Bijlage 1 Modelverklaring aanvraag beschikking solist

BIJLAGE 1 (behorend bij aanvraagformulier beschikking solist)
MODELVERKLARING AANVRAAG BESCHIKKING SOLIST
Kenmerk
Aanvrager, genoemd in het aanvraagformulier beschikking solist,
verklaart hierbij te voldoen aan de voorwaarden genoemd in artikel 20.2
van de beleidsregel ‘Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg’,
te weten1:

Er is sprake van daadwerkelijk solistische levering van zorg, d.w.z.
aanvrager levert de zorg, waarvoor een beschikking solist wordt
aangevraagd, alleen (solo), eventueel ondersteund door één of twee
niet-zorginhoudelijke medewerkers (administratief, secretarieel,
schoonmaak, etc.), maar zonder gebruikmaking van, samenwerking
met of ondersteuning door beroepsbeoefenaren als bedoeld in
artikel 3 of 34 van de Wet BIG2.

Aanvrager levert de zorg, waarvoor een beschikking solist wordt
aangevraagd, zonder gebruikmaking van, samenwerking met, of
ondersteuning door beroepsbeoefenaren als bedoeld in artikel 3 of
34 van de wet BIG - al dan niet tegen betaling - die in dienst zijn
van, of die handelen in opdracht van, dan wel die op andere wijze
handelen namens een andere zorgaanbieder (zoals een instelling).

De zorg, waarvoor een beschikking solist wordt aangevraagd,
betreft de beroepsmatige levering van zorg die onder de reikwijdte3
van de beleidsregel ‘Prestaties en tarieven medisch specialistische
zorg’ valt.

De zorg, waarvoor een beschikking solist wordt aangevraagd, wordt
niet geleverd in dienst van, in opdracht van, of namens een andere
zorgaanbieder (zoals een instelling).

De zorg, waarvoor een beschikking solist wordt aangevraagd, wordt
niet verricht door een organisatievorm die moet worden beschouwd
als een ‘organisatorisch verband’ als bedoeld in artikel 5 van de
WTZi4.

De zorg, waarvoor een beschikking solist wordt aangevraagd, wordt
volledig voor rekening en risico van aanvrager verricht.
Graag hokjes aankruisen, indien van toepassing.
Zoals fysiotherapeuten, logopedisten, verpleegkundigen(-specialist), ergotherapeuten,
psychologen, psychotherapeuten, (andere) medisch-specialisten, etc.
3 Zie artikel 3 van deze beleidsregel.
4 Indien wel sprake zou zijn van een organisatorisch verband, geldt het toelatingsvereiste van artikel 5 Wet toelating zorginstellingen (WTZi). Een organisatorisch
verband, dat in het bezit is van een toelating (als instelling) voor medisch
specialistische zorg, audiologische zorg, trombosezorg of erfelijkheidsadvisering, kan
het integraal tarief declareren in de hoedanigheid van instelling.
1
2
Kenmerk
Pagina
2 van 2
Voorts verklaart aanvrager:

wijzigingen in de bedrijfsvoering, zoals NAW-gegevens, telefoonnummer, e-mailadres of KvK-inschrijving, wijzigingen in de
organisatiestructuur, zoals samengaan/fusie met andere solist of
instelling, beëindiging van de bedrijfsactiviteiten of faillissement,
dan wel registratiewijzigingen, zoals een wijziging of uitschrijving
van de registratie in het BIG-register, per omgaande aan de NZa te
zullen melden.
Aldus naar waarheid ingevuld en rechtsgeldig ondertekend
Op:
…………………………………………………….…………..
[datum]
Te:
…………………….……………………………………………
[plaats]
Door:
……………………………………………………….….…….
[naam aanvrager]
………………………………………………..………..……..
[handtekening]
Deze Bijlage 1 (modelverklaring aanvraag beschikking solist) kan
ingevuld en ondertekend, tezamen met het bijbehorende aanvraagformulier beschikking solist, worden verzonden naar het volgende
e-mailadres: [email protected]
Indiening per gewone post is ook mogelijk. U dient het aanvraagformulier en Bijlage 1 in dat geval te sturen naar:
Nederlandse Zorgautoriteit
Directie Zorgmarkten Cure
T.a.v. Projectteam Integrale tarieven medisch specialistische zorg
Postbus 3017
3502 GA Utrecht