Trilogie van menselijk contact Empathie, relationele

Ede, de Reehorst, 9 maart 2016
Empathie en
relatieverstoring
Dr. Grieteke Pool
Klinisch psycholoog en psychotherapeut
Universitair docent Gezondheidspsychologie
Medische Faculteit RijksUniversiteit Groningen/UMC Groningen
Docent Postdoctoraal onderwijs GZ, KP-PT, Groningen
Relatie - verstoringen
komen veel voor:
Is dit erg?
Behandel - relatie
Afhankelijkheid
Complementaire reacties of machtstrijd
Relatieverstoringen
Impliciet of Expliciet
Terugtrekking of Confrontatie
Oplossing :
- Op zoek naar Samenwerking
- Thematiseren van relatieverstoring
Fragment 1. Samenwerking; Frans de Waal, 3’.00’’
https://www.youtube.com/watch?v=GcJxRqTs5nk
Overzicht
1. Context: therapeutische relatie
2. Relatiebreuken & Negatieve processen
3. Rol van Wil & Autonomie
4. Therapeutische aanpak
5. Besluit
1. Therapeutische werkrelatie
Overeenstemming over
Doel behandeling
Taken binnen de behandeling
Band / relatie cliënt-therapeut
(Bordin, 1979)
Vatbaar voor misverstanden
&
Geschikt voor onderhandeling
Gelaagdheid van de
therapeutische relatie
Primaire relatie: geen onderscheidzelf & object
Overdrachtsrelatie: herbeleving vroegere relaties
Werkrelatie: samenwerkingsrelatie, reële percepties
Reële relatie: ‘gewoon’ contact twee volwassenen
(Greenson, 1965; Trijsburg, Knaevelsrud en Vervaeke 2002; Stinckens 2009)
Therapeutische context
Relatie-laag is niet altijd duidelijk
Relatie-lagen lopen gelijktijdig door elkaar heen
Relatie wordt niet gedefinieerd of niet besproken
Relatie voelt te onveilig, - of te veilig voor cliënt
Doelstelling, taken & band verdienen aandacht
Fragment 2. Samenwerking zoeken bij withdrawal (1)=2’.44’’
https://www.youtube.com/channel/UCKdvsR6n658ZLR2XX5J
qr6w
2. ‘Relatiebreuken’
Stagnatie, of barst, in het contact, meer /minder subtiel
Een - al dan niet tijdelijke - spanning of achteruitgang in
de therapeutische werkrelatie, vanwege
Een tekort of gebrek in samenwerking tussen cliënt & therapeut
aangaande de taken of doelen van de therapie
Of vanwege een spanning in de emotionele ‘band’
(Muran, Barber, 2010; Bordin, 1979).
Oorzaken relatiebreuken
1. Gebrek aan empathische afstemming
2. Overvraging van de cliënt
3. Gebrek aan overeenstemming over doelstelling en taken
4. Inadequate grensovergangen, m.b.t.
a. self-disclosure
b. ruimte innemen
c. randvoorwaarden
d. ‘enactment’
Wederzijdse vermijding
Zowel cliënten als therapeuten geneigd problemen in het
contact niet aan de orde te stellen
Cliënten rapporteren minder relatiebreuken dan therapeuten
(37% client vs 56% therapists, Muran et al. 2009)
Therapeuten rapporteren minder relatiebreuken dan
observatoren (75-100% van de sessies, Muran & Safran, 2010, pg 84 )
Negatieve therapie-processen
Niet-gerepareerde ‘relatiebreuken’ 
gevaar beëindiging therapie door cliënt
Verslechtering door psychotherapie-proces
(5-10% van de cliënten, review Cooper 2008, in Hill 2010)
Therapeuten zijn net mensen: ze reageren
vijandig op vijandig gedrag (Strupp, 1958)
Fragment 3. Negative process, confrontation (1)=0’.30’’
https://www.youtube.com/watch?v=vRBXYm3KuJU
Onopgeloste Relatiebreuken
leiden tot …
Dysfunctionele interpersoonlijke patronen
Negatieve gevoelens (schaamte, vernedering)
Ondermijning van de werkrelatie
Lagere effectiviteit
Onvrede & teleurstelling (Cl + Th)
Drop-out
(zie o.a. Coutinho, Ribeiro, Hill, Safran, 2011)
Onderzoek: Drop-out 20 - 35%
(Review Swift & Greenberg 2012; Review Roos, Werbart 2013, ).
Door gebrek aan
Ervaring
Empathie
Informatie over de therapie
Overeenstemming doelen & taken
Ontevredenheid over
Afzeggen van afspraken door de therapeut
Teleurstelling effect therapie
Negatieve processen & mismatch
Goed nieuws:
Cliënten ervaren een sessie als verdiepend +
meer helpend wanneer de therapeut
- subtiele indicaties van een rupture opmerkt
- en de cliënt aanmoedigt te exploreren wat
er gaande is …
(Sommerfeld, Orbach, Zim, Mikulincer, 2008)
Probleem of uitdaging…..
Rupture-resolution
Betere therapie - uitkomsten
Actieve, interactionele werkwijze
Experiencing + inbreng self-disclosure
(Safran,Muran, Eubanks-Carter, review 2011; 2014)
3. Wil & intentionaliteit
Wij zijn Relationele wezens
Hechting = nabijheid & afstand hanteren
Identiteit = durven separeren, anders zijn
Wils-ontwikkeling geeft richting
Tegen-Wil & Schuldgevoel
Schuldgevoel onderdrukken =
Zelf - veroordeling, zelf - kritiek
Angst voor afwijzing
Geen verantwoordelijkheid nemen
De wil verschrompelt ….
Aanpak: Zelfcompassie & Zelfbegrip
Wils - act
‘Ik weet niet wat ik voel….’
versus
‘Ik wil niet weten wat ik voel ……
ik wil er nu niet naar kijken’
Toestemming zich te identificeren met
afgesplitste Zelf-gebieden
Fragment 4. Withdraw Chris short, Muran, 2’29’’
https://www.youtube.com/watch?v=YJflzedS_DU
4. Therapeutische aanpak
Dialoog: In gesprek over eigen behandeling
Gelijkwaardigheid binnen de therapeutische relatie
Aandacht voor doelen en taken binnen het therapieproces
Aangemoediging visie, wil en autonomie in te brengen
Transparantie over verschillen van mening
Samenwerking & onderhandeling
https://www.youtube.com/watch?v=GcJxRqTs5nk
Meta-communicatie
bij stagnatie
1. Eigen gevoel n.a.v. marker (openness)
2. Reflectieve afstand (dis-embedding)
3. Neutrale waarneming (mindful stance)
…..
4. Terugkoppelen naar cliënt (self-disclosure, directe aanpak)
5. Dialoog (negotiation, onderhandeling, directe aanpak)
5. Besluit
Kernboodschap:
Relatieverstoring is kans voor verdieping
Relatieverstoring niet negeren maar thematiseren
Aanbevelingen:
Concretiseren van werkwijzen
Kwaliteit van onderzoek  niveau publicaties
Ontwikkelen geschikt trainingsmateriaal, w.o.
videomateriaal
DANK voor uw AANDACHT
Bijlage: Marker…. =
Proces-signaal
Gedrag dat duidt op stagnatie in de werk-alliantie
Terugtrekking 
Vermijden eigen pijnlijke gevoelens
Vermijden kritiek op de therapeut
Confrontatie 
Vermijden opkomende kwetsbaarheid
Angst voor agressie  projectie op therapeut
Markers Terugtrekking
(Eubanks-Carter et al., 2009, Willemse & Hafkenscheid, 2009)
1. Ontkennen
2. Minimale reactie
3. Abstracte communicatie
4. Verhalen, praten over Anderen
5. Conformeren, volgzaamheid
6. Splitsen inhoud-gevoel
7. Hopeloosheid/zelfkritiek
Fragment 5. Voorbeeld Vermijding female (2), 2’.25’’
Markers Confrontatie
(Eubanks-Carter et al., 2009, Willemse & Hafkenscheid, 2009)
Klachten / twijfels / zorgen over
8. Competentie v.d. therapeut
9. Cliënttaken of therapie-doelen
10. Behandelparameters (frequentie e.d.)
11. Effectiviteit, vooruitgang
12. Verdediging, kritiek ervaren
13. Onder druk zetten/controle
14. Afwijzing (niet gericht op samenwerking)
15. Ongepast gedrag
Fragment 6. Voorbeeld Confrontatie female (2), 2’.53’’
‘To – do - list’?
Adviezen ondersteund door onderzoek
(Safran, Muran, Eubanks-Carter, 2011)
Uitnodigen uiten negatieve gevoelens
Indringend meeleven
Eigen onderwerpen cliënt bevorderen
Diepgaande exploratie = tijd nemen
Soms: parallellen met interpersoonlijke problemen
Soms: ‘rupture’ overslaan, taken- en doelen bijstellen
Fasenmodel - terugtrekking
(Safran et al., 2000, pg 143 )
Fase 1: Marker opmerken
Fase 2: Metapositie innemen, ontkoppelen
……
Fase 3: Relatiebreuk inbrengen
(Fase 4: Blokkade ? Vermijding exploreren)
Fase 5: Acceptatie verantwoordelijkheid
Fasenmodel - confrontatie
(Safran et al., 2000, pg 156 )
Fase 1: Marker opmerken
Fase 2: Metapositie, ontkoppelen
…….
Fase 3: Exploratie van de Cliënt-Constructie & visie
(Fase 4a: Vermijding van Agressie)
(Fase 4b: Vermijding/terugtrekken van kwetsbaarheid)
Fase 5: Kwetsbaarheid toelaten
Fasenmodel - terugtrekking
(Safran et al., 2000, pg 143 )
Fase 1: Marker opmerken
Fase 2: Metapositie innemen, ontkoppelen
Gevoelens, actie-tendensen
Hier-en nu ter sprake brengen
Fase 3: Relatiebreuk inbrengen
Ervaren & betekenis exploreren
Onderliggend verlangen & angst
Fase 4: Blokkade ? Vermijding exploreren
Angst voor afwijzing door therapeut
Zelf-afwijzing, zelf-kritiek
Fase 5: Acceptatie verantwoordelijkheid
Onderliggende verlangens & behoeften erkennen
Oplossing niet vd ander verwachten
Fasenmodel - confrontatie
(Safran et al., 2000, pg 156 )
Fase 1: Marker opmerken
Fase 2: Metapositie, ontkoppelen
Hervinden eigen ruimte; neutraliteit & acceptatie
Metacommunicatie: Strijdpunt benoemen, wederkerigheid
Eigen aandeel benoemen
Fase 3: Exploratie van de Cliënt-Constructie & visie
Tolereren, accepteren, valideren
Openstaan voor eigen ‘veranderingen’ (bijv een overlijden)
(Fase 4a: Vermijding van Agressie)
Door schuldgevoel of angst (wisseling self-states)
(Fase 4b: Vermijding/terugtrekken van kwetsbaarheid)
Verdriet weghouden; afwijzing van zich afslaan
Fase 5: Kwetsbaarheid
Therapeut: werkelijke betrokkenheid, openstaam voor eigen aandeel
Cliënt: Durven voelen &verantwoordelijkheid nemen
Therapeuten: Externe attributies
‘Therapists tend to focus on external reasons,
simple causalities and client-factors,
rather than their own contributions.’
‘Dropout affects therapists in an almost
exclusively negative way, and this kind of
attribution to the client may serve as a protector.’
(review Drop-out Roos & Werbart, 2013)