Antipsychotica en seksuele bijwerkingen
advertisement
Antipsychotica en seksuele bijwerkingen: het afwegen van behandelingsstrategieën Dr. Marrit K. de Boer Psychiater / onderzoeker Universitair Medisch Centrum Groningen Disclosure Twee studies die mede gefinancierd werden door Lilly en BMS. Speakers fees van Lilly. Leerdoelen Na het volgen van deze workshop weet u: •Waarom het belangrijk is dat behandelaren actief vragen naar seksuele bijwerkingen en hoe dit gedaan kan worden. •Welke behandelingsstrategieën beschikbaar zijn voor seksuele bijwerkingen van antipsychotica. •Hoe de keuze voor behandelingsstrategieën afgewogen kan worden. •Hoe behandelingsstrategieën uitgevoerd en geëvalueerd kunnen worden. Opbouw • Overzicht behandelingsstrategieën antipsychotica-geïnduceerde seksuele bijwerkingen (korte samenvatting) • Zelf oefenen met afname vragenlijst (ASFQ) • Casus 1 • Casus 2 • Casus 3 Behandelingsstrategieën: algemene interventies • Vraag naar actief en routinematig naar ongewenste effecten (bijwerkingen), inclusief seksuele bijwerkingen • Overleg met de patient de “last” • Geef uitleg over seksuele bijwerkingen • Psychosociale interventies De Boer et al., J Sex Research, 2014 De Boer et al., Schizophrenia Bulletin, 2015 Medicamenteuze behandelingsstrategieën • Dosisverlaging • Switchen • Bv. naar quetiapine, olanzapine, aripiprazol • Additiestrategieën • Dopamine agonist, aripiprazol • Fosfodiësterase-5-remmer: sildenafil, tadalafil, lodenafil De Boer et al., Schizophrenia Bulletin, 2015; De Boer et al., J Clin Psychopharmacology, 2014; Nunes et al., 2012 Antipsychotics and Sexual Functioning Questionnaire (ASFQ) • Semi-gestructureerd interview • Inleidende vraag • Per onderdeel van seksualiteit een vraag • Kan zowel verbetering als verslechtering meten • Vraagt naar verandering in seksueel functioneren ten gevolge van medicatie • Psychometrische eigenschappen • Betrouwbaarheid • Interne consistentie • Test-hertest • Interbeoordelaar • Validiteit • Vergelijking met ASEX en SRA Knegtering et al, 2003; De Boer et al., Schizophrenia Research, 2013 Casus 1 • Een 25-jarige vrouw heeft een eerste psychose doorgemaakt in het kader van schizofrenie. Ze is sinds een halfjaar ingesteld op risperidon 1 dd 4 mg. Daarmee zijn de wanen en hallucinaties afgenomen en sinds 4 maanden niet meer aanwezig. • In vergelijking met haar normale functioneren heeft ze meer moeite om tot dingen te komen en kan ook wat minder drukte aan, maar ze was blij met de afname van psychotische symptomen in de afgelopen maanden. • Sinds twee weken lijkt ze echter weer wat achterdochtiger te worden. Wat zijn mogelijke redenen voor toegenomen achterdocht? Casus 1 • Bij navraag blijkt patiënte sinds enkele weken de dosering risperidon gehalveerd en inmiddels gestaakt te hebben. • Sinds ze de risperidon gebruikte had ze last van seksuele bijwerkingen, wat ze hinderlijk vond en spanningen gaf in de relatie met haar vriend. Ze had het niet met haar behandelaar besproken omdat ze niet goed wist hoe ze erover moest beginnen. Wat wilt u nog meer weten? Casus 1 • Sinds patiënte risperidon gebruikt, is haar seksueel functioneren verslechterd. Gezien dit beloop in de tijd is het waarschijnlijk dat het antipsychoticum een belangrijke factor is bij het ontstaan van deze klachten. • Er is sprake van afgenomen seksueel verlangen, afgenomen seksuele opwinding (zowel qua subjectief gevoel als afgenomen vaginale vochtigheid) en het lukt niet meer om een orgasme te bereiken. • Op dit moment nemen de psychotische verschijnselen echter toe omdat ze de medicatie gestaakt heeft. Patiënte wil de risperidon absoluut niet weer gebruiken, ondanks dat het goed hielp voor de psychotische verschijnselen. Wat doet u? Casus 1 • De behandelaar geeft patiënte uitleg dat seksuele bijwerkingen frequent voorkomen bij antipsychotica, maar dat de kans daarop per middel verschilt. Ze besluiten een ander antipsychoticum te starten met minder kans op seksuele bijwerkingen. Patiënte vindt het niet nodig om een gezamenlijk gesprek met haar vriend in te plannen om hem ook uitleg te kunnen geven. • Patiënte wordt ingesteld op aripiprazol 1 dd 15 mg. Ze voelt zich onrustig, slaapt slecht en de achterdocht neemt niet af. Bij verlaging naar 7.5 mg neemt de onrust wel af, maar i.v.m. persisterende wanen en hallucinaties is er een noodzaak om het beleid aan te passen. Wat doet u? Casus 1 • Patiënte wordt ingesteld op olanzapine 1 dd 15 mg. Daarmee gaat de psychose vlot in remissie. Qua seksueel functioneren lukt nu het meestal wel om opgewonden te raken en een orgasme te krijgen, maar ze heeft toch het idee dat ze minder interesse heeft in seks dan voordat ze psychotisch werd. Wat overweegt u met patiënte en wat doet u vervolgens? Casus 1 • Er vindt een gezamenlijk gesprek plaats met patiënte en haar vriend, waarbij uitleg wordt gegeven dat schizofrenie invloed kan hebben op het functioneren van patiënte op meerdere terreinen van het leven, inclusief haar seksueel functioneren. Daarnaast kunnen ook antipsychotica invloed hebben. • Beiden zijn het erover eens dat het qua seksueel functioneren beter gaat dan onder gebruik van risperidon, maar ze willen graag kijken of een dosisverlaging olanzapine een gunstig effect heeft op het afgenomen seksueel verlangen. • De dosering olanzapine wordt verlaagd naar 1 dd 10 mg, wat voldoende blijkt als onderhoudsdosering om de psychotische symptomen in remissie te houden. Daarmee is ook haar seksueel functioneren naar tevredenheid van patiënte en haar vriend. Casus 2 • Een 40-jarige man is sinds ongeveer 20 jaar bekend met schizofrenie en woont begeleid. Eerder heeft hij een paar keer een relatie van een aantal maanden gehad, maar momenteel heeft hij geen relatie. • De psychotische symptomen zijn al een aantal jaren in remissie onder gebruik van antipsychotica, maar hij ervaart veel beperkingen in zijn functioneren ten gevolge van negatieve en cognitieve symptomen. In de loop der jaren heeft hij verschillende antipsychotica gebruikt. • Momenteel gebruikt hij olanzapine. Hij heeft last van gewichtstoename, maar verder bevalt het middel goed. Casus 2 • Op een ochtend belt hij u als behandelaar met de mededeling dat hij sinds de vorige avond last heeft van een aanhoudende erectie die spontaan is ontstaan. Hij voelt zich er niet opgewonden bij en dacht dat het daarom wel wel af zou zakken. • Inmiddels wordt het echter wel heel hinderlijk en is het de laatste uren ook duidelijk pijnlijk. Daarom belt hij u om te overleggen. Wat is er aan de hand? Wat adviseert u de patiënt? Op welke termijn? Waarom? Welke farmacologische mechanismen zijn vermoedelijk betrokken bij deze bijwerking? Wat zijn vervolgens uw overwegingen rondom het gebruik van olanzapine? Casus 2 • Olanzapine wordt geswitcht naar sertindol. Zijn eetlust is (naar wens) wat afgenomen en psychotische symptomen zijn in remissie gebleven. • Toch maakt hij zich zorgen. Laatst kwam hij er tijdens masturbatie achter dat ‘er niets meer uitkomt’ (geen ejaculatie), terwijl hij wel een gevoel van orgasme ervoer. Wat is er aan de hand? Wat legt u uit aan patiënt? Kan deze bijwerking ook bij andere antipsychotica voorkomen? Zo ja, welke? Wat zijn de onderliggende farmacologische mechanismen? Casus 2 Bindingscapaciteit van antipsychotica D1 D2 5HT1a 5HT2a 5HT2c α1 α2 H1 M1 Amisulpride ? +++ 0 0 0 0 0 0 ? Aripiprazole* + ++++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ 0 Chlorpromazine + +++ 0 +++ ++ +++ ? +++ + Clozapine + + + +++ ++ +++ + +++ +++ Haloperidol ++ +++ 0 + 0 ++ ++ + 0 Olanzapine ++ ++ 0 +++ ++ ++ + ++++ +++ Perphenazine ? ++++ + +++ + ++ + +++ 0 Pimozide 0 +++ + ++ 0 + ? 0 0 Quetiapine + + + + 0 ++ + ++ + Risperidone ++ +++ + ++++ ++ +++ +++ +++ 0 Sertindole ? +++ ++ ++++ ++++ +++ + + 0 Thioridazine ++ ++ + ++ ++ +++ ? ++ + Ziprasidone ++ +++ ++ ++++ ++ +++ + +++ + * = Partial dopamine agonist; D = dopamine receptor; 5HT = serotonin receptor; α = alpha-adrenergic receptor (or alpha-adrenoceptor); H = histamine receptor; M = muscarinic receptor (a subtype of acetylcholine receptor). Affinity for receptors: 0 = absent or very low (Ki value >1000); + = low (Ki value 100-1000); ++ = moderate (Ki value 10-100); +++ = high (Ki value 1-10); ++++ = very high (Ki value <1); ? = unknown. Correll, 2010; Leysen & Gommeren, 1984; Richtand et al., 2008 Casus 3 Een 32-jarige vrouw die haloperidol gebruikt rapporteert galactorroe, een onregelmatig menstruatiepatroon en een afgenomen seksueel verlangen Wat zijn mogelijke oorzaken van deze klachten? Casus 3 Is er een reden om het prolactine te bepalen? Stel dat het prolactine verhoogd is, is dat dan ook de reden van het afgenomen seksueel verlangen? Stel dat het prolactine verhoogd is, waar moet differentiaal diagnostisch nog aan gedacht worden? Casus 3 • Hoe kan het dat sommige antipsychotica het prolactine meer verhogen dan op basis van hun receptorbinding aan de D2 receptor verwacht zou worden? % 70 60 50 Classic AP Clozapine Olanzapine Quetiapine Risperidone Aripipirazole Serum Prolactin1200 Levels 1000 (ME/L) 40 800 Classical Clozapine Olanzapine Quetiapine Risperidone Aripiprazole 600 30 400 20 10 200 0 0 Sexual Dysfunction Knegtering et al. 2008; De Boer et al. 2011 Prolactin Conclusie Samenvatting van de belangrijkste onderdelen van de workshop. U weet: •Waarom het belangrijk is dat behandelaren actief vragen naar seksuele bijwerkingen en hoe dit gedaan kan worden. •Welke behandelingsstrategieën beschikbaar zijn voor seksuele bijwerkingen van antipsychotica. •Hoe de keuze voor behandelingsstrategieën afgewogen kan worden. •Hoe behandelingsstrategieën uitgevoerd en geëvalueerd kunnen worden. Dank voor uw aandacht! [email protected]
