Actuele inzichten rond alcoholafhankelijkheid

Wat zullen we
drinken ?
Brugge Dinsdag 01/12/2015
Good Practices en actuele evoluties bij
Alcoholafhankelijkheid
Eva Debusscher Psychiater
PZ Heilige Familie Kortrijk – De Vlonder
PC Sint Jozef Pittem Ontwenningskliniek
Overzicht
 Inleiding
 Wat is het ?
 Wat te doen?
Inleiding overzicht
Alcohol
Cijfers
Probleemstelling
Inleiding Alcohol
Als ik vrolijk ben, smaakt niets zo lekker
als een borrel.
Als ik treurig ben, smaakt niets zo lekker
als een borrel.
En als ik niets voel, smaakt niets zo
lekker als een borrel.
(Charles Bukowski)
Inleiding Alcohol
• Alcohol als chronische hersenziekte.
• ‘Addiction is a Treatable Braindisease and it’s matters’ . (Wim
VandenBrink)
• Aanhoudende maatschappelijke overtuiging dat bij alcohol
alles met wilskracht te maken heeft.
• Het hebben van een ziekte, ontslaat iemand niet van de
verantwoordelijkheid te dragen rond de behandeling ervan.
Inleiding Cijfers
 Alcoholafhankelijkheid in Europa :
5.4 % van mannen tussen 15- 64 jaar
1.5 % van vrouwen tussen 15-64 jaar
 België ongeveer dezelfde cijfers.
 Prematuur overlijden (tussen 15-64 jaar) door
alcoholgebruik in Europa :
1 op 7 mannen
1 op 13 vrouwen
Inleiding Cijfers
Inleiding Cijfers
O ‘Treatment gap’: slechts minder dan 10 % wordt
behandeld, nl 8.5 %!
O Treatment gap bij alcoholafhankelijkheid is
grootste van alle somatische ziektes!
O Vaak geciteerde reden is het niet haalbaar zien
van veronderstelde advies van totale abstinentie
O Het aantal eenheden verminderen van 14 naar 11
eenheden per dag, vermindert het
mortaliteitsrisico ongeveer 10 keer meer als
verminderen van 3 eenheden tot abstinentie!
Inleiding Onderzoek
O Verslavingsonderzoek in de Lage Landen leeft !
O Toekomst gericht op craving -impulsiviteit en
farmacogenetica – staging – profilering
O Dopaminegestuurd beloningssysteem : ventrale striatum
O Motorische impulsiviteit en impulsiviteit in de
besluitvorming
Inleiding Probleemstelling
O Dwang tegenover motivatie
O Disease of denial
O Niet drinken sluit je jezelf uit
O Karakter tegenover ziekte
O Verantwoordelijkheid als zieke
Wat is het ? – overzicht
Definitie, anders voor WHO dan voor DSM
DSM van 4 naar 5
Audit – C
Definitie
O Er is een groot verschil tussen richtlijnen
gezondheid en de psychiatrische ziekte
verslaving.
O In WHO –richtlijnen gaat het om
hoeveelheden, maar in geestelijke
gezondheidszorg gaat het veel meer over
manier waarop middel gebruikt wordt.
O Uiteraard niet los van elkaar te zien, zoals vb
in AUDIT-C.
Definitie risicoloos gebruik
Alcohol (Raad voor de Volksgezondheid, 2010)
• Mannen: 2 eenheden per dag, maximaal
5 dagen per week, 2 dagen niet drinken
(idealiter aaneengesloten)
• Vrouwen: 1 eenheid per dag, maximaal
5 dagen per week, 2 dagen niet drinken
(idealiter aaneengesloten)
Aanvaardbare hoeveelheden WHO
O Mannen :
gemiddeld niet meer dan 21 standaardglazen per
week
nooit meer dan 5 standaardglazen per keer
min 2 OH-vrije dagen per week
O Vrouwen:
gemiddeld niet meer dan 14 standaardglazen per
week
nooit meer dan 3 standaardglazen per keer
min 2 OH-vrije dagen per week
DSM
O Classificatie van psychiatrische
aandoeningen.
O 5 de versie verschenen in 05/2013.
O Poging tot uniformiseren wereldwijde taal.
Van DSM 4 naar DSM 5
• Misbruik en afhankelijkheid OH samengevoegd !
eruit : problemen met justitie
erin : craving
• Tobacco-related-disorders
• Verhuis gokstoornis ! Non-Substance-Related
disorders: gambling, maar klinisch nog meer
gedragsverslavingen ( gamen, seks, kopen, fitness,
etc ).
• Ernstscore toegevoegd!
Mild: 2 tot 3 symptomen
Matig: 4 tot 5 symptomen
Ernstig: zes of meer symptomen
Van 4 naar 5:
Justitie eruit en craving erin
O Justitie= weinig frequent aanwezig criterium
en cultureel bepaald.
O Craving: centraal begrip geworden en
voorspeller naar herval = psychische
afhankelijkheid.
Van 4 naar 5:
Verhuis gokstoornis
O Pathologisch gokken in DSM 4
Van ‘stoornissen in de impulscontrole (NAO)’
Naar ‘stoornissen in gebruik van middelen’ =
gokstoornis (312.31)
De drempel voor het stellen van de diagnose werd
verlaagd van 5/10 naar 4/9 .
O Volgens Van den Brink de belangrijkste verandering
door het inbrengen van en de erkenning van
gedragsverslaving of niet-middelen-gebonden
verslavingen.
Van 4 naar 5:
Verhuis Gokstoornis
O Fenomenologisch grote overlap
O Veel samen voorkomen
O Gedeelde genetische kwetsbaarheid
O Vergelijkbare hersenfunctiestoornissen
O Zelfde interventies zijn effectief
Van 4 naar 5:
Verhuis Gokstoornis
O Er zijn ook andere extreme gedragspatronen
beschreven, zoals internetgamen, maar het
onderzoek naar deze en andere gedragssyndromen
is minder eenduidig.
O Daarom zijn bepaalde vormen van herhalingsgedrag
(= gedragsverslavingen) met subcategorieën als
seks- sport- of koopverslaving NIET opgenomen in
DMS 5 .
O Internetgamen is wel in hoofdstuk 3 = ‘nog verder te
onderzoeken’.
Wat is het wel ?
O Tien soorten middelen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Alcohol
Cafeïne
Cannabis
Hallucinogenen
Inhalantia
Opioïden
Hypnotica en anxiolytica
Stimulantia
Tabak
Ander (of onbekend)
Wat is het wel ?
O Gemeenschappelijk dat ze een directe
uitwerking hebben op het beloningssysteem
in de hersenen.
-bekrachtigen van gedrag
-vormen van herinneringen
Wat is het wel ?
In 2 groepen onderverdeeld
-Stoornissen IN het gebruik van een
middel/medicatie (A)
- Stoornissen DOOR het gebruik van een
middel/medicatie (B)
Wat is het wel ?
O (B) Stoornissen DOOR het gebruik van
middel/medicatie
1. Intoxicatie (alle middelen behalve tabak)
2. Onttrekkingssyndroom (alle middelen behalve
PCP en andere hallucinogenen) – vooral
duidelijk bij alcohol – opioïden- hypnoticaanxiolytica en minder bij stimulantia – tabak
3. Ander psychische stoornissen door … (bij ander
hoofdstuk , tegelijk met de stoornissen die
dezelfde fenomenologie hebben).
Stoornissen in het gebruik Intoxicatie door een
van een middel
middel
Alcohol
x
Cafeïne
Onttrekingssyndroom van
een middel
x
x
x
x
x
Cannabis
x
x
Fencyclidine
x
x
Andere hallucinogenen
x
x
Inhalantia
x
x
Opioïden
x
x
x
Hypnotica of anxiolytica
x
x
x
Stimulantia
x
x
x
Tabak
x
x
Wat is het wel?
11 criteria = 4 groepen van subcriteria
1.
2.
3.
4.
Beperkte controle (criteria 1-4)
Sociale beperkingen (criteria 5-7)
Risicogebruik (8-9)
Farmacologische criteria (10-11)
Specifieer op
Vroege/ langdurige remissie
In gereguleerde omgeving
Wat is het wel ?
Beperkte controle (1-4)
O Middel wordt vaak gebruikt in grotere hoeveelheden of
langduriger dan de bedoeling was . (1)
O Er is een persisterende wens of er zijn vergeefse pogingen
om het middelgebruik te minderen of in de hand te
houden. (2)
O Veel tijd wordt besteed aan activiteiten die nodig zijn om
aan het middel te komen, middel te gebruiken, of te
herstellen van de effecten ervan. (3)
O Hunkering, of een sterk of drang tot middelgebruik. (4)
Wat is het wel?
Sociale beperkingen (5-7)
O De belangrijkste rolverplichtingen worden niet nagekomen
op werk, school of thuis.(5)
O Middelgebruik houdt aan ondanks persisterende of
terugkomende sociale of interpersoonlijkhe problemen,
veroorzaakt of verergerd door de effecten van het middel.
(6)
O Belangrijke sociale , beroepsmatige of vrijetijdsactiviteiten
zijn opgegeven of verminderd vanwege het
middelgebruik.(7)
Wat is het wel?
Risicogebruik (8-9)
-Recidiverend gebruik in situaties waarin dit
fysiek gevaar oplevert. (8)
-Gebruik wordt voortgezet ondanks de
wetenschap dater een aanhoudend of
terugkerend lichamelijk of psychische probleem
is dat waarschijnlijk is veroorzaakt of verergerd
door middel. (9)
Wat is het wel?
Farmacologische criteria (10-11)
-Tolerantie (10)
(a) = behoefte aan een duidelijk toegenomen hoeveelheid
middel om een intoxicatie of het gewenste effect te
bereiken.
(b) = een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik
van dezelfde hoeveelheid middel.
-Onttrekkingssymptomen (11)
(a) = het kenmerkende onttrekkingssyndroom van middel
(b) = middel (of zeer verwante stof ) wordt gebruikt om
onttrekkingssymptomen te verlichten of te voorkomen.
Ernstscore
O Licht = 2 of 3 criteria in het laatste jaar
O Matig = 4 of 5 criteria in het laatste jaar
O Ernstig = 6 of meer criteria in het laatste
jaar
Ernstscore
O Verdere specificatie
O Vroege remissie= langer dan 3 maand maar
minder dan 1 jaar geen criteria meer
aanwezig (behalve craving)
O Langdurige remissie = langer dan minstens
1 jaar geen criteria meer aanwezig (behalve
craving)
O In een gereguleerde omgeving = setting met
beperkte toegang tot alcohol
AUDIT-C
O Screening problematisch alcohol-gebruik,
O
O
O
O
ontwikkeld door WHO.
Alcohol Use Disorder Identification Test.
10-item vragenlijst.
Audit-C : verkorte vorm van 3 vragen.
Gaat over voorbije jaar.
AUDIT- C
1. Hoe vaak drinkt u alcohol ?
􀀀 nooit (0)
􀀀 maandelijks of minder. (1)
􀀀 2 of 4 keer per maand (2)
􀀀 2of 3 keer per week (3)
􀀀 4 of meer keer per week (4)
2. Hoeveel glazen alcohol drinkt u op een typische dag wanneer u drinkt?
􀀀 geen (0)
􀀀 1 of 2 (1)
􀀀 3 of 4 (2)
􀀀 5 of 6 (3)
􀀀 7 of 9 (4)
􀀀 10 of meer (5)
3. Hoe vaak drinkt u 6 of meer glazen per gelegenheid?
􀀀 nooit (0)
􀀀 minder dan maandelijks (1)
􀀀 maandelijks (2)
􀀀 wekelijks (3)
􀀀 dagelijks (4)
AUDIT-C
O Mannen: 4 of meer betekent verhoogd
gezondheidsrisico door alcohol.
O Vrouwen: 3 of meer betekent verhoogd
gezondheidsrisico door alcohol.
O 5+ - doe de andere 7 vragen van AUDIT
AUDIT-C
• Enorm belang van de lat leggen, ‘norm’
installeren in omgeving ‘waar iedereen drinkt
‘.
• Haakt in op somatische problemen.
AUDIT
Terugkoppelen score :
Interventies
• 0-7 ‘Aanvaardbaar’
• Alcohol-educatie
• 8-15 Hazardous (Risky)
• Kort Advies
= occasioneel overmatig
• 16-19 Harmful =
langdurig overmatig
• > = 20 High-risk
• Kort Advies , korte
coaching en monitoring
• Verwijzing naar specialist
voor verdere diagnostiek
en behandeling
Behandeling – Overzicht
Detoxificatie- ontgiften
Hoe word ik psychisch nuchter en
hoe kan ik dat blijven ?
Behandeling detoxificatie
O Detoxificatie
O Medisch biologisch proces
O 2 à 3 weken
O CIWA –AR 10 – item vragenlijst
O Wegingsfactoren al dan niet ambulant
Behandeling Detox Ambulant
• Een laag bloedalcoholgehalte is (BAC < 0.5) en de patiënt
een niet – geïntoxiceerde indruk
• Nog enige controle bestaat over het drinken (gedurende
deel van de dag)
• Geen afhankelijkheid van andere psychoactieve stoffen
• Geen of milde ontwenningsverschijnselen zijn in de
voorgeschiedenis
• Geen ernstige lichamelijke aandoeningen bestaan / goede
lichamelijke conditie
Behandeling Detox Ambulant
• Voldoende zelfzorg is
• Eerdere succesvolle pogingen gedaan zijn
om te stoppen
• Geen ernstig psychiatrisch toestandsbeeld
bestaat
• Minimaal 1 niet gebruikende persoon op de
hoogte is van en bereid tot steun
• Een voorkeur is bij pt voor een ambulante
behandeling,
Behandeling Detox Intramuraal
• een hoog BAC , meer dan 1.5 promille, pt maakt een geïntoxiceerde
indruk en het alcoholgebruik varieert van jarenlang dagelijks tot
periodiek destructief
• er dagelijks van de ochtend tot de avond wordt gedronken
• alcoholgebruik wordt gecombineerd met 1 of meerder andere psycho-
actieve middelen
• bij eerder detox delirante verschijnselen / of insulten optraden
• slechte lichamelijke conditie
Behandeling Detox Intramuraal
•
zelfzorg is slecht of er wordt verwacht dat de therapietrouw
slecht zal zijn
•
(M)eerdere ambulante detox zijn onsuccesvol geweest of
intramurale detoxificaties zijn moeizaam verlopen of er was
een snelle terugval
•
Er bestaan psychiatrische ziektebeelden met een negatief te
verwachten invloed op de uitkomst van de detox
•
alleenstaande persoon
•
voorkeur voor opname bij patiënt of zijn familie
Behandeling detox
O Bij voorkeur benzodiazepines met lange
halfwaardetijd (tranxène- valium).
O Ambulant maximaal 5 dagen met een vast
dosisschema.
O Intramuraal maximaal 8 dagen met een dosering
‘symptom-triggered’ op CIWA – AR geleide.
CIWA Clinical Institute withdrawal of alcohol
O 1 nausea (0-7)
 6 visuele stoornis
O 2 tremor (0-7)
O 3 paroxysmaal zweten (0-7)

O 4 tactiele stoornis (0-7)
O 5 auditieve stoornis
(0-7)


(0-7)
7 angst (0-7)
8 opwinding (0-7)
9 hoofdpijn (0-7)
10 oriëntatie en BWZ (0-4)
Behandeling voortgezette faze
OPillen
OPraten
OTrainen
Behandeling pillen
 Disulfiram - (Antabuse): aversie-opwekkend –




dopamine-agonist cave cardiaal / PNP.
Acamprosaat (Campral ): remt glutamaat-piek –
vermindert craving – dosering ! Cave GIS nw.
Nalmefene – (Selincro) : op de markt- vermindert
controleverlies en werd in media ongelukkig vertaald.
Baclofen – (Lioresal), succesverhaal van Dr Ameisen.
Modafinil (Provigil) : gericht op verbeteren van de
impulsregulatie+ bij hoog-impulsieve en – bij laag –
impulsieven , niet terugbetaald.
Behandeling pillen
O Toekomst : stagering en profilering
O Stagering: stadium ziekte te bepalen
O Profilering : specifieke pathogenetische
ziektekenmerken, vooral genetisch als
leidraad voor medicatie,
O Vs : routine-screening op OPRM 1 bij
indicatie voor nalorex te rechtvaardigen .
Behandeling praten
O Cognitieve gedragstherapie
O Motiverende gespreksvoering
O MG en CBT : enige evidence-based
psychotherapie bij afhankelijkheidsproblematiek
O Treatment –gap : online-hulpverlening ?
www-alcoholhulp.be
Klassieke behandeling
O Richt zich hoofdzakelijk op bewuste
processen
O Terugvalpreventie
O Leren kennen van hoge risico situaties
O Aanleren van hantering en
zelfcontroletechnieken
O … Maar blijkt dus niet steeds te voldoen.
Behandeling trainen
2 systemen in 1 hoofd
Duaal proces model (Reinout Wiers):
Ons gedrag wordt gestuurd door
2 semi-onafhankelijke cognitieve systemen.
Behandeling Trainen
 Impulsief systeem (HOT FAST): snelle
en automatische denkprocessen,
emotioneel geladen- snel verwerken
van groot aantal prikkels - grote
capaciteit.
 Reflectief systeem (COLD SLOW):
trage denkprocessen die responsen
reguleren. Beperkte capaciteit.
Behandeling trainen
O Bij verslaving is er een onevenwicht
tussen een hypergevoelig impulsief
systeem en een suboptimaal werkend
expliciet systeem
O Paard / ruiter of motor / rem Metafoor
De Vlonder
Ontwenningsafdeling in PZ
O Open behandelafdeling voor alcohol-en/of
medicatie-afhankelijkheid/ misbruik
O Idealiter minstens 4 weken opname, waarbij
vrijheid progressief wordt opgebouwd: 8
dagen ‘binnen’
O Behandelkader: CBT en systeemtherapie
Ontwenningsafdeling PZ
O Eigen focus : ontwikkelen en oefenen van
O
O
O
O
O
O
een nuchter levensstijl op zo concreet
mogelijke wijze.
‘De klik gemaakt’ is te weinig.
Behandeltraject: wat na opname en
vervolgzorg
‘nuchter blijven is veel moeilijker dan
nuchter worden’
KOAPP !
Implementatie richtlijn ADHD en SUD
Aandacht in balans: trainen van aandacht
Take Home Messages
O Verslaving is een chronische hersenziekte met veel
impact.
O Binnen psychiatrie is er vooral evolutie bij verklarende
modellen bij verslavingsproblematieken.
O Toekomst ligt vooral in gepersonaliseerde
farmacotherapie en verhogen behandelbereik door
screening beter te laten doordringen en behandelopties
te verbreden.
O Trainen van het brein bij een onevenwicht van aandacht
is een nieuwe focus.
Bronnen
O Behandelingsstrategieën bij alcoholproblemen, Van Den Brink
O Alcoholstop Joris Casselman
O Vad- website
O Slaaf van onbewuste en Grip op je problemen, Reinout Wiers
O Tijdschrijft voor psychiatrie 2013/11
O Taken by the drink – Brussel- first national symposium on addiction
O
O
O
O
O
25/05/2013
Kenniscongres verslaving Amsterdam 08/10/2013
Memoires van een verslaafd brein ( een hersenwetenschapper
onderzoekt zijn verleden als drugsverslaafde) Marc Lewis
Het beweeglijke brein – de neurowetenschappelijke achtergronden
van de psychische functies , Prof . Dr Anton J.M. Loonen.
Wij zijn ons brein – van baarmoeder tot Alzheimer- Dick Swaab
Genot als kompas – hoe ons brein maakt dat we vet voedsel,
orgasmes, sporten, marihuanan , wodka, leren en gokken zo prettig
vinden – David J . Linden