
en sorbitolvorming een bijdrage leveren aan late
complicaties van diabetes mellitus als cataract,
­retinopathie, nefropathie en neuropathie.
De hoge concentraties aan ketonzuren leiden tot
acidose met een verschuiving van intracellulair kalium en fosfaat naar de extracellulaire ruimte. Dit
is vooral ook van belang om te weten bij de start
van een behandeling met insuline en bij vloeistoftherapie ter correctie van ketoacidose. Dan zal er
weer een verschuiving optreden van electrolyten
naar intracellulair en kunnen eventueel reeds
aanwezige hypokaliëmieën en hypofosfatemieën
sterk verergeren.
verhoogde lypolyse
gewichtsverlies
ketose
ketonurie
acidose
ketoacidotisch coma
Het tekort aan intracellulair glucose gaat gepaard
met mobilisatie van vrije vetzuren (afbeelding 2).
Echter de (zeer) lage I/G-ratio vermindert de mogelijkheden van de lever voor reësterificatie van de
gemobiliseerde vrije vetzuren tot triacylglycerolen,
die onder normale omstandigheden in het plasma
verschijnen als VLDL. In plaats daarvan wordt de
oxidatie van vrije vetzuren in de lever geactiveerd,
met daarbij de vorming van ketonlichamen.
hyperlipemie (VLDL) + hepatolipidosis
verhoogde gluconeogenese
verminderde eiwitsynthese
spierzwakte / gewichtsverlies
slechte wondgenezing
verhoogde gevoeligheid
voor infecties
Afb. 2. Intracellulaire gevolgen van een lage I/G-ratio.
5. Klinische verschijn­selen en
diagnose van diabetes mellitus
Het klassieke beeld van diabetes mellitus bij de
hond is die van een hond met polyurie en polydipsie die vermagert ondanks goede eetlust. Vaak
blijkt uit de anamnese dat bij DM de polyurie en
polydipsie al gedurende langere tijd aanwezig
zijn. Soms kan het gebeuren dat de hond wordt
aangeboden wegens onzindelijkheid. Bij urineonderzoek kan dan onder andere glucosurie worden
vastgesteld.
De diagnose DM kan niet enkel door het vaststellen van glucosurie worden gesteld. Er kan dan
immers ook sprake zijn van een renaal probleem.
De diagnose DM wordt gesteld door het aantonen van een persisterende hyperglycemie. Hiertoe
wordt de plasmaglucoseconcentratie gemeten.
Op de Universiteits Kliniek voor Gezelschapsdieren liggen de referentiewaarden voor glucose in
veneus bloedplasma bij de nuchtere (!) hond tussen de 4,2 en 5,8 mM. Sommige auteurs houden
voor de diagnose DM een plasmaglucoseconcentratie aan van ≥7,5 mM maar meestal wordt een
plasmaglucoseconcentratie boven de nierdrempel
(10 mM) aangehouden. Een ondersteuning van de
diagnose DM is het meten van verhoogde fructosamineconcentraties in het bloed.
9
6. Behandeling van een hond met diabetes ­mellitus
Algemeen
Zoals al eerder aangegeven kunnen veel honden
met diabetes mellitus met succes worden behandeld. Voorwaarde voor een goed resultaat is wel
dat eigenaar en dierenarts goed gemotiveerd zijn.
Voor de dierenarts betekent dit dat veel tijd moet
worden besteed aan een zorgvuldige uitleg van
alle aspecten met betrekking tot de behandeling,
inclusief het belang van een goed dieet en een
regelmatig dagpatroon. De informatiebrochure
‘Suikerziekte bij de hond’ kan de dierenarts ondersteunen bij het informeren van de eigenaar.
Ovario(hyster)ectomie
Als diabetes mellitus is ontstaan tijdens de luteale
fase moet zo snel mogelijk een ovario(hyster)­
ectomie worden uitgevoerd. Belangrijk hierbij is
dat de hond tijdens en na de operatie goed wordt
gecontroleerd en dat tijdens de operatie intraveneus vloeistoffen worden toegediend. Als de
toestand van het dier dermate kritiek is dat een
operatie niet kan worden doorstaan (dehydratie,
anorexie, uremie, ernstige hyperglycemie), wordt
de hond eerst met vloeistoftherapie en insulinetoediening in een zodanige conditie gebracht dat
operatie mogelijk is. Op de dag van operatie
wordt geen voedsel gegeven en wordt maximaal
een derde van de insulinedosering gegeven.
Na de operatie wordt de bloedglucoseconcentratie dagelijks gecontroleerd totdat er sprake is
van een stabiele situatie. In een aantal gevallen
kan de insulinebehoefte, nu de progesteronbron
is weggenomen, snel dalen. Hoewel niet altijd
een herstel van de β-cellen optreedt, zal door het
wegvallen van de progesteronbron en daarmee
de verhoogde groeihormoonconcentraties in het
bloed, de ongevoeligheid van de perifere weefsels
voor insuline afnemen en daardoor minder insuline nodig zijn.
Voorbeeld van een behandelschema na
ovario(hyster)ectomie:
• De morgen na de operatie wordt de bloed­
glucoseconcentratie bepaald.
• Als de bloedglucoseconcentratie hoger is dan
15 mM wordt een insulinebehandeling inge-
10
steld. Als de bloedglucoseconcentratie lager is
worden die dag 2 kleine maaltijden gegeven
en wordt de volgende morgen weer bloedonderzoek uitgevoerd, waarbij wordt gehandeld
zoals de morgen na de operatie.
• Zelfs als de bloedglucoseconcentratie blijft
­dalen zonder insulinebehandeling moet binnen
een week de bloedglucoseconcentratie weer
worden bepaald.
• Tijdens deze periode worden kleine, koolhydraatarme maaltijden gegeven.
• A
ls de bloedglucoseconcentratie boven de 15 mM
komt wordt, een insulinebehandeling ingesteld.
Medicamenteuze behandelingsmogelijkheden
Voor de behandeling van bepaalde vormen van
diabetes mellitus bij de mens bestaan onder andere medicijnen die de β-cellen in de eilandjes van
Langerhans aanzetten tot de afgifte van insuline.
Indien de diabetes is ontstaan door overmatige
stimulatie en uitputting van de β-cellen zijn dergelijke medicijnen niet effectief. Onderzoek wijst
uit dat behandeling met insuline bij honden met
diabetes mellitus de meest succesvolle therapie is.
Insulinepreparaten
Insulinepreparaten kunnen worden ingedeeld in
drie groepen:
• Kortwerkend: 100% regulier insuline als een
waterige suspensie. Deze insulines kunnen ook
intramusculair en intraveneus worden toegediend.
• Middellangwerkend: deze zijn in te delen in
twee soorten: de lente insulines die bestaan uit
een mengsel van 30% amorfe en 70% kristallijne insuline en de zogenaamde NPH-insulines,
isophane insulines op basis van protamine.
• Langwerkend: deze zijn in te delen in ultralente
(100% kristallijne insulines) en PZ-insulines op
basis van protamine-zink-insuline.
Ook de oorsprong van de insuline kan verschillen.
Zo zijn er runderinsulines, varkensinsulines en (gesynthetiseerde) humane insulines. Hondeninsuline
is identiek aan varkensinsuline.
7. Behandeling met Caninsulin®
100
% van max. insuline conc.
Algemeen
Voor de behandeling van honden met diabetes
mellitus is in Nederland het insulinepreparaat
Caninsulin® geregistreerd. Caninsulin® is een waterige suspensie van 40 Internationale Eenheden
(IE) gezuiverde varkensinsuline per ml, geschikt
om subcutaan toe te dienen. Het is een lente
(middellangwerkende) insuline die bestaat uit
30% amorfe en 70% kristallijne zink-insuline. De
amorfe fractie veroorzaakt ca. 3 uur na subcutane toediening een maximaal effect, waarna de
werking ca. 8 uur aanhoudt. Voor de kristallijne
fractie treedt het maximale effect tussen ca. 7
en 12 uur na toediening op, waarna de werking
geleidelijk afneemt tot ca. 24 uur na toediening.
De activiteit van Caninsulin® wordt in afbeelding 3
schematisch weergegeven. Bij de hond wordt een
tweemaal daagse toediening (met 12 uur tussentijd) van Caninsulin® geadviseerd.
80
60
40
20
0
0
4
V+I
8
V
12
16
20
24
uren na injectie
Afb. 3: Gemiddeld percentage (± standaardafwijking) van de
maximale plasma insuline concentraties bij 10 honden met diabetes mellitus na subcutane toediening van Caninsulin®. V=voeding,
I=insulinetoediening. (Ontleend aan Clinical Endocrinology of Dogs and
Cats, A. Rijnberk, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 1996).
11
Bewaren van Caninsulin®
• Caninsulin® flacons dienen rechtop in de koelkast
te worden bewaard en de flacons mogen niet
bevriezen.
• Na aanprikken is de flacon 6 weken houdbaar,
mits bewaard in de koelkast.
• Direct voor gebruik de flacon zwenken (NIET
SCHUDDEN!!) om een homogene injectievloeistof te krijgen.
• Caninsulin® is een suspensie van amorfe en kristallijne insuline. Daarom is het zo belangrijk dat
vlak voor gebruik de flacon gezwenkt wordt en
pas daarna de injectiespuit wordt gevuld.
De aanvangsdosis
De aanvangsdosering voor honden is 2 keer daags
0,25 tot 0,5 IE per kg lichaamsgewicht subcutaan
op de thoraxwand. Klinische ervaring lijkt aan
te geven dat bij rassen met een laag lichaamsgewicht aan een aanvangsdosis van 0,5 IE per
kg lichaamsgewicht kan worden gedacht, terwijl
bij zwaardere honden meer aan 0,25 IE per kg
lichaamsgewicht moet worden gedacht. Uiteraard
kunnen ook andere factoren, zoals de thuissituatie (bv. de aan- of afwezigheid van de eigenaar
gedurende de dag) van de hond, een rol spelen
bij het kiezen van de aanvangsdosis. Bij gebruik
van insulinespuitjes is het belangrijk om insulinespuitjes te gebruiken die bestemd zijn voor het
toedienen van insuline-preparaten van 40 IE per
milliliter (U-40).
Bloedonderzoek
Bloedonderzoek geeft de meest betrouwbare
informatie over de actuele situatie met betrekking tot de regulatie van de patiënt met diabetes
mellitus. Tijdens de instelling, en als regelmatige
controle op de instelling, kan 6 tot 7 uur na toediening van de Caninsulin® de bloedglucoseconcentratie worden gemeten. Op basis van de bloedglucoseconcentratie kan de dosering worden
aangepast zoals in de volgende afbeelding is aangegeven. Aanvankelijk kan de bloedglucoseconcentratie 2 keer per week worden gecontroleerd.
Aanpassen van de dosering
Men dient zich te realiseren dat het onmogelijk is
gedurende de hele dag een normale bloedglucoseconcentratie te verkrijgen. Als na het instellen
van de behandeling een behoorlijke daling van
de bloedglucoseconcentratie optreedt (bijv. van
20 naar 12 mM), wordt de dosering gehandhaafd.
Als de bloedglucoseconcentratie bij de volgende
controle is gedaald naar 6 tot 8 mM wordt de
dosis wederom gehandhaafd. Als de bloedglucoseconcentratie niet voldoende zakt kan de dosis
insuline worden aangepast. Aanpassing van de
dosering dient bij honden in stappen van maximaal 10% van de dosering plaats te vinden. Als
3 tot 4 verhogingen van 10% niet het gewenste
resultaat hebben, kan de dosering in stappen van
20% worden verhoogd. Soms zijn hogere dan de
eerder aangegeven doseringen noodzakelijk.
uitslag plasmaglucosebepaling
aanpassing dosering
< 6 mM
-10%
6-8 mM
geen
> 8 mM
+10%
Afb. 5: Aanpassing van de dosering bij de hond.
aanvangsdosis hond
0,25 tot 0,5 IE Caninsulin
per kg LG 2 keer daags
Afb. 4: Aanvangsdosis hond bij 2 keer daags behandelen.
12
Zeker als er sprake is van insulineresistentie zal het
nodig zijn de dosering meerdere malen te verhogen. Bij het syndroom van Cushing kunnen doseringen van 2 tot 4 IE per kg lichaamsgewicht per
dag nodig zijn; bij dieren die zijn behandeld met
depotinjecties van progestativa zijn soms doseringen van meer dan 4 IE per kg lichaamsgewicht per
dag nodig.
Als bij een controle een erg lage bloedglucoseconcentratie (bijvoorbeeld tussen 2 en 3 mM) wordt
gemeten, dient onmiddellijk een extra maaltijd aan
de hond te worden aangeboden. De volgende dag
wordt een 20% lagere dosering gegeven en wordt
nogmaals de bloedglucoseconcentratie bepaald.
Bij klinische verschijnselen van hypoglycemie wordt
deze bestreden zoals vermeld bij het hoofdstuk
‘Hypoglycemie’ (pagina 16) en dient de dosis de
volgende keer met 50% verlaagd te worden.
Als een dier, nadat het is ingesteld, niet wil eten of
niet in staat is om te eten (braken, diarree, ziekte,
anesthesie) wordt geadviseerd maximaal een derde van de normale insulinedosering te geven.
Bloedglucoseconcentratie gemeten door de
­eigenaar
Uit onderzoek is gebleken dat ongeveer 70% van
de eigenaren van een dier met DM na (herhaalde)
goede instructie bereid (en in staat) is om thuis de
bloedglucoseconcentratie te meten. Hiervoor kan
een glucosemeter worden gebruikt zoals die ook
door humane diabetici wordt gebruikt voor zelfcontroles. Het grote voordeel van thuiscontroles
is dat de hond niet vervoerd hoeft te worden en
de meting in een minder stressvolle omgeving kan
worden uitgevoerd. Daarnaast is het makkelijker
te organiseren, waardoor controles vaker kunnen
worden uitgevoerd. Het herkennen van (naderende) hypoglycemiën wordt ook vergemakkelijkt.
Uiteraard is het van belang dat de eigenaar de uitslagen van thuiscontroles overlegt met de dierenarts of diabetes consulent, zodat beslist kan worden
of de dosis insuline dient te worden aangepast.
een bloedglucosecurve zeer nuttige informatie opleveren. Het maken van een bloedglucosecurve kan
bijvoorbeeld op de volgende manier gebeuren:
• D
irect voor een dier de eerste maaltijd krijgt
en de insuline wordt toegediend, wordt bloed
afgenomen voor bepaling van de glucoseconcentratie.
• Vervolgens wordt elke twee uur bloed afgenomen en wordt de glucoseconcentratie bepaald.
• Eventueel kan rond het tijdstip waarop het
laagste punt in de bloedglucosecurve wordt
verwacht de meetfrequentie worden verhoogd
naar bijvoorbeeld eenmaal per uur.
• Door de gemeten bloedglucoseconcentraties uit
te zetten tegen de tijd kunnen bloedglucosecurves worden verkregen zoals in de afbeeldingen
6, 7, 8, 9 en 10 op pagina 14.
Het maken van een bloedglucosecurve kan nodig
zijn als met de gebruikelijke methoden geen goed
behandelingsresultaat wordt verkregen. Als een eigenaar in staat is thuis zelf de bloedglucoseconcentratie te meten, is het maken van een bloedglucosecurve minder problematisch. Het thuis maken van
bloedglucosecurves verbetert de kwaliteit van de
regulatie. Soms is het nodig meerdere bloedglucosecurves achter elkaar te maken om een betrouwbaar beeld van de regulatie te krijgen.
Bloedglucosecurve
De meest betrouwbare methode om insulinedoseringen vast te stellen is door middel van bloedglucosecurves. Bij een problematische regulatie kan
13
glucose
glucose
glucose
glucose
glucose
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
30
30
30
30
30
25
25
25
25
25
20
20
20
20
20
15
15
15
15
15
10
10
10
10
10
5
5
5
5
5
0
0
0
0
0 8
8
8
8
8
10
10
10
10
10
12
12
12
12
12
14
14
14
14
16
16
16
16
18
18
18
18
20
20
20
20
30
30
30
30
30
25
25
25
25
25
20
20
20
20
20
15
15
15
15
15
10
10
10
10
10
5
5
5
5
5
0
0
0
0 8
0 8
8
8
8
10
10
10
10
10
12
12
12
12
12
14
14
14
14
tijd14(uur)
16
16
16
16
16
18
18
18
18
18
20
20
20
20
20
30
30
30
30
30
25
25
25
25
25
20
20
20
20
20
15
15
15
15
15
10
10
10
10
10
5
5
5
5
5
0
0
0
0 8
0 8
8
8
8
10
10
10
10
10
12
12
12
12
12
14
14
14
14
16
16
16
16
16
18
18
18
18
18
20
20
20
20
20
glucose
glucose
glucose
glucose
glucose
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
18
20
tijd14(uur) 16
tijd (uur)
tijd (uur)
Afb. 6: Bloedglucosecurve bij een goed ingestelde hond met diabetes
mellitus.
glucose
glucose
glucose
glucose
glucose
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
tijd
tijd (uur)
(uur)
tijd (uur)
Afb. 7: Bloedglucoseconcentratie blijft te hoog: verhoog de dosering.
14
tijd (uur)
tijd
tijd (uur)
(uur)
glucose
glucose
glucose
glucose
glucose
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
Afb. 8 : Te korte werkingsduur.
30
30
30
30
30
25
25
25
25
25
20
20
20
20
20
15
15
15
15
15
10
10
10
10
10
5
5
5
5
5
0
0
0
0 8
0 8
8
8
8
10
10
10
10
10
12
12
12
12
12
14
14
14
14
16
16
16
16
18
18
18
18
20
20
20
20
glucose
glucose
glucose
glucose
glucose
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
14
16
18
20
tijd (uur)
tijd
tijd (uur)
(uur)
Afb. 9: Insulineresistentie of eigenaar-gerelateerd probleem: onderzoek
de oorzaak.
30
30
30
30
30
25
25
25
25
25
20
20
20
20
20
15
15
15
15
15
10
10
10
10
10
5
5
5
5
5
0
0
0
0
0 8
8
8
8
8
10
10
10
10
10
12
12
12
12
12
14
14
14
14
14
tijd (uur)
tijd
tijd (uur)
(uur)
16
16
16
16
16
18
18
18
18
18
Afb. 10: Somogyi-effect: verlaag de dosering van Caninsulin® met
minimaal 20%.
14
20
20
20
20
20
Urineonderzoek
Als de capaciteit van de proximale niertubuli om glucose uit de primaire urine te resorberen wordt overschreden kan glucose in de urine gevonden worden.
De bloedglucoseconcentratie waarbij deze capaciteit
bij de gemiddelde hond wordt overschreden is 10
mM. Vaak is de bloedglucoseconcentratie gedurende
een deel van de dag hoger dan 10 mM, wat inhoudt
dat er ondanks een zo goed mogelijke therapie toch
vaak glucose in de urine wordt gevonden.
Daarom wordt voor het instellen van een patiënt
en voor de regelmatige controle van de patiënt
de sterke voorkeur gegeven aan bloedonderzoek
boven urineonderzoek.
Fructosaminebepaling
Fructosamines ontstaan als gevolg van een irreversibele binding tussen plasma-eiwitten (met name
albumine) en glucose. De fructosamineconcentratie in het bloed wordt enerzijds bepaald door
de bloedglucoseconcentratie en anderzijds door
de eliminatie (halfwaardetijd) van plasma-eiwitten. Omdat de halfwaardetijd van albumine circa
8 dagen bedraagt, geeft de fructosamineconcentratie een beeld van de gemiddelde hoogte van
de bloedglucosecentratie van de voorgaande 2
weken. Fructosamineconcentraties in het bloed
worden niet beïnvloed door kortdurende veranderingen van de bloedglucoseconcentratie zoals
veroorzaakt door stress, recente voeding of anesthetica (zoals xylazine of medetomidine).
Het belang van de fructosaminebepaling
Als bij dieren de diabetes mellitus langer dan 1-2
weken bestaat, kan de fructosamineconcentratie een ondersteuning zijn bij het stellen van de
diagnose diabetes mellitus. De diagnose diabetes
mellitus kan niet worden gesteld door enkel de
fructosamineconcentratie te meten.
Tijdens het instellen van een patiënt kan de fructosaminebepaling aanvullende informatie geven.
Door regelmatig de fructosamineconcentratie te
bepalen kan aan de (geleidelijk) dalende fructosamineconcentratie het resultaat van de behandeling worden gecontroleerd. De methode is echter
te ongevoelig (traag reagerend) om te bepalen of
en in welke mate de dosering van insuline moet
worden aangepast!
Geglyceerd hemoglobine
Ook hemoglobine kan een irreversibele binding
met glucose aangaan. Vanwege de lange halfwaardetijd van hemoglobine geeft de concentratie geglyceerd hemoglobine in het bloed informatie over de bloedglucoseconcentratie van de
voorgaande 2 maanden. Routinematige bepaling
van geglyceerd hemoglobine bij de hond is op dit
moment echter (nog) niet mogelijk.
Controle na instellen
Als bij twee opeenvolgende controles de laagste
bloedglucoseconcentratie in het gebied tussen 6 en
8 mM zit, kunnen de controles langzaam worden
afgebouwd naar eens in de 2 à 3 weken. Als hierbij
blijkt dat een lichte hypo- of hyperglycemie bestaat
zonder dat bij klinisch onderzoek afwijkingen worden waargenomen, verdient het aanbeveling de volgende dag nogmaals bloedonderzoek uit te voeren
en pas dan eventueel te besluiten tot aanpassing
van de dosering. Na aanpassing van de dosering
moet de bloedglucoseconcentratie weer frequent
worden gecontroleerd. Bij een goede instelling van
de dosis insuline kan de frequentie weer worden
afgebouwd. Als een eigenaar de bloedglucoseconcentratie thuis kan controleren, is het mogelijk
de bloedglucosecontroles wat vaker uit te voeren,
bijvoorbeeld eens per week. Ook kan dan eens per
maand een bloedglucosecurve worden gemaakt.
Voeding
Samenstelling en hoeveelheid van de voeding
moeten dagelijks hetzelfde zijn. Aangeraden
wordt een dieet met een hoog vezelgehalte voor
diabetische honden. De dagelijks benodigde
­hoeveelheid voer wordt verdeeld over twee
gelijke porties. Elke portie wordt juist voor de
insuline-injectie gegeven.
Als de patiënt de vorige dag heeft gebraakt kan
het verstandig zijn eerst tot een half uur na de
eerste maaltijd te wachten voordat de insuline
wordt toegediend. Vooral tijdens het begin van
de behandeling kan het voorkomen dat een patiënt tengevolge van hyperglycemie geen eetlust
heeft. Toch wordt dan insuline toegediend en het
voer dat niet opgegeten is, wordt een uur na insulinetoediening weggenomen.
Als er sprake is van overgewicht, wordt de hoeveelheid voedsel zo aangepast dat een gewichtsafname van ongeveer 1% per week wordt bereikt.
Beweging
De hoeveelheid en de mate van lichamelijke inspanning (beweging) dienen in overeenstemming
te zijn met de hoeveelheid voedsel en de insulinedosering. Derhalve wordt geadviseerd ook hier
volgens een vast dagschema te werken.
15
Hypoglycemie
Bij een te hoge insulinedosering kunnen verschijnselen van hypoglycemie worden waargenomen (veneuze bloedglucoseconcentratie ≤ 3mM).
Meestal treedt een hypoglycemie 4 tot 7 uur na
de insulinegift op maar in principe kan op elk moment van de dag een hypoglycemie ontstaan.
Hypoglycemie is een ernstige complicatie die kan
worden veroorzaakt door een relatief of absoluut
te hoge insulinedosering, te weinig voedselopname, braken, teveel inspanning of veranderde
insulinebehoefte. Op het ontstaan van hypoglycemie moet men altijd bedacht zijn, ook bij de goed
ingestelde diabetes mellitus patiënt. De verschijnselen zijn in toenemende mate van ernst: honger,
rusteloosheid, rillen, ataxie, desoriëntatie, convulsies en coma. In de wat verder gevorderde stadia
weigert het dier vaak voedsel op te nemen.
Als de hond nog voedsel wil opnemen, wordt een
maaltijd aangeboden. De hoeveelheid voedsel
die wordt aangeboden is hetzelfde als een van
de twee dagelijkse maaltijden. Daarna wordt
met intervallen van 1-2 uur een kleine maaltijd
16
gegeven, totdat de insuline is uitgewerkt. Als de
symptomen ondanks de maaltijden verergeren,
of als de hond überhaupt geen voedsel meer
opneemt, dient door de eigenaar zo snel mogelijk glucose in een dosering van ongeveer 1 gram
per kg lichaamsgewicht te worden toegediend:
bijvoorbeeld glucoseoplossing 50% (koelkast) in
de wangzak brengen of druivensuiker (dextrose)
op en onder de tong wrijven. Als de verschijnselen
dan niet direct verdwijnen, moet de eigenaar met
spoed contact opnemen met de dierenarts, die
intraveneus glucose kan toedienen.
Een eigenaar moet worden geïnstrueerd altijd
glucose binnen bereik te hebben. Nadat glucose
is toegediend moet met intervallen van 1-2 uur
voedsel worden gegeven totdat de insuline is
uitgewerkt. Het kan soms meer dan 24 uur duren
voordat de insuline is uitgewerkt.
De dosering insuline dient bij de volgende toediening met 50% te worden verminderd, waarna
weer regelmatige controles nodig zijn om de
juiste dosering terug te vinden.
8. Problemen bij het r­ eguleren
Als de respons op de behandeling onvoldoende is,
dienen onderstaande punten in beschouwing te
worden genomen. Zo nodig wordt een bloedglucosecurve gemaakt.
Eigenaar-gerelateerde oorzaken
Eigenaar-gerelateerde oorzaken zijn de meest
voorkomende oorzaken van regulatieproblemen. Controleer of de eigenaar voor gebruik de
Caninsulin®-flacon zwenkt (en niet schudt!), en
of Caninsulin® op de juiste temperatuur, rechtop
en niet te lang wordt bewaard. Laat een eigenaar voordoen (bijvoorbeeld met fysiologisch
zout oplossing) hoe de injectie wordt toegediend.
Zeker met kleine doses Caninsulin® is het mogelijk dat er niet subcutaan maar ‘in de vacht’ wordt
geïnjecteerd. Ook komt het regelmatig voor dat
verkeerde insulinespuitjes worden gebruikt. De
meeste humane insuline-oplossingen zijn 100 IE
per mL, en de daarbij horende insulinespuitjes zijn
niet zondermeer geschikt voor het doseren van
Caninsulin®. Zeker bij mensen die in de humane
gezondheidszorg werken, of zelf diabeet zijn, kan
het verstandig zijn om dit te bespreken.
Verdunning van Caninsulin®
Verdunning van Caninsulin® leidt tot verandering
in de opname-karakteristieken van Caninsulin®.
Hierdoor is voor gezelschapsdieren verdunning
niet wenselijk. Voor katten en kleine honden zijn
speciale Caninsulin®-insulinespuitjes verkrijgbaar,
die een fijnere maatverdeling hebben, zodat kleinere doses ook goed kunnen worden toegediend.
Interferentie met andere hormonen
Tijdens de behandeling van diabetes mellitus dient
men liefst geen progestagenen of corticosteroïden
toe te dienen. Als corticosteroïden echter noodzakelijk zijn dan worden ze in een zo laag mogelijke
dosering toegediend; dagelijkse toediening verdient in dit geval de voorkeur boven een alternerend behandelschema. De insulinebehoefte van de
hond zal door behandeling met corticosteroïden
of progestagenen meestal toenemen.
17
Stress of infecties
Stress of infecties kunnen een verminderde gevoeligheid van de perifere weefsels voor insuline
veroorzaken.
Somogyi-effect
Een iets te hoge insulinedosering kan het Somogyi-effect induceren. Dit is een kettingreactie van
het lichaam op een te sterk dalende bloedglucoseconcentratie. Wanneer de veneuze bloedglucoseconcentratie na de insuline-injectie gedaald is
tot ongeveer 3 mM, wordt de patiënt hongerig en
onrustig of juist lethargisch. Als reactie op de te
lage bloedglucoseconcentratie wordt adrenaline
afgescheiden en vervolgens ook cortisol, glucagon
en groeihormoon. Deze vier hormonen verhogen
de bloedglucoseconcentratie weer (door gluconeogenese en door verhoging van de perifere
insulineresistentie). In een normale situatie zullen
de β-cellen bij een te sterk stijgende bloedglucoseconcentratie weer insuline afgeven. Een hond met
diabetes mellitus heeft juist een tekort aan insuline en kan dit niet. Als gevolg hiervan wordt een
sterke stijging van de bloedglucoseconcentratie
waargenomen. Dagcurves helpen bij het vaststellen
van het al dan niet vóórkomen van het Somogyi­effect (zie afbeelding 11).
Andere werkingsduur van Caninsulin®
Differentiaaldiagnostisch dient bij verdenking op
het Somogyi-effect ook aan een kortere of langere werkingsduur van de Caninsulin® te worden
gedacht. Als Caninsulin® een andere werkingsduur
heeft, zal bij controle van de bloedglucoseconcentratie de laagste waarde van de dag gemist kunnen worden, waardoor verkeerde keuzes gemaakt
kunnen worden met betrekking tot de dosis
Caninsulin®. Dit kan dan weer het Somogyi-effect
tot gevolg hebben. Dagcurves geven hier weer
duidelijkheid (zie afbeelding 9).
Antilichamen
Opbouw van antilichamen tegen insuline afkomstig
van andere diersoorten en tegen vreemde eiwitten in
insuline, zoals tegen het viseiwit protamine, is mogelijk. Dit wordt uiterst zelden gediagnosticeerd. Caninsulin® bevat varkensinsuline dat structureel identiek
is aan hondeninsuline en bevat geen protamine.
9. Ketoacidose
Ketoacidose kent vergeleken met diabetes mellitus ernstiger verschijnselen: depressie, anorexie,
braken, oligurie of anurie en hyperventilatie.
Eventueel kan een hond met ketoacidose comateus
worden aangeboden. Tevens kan aceton worden
waargenomen in de uitademingslucht van de patiënt. De waarschijnlijkheidsdiagnose ketoacidose
op basis van het klinisch beeld moet voor een definitieve diagnose worden bevestigd door aanvullend onderzoek. Hiertoe moeten hyperglycemie,
acidose en ketonurie worden aangetoond.
Een hond met ketoacidose is een spoedeisende
patiënt. Het is allereerst van belang dat de hydratietoestand en de verschuivingen in de pH en
elektrolytenconcentraties van het bloed worden
gecorrigeerd. Om dit te bereiken wordt intraveneus vloeistof toegediend. In verreweg de meeste
gevallen (bloed pH ≥ 7,10) is het niet nodig om de
18
pH met bicarbonaatinfusen te normaliseren; door
de correctie van de hydratatietoestand zijn de
longen en nieren over het algemeen zelf in staat
de pH te normaliseren. Indien toch wordt gekozen
voor correctie van de pH met bicarbonaatinfusen,
dan moet voor overcorrectie worden gewaakt.
Overcorrectie gebeurt gemakkelijk omdat de pHcorrectie door het herstel van de hydratietoestand
moeilijk in te schatten is. Om de eventueel aanwezige hypokaliëmie te corrigeren, wordt berekend
hoeveel kalium maximaal kan worden toegevoegd aan de infusievloeistoffen; hetzelfde geldt
voor de correctie van een eventueel aanwezige
hypofosfatemie. Hierbij moet worden opgelet dat
het oplosbaarheidsproduct van calcium en fosfaat
in het bloed niet wordt overschreden, aangezien
dit kan resulteren in een hypocalcemie. Terwijl de
hydratietoestand en elektrolytenconcentraties in
het bloed normaliseren kan, voorzichtig worden
begonnen met het verlagen van de bloedglucoseconcentratie. Het geniet de voorkeur om hiervoor
een kortwerkende insuline, zoals bijvoorbeeld
Actrapid®, intramusculair toe te dienen. Doel is
te bereiken dat de bloedglucoseconcentratie met
ongeveer 3 tot 4 mM per uur afneemt. Hierdoor
kunnen de cellen, die zich hebben aangepast aan
de hyperosmolaire situatie, zich weer geleidelijk aanpassen aan een isosmotische situatie. Als
eenmaal de bloedglucoseconcentratie onder de 10
mM is gezakt en de elektrolytconcentraties in het
bloed zijn genormaliseerd, kan geprobeerd worden de hond verder met Caninsulin® te reguleren.
Het is verstandig met het begin van therapie met
Caninsulin® te wachten tot minimaal 6 uur na de
laatste injectie met Actrapid®, zodat de kortwerkende insuline helemaal is uitgewerkt.
Enerzijds door het herstel van de zuur-base balans
en anderzijds doordat de door insuline geïnduceerde opname van glucose in cellen tevens gepaard
gaat met opname van kalium en fosfaat, zullen de
concentraties van deze elektrolyten in het bloed
verder gaan dalen (zeker wanneer hiervoor niet
wordt gecorrigeerd). Door hypofosfatemie kan een
levensbedreigende hemolyse ontstaan. Daarentegen is het gebrek aan insuline bij adequate vloeistoftherapie en correctie van verschuivingen van de
elektrolytconcentraties in het bloed niet levensbedreigend. Als er sprake is van een ernstige hypokaliëmie of hypofosfatemie is het aan te raden eerst
de concentraties van deze elektrolyten in het bloed
te normaliseren, voordat wordt begonnen met de
toediening van insuline.
10. Prognose van diabetes mellitus
De prognose voor een hond met diabetes mellitus
is sterk afhankelijk van de inzet en het begrip van
de eigenaar. Beide factoren hangen nauw samen
met de uitleg en de adviezen van de dierenarts.
Een hond met diabetes mellitus is een patiënt
waarvan de regulatie weliswaar aandacht en
kennis vereist maar is in veel gevallen ook een
dankbare patiënt. Veel diabetes mellitus patiënten kunnen in een stabiele toestand worden gebracht. Desondanks blijven regelmatige controles
en (meestal ook) bijstelling van de insulinedosis
noodzakelijk. Speciaal voor de eigenaar van een
hond met diabetes mellitus is een brochure ontwikkeld: ‘Suikerziekte bij de hond’ (Intervet). De
levensverwachting voor een goed gereguleerde
hond is vergelijkbaar met die van een normale
hond.
Afb. 11: Caninsulin® wordt geleverd in flesjes à 2,5 en 10 ml.
19
20
1. Inleiding
Diabetes mellitus (DM) is het gevolg van een absoluut of relatief tekort aan insuline en wordt
­gekenmerkt door een persisterende hyperglycemie. Als de capaciteit van de proximale niertubuli
om glucose uit de primaire urine terug te resorberen wordt overschreden ontstaat glucosurie met
­polyurie en polydipsie.
In het algemeen is de prognose voor katten met DM gunstig als de diagnose tijdig wordt gesteld en
een adequate therapie wordt ingesteld. De meeste katten met DM kunnen goed worden behandeld
met insuline. Naast de behandeling met insuline zijn dieetmaatregelen van belang. Een optimale
communicatie tussen dierenarts en eigenaar is vooral in de beginfase van groot belang. De houding
van de dierenarts kan bepalen of een eigenaar de behandeling aandurft en doorzet.
2. Prevalentie van diabetes mellitus
De prevalentie van DM wordt momenteel bij katten geschat tussen 1 : 100 en 1 : 500. De indruk
bestaat dat de prevalentie van DM onder katten
toeneemt. De aandoening komt het meest voor
bij oudere katten maar wordt in zeldzame geval-
len ook gezien bij kittens. Bij katers komt DM
ongeveer twee keer vaker voor dan bij poezen en
in Australië en Nieuw Zeeland wordt DM relatief
vaak gezien bij Birmezen.
3. Indeling en pathogenese van diabetes mellitus
DM kan op verschillende wijzen worden ingedeeld; de in 2008 beschreven indeling van humane DM aan de hand van de achterliggende pathogenese kan ook voor katten worden gebruikt.
Bij type 1 DM, voorheen ook wel ‘insuline-afhankelijke DM’ genoemd, wordt het absolute tekort
aan insuline (vaak al op jonge leeftijd) veroorzaakt door een auto-immune destructie van de
insuline-producerende β-cellen. Deze vorm van
DM wordt sporadisch bij kittens gezien.
Bij type 2 DM, voorheen ook wel ‘niet-insulineafhankelijke DM’ of ‘ouderdoms DM’ genoemd,
is er aanvankelijk sprake van een relatief tekort
aan insuline, die later overgaat in een absoluut
tekort. Pathogenetisch speelt enerzijds insulineresistentie en anderzijds een storing in de insulineafgifte een rol. Insulineresistentie kan onder
21
andere worden veroorzaakt door overgewicht en
lichamelijke inactiviteit. De β-cellen gaan meer
insuline produceren om voor de insulineresistentie
te compenseren. Hierdoor wordt het ontstaan van
hyperglycemie uitgesteld. Op den duur leidt de
overproductie tot hydropische degeneratie van de
β-cellen, waardoor een relatief tekort aan insuline
ontstaat.
Tegelijkertijd ontstaat op een tweede manier
schade aan de β-cellen; de vorming van amyloïd
in de eilandjes van Langerhans is hiervoor verantwoordelijk. Het precursoreiwit van deze vorm
van lokale amyloïdose is het hormoon IAPP (‘islet
amyloid polypeptide’, ook wel amyline genoemd)
dat tegelijk met insuline wordt afgegeven door
de β-cellen. Toename van de afgifte van insuline
door insulineresistentie leidt zo ook tot toename
van de afgifte van IAPP en daarmee tot amyloïdvorming. De overgebleven β-cellen moeten nog
meer insuline gaan produceren om te compenseren voor de verloren β-cellen, hetgeen weer leidt
tot een groter verlies van β-cellen. Bij voortgaande destructie van de β-cellen ontstaat uiteindelijk
een absoluut tekort aan insuline. Dit type DM,
vertegenwoordigt een aanzienlijk deel van de
22
DM bij de kat en wordt vooral op middelbare en
­oudere leeftijd gezien.
Genetische factoren spelen bij de mens tevens een
rol in het ontstaan van DM, zowel bij type 1 als bij
type 2 DM. Ook bij katten met DM zijn hiervoor
aanwijzingen, hoewel nog geen specifieke genen
zijn aangetoond.
Naast type 1 en type 2 DM is er een ‘overige specifieke types’ categorie. Dit type DM wordt veroorzaakt door andere aandoeningen of medicaties.
Een overmaat aan groeihormoon, endogene of
exogene glucocorticoïden of exogene progestagenen (via intrinsieke glucocorticoïde werking)
verhoogt de gluconeogenese en veroorzaakt insulineresistentie en kan zo leiden tot DM. Bij leververvetting is ook sprake van insulineresistentie. Ook
pancreasadenocarcinomen kunnen bij de kat DM
veroorzaken door destructie van pancreasweefsel.
Chronische pancreatitis komt voor bij katten met
DM maar of pancreatitis op zichzelf DM kan veroorzaken is onduidelijk. In deze categorie zijn bij
de kat met name het groeihormoon-producerende
hypofyseadenoom, leververvetting en behandeling
met progestagenen of glucocorticoïden van belang.
4. Pathofysiologie
De eilandjes van Langerhans vervullen een uiterst
belangrijke homeostatische functie. Ze registreren
en reguleren van minuut tot minuut het aanbod
van de brandstoffen glucose, aminozuren, vrije
vetzuren en ketonlichamen. Ze functioneren
vooral als een “glucostaat” door op concentratieveranderingen van brandstoffen te reageren
met een sterk wisselend bihormonaal signaal,
waardoor het glucosegehalte in het plasma op
peil wordt gehouden. Dit bihormonale signaal
betreft de hormonen insuline en glucagon. De
molaire verhouding van insuline en glucagon in
het plasma (de I/G-ratio) bepaalt de brandstofstromen. Insuline en glucagon werken tegengesteld.
Insuline bevordert de opname van glucose door
de weefsels die voor insuline gevoelig zijn (hart,
spieren en vet), terwijl glucagon juist de glucosestroom vanuit de lever via het bloed naar de
extracellulaire ruimte bevordert.
Ook op de vetstofwisseling werken glucagon en
insuline tegengesteld. Insuline remt de lipolyse in
vetweefsel en daardoor de ketogenese in de lever,
terwijl glucagon beide processen juist bevordert en
vooral dan wanneer de I/G-ratio laag is. De regulatiefuncties van insuline en glucagon samenvattend, kan
worden gesteld dat insuline het anabole hormoon bij
uitstek is en dat glucagon juist katabool werkt.
Diabetes mellitus kan veel oorzaken hebben (zie
eerder) maar centraal staat dat er een absoluut of
relatief tekort is aan insuline. Dit tekort aan insuline en de daardoor lage I/G-ratio, leiden tot verhoogde gluconeogenese, verhoogde lipolyse en
een verhoogde glucoseconcentratie in het bloed.
Kort samengevat:
• De lever gaat glycogeen afbreken en de gluconeogenese wordt gestimuleerd. Het ontstane
glucose wordt afgegeven aan het bloed.
• Ondanks de gestegen glucoseconcentratie in
het bloed wordt de opname van glucose door
het vet- en spierweefsel niet gestimuleerd vanwege het gebrek aan insuline.
• De lage I/G-ratio stimuleert de lipolyse in de
vetcel waardoor de hoeveelheid onveresterd
vetzuur (gebonden aan albumine) in de bloedbaan sterk toeneemt.
• D
it leidt in de lever tot verhoogde β-oxidatie,
waardoor het aanbod van acetyl-CoA erg hoog
wordt, wat weer leidt tot de vorming van ketonlichamen. De gevormde ketonlichamen worden
afgestaan aan het bloed. Bij overdadige vorming
van ketonlichamen kan een ketoacidose ontstaan.
Het tekort aan insuline leidt dus tot een grootscheepse mobilisatie van substraten. De concentraties van glucose, vrije vetzuren en ketonlichamen
in het bloed nemen sterk toe. Met betrekking tot
glucose zijn globaal de gevolgen voor de extraen intracellulaire ruimten tegen­gesteld; er is een
hyperglycemie, terwijl er intracellulair juist een
tekort aan glucose is.
De langdurige hyperglycemie en verhoogde
concentratie vrije vetzuren in het bloed leiden
ook tot glucotoxiciteit en lipotoxiciteit. Dit houdt
in dat de langdurige hyperglycemie en ook de
langdurig verhoogde concentratie vrije vetzuren
kunnen leiden tot een verminderde afgifte van
insuline. Aanvankelijk zijn gluco- en lipotoxiciteit
reversibel maar uiteindelijk leiden ze tot β-cel
degeneratie. Hoe langer gluco- en lipotoxiciteit
aanhouden, hoe meer β-cel verlies er optreedt.
Als de capaciteit van de proximale niertubuli om
glucose uit de primaire urine te resorberen wordt
overschreden (bij de kat gebeurt dit als de bloedglucoseconcentratie de 14 mM overschrijdt) ontstaat glucosurie. Dit heeft een osmotische diurese
tot gevolg die de eigenaar kan opvallen als polyurie
(en polydipsie). Deze osmotische diurese is ook de
oorzaak van electrolytenverlies, zodat hyponatriëmie, hypokaliëmie en hypofosfatemie aangetroffen kunnen worden. Kalium-ionen spelen een
belangrijke rol bij de handhaving van de membraanpotentialen en daarmee van de spier- en
zenuwfunctie. Hypokaliëmie kan dan ook leiden
tot spierzwakte en vertraagde gastro-intestinale
motiliteit. De lage fosfaatconcentratie in het bloed
kan consequenties hebben voor de erythrocyten;
door hypofosfatemie kan hemolyse ontstaan.
In gevallen waarbij aan de polyurie onvoldoende
wordt tegemoetgekomen met een verhoging van
de waterinname, kan hypovolemie ontstaan met
23
een prerenale uremie. Dit beperkt dan weer de
renale glucose excretie, waardoor de hyperglycemie wordt versterkt. De hoge osmolaliteit van de
extracellulaire vloeistof kan aanleiding geven tot
intracellulaire dehydratie. Dit wordt het sterkst
manifest in de hersenen en kan tot coma leiden.
Naast deze korte-termijn gevolgen van de hyperglycemie, is er ook een aantal consequenties op
lange termijn. Deze lange-termijn gevolgen zijn
met name het gevolg van glycering van eiwitten
en de vorming van sorbitol. Enzymatische glycosylering van eiwitten is een normaal post-translationeel proces dat in belangrijke mate bijdraagt
aan de structurele en functionele eigenschappen
van eiwitten. Echter wanneer eiwitten langdurig
worden blootgesteld aan hoge glucoseconcentraties, volgt een toename van niet-gereguleerde
glycering. Het gaat vooral om een niet-enzymatische glycering van de aminogroep van het aminozuur lysine. Deze niet-gereguleerde glycering
van eiwitten kan negatieve consequenties hebben
voor hun vorm en functie en treedt zowel op in
het bloed als buiten de circulatie (bijvoorbeeld de
ooglens, de basaalmembraan van de glomeruli,
de bloedvaatwanden en de zenuwen). Van de
toegenomen glycering kan ook diagnostisch gebruik gemaakt worden; glyceringsproducten van
circulerende eiwitten, zoals van albumine (fructosamine), worden gebruikt als maat voor de ernst
van (persisterende) hyperglycemie.
glucosurie
polyurie
osmotische diurese
hypokaliëmie
hyponatriëmie
hypofosfatemie
hypertoon plasma
intracellulaire dehydratie
hyperglycaemisch coma
glycering van eiwitten (+ sorbitolvorming)
lenscataract
retinopathie
perifere neuropathie
Afb. 1. Consequenties van extracellulaire glucose-overmaat.
24
Voorts kan glucose, onder invloed van het enzym aldose-reductase, gereduceerd worden tot
sorbitol. Dit enzym is aanwezig in onder meer
de retina en de cellen van Schwann (=binnenste
cellaag van de omhullende schede van zenuwvezels). In de lens kan de vorming van sorbitol leiden
tot osmotische veranderingen. Het is niet geheel
duidelijk in welke mate glycering van eiwitten
en sorbitolvorming een bijdrage leveren aan late
complicaties van diabetes mellitus als cataract,
­retinopathie, nefropathie en neuropathie.
Het tekort aan intracellulair glucose gaat gepaard
met mobilisatie van vrije vetzuren (zie afbeelding 2).
Echter de (zeer) lage I/G-ratio vermindert de mogelijkheden van de lever voor reësterificatie van de
gemobiliseerde vrije vetzuren tot triacylglycerolen,
die onder normale omstandigheden in het plasma
verschijnen als VLDL. In plaats daarvan wordt de
oxidatie van vrije vetzuren in de lever geactiveerd,
met daarbij de vorming van keton­lichamen.
De hoge concentraties aan ketonzuren leiden tot
acidose met een verschuiving van intracellulair
­kalium en fosfaat naar de extracellulaire ruimte.
Dit is vooral ook van belang om te weten bij de
start van een behandeling met insuline en bij
vloeistoftherapie ter correctie van ketoacidose.
Dan zal er weer een verschuiving optreden van
electrolyten naar intracellulair en kunnen even­
tueel reeds aanwezige hypokaliëmieën en hypofosfatemieën sterk verergeren.
verhoogde lypolyse
gewichtsverlies
ketose
ketonurie
acidose
ketoacidotisch coma
hyperlipemie (VLDL) + hepatolipidosis
verhoogde gluconeogenese
verminderde eiwitsynthese
spierzwakte / gewichtsverlies
slechte wondgenezing
verhoogde gevoeligheid
voor infecties
Afb. 2. Intracellulaire gevolgen van een lage I/G-ratio.
5. Klinische verschijn­selen en
diagnose van diabetes mellitus
De belangrijkste verschijnselen zijn vermagering
ondanks een goede eetlust, polyurie en polydipsie. Bij urineonderzoek kan onder andere glucosurie worden vastgesteld. DM komt twee keer vaker
voor bij katers dan bij poezen.
Op de Universiteits Kliniek voor Gezelschapsdieren liggen de referentiewaarden voor glucose in
bloedplasma bij de nuchtere (!) kat tussen de 3,4
en 5,7 mM. Sommige auteurs houden voor de
diagnose DM een plasmaglucosespiegel aan van
≥9,5 mM. De nierdrempel ligt rond de 14 mM en
klinische verschijnselen treden pas op als de nierdrempel wordt overschreden. Daarom wordt voor
de diagnose DM meestal een plasmaglucoseconcentratie boven de nierdrempel aangehouden.
Bij de kat kan in stress-situaties, zoals bij fixatie
voor bloedafname, een voorbijgaande hyperglycemie ontstaan; ook als de kat geen uiterlijke
kenmerken van stress vertoont. Daarom wordt bij
een kat met hyperglycemie aangeraden ook de
plasma-fructosamineconcentratie te bepalen. Omdat de binding van glucose aan plasmaeiwitten
een niet-enzymatisch en traag proces is, zal een
kortdurende hyperglycemie weinig invloed hebben op de fructosamineconcentratie in het bloed.
Een langdurige hyperglycemie zal daarentegen
een verhoging van de fructosamineconcentratie in
het bloed veroorzaken. Eventueel kan de eigenaar
een aantal dagen later thuis een urineonderzoek
op glucose uitvoeren, waardoor soms ook een
vergissing kan worden voorkomen. Als de kat
dan geen glucosurie heeft is het mogelijk dat de
kat inderdaad geen persisterende hyperglycemie
heeft, maar ook dat de hyperglycemie niet boven
de 14 mM uitkomt en er dus geen glucosurie ontstaat. Als de kat wel glucosurie heeft, is het mogelijk dat de kat DM heeft, maar ook een renaal
probleem kan glucosurie veroorzaken. Het stellen
van de diagnose DM vereist dus het aanwezig zijn
van klinische verschijnselen, ondersteund door te
hoge concentraties glucose en fructosamines in
het bloed.
25
6. Behandeling van een kat met diabetes ­mellitus
Algemeen
Zoals al eerder aangegeven kunnen veel diabetes
mellitus patiënten met succes worden behandeld.
Voorwaarde voor een goed resultaat is wel dat
eigenaar en dierenarts goed gemotiveerd zijn.
Voor de dierenarts betekent dit dat veel tijd moet
worden besteed aan een zorgvuldige uitleg van
alle aspecten met betrekking tot de behandeling,
inclusief het belang van een regelmatig dagpatroon. De informatiebrochure ‘Suikerziekte bij de
kat’ kan de dierenarts ondersteunen bij het informeren van de eigenaar.
De behandeling van DM kan op verschillende
manieren worden aangepakt. Er kan worden
geprobeerd de eventueel aanwezige insuline­
resistentie te verminderen. Daarnaast kan worden
geprobeerd de afgifte van insuline te stimuleren.
Een vaste component van de therapie is echter de
substitutie van insuline.
Verminderen van de insulineresistentie
Het is raadzaam de insulineresistentie te verminderen door te dikke dieren te laten afvallen. Hierbij moet in het oog gehouden worden dat katten
met DM gemakkelijk leververvetting ontwikkelen. Als richtlijn zou kunnen worden uitgegaan
van het voeren van 70% van de energiebehoefte,
gebaseerd op het streefgewicht en uitgaand van
goede kwaliteit kattenvoer. Bij mens en kat is
een verminderde lichaamsbeweging een risico-
26
factor voor het ontwikkelen van DM. Daarnaast
is bij de mens aangetoond dat lichaamsbeweging
ook bijdraagt aan de vermindering van insulineresistentie. Een kat zou tot beweging gestimuleerd kunnen worden door met de kat te spelen,
bijvoorbeeld door de kat te laten jagen op het
lichtpuntje van een laserpointer.
De insulineresistentie zou theoretisch ook farmacologisch verminderd kunnen worden onder
andere door het gebruik van thiazolidinediones.
Alhoewel er van sommige thiazolidinediones
bekend is dat ze bij gezonde katten de insulinegevoeligheid verbeteren, is er over de behandeling van diabetische katten met thiazolidinediones
niets gepubliceerd.
Metformine, een biguanide, is een bij mensen
veelgebruikt middel om DM te behandelen. De
meest bekende werking van metformine is het
verminderen van de hepatische glucose productie.
Monotherapie van diabetische katten met metformine leidt echter in de meeste gevallen niet tot
aanvaardbare resultaten.
Stimuleren van insulinesecretie
In de literatuur wordt melding gemaakt van het
gebruik van sulfonylureumderivaten (bv. glipizide (Glibinese®)) om de afgifte van insuline door
β-cellen te stimuleren. Monotherapie met deze
farmaca leidt in slechts ongeveer 25% van de
gevallen tot aanvaardbare resultaten. Ook wordt
de afgifte van IAPP gestimuleerd en daarmee
wordt waarschijnlijk de snelheid van afzetting
van amyloïd vergroot. Daarom wordt het gebruik
van deze middelen niet aangeraden. Echter, in die
situaties waarbij geen insuline toegediend kan
worden (houding van de eigenaar, gedrag van de
kat), is het mogelijk dat behandeling met glipizide
bij een deel van de katten uitkomst biedt. Braken,
anorexie, icterus en verhoogde gehaltes leverenzymen in het bloed zijn als mogelijke bijwerkingen
beschreven. Hoewel de kans op hypoglycemie klein
is, is deze wel aanwezig. Een ander voordeel van
de glipizide-behandeling van de katten waarbij
toediening van insuline geen optie lijkt, is dat een
eigenaar soms wel bereid is tot insulinetoediening
als behandeling met glipizide heeft gefaald.
Helaas is glipizide in Nederland niet meer verkrijgbaar. Eventueel kan het via de internationale apotheek in Venlo worden besteld.
Substitutie van insuline
Doel van de therapie is om het absolute of relatieve tekort aan insuline op te heffen. De huidige opvatting is dat het van belang is te proberen de nog
functionerende β-cellen te redden. Daarom moet
na de definitieve diagnose direct worden begonnen met de substitutie van insuline. Hoe eerder de
β-cellen ontlast worden van de gluco- en lipotoxiciteit, hoe meer β-cellen gespaard blijven en hoe
meer insulineproducerende capaciteit overblijft.
Deze β-cellen kunnen dan een insulinetherapieondersteunende functie hebben, zodat uiteindelijk minder insuline hoeft te worden geïnjecteerd.
Tevens is het mogelijk dat de β-cellen na begin van
insulinesubstitutie uiteindelijk weer voldoende
insuline gaan produceren en dat de DM in remissie
gaat. De reservecapaciteit van de β-cellen is dan
waarschijnlijk wel beperkt, waardoor het vervolgen van deze katten noodzakelijk is.
Insulinepreparaten
Er bestaan verschillende groepen insulinepreparaten. Deze kunnen als volgt worden ingedeeld:
• Kortwerkend: 100% regulier insuline als een waterige suspensie. Deze insulines kunnen ook intramusculair en intraveneus worden toegediend.
• Middellangwerkend: deze zijn in te delen in
twee soorten, de lente insulines, zoals Caninsulin®, die bestaan uit een mengsel van 30%
amorfe en 70% kristallijne insuline en de zogenaamde NPH-insulines, isophane insulines op
basis van protamine.
• Langwerkend: deze zijn in te delen in ultralente, 100% kristallijne insulines en PZ-insulines op
basis van protamine-zink-insuline.
Ook de oorsprong van de insuline kan verschillen.
Zo zijn er runderinsulines, varkensinsulines en (gesynthetiseerde) humane insulines. Hondeninsuline
is identiek aan varkensinsuline, katteninsuline verschilt op 3 plaatsen (aminozuren) van honden- en
varkensinsuline. Voor de behandeling van katten
met diabetes mellitus is in Nederland het insulinepreparaat Caninsulin® geregistreerd.
Algemeen
Caninsulin® is een waterige suspensie van 40 Internationale Eenheden (IE) gezuiverde varkensinsuline per ml. Het is een middellangwerkende insuline die bestaat uit 30% amorfe en 70% kristallijne
zink-insuline. De amorfe fractie veroorzaakt
ca. 1,5 uur na subcutane toediening een maximaal
effect, waarna de werking ca. 5 tot 12 uur aanhoudt. Voor de kristallijne fractie treedt het maximale effect ca. 8 uur na toediening op, waarna
de werking geleidelijk afneemt tot ca. 12 uur na
toediening.
De activiteit van Caninsulin® wordt in de volgende
afbeelding schematisch weergegeven.
Werkingsduur
De werkingsduur van Caninsulin® bij katten is bij
de gemiddelde kat niet langer dan 12 uur. Daardoor is het in verreweg de meeste katten nodig
om twee keer daags Caninsulin® toe te dienen,
met 12 uur tussentijd.
plasma insuline concentratie (IU/ml)
7. Behandeling met Caninsulin®
100
80
60
40
20
0
2
4
6
8
10
12
tijd (uren)
Afb. 3: Typisch verloop van de insulineconcentratie bij een kat met
DM. Ontleend aan: “Pharmacology of a 40 IU/ml porcine lente insulin
preparation in diabetic cats: findings during the first week and after 5
or 9 weeks of therapy. Journal of Feline Medicine and Surgery (2001)
3, 23-30. GJ Martin & JS Rand.”
27
Bewaren van Caninsulin®
• Caninsulin® flacons dienen rechtop in de koelkast te worden bewaard en de flacons mogen
niet bevriezen.
• Na aanprikken is de flacon 6 weken houdbaar,
mits bewaard in de koelkast.
• Direct voor gebruik de flacon zwenken (NIET
SCHUDDEN!!) om een homogene injectievloeistof te krijgen.
De aanvangsdosis
Caninsulin® is een suspensie van amorfe en kristallijne insuline. Daarom is het heel belangrijk
dat vlak voor gebruik de flacon zacht gezwenkt
wordt, waarna de injectiespuit wordt gevuld. Bij
gebruik van insulinespuitjes is het belangrijk om
insulinespuitjes te gebruiken die bestemd zijn
voor het toedienen van insuline-preparaten van
40 IE per milliliter (U-40). Ondanks de haast om de
β-cellen te ontlasten, zal voorzichtig moeten worden begonnen met de insulinesubstitutie. Omdat
het mogelijk is dat de β-cellen na het (gedeeltelijk) opheffen van het insulinetekort weer meer
insuline gaan produceren, ontstaat het gevaar van
een overdosering van insuline.
De aanvangsdosis voor katten is afhankelijk van
het lichaamsgewicht en van de bloedglucoseconcentratie ten tijde van diagnose van DM. Hoewel sommige katten uiteindelijk uitkomen op
een dosering van 1 IE per kg lichaamsgewicht, is
het bij katten riskant om direct te beginnen met
een dosering van 1 IE per kg lichaamsgewicht.
Een aanvangsdosis van 2 x daags 0,25 IE per kg
lichaamsgewicht (subcutaan) wordt aangeraden
voor (nog onbehandelde) katten met een (nuchtere) bloedglucoseconcentratie van <20 mM. Voor
katten met een bloedglucoseconcentratie van
20 mM en hoger kan worden begonnen met 2 x
daags 0,5 IE per kg lichaamsgewicht (subcutaan).
Volgens deze richtlijn is voor een kat van 4 kg de
aanvangsdosis dus 2 x daags 1 IE danwel 2 x daags
2 IE Caninsulin® subcutaan.
(nuchter) bloedglucosewaarde
< 20 mM
2dd 0,25 IE per kg. lg
> 20 mM
2dd 0,5 IE per kg. lg
Afb. 3a. Aanvangsdosering kat
28
aanvangsdosering
Bloedonderzoek
Bloedonderzoek geeft de meest betrouwbare informatie over de actuele situatie met betrekking
tot de regulatie van de kat met diabetes mellitus.
Tijdens de instelling, en als regelmatige controle
op de instelling, kan 4 uur na toediening van de
insuline de bloedglucoseconcentratie worden gemeten. Op dit moment wordt bij de gemiddelde
kat de laagste bloedglucoseconcentratie verwacht.
Aangezien het levenspatroon van een kat overdag erg kan verschillen van het levenspatroon ’s
nachts, kunnen de ochtend- en avonddosis insuline
verschillen. Het is dus noodzakelijk met bloedonderzoek beide insulinedoses apart te controleren.
Controles kunnen aanvankelijk 2 keer in de week
gedaan worden.
Aanpassen van de dosering
Men dient zich te realiseren dat het onmogelijk
is gedurende de hele dag een normale bloedglucoseconcentratie te verkrijgen. Het streven is om
de laagste bloedglucoseconcentratie tussen de 5
en de 9 mM te krijgen en de klinische verschijnselen van DM zoveel mogelijk te laten verdwijnen. Aanpassing van de dosering dient bij katten
aanvankelijk in stappen van maximaal 0,5 IE te
gebeuren. Bij katten wordt de dosering eerst 3 tot
4 maal verhoogd met 0,5 IE. Als dat geen resultaat heeft kan de dosering met stappen van 1 IE
worden verhoogd. Bij het syndroom van Cushing
en met name bij een hypofyseadenoom dat groeihormoon produceert kan een ernstige resistentie
voor insuline bestaan. Van het laatste geval zijn
voorbeelden bekend waarbij 60 tot 80 IE insuline
nodig waren, voordat daling van de bloedglucoseconcentratie optrad. Het verdient aanbeveling
om bij Caninsulin® doses hoger dan 1,5 IE per kg
lichaamsgewicht per keer de kat te onderzoeken
op de aanwezigheid van voornoemde ziekten.
Als bij een controle een erg lage bloedglucoseconcentratie (bijvoorbeeld tussen 2 en 3 mM) wordt
gemeten, dient onmiddellijk een extra maaltijd
aan de kat te worden aangeboden. De volgende
dag wordt een minimaal 20% lagere dosering
gegeven en wordt nogmaals de bloedglucoseconcentratie bepaald. Bij klinische uiting van hypoglycemie wordt deze bestreden zoals vermeld bij het
hoofdstuk ‘Hypoglycemie’ (pagina 32) en dient
de dosis de volgende keer met 50% verlaagd te
worden.
Als een dier, nadat het is ingesteld, niet wil eten of
niet in staat is om te eten (braken, diarree, ziekte,
anesthesie) wordt geadviseerd maximaal een derde
van de normale insulinedosering te geven.
Remissie
Het is mogelijk dat een kat met DM na aanvang
van de behandeling met Caninsulin® uiteindelijk
toch weer insuline-onafhankelijk wordt. Het kan
dus voorkomen dat na een aanvankelijke stijging
van de dosis Caninsulin®, de insulinebehoefte gaat
dalen en zelfs kan verdwijnen. Er wordt gedacht
dat het opheffen van gluco- en lipotoxiciteit
hierin een rol speelt; wanneer de ββ-cellen worden
ontlast door de injecties Caninsulin®, en daardoor
de glucose- en vrije vetzuurconcentraties dalen,
kunnen de ββ-cellen zich herstellen en zijn deze
beter in staat om aan de insulinebehoefte te voldoen. Afhankelijk van hoeveel insuline nog kan
worden afgegeven, zal dit al dan niet voldoende
zijn om onafhankelijk te worden van injecties met
Caninsulin®. Er zijn gevallen bekend waarin katten
met DM pas na een jaar behandeling met insuline
in remissie gingen.
Om een zo hoog mogelijke kans op remissie te
houden, is het van belang de regulatie van DM zo
goed mogelijk uit te voeren. Daarom is het van
belang regelmatig te controleren. Regelmatige
controles worden gemakkelijker als een eigenaar
zelf thuis de bloedglucoseconcentratie kan meten.
Bloedglucoseconcentratie gemeten door de
­eigenaar
Uit onderzoek is gebleken dat ongeveer 70% van
de eigenaren van een dier met DM na (herhaalde)
goede instructie bereid (en in staat) is om thuis
de bloedglucoseconcentratie te meten. Hiervoor
kan een glucosemeter worden gebruikt zoals die
ook door humane diabetici wordt gebruikt voor
zelfcontroles. Het grote voordeel van thuiscontroles is dat de kat niet vervoerd hoeft te worden en
de meting in een minder stressvolle omgeving kan
worden uitgevoerd. Daarnaast is het makkelijker
te organiseren, waardoor controles vaker kunnen
worden uitgevoerd. Het herkennen van (naderende) hypoglycemieën wordt ook vergemakkelijkt.
Uiteraard is het van belang dat de eigenaar de
uitslagen van thuiscontroles overlegt met de dierenarts, zodat de dierenarts kan beslissen of de
dosis insuline dient te worden aangepast.
Bloedglucosecurve
De meest betrouwbare methode om insulinedoseringen vast te stellen is door middel van de interpretatie van een bloedglucosecurve. Bij een problematische regulatie kan een bloedglucosecurve
zeer nuttige informatie opleveren. Het maken van
een bloedglucosecurve kan bijvoorbeeld op de
volgende manier gebeuren:
Direct nadat een dier de eerste maaltijd heeft gekregen en de insuline is toegediend, wordt bloed
afgenomen voor bepaling van de glucoseconcentratie. Vervolgens wordt elke twee uur bloed
afgenomen gedurende twaalf uur en wordt de
glucoseconcentratie bepaald. Zeker bij katten is
het verstandig om rond het tijdstip dat het laagste
punt in de bloedglucoseconcentratie wordt verwacht eens in het uur te meten. Door de bepaalde
glucosewaarden uit te zetten tegen de tijd kunnen curves worden verkregen zoals in de afbeeldingen 4, 5, 6, 7 en 8 op pagina 30.
Het maken van een bloedglucosecurve kan nodig
zijn als met de gebruikelijke methoden geen
goed behandelingsresultaat wordt verkregen. Als
een eigenaar in staat is thuis zelf de bloedglucoseconcentratie te meten, is het maken van een
bloedglucosecurve minder problematisch. Het
thuis maken van bloedglucosecurves verbetert
de kwaliteit van de regulatie. Soms is het nodig
meerder bloedglucosecurves achter elkaar te maken om een betrouwbaar beeld van de regulatie
te krijgen.
29
glucose
glucose
glucose
glucose
glucose
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
30
30
30
30
25
30
25
25
25
20
25
20
20
20
15
20
15
15
15
10
15
10
10
10
5
10
5
5
5
0
5
0
0
0 8
0 8
8
8
8
10
10
10
10
10
12
12
12
12
12
14
14
14
14
16
16
16
16
18
18
18
18
20
20
20
20
20
30
30
30
30
25
30
25
25
25
20
25
20
20
20
15
20
15
15
15
10
15
10
10
10
5
10
5
5
5
0
5
0
0
0 8
0 8
8
8
8
10
10
10
10
10
12
12
12
12
12
14
14
14
14
16
16
16
16
18
18
18
18
20
20
20
20
30
30
30
30
25
30
25
25
25
20
25
20
20
20
15
20
15
15
15
10
15
10
10
10
5
10
5
5
5
0
5
0
0
0 8
0 8
8
8
8
10
10
10
10
10
12
12
12
12
12
14
14
14
14
16
16
16
16
18
18
18
18
20
20
20
20
tijd14(uur)
(uur) 16
18
tijd
tijd
tijd (uur)
(uur)
tijd
(uur)
Afb. 4: Bloedglucoseconcentratie bij
een
goed ingestelde kat met
glucose
glucose
glucose
glucose
glucose
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
diabetes mellitus.
glucose
glucose
glucose
glucose
glucose
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
tijd14(uur)
(uur) 16
18
20
tijd
tijd (uur)
(uur)
tijd
tijd
(uur)
Afb. 5: Bloedglucoseconcentratie blijft te hoog: verhoog de dosering.
glucose
glucose
glucose
glucose
glucose
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
tijd14(uur)
(uur) 16
18
20
tijd
tijd (uur)
(uur)
tijd
tijd (uur)
Afb. 6: Te korte werkingsduur: verander tijdstip van controle bloedglucoseconcentratie.
30
30
30
30
25
30
25
25
25
20
25
20
20
20
15
20
15
15
15
10
15
10
10
10
5
10
5
5
5
0
5
0
0
0
8
0 8
8
8
10
10
10
10
12
12
12
12
10
10
10
10
12
12
12
12
14
14
14
14
16
16
16
16
18
18
18
18
20
20
20
20
14
14
14
14
16
16
16
16
18
18
18
18
20
20
20
20
tijd
(uur) 16
18
tijd
tijd14(uur)
(uur)
tijd
(uur)
tijd (uur)
Afb. 7: Insulineresistentie of eigenaar-gerelateerd probleem:
onderzoek de oorzaak.
glucose
glucose
glucose
glucose
glucose
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
(mmol/L)
8
30
30
30
30
25
30
25
25
25
20
25
20
20
20
15
20
15
15
15
10
15
10
10
10
5
10
5
5
5
0
5
0
0
0
8
0 8
8
8
8
10
10
12
12
tijd
(uur)
tijd
tijd14(uur)
(uur)
tijd
(uur)
tijd (uur)
Afb. 8: Somogyi-effect: verlaag de dosering.
30
16
18
20
20
Urineonderzoek
Als de capaciteit van de proximale niertubuli om
glucose uit de primaire urine te resorberen wordt
overschreden kan glucose in de urine gevonden
worden. De bloedglucoseconcentratie waarbij
deze capaciteit bij de gemiddelde kat wordt overschreden is 14 mM. Vaak is de bloedglucoseconcentratie gedurende een deel van de dag hoger
dan 14 mM, wat inhoudt dat er ondanks een zo
goed mogelijk therapie toch vaak glucose in de
urine gevonden kan worden. Daarom wordt voor
het instellen van een patiënt en voor de regel­
matige controle van de patiënt de sterke voorkeur
gegeven aan bloedonderzoek boven urineonderzoek.
Fructosaminebepaling
Fructosamines ontstaan als gevolg van een irreversibele binding tussen plasma-eiwitten (met name
albumine) en glucose. De fructosamineconcentratie in het bloed wordt enerzijds bepaald door de
bloedglucoseconcentratie en anderzijds door de
eliminatie (halfwaardetijd) van plasma-eiwitten
(m.n. albumine). Omdat de halfwaardetijd van
albumine ca. 8 dagen bedraagt, geeft de fructosamineconcentratie een beeld van de gemiddelde
hoogte van de bloedglucoseconcentraties van de
voorgaande 2 weken. Fructosamineconcentraties
worden niet beïnvloed door acute veranderingen
van de bloedglucoseconcentratie zoals veroorzaakt door stress, recente voeding of anesthetica
(zoals xylazine of medetomidine).
Het belang van de fructosaminebepaling
Als bij katten de diabetes mellitus langer dan 1 tot
2 weken bestaat, kan de fructosamineconcentratie
een ondersteuning zijn bij het stellen van de diagnose diabetes mellitus. De diagnose diabetes mellitus kan niet alleen worden gesteld door enkel de
fructosamineconcentratie in het bloed te meten.
Tijdens het instellen van een patiënt kan de fructosaminebepaling aanvullende informatie geven.
Door wekelijks de fructosamineconcentratie te
bepalen kan aan de (geleidelijk) dalende fructosamineconcentratie het resultaat van de behandeling worden gecontroleerd. De methode is echter
te ongevoelig (traag reagerend) om te bepalen of
en in welke mate de dosering van insuline moet
worden aangepast!
Geglyceerd hemoglobine
Ook hemoglobine kan een irreversibele binding
met glucose aangaan. Vanwege de lange halfwaardetijd van hemoglobine geeft de concentratie geglyceerd hemoglobine informatie over de
bloedglucoseconcentratie van de voorgaande 2
maanden. Routinematige bepaling van geglyceerd
hemoglobine bij de kat is op dit moment echter
(nog) niet mogelijk.
Controle na instellen
Als bij twee opeenvolgende controles de laagste
bloedglucoseconcentratie in het gebied tussen
5 en 9 mM zit, kunnen de controles langzaam
worden afgebouwd naar eens in de 2 à 3 weken.
Als hierbij blijkt dat een lichte hypo- of hyperglycemie bestaat zonder dat bij klinisch onderzoek
afwijkingen worden waargenomen, verdient het
aanbeveling de volgende dag nogmaals bloedonderzoek uit te voeren en pas dan eventueel
te besluiten tot aanpassing van de dosering. Na
aanpassing van de dosering moet de bloedglucoseconcentratie weer frequent worden gecontroleerd. Bij een goede instelling van de dosis insuline kan de frequentie weer worden afgebouwd.
Als een eigenaar de bloedglucoseconcentratie
thuis kan controleren, is het mogelijk de bloedglucosecontroles wat vaker uit te voeren, bijvoorbeeld eens per week. Ook kan dan eens per
maand een bloedglucosecurve worden gemaakt.
Als de patiënt de vorige dag heeft gebraakt kan
het verstandig zijn om na de maaltijd eerst een
half uur te wachten voordat de insuline wordt
toegediend. Vooral tijdens het begin van de
behandeling kan het voorkomen dat een patiënt geen eetlust heeft. Toch wordt dan insuline
toegediend (een derde van de normale dosis) en
het voer dat niet opgegeten is, wordt een uur na
insulinetoediening weggenomen.
Als een kat blijft weigeren ’s ochtends te eten,
verdient het aanbeveling na de insulinebehandeling het voer te laten staan, zodat de kat alsnog
in de gelegenheid wordt gesteld voedsel op te
nemen als de bloedglucoseconcentratie begint te
dalen. Dit maakt het evenwel lastig om met controles het laagste punt in de bloedglucoseconcentratie te vinden omdat deze kan verschuiven als
het eetpatroon wordt aangepast.
Als er sprake is van overgewicht, wordt de hoeveelheid voedsel zo aangepast dat een gewichtsafname van ongeveer 1% per week wordt bereikt.
Voeding
Om te beginnen is het van belang dat de dagelijkse hoeveelheid voedsel constant is van hoeveelheid en samenstelling. Daarom is van belang dat
de kat het voedsel lekker vindt, zodat al het voedsel dat wordt aangeboden ook wordt opgegeten.
De voorkeur gaat uit naar een laag-koolhydraat,
hoog-eiwit dieet. Als de kat de dagelijkse portie
voedsel in vele kleine maaltijdjes per dag tot zich
neemt, kan de kat ad libitum gevoerd worden. Als
de kat echter de dagelijkse portie voedsel in één
keer tot zich neemt, of dik wordt van deze manier
van voeren, moet de dagelijkse portie voedsel in
porties worden aangeboden. De meest praktische
invulling is dan om de kat net voor de insulinegift
een maaltijd te geven, hetgeen neerkomt op twee
maaltijden per dag. Deze twee maaltijden moeten
gelijk zijn van hoeveelheid en samenstelling.
31
Hypoglycemie
Bij een te hoge insulinedosering kunnen verschijnselen van hypoglycemie worden waargenomen
(veneuze bloedglucoseconcentratie ≤ 3 mM).
Meestal zullen de verschijnselen van hypoglycemie
dan 2 tot 4 uur na insulinegift optreden maar in
principe kan op elk moment van de dag een hypoglycemie ontstaan.
Hypoglycemie is een ernstige complicatie die kan
worden veroorzaakt door een relatief of absoluut te hoge insulinedosering, te weinig voedselopname, braken en/of teveel inspanning. Op
het ontstaan van hypoglycemie moet men altijd
bedacht zijn, ook bij de goed ingestelde kat met
diabetes mellitus. De verschijnselen zijn in toenemende mate van ernst: honger, rusteloosheid,
rillen, ataxie, desoriëntatie, convulsies en coma. In
de wat verder gevorderde stadia weigert het dier
vaak voedsel op te nemen.
Als de kat nog voedsel wil opnemen, wordt een
maaltijd aangeboden. De hoeveelheid voedsel
die wordt aangeboden is hetzelfde als één van de
32
twee dagelijkse maaltijden. Daarna wordt met intervallen van 1-2 uur een kleine maaltijd gegeven,
totdat de insuline is uitgewerkt. Als de symptomen ondanks de maaltijden verergeren, of als de
kat überhaupt geen voedsel meer opneemt, dient
door de eigenaar zo snel mogelijk glucose in een
dosering van ongeveer 1 gram per kg lichaamsgewicht te worden toegediend: bijvoorbeeld glucoseoplossing 50% (koelkast) in de wangzak brengen of druivensuiker (dextrose) op en onder de
tong wrijven. Als de verschijnselen dan niet direct
verdwijnen, moet de eigenaar met spoed contact
opnemen met de dierenarts, die intraveneus glucose (20% glucose-oplossing) kan toedienen. Een
eigenaar moet worden geïnstrueerd altijd glucose
binnen bereik te hebben. Nadat glucose is toegediend moet met intervallen van 1-2 uur voedsel
worden gegeven totdat de insuline is uitgewerkt.
Het kan soms meer dan 24 uur duren voordat de
insuline volledig is uitgewerkt.
De dosering insuline dient bij de volgende toediening met 50% te worden verminderd, waarna
weer regelmatige controles nodig zijn om de
juiste dosering terug te vinden.
8. Problemen bij het r­ eguleren
Als de respons op de behandeling onvoldoende is,
dienen onderstaande punten in beschouwing te
worden genomen. Zo nodig wordt een bloedglucosecurve gemaakt.
Eigenaar-gerelateerde oorzaken
Eigenaar-gerelateerde oorzaken zijn de meest
voorkomende oorzaken van regulatieproblemen. Controleer of de eigenaar voor gebruik de
Caninsulin®-flacon zwenkt (en niet schudt!), en
of Caninsulin® op de juiste temperatuur, rechtop
en niet te lang wordt bewaard. Laat een eigenaar
voordoen (bijvoorbeeld met fysiologisch zout
oplossing) hoe de insuline wordt toegediend.
Zeker met kleine doses Caninsulin® is het mogelijk dat er niet subcutaan maar ‘in de vacht’ wordt
geïnjecteerd. Ook komt het regelmatig voor dat
verkeerde insulinespuitjes worden gebruikt. De
meeste humane insuline-preparaten zijn 100 IE
per mL, en de daarbij horende insulinespuitjes zijn
niet zondermeer geschikt voor het doseren van
Caninsulin®. Zeker bij mensen die in de humane
gezondheidszorg werken, of zelf diabeet zijn, kan
het verstandig zijn om dit te bespreken.
Verdunning van Caninsulin®
Verdunning van Caninsulin® leidt tot verandering
in de opname-karakteristieken van Caninsulin®.
Hierdoor is voor gezelschapsdieren verdunning
niet wenselijk. Voor katten zijn speciale Caninsulin®-insulinespuitjes verkrijgbaar, die een fijnere
maatverdeling hebben, zodat kleinere doses ook
goed kunnen worden toegediend.
Interferentie met andere hormonen
Tijdens de behandeling van diabetes mellitus dient
men liever geen progestagenen of corticosteroïden toe te dienen. Als corticosteroïden echter
noodzakelijk zijn dan worden ze in een zo laag
mogelijke dosering toegediend; dagelijkse toediening verdient in dit geval de voorkeur boven een
alternerend behandelschema. De insulinebehoefte
van de kat zal door behandeling met corticosteroïden of progestagenen meestal toenemen.
33
Stress of infecties
Stress of infecties kunnen een verminderde gevoeligheid van de perifere weefsels voor insuline
veroorzaken.
Somogyi-effect
Een iets te hoge insulinedosering kan het Somogyieffect induceren. Dit is een kettingreactie van het
lichaam op een te sterk dalende bloedglucoseconcentratie. Als reactie op de te lage bloedglucoseconcentratie wordt adrenaline afgescheiden en vervolgens ook cortisol, glucagon en groeihormoon.
Deze vier hormonen verhogen de bloedglucoseconcentratie weer (door gluconeogenese en door verhoging van de perifere insulineresistentie). In een
normale situatie zullen de β-cellen bij een te sterk
stijgende bloedglucoseconcentratie weer insuline
afgeven. Een kat met diabetes mellitus heeft juist
een tekort aan insuline en kan dit niet. Als gevolg
hiervan wordt een sterke stijging van de bloedglucoseconcentratie waargenomen. Dagcurves helpen
bij het vaststellen van het al dan niet vóórkomen
van het Somogyi-effect (zie afbeelding 8).
Andere werkingsduur van Caninsulin®
Differentiaaldiagnostisch dient bij verdenking
op het Somogyi-effect ook aan een kortere of
langere werkingsduur van Caninsulin® te worden
gedacht. Als Caninsulin® een andere werkingsduur
heeft, zal bij controle van de bloedglucoseconcentratie de laagste waarde van de dag gemist kunnen worden, waardoor verkeerde keuzes gemaakt
kunnen worden met betrekking tot de dosis
Caninsulin®. Dit kan dan weer het Somogyi-effect
tot gevolg hebben. Dagcurves geven hier weer
duidelijkheid (zie afbeelding 8).
Antilichamen
Opbouw van antilichamen tegen insuline afkomstig van andere diersoorten en tegen vreemde
eiwitten in insuline, zoals tegen het viseiwit protamine, is mogelijk. Dit wordt uiterst zelden gediag­
nosticeerd. Caninsulin® bevat varkensinsuline dat
structureel slechts 3 aminozuren verschilt van katteninsuline en bevat geen protamine.
9. Ketoacidose
Ketoacidose kent vergeleken met diabetes mellitus ernstiger verschijnselen: depressie, anorexie,
braken, oligurie of anurie en hyperventilatie. Een
kat met ketoacidose kan zelfs comateus worden
aangeboden. Tevens kan aceton worden waargenomen in de uitademingslucht van de patiënt. De
waarschijnlijkheidsdiagnose ketoacidose op basis
van het klinisch beeld moet voor een definitieve
diagnose worden bevestigd door aanvullend onderzoek. Hiertoe moeten hyperglycemie, acidose
en ketonurie worden aangetoond.
Een kat met ketoacidose is een spoedeisende
patiënt. Het is allereerst van belang dat de hydratietoestand en de verschuivingen in de pH en
elektrolytenconcentraties van het bloed worden
gecorrigeerd. Om dit te bereiken wordt intraveneus vloeistof toegediend. In verreweg de meeste
gevallen (bloed pH ≥ 7,10) is het niet nodig om
de pH met bicarbonaatinfusen te normaliseren;
door de correctie van de hydratietoestand zijn de
34
longen en nieren over het algemeen zelf in staat
de pH te normaliseren. Indien toch wordt gekozen
voor correctie van de pH met bicarbonaatinfusen,
dan moet voor overcorrectie worden opgepast.
Overcorrectie gebeurt gemakkelijk omdat de
pH-correctie door het herstel van de hydratietoestand moeilijk in te schatten is. Om de eventueel
aanwezige hypokaliëmie te corrigeren, wordt
berekend hoeveel kalium maximaal kan worden
toegevoegd aan de infusievloeistoffen; hetzelfde
geldt voor de correctie van een eventueel aanwezige hypofosfatemie. Hierbij moet worden opgepast dat het oplosbaarheidsproduct van calcium
en fosfaat in het bloed niet wordt overschreden,
aangezien dit kan resulteren in een hypocalcemie.
Terwijl de hydratietoestand en elektrolytenconcentraties in het bloed normaliseren, kan voorzichtig worden begonnen met het verlagen van
de bloedglucoseconcentratie. Het geniet de
voorkeur om hiervoor een kortwerkende insu-
line, zoals bijvoorbeeld Actrapid®, intramusculair
toe te dienen. Doel is te bereiken dat de bloedglucoseconcentratie met ongeveer 3 tot 4 mM
per uur afneemt. Hierdoor kunnen de cellen, die
zich hebben aangepast aan de hyperosmolaire
situatie, zich weer geleidelijk aanpassen aan een
isosmotische situatie. Als eenmaal de bloedglucoseconcentratie onder de 10 mM is gezakt en de
elektrolytconcentraties in het bloed zijn genormaliseerd, kan geprobeerd worden de kat verder
met Caninsulin® te reguleren. Het is verstandig
met het begin van therapie met Caninsulin® te
wachten tot minimaal 6 uur na de laatste injectie
met Actrapid®, zodat de kortwerkende insuline is
uitgewerkt.
Enerzijds door het herstel van de pH van het bloed
en anderzijds doordat de door insuline geïnduceerde
opname van glucose in cellen tevens gepaard gaat
met opname van kalium en fosfaat, zullen de concentraties van deze elektrolyten in het bloed verder
gaan dalen (zeker wanneer hiervoor niet wordt
gecorrigeerd). Door hypofosfatemie kan een levensbedreigende hemolyse ontstaan. Daarentegen is het
gebrek aan insuline bij adequate vloeistoftherapie
en correctie van verschuivingen van de elektrolytconcentraties in het bloed niet levensbedreigend. Als er
sprake is van een ernstige hypokaliëmie of hypofosfatemie is het aan te raden eerst de concentraties van
deze elektrolyten in het bloed te normaliseren, voordat wordt begonnen met de toediening van insuline.
10. Prognose van diabetes mellitus
De prognose voor een kat met diabetes mellitus is
sterk afhankelijk van de inzet en het begrip van de
eigenaar. Beide factoren hangen nauw samen met
de uitleg en de adviezen van de dierenarts. Een patiënt met diabetes mellitus is een patiënt waarvan
de regulatie weliswaar aandacht en kennis vereist
maar is in veel gevallen ook een dankbare patiënt.
Veel diabetes mellitus patiënten kunnen in een
stabiele toestand worden gebracht. Desondanks
blijven regelmatige controles en (meestal ook) bijstelling van de insulinedosis noodzakelijk. Speciaal
voor de eigenaar van een patiënt met diabetes
mellitus is een brochure ontwikkeld: ‘Suikerziekte
bij de kat’.
De levensverwachting voor een kat met goed
gereguleerde DM is vergelijkbaar met die van een
normale kat. Bij een aantal katten is het mogelijk
dat bij behandeling met insuline de β-cellen weer
voldoende insuline gaan produceren en dat de
DM in remissie gaat. De reservecapaciteit van de
β-cellen is dan waarschijnlijk wel beperkt, waardoor het vervolgen van deze katten noodzakelijk
is.
Afb. 9: Caninsulin® wordt geleverd in flesjes à 2,5 en 10 ml.
35
MSD Animal Health
Postbus 50, 5830 AB Boxmeer
www.msd-animal-health.nl
UIN 099710 © 2013 Intervet International B.V. Alle rechten voorbehouden
Caninsulin®, 40 IE/ml suspensie voor injectie voor hond en kat, bevat per ml: 40 IE varkensinsuline. Doeldieren: Hond en kat.
Indicatie: Behandeling van diabetes mellitus. Toediening en dosering: Eén- of tweemaal daagse toediening door subcutane injectie.
Bijwerkingen: In zeldzame gevallen kunnen systemische of lokale overgevoeligheidsreacties voorkomen, of kan een lokale reactie
voorkomen op de plaats van injectie, zoals een ontsteking, laesies van de huid, zwelling, haaruitval, jeuk en pijn. Waarschuwingen:
Het is van belang een strikt dieet aan te houden. Stress en extra inspanning dienen vermeden te worden. Vermijd overdosering met
insuline. Controleer regelmatig het bloed glucosegehalte. Het product dient uitsluitend toegediend te worden met steriele naalden
voor eenmalig gebruik of met de VetPen®. Het product kan hypoglycaemie veroorzaken omdat het insuline bevat. Er is een kleine
kans op een allergische reactie bij accidentele zelfinjectie. In geval van accidentele zelfinjectie wordt het aangeraden om suikerhoudende dranken/etenswaren te nuttigen om het bloed glucosegehalte te verhogen. In zeldzame gevallen kan een lokale
allergische reactie waargenomen worden. Contra-indicatie: Gebleken overgevoeligheid tegen eiwitten van porciene oorsprong.
Diergeneesmiddel. REG NL 8094 UDA. Voor overige informatie, zie bijsluiter.