ADHD - burgum

Medicinale cannabis
Judith Weiland en Margriet Folkeringa
FTO 18 mei 2015
Programma
17.30 uur
Inleiding, pre-toets en doel
17.45 uur
Uitwisselen ervaringen
17.50 uur
Kennisquiz bespreking
18.15 uur
Afstemmen voorlichting en begeleiding
18.30 uur
Afsluiting
HOE HET BEGON:
De oncologie patiënt met verzoek om medicinale
cannabis…
Medicinale cannabis
Gedroogde bloemen van vrouwelijke plant Cannabis sativa L.
Dronabinol (THC), hoofdbestanddeel
Cannabidiol (CBD)
Samenstelling bepaalt de werking en de bijwerkingen
Farmaceutische kwaliteit, voldoet aan de hoogste eisen
Doel van de bijeenkomst
•
Iedereen op de hoogte van de plaats van medicinale cannabis binnen
de farmacotherapie.
•
Bewustwording van de belangrijkste aandachtspunten bij
patiëntenvoorlichting over medicinale cannabis.
•
Afspraken maken over een taakverdeling rondom de begeleiding van
patiënten die medicinale cannabis (gaan) gebruiken.
Aan de slag:
PRE TOETS
Medicinale Cannabis, uitwisselen ervaringen
Mei 2005 tot mei 2015 Apotheek Hoving:
7 patiënten medicinale Cannabis (2 Bedrocan, 3 Bedrobinol, 2 Bediol)
2 uit praktijk van Kampen
3 geïnitieerd door neurologen (MS)
2 via andere huisartsen
Kennisquiz
1. De werkzaamheid van cannabis bij allerlei aandoeningen en ziektes is
in wetenschappelijke studies voldoende onderbouwd.
JUIST
Medicinale cannabis
•
Cannabis is in 2003 gelegaliseerd.
•
Er zijn voldoende onderzoeksgegevens beschikbaar dat cannabis
werkt bij een aantal indicaties om klachten en symptomen te
bestrijden.
•
In 2007 gebruikten ongeveer 800 patiënten cannabis op recept. Naar
schatting gebruiken enkele duizenden patiënten cannabis om
medische redenen.
•
Cannabis alleen geïndiceerd als gangbare behandelingen en
geregistreerde geneesmiddelen onvoldoende helpen of teveel
bijwerkingen geven.
Dronabinol (THC)
Lichaamseigen cannabinoïdsysteem met endocannabinoïden
en receptoren
Tot nu: twee typen cannabinoïd-receptoren : CB1en CB2-receptoren
CB1: vooral in CZS. Met name verantwoordelijk voor pijnmodulatie en
anti-emetisch effect, maar ook geheugen en motoriek
THC werkt voornamelijk op CB1-receptoren
CB2: vnl perifeer (cellen milt), waarschijnlijk verantwoordelijk voor
immunomodulerende effecten
Cannabidiol (CBD)
Anti-inflammatoir, zenuwbeschermend, anti-epileptisch en
Spierontspannend
Lopende klinische onderzoeken in de psychiatrie, oncologie en
de neurologie (www.cannabis-med.org)
Vermindert mogelijk centrale bijwerkingen van THC
Kennisquiz
2. De indicaties waarvoor voldoende wetenschappelijke onderbouwing
bestaat voor de werkzaamheid van medicinale cannabis zijn:
•
spasticiteit in combinatie met pijn (multiple sclerose, ruggenmergschade)
•
palliatieve behandeling van kanker en aids (voor opwekken eetlust,
verminderen pijn en tegengaan misselijkheid)
•
syndroom van Gilles de la Tourette
•
misselijkheid en braken (bij chemotherapie, radiotherapie en hivcombinatietherapie)
•
chronische pijn (met name van neurogene aard)
Keuze product
Cannabis met vnl THC (bedica (gr), bedrobinol, bedrocan) voorkeur bij
anorexie, cachexie en emesis en aandoeningen als Gilles de la Tourette en
therapieresistent glaucoom
Cannabis met hoog gehalte CBD (Bediol (gr)) werkt goed bij pijn- met en
zonder spasmen- bij patiënten met MS en andere ziektebeelden met
spasmen en afwijkende spieractiviteit. Bediol werkt m.n. bij inhalatie (CBD
lost nauwelijks op in water), mild bijwerkingenprofiel, goede eerste keus bij
inhalatie en onervaren gebruiker
Variëteiten medicinale cannabis
*
% dronabinol (THC)
% cannabidiol
(CBD)
prijs per 5 gram*
Bedrobinol
circa 13,5
<1
€ 38,00
Bedrocan
circa 22
<1
€ 38,00
Bediol
circa 6,3
circa 8
€ 38,00
Bedica**
circa 14
<1
€ 38,00
Bedrolite
<1
circa 9
€ 38,00
Excl. BTW en receptregelvergoeding. De verkoopprijs per gram
kan variëren als uw apotheek afwijkende hoeveelheden aflevert.
** Bedica is als enige product afkomstig van een indica variëteit
(Bediol, Bedica en Bedrolite verkrijgbaar als granulaat)
Kennisquiz
3. Gebruik van cannabis moet worden afgeraden bij patiënten met
aanleg voor psychotische stoornissen.
JUIST
Kennisquiz
4. Gebruik van cannabis moet worden afgeraden bij patiënten met
hartziekten (zoals hartritmestoornissen en angina pectoris).
ONJUIST
Contra-indicaties
Afgeraden bij patiënten met aanleg voor psychotische stoornissen
Terughoudendheid bij onderliggende psychische problematiek
Terughoudendheid bij adolescenten t/m 24 jaar
Bij patiënten met hartziekten hoge doseringen vermijden (op geleide
cardiale effecten)
Kennisquiz
5. Cannabis heeft meestal een positieve uitwerking op de stemming.
JUIST
Kennisquiz
6. Onervaren gebruikers moeten vaak wennen aan de (mogelijk)
psychische effecten van cannabis.
JUIST
Kennisquiz
7. Gebruik van cannabis leidt niet tot verminderd reactie- en
concentratievermogen.
ONJUIST
Bijwerkingen
Psychisch: ‘high’ en ‘down’ gevoelens, zelden psychotische
Lichamelijk: moeheid, tachycardie, orthostatische hypotensie, hoofdpijn,
duizeligheid, warmte of koude in handen en voeten, rode branderige
ogen, spierverslapping, droge mond, bij roken: irritatie van de
luchtwegen
Ontwenningsverschijnselen tot nu toe niet beschreven bij patiënten (wel
recreationeel)
Kennisquiz
8. Dronabinol – een van de werkzame bestanddelen van cannabis - is te
prefereren boven cannabis zelf.
ONJUIST
Kennisquiz
9. Een capsule is een goede toedieningsvorm voor cannabis.
ONJUIST
Kennisquiz
10. Inhaleren van cannabis leidt sneller tot een effect dan orale
toediening van cannabis.
JUIST
Dosering en gebruik
Inhalatie
Oraal
Opname
< 5 minuten
30 tot 90 minuten
Maximaal effect
< 15 minuten
Na 2 tot 3 uur
Werkingsduur
3 tot 4 uur
4 tot 8 uur
•Farmacokinetische verschillen tussen inhalatie en
orale toediening van cannabis bij één toediening
•Werkzame bestanddelen als zuren; door verhitten
worden zuren omgezet in therapeutisch werkzame
stoffen
Kennisquiz
11. Roken van cannabis moet worden afgeraden.
JUIST
Vernevelaars
Volcano Medic®- Wetenschappelijk getest en gecertificeerd als medisch
hulpmiddel (ong. 500 euro); huren via www.ncsm.nl voor 4 weken
kosten €75 (na retour zenden €25 retour)
Via www.kulutrading.com: (niet wet. getest!) verschillende (ook
draagbare, handzame) vernevelaars, variërend van €83,95 tot €257
(excl. BTW+ administratie + verzendkosten)
Via apotheek bestellen!
Kennisquiz
12. De dosering van cannabis titreert men op geleide van de klachten.
JUIST
Dosering en gebruik
Steady-state (max. effect) bij herhaalde toediening 1-2 weken
Dagelijks gelijke dosis op een vast tijdstip
Na 1-2 weken beoordelen en evt. bijstellen
Dosering en gebruik (thee)
0,5 gram (2 theelepels/1maatschepje) cannabis op 500 ml water;
instructies in informatiebrochure
Start met drinken van 1 kop thee (200 ml) ‘s avonds
Na 1-2 weken resultaat onbevredigend, ‘s ochtends een extra kop thee
Thee onvoldoende verlichting- overweeg inhalatie
Dosering en gebruik (inhalatie)
1 theelepel of ½ maatschepje in verdamper
Verhitten en inhaleren (lichte mist, geen dikke wolken)
Enkele min wachten tot volgende inhalatie
Herhaal enkele keren- incl wachten tussen 2 inhalaties- tot gewenst
effect (of bijw.)
In begin 1 a 2 keer per dag
Langzaam ophogen
Voorzichtig bij wisselen tussen variëteiten
In de praktijk kan de Cannabis in de verdamper nog een keer opnieuw
gebruikt worden!
Roken wordt afgeraden
Kennisquiz
13. Cannabisgebruik leidt meestal tot verslaving.
ONJUIST
Kennisquiz
14. Cannabis geleverd door de apotheek is van constantere kwaliteit dan
die van de coffeeshop.
JUIST
Vergoeding Cannabis
•Bron: www.ncsm.nl
•Voor 2015 nog strengere voorwaarden
•Patiëntenervaringen te lezen op www.pgmcg.nl
Geen andere optie?
Bij gestelde diagnosen zoals ook aangegeven door bureau
cannabis (zie website:www.cannabisbureau.nl)
De Friesland is evt. ook bereidt verdamper te vergoeden
BIJ JUISTE INDICATIE
EVT. VERGOEDING
Kennisquiz
15. Een patiënt - die cannabis krijgt voorgeschreven op recept - hoeft
geen extra maatregelen te nemen als hij cannabis mee wil nemen op
vakantie naar België.
ONJUIST
Bijzonderheden
Cannabis = dopingmiddel (groep III)
Valt onder Opiumwet (lijst II)
Reizen met Schengen of met verklaring wenden tot ambassade:
verwijzen naar www.hetcak.nl
Kennisquiz
16. De toediening van cannabis (THC, tetrahydrocannabinol) maakt het
mogelijk de dosering van opioïden te verminderen bij gelijkblijvend
effect.
JUIST
Interacties
Cumulatieve effecten icm centraal dempende stoffen (verbeterd
analgetisch effect gevonden icm opioïden, ook andere analgetica)
Groot first-pass effect m.n. bij orale toediening i.a. mogelijk met andere
geneesmiddelen die via leverenzymen en cytochroom P450 systeem
worden afgebroken, vergrote biologische beschikbaarheid of verlaagde
beschikbaarheid van THC krijgen
Ontwikkelingen
Medicinale wietolie (alleen CBD), samenwerking Transvaal Apotheek in
Den Haag met RUG en Universiteit Leiden (bedoeld voor kinderen met
epilepsie die onvoldoende baat hebben met gangbare anti-epileptica)
Namisol® orale tablet met THC: fase 2 klinische studies; mbv drug
delivery technieken betrouwbare biologische beschikbaarheid
Voorlichting en begeleiding (1)
Voorlichtings- en
begeleiding
Taak huisarts
Taak apotheker
1.
bij juiste indicatie overwegen
Folder bij afleveren
met patiënt
2.
3. Langer
Rustige opbouw bespreken
Indicatie registreren en zn
(per 2 wk)
advies welk recept
toedieningsvorm
bijwerkingen
Voorzorg 1e gebruik
Beinvloeding
houdbaar…
4. met
choco/koffiemelk
reactievermogen
poeder
5. 5 ipv 1 dag
Bijstellen andere med?
Vergoeding en hulp bij
verdamper
Vaststellen beleid
Afspraak 1
Allen bij 1 pt de optie bespreken
Actie 1
Chronische pijn pt, misselijkheid/braken bij chemo AIDS, chronischer
neurogene pijn oa MS
Resultaatdoelstelling 1
Volgend FTO allemaal met iemand besproken en ervaring uitwisselen
het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze dia
Vaststellen beleid
Afspraak 2
Werken met info folder alvorens het uitschrijven van Bediol bij MS,
chronische pijn.
Actie 2
Bij wens tot gebruik pt folder geven
Resultaatdoelstelling 2
Allen een folder uitgedeeld
het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze dia
Vaststellen vervolg
Evaluatie afspraken
Volgend FTO
Vaststellen aandachtspunten vervolg FTO
Met VNN verslavingszorg omtrent benzo’s/alcohol?
het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze dia
websites
http://pgmcg.nl (Stichting Patiëntengroep Medicinale Cannabis)
http://www.cannabisbureau.nl (overheid)
http://www.bedrocan.nl (officiële leverancier)
www.ncsm.nl (huren vernevelaar)
www.hetcak.nl (schengen, reizen)
www.cannabis.net.org
Bedankt voor de aandacht!
Inleiding
Recente pijnstilling perikelen:
Terugkoppeling van apotheek dat langdurig pcm niet wenselijk is…
Blijkt dat in oudere populatie wellicht 2000 mg per dag max is
Oudere oncologie patiënt, die morfinomimetica/nsaid niet verdraagt
Aios-H heeft ervaring met Metamizol op IC…
Blijkt helaas echt (nog) geen optie in 1e lijn
Patiënt met ernstig therapie resistente diabetische polyneuropathie, vooral pijn
in de benen
Wellicht toch nog capsaïcine crème proberen?
Lijkt niet erg effectief, doch indien wenselijk: 0,075% crème voorschrijven!
Aanbevelingen voor paracetamolgebruik
Max dagdosering bij kortdurend gebruik (<1-2 weken)
en maligne aandoeningen is 4 g. Bij langer durend
gebruik 2,5 tot 3 g.
Max dagdosering bij aanwezigheid van risicofactoren
voor leverschade is lager dan 2,5 g: afhankelijk aantal
en aard 2 of 1,5 g.
Aanbevelingen voor paracetamolgebruik
Risicofactoren: bestaande leverziekte,
nierfunctiestoornis, hoge leeftijd, genetisch bepaalde
lage metabolisatiesnelheid, laag lichaamsgewicht,
vasten, slechte voedingstoestand, langdurig meer dan
matig alcoholgebruik en gecombineerd gebruik van
meerdere pijnstillers
Advies: creatinineklaring van 60-90 ml/min :
4 dd 500 mg, vanaf klaring van slechts 20-60 ml/min
max 3 dd 500 mg
Capsicumcreme bij
neuropathische pijn
Werking niet opgehelderd
Capsaïcine = hete bestanddeel rode peper, vermindert hvh substance-P
in perifere sensorische neuronen, stimuleert de doorbloeding huid en
veroorzaakt roodheid en prikkeling
capsicumcrème 0,025 (jeuk)-0,075% in lanettecrème FNA,
4x daags/Qutenza® pleister
Conclusie: gezien ongunstige balans effectiviteit/bijwerkingen beperkte
plaats, evt als adjuvans