2013 December 1 Voorwoord De resistente bacterie rukt op.

Drie maandelijkse uitgave LMMI St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg December 2013
Voorwoord
Zoals afgesproken zou de afdeling Bacteriologie / Mediabereiding + Sterilisatie deze keer
een bijdrage leveren aan de inhoudelijke nieuwsbrief. Deze bijdrage blijkt een goede
aanvulling op de refereeravond voor en door analisten van 25 november jl. Maar eerst een
interview met Prof. Dr. Jan Kluytmans door Wybo Algra, gepubliceerd in Trouw.nl op
12-06-2013.
De redactie.
De resistente bacterie rukt op.
Stel dat antibiotica straks niet meer
werken: dan kan een simpel schrammetje
al fataal zijn. Hoogleraar Jan Kluytmans
wil een steviger aanpak om resistente
bacteriën bij de grens tegen te houden.
Zet het scalpel in de huid en weg is de
natuurlijke barrière; vrij baan voor
ziekmakende bacteriën om het lichaam
binnen te dringen. Daarom krijgen
patiënten rondom een chirurgische
ingreep uit voorzorg antibiotica
toegediend. Maar stel dat die straks niet
meer werken, omdat bacteriën er
ongevoelig voor zijn geworden. Wat dan?
Gevoel voor drama valt de
Wereldgezondheidsorganisatie niet te
ontzeggen. Het einde van de
geneeskunde zoals wij die kennen is
aanstaande, vreest de gezaghebbende
VN-instelling in Genève. Het hele
medische bouwwerk rust op het
fundament dat infecties voorkomen of
behandeld kunnen worden. Zonder dat
vertrouwenwekkende fundament geen
veilige routine-ingrepen. Zelfs een
schrammetje kan al fataal zijn. Laat
hoogleraar Jan Kluytmans, expert op het
gebied van resistente bacteriën, net zijn
hand in een groezelig verband hebben.
Een fietsongelukje. En dan staat er ook
nog 'Besmettingsgevaar' op de deur naar
zijn afdeling microbiologie in het Amphia
Ziekenhuis in Breda.
Pas maar op met die hand!
"De WHO heeft het niet over West-Europa
maar over landen als India en China.
Feitelijk is daar het post-antibioticatijdperk
al aangebroken. Er komen daar op grote
schaal bacteriën in de bevolking voor waar
antibiotica geen vat meer op hebben. Dat
komt doordat antibiotica massaal worden
geslikt, goedkoop en zonder recept, of
mensen ze nu nodig hebben of niet.
Tegelijkertijd zijn in een land als India de
hygiënische omstandigheden ver
achtergebleven. Mensen poepen op
straat, schoon water en riolering hebben
velen niet. Een ideale voedingsbodem
voor het ontstaan van resistente bacteriën.
Zoals NDM-1 bacteriën: die reageren
vrijwel niet meer, op geen enkel
antibioticum."
Waar zitten die bacteriën?
"In het water van de Ganges, het straatvuil
van New Delhi. Toen ze een paar jaar
geleden werden ontdekt, waren ze al
overal. Hoeveel levens dat kost, is
onduidelijk. De sterfte door infectieziekten
neemt toe in die landen, dat weten we.
Maar harde cijfers over doden door
resistente bacteriën zijn er niet, er wordt
daar veel te weinig aan diagnostiek
gedaan om dat betrouwbaar uit te
zoeken."
Een rotprobleem, maar: ver weg?
"Toen ik in 1995 hier in Brabant begon,
was resistentie een non-probleem. Eens
per jaar hadden we een patiënt met
MRSA, de bekendste resistente bacterie.
Nu zie ik dat wekelijks tot dagelijks. We
hebben MRSA in de hand, nog steeds.
Per jaar krijgen in heel Nederland naar
schatting veertig patiënten een
bloedbaaninfectie met MRSA. Daarmee
doen we het heel goed, alleen al omdat
één op de 1000 Nederlanders nu eenmaal
drager is van die bacterie. Vlak over de
grens, in Noordrijn-Westfalen, krijgen
jaarlijks ruim 1100 mensen een ernstige
2013 December 1
MRSAinfectie, op een bevolking van 18
miljoen mensen. En toch staat dat niet
bekend als een echte brandhaard. Ga er
van uit dat van die 1100 Duitse patiënten
er 150 tot 200 overlijden. Dat voorkomen
we dus met ons Nederlandse beleid. Met
daarbij wel een relativering. Het zijn vaak
oudere, zieke patiënten die anders ook
zouden zijn overleden, maar later."
In Nederland is MRSA beheersbaar?
"Ja. Door allerlei maatregelen. We testen
bijvoorbeeld standaard patiënten die
vanuit een buitenlands ziekenhuis worden
overgeplaatst. We voorkomen
verspreiding en het ontstaan van infecties.
Als we een varkensboer opereren,
screenen we hem eerst op MRSA en
geven hem zonodig een neuszalf. Zo
voorkomen we dat hij een infectie oploopt
met zijn eigen bacterie. Dit preventieve
beleid kost ons per ziekenhuisopname vijf
tot zes euro. Omdat je minder infecties
hebt, bespaar je geld. Per saldo levert het
ons ten minste tien euro op. Een
belangrijke oorzaak voor het ontstaan van
resistentie is het grootschalige
antibioticagebruik in de veesector. Ik was
sceptisch over de afspraken die voormalig
minister van landbouw Gerda Verburg met
de branche heeft gemaakt over het
terugdringen hiervan. Maar het is de
afgelopen jaren daadwerkelijk gelukt het te
halveren. Dat is fantastisch. En we
proberen de veesector ertoe te bewegen
om niet die paar antibiotica te gebruiken
die we hard nodig hebben om resistente
bacteriën bij mensen te bestrijden. Ook
dat loopt."
En ESBL?
"Dat is een stuk moeilijker. Rond de
eeuwwisseling waren er nog vrijwel geen
ESBL-bacteriën in Nederland, maar sinds
2005 nemen ze sterk in aantal toe. Nu
zitten ze overal. In 90 procent van het
kippenvlees, ontdekten we in 2009 tot
onze stomme verbazing. Maar ze zitten
ook, in mindere mate, in kalfs- en
rundvlees. Tien procent van de inwoners
van Nederland heeft inmiddels ESBLbacteriën in zijn darmen. Een waanzinnig
reservoir. Als het probleem bij ontdekking
al zo groot is, dan zijn er geen simpele
oplossingen. In dit zieken-huis worden elk
jaar 50.000 mensen opgenomen, waarvan
er dus 5000 drager zijn van ESBL. Die
kunnen we niet allemaal isoleren."
Wat kunt u wel?
"ESBL-bacteriën zijn voor gezonde
mensen relatief onschadelijk. Ze worden
vervelend als
mensen langdurig verzwakt raken,
bijvoorbeeld door chemotherapie. Die
maakt patiënten
vatbaar voor allerlei infecties omdat hun
weerstand onderuit wordt gehaald.
Daarom krijgt een deel van deze patiënten
standaard antibiotica. Als zij desondanks
gedurende de behandeling ziek worden,
zou dat door de resistente ESBL-bacterie
kunnen komen. Dan beginnen we direct
met toedienen van het enige antibioticum
dat daar nog wel tegen werkt. En als
vervolgens uit bacteriekweek blijkt dat het
toch geen ESBL is, stoppen we daar direct
weer mee. Door dat enig overgebleven
effectieve medicijn hoog op de plank te
houden, kunnen we er nog een tijdje op
vertrouwen."
Een tijdje - dat klinkt niet
geruststellend?
"Nederland heeft een zeer afgewogen
beleid tegen resistente bacteriën, met
weinig overbehandeling. Dat werkt. Maar
het staat ook onder druk als je moet
bezuinigen. Diagnostiek is duur, antibiotica
zijn spotgoedkoop. En juist omdat we
MRSA zo goed beheersen, lijkt het
probleem niet zo groot. Zo word je
slachtoffer van je eigen succes. Terwijl de
enige remedie is: 'search and destroy'
(spoor op en vernietig). Voor ESBL zijn we
te laat, die krijgen we niet meer weg. Maar
het houdt niet op met ESBL. Ik noemde al
NDM-1 bacteriën, uit India. Die zijn
inmiddels in Zwitserland, in de Rijn,
gevonden. Dan heb je nog de Oxa-48
bacterie uit Noord-Afrika. En de KPCbacterie die vanuit Amerika naar Israël is
overgestoken, en van daaruit naar
Griekenland en verder noordwaarts.
Allemaal bacteriën waar antibiotica niets,
of bijna niets meer uithalen. Dat zijn de
bacteriën waarover we ons nu druk
moeten maken."
2013 December 2
Kunnen we die hier buiten de deur
houden?
"Dan zullen we daar meer aan moeten
doen. 'Vlees goed doorbakken', zei
minister Schippers een paar weken
geleden in reactie op het nieuws over de
ESBL-bacteriën in kalfs- en rundvlees.
Een goed advies, maar laat ze het
daarbij? Of gaan we ook ons best doen
om nieuwe resistente bacteriën in een
vroeg stadium op te sporen en aan te
pakken? Ik zie dat nog te weinig
gebeuren."
Waar blijven de nieuwe antibiotica?
"Die zijn al lange tijd niet op de markt
gekomen. De strijd tegen infectieziekten is
gestreden, was rond 1970 de gedachte,
met de antibiotica en vaccins die we toen
in handen hadden. Dat is in een heel
ander daglicht komen te staan. Maar
nieuwe antibiotica zijn nog niet in
aantocht. Het eerst ontdekte antibioticum
is penicilline, in 1928. Dat is een
afscheidings-product van schimmels. Een
natuurlijke stof dus, net als alle antibiotica
die daarop volgden. Daarvoor is de aarde
met veel succes afgestruind, tot in de
jaren zeventig. Toen droogde die bron op.
De farmaceutische industrie neemt
nauwelijks meer de moeite om nieuwe
stoffen te ontwikkelen. Er moet genoeg
aan te verdienen zijn en dat is kennelijk
nog niet het geval. Ook al omdat je
antibiotica een week, hooguit twee weken
voorschrijft: daar verdient de industrie niet
zoveel aan."
Kan de mensheid zonder antibiotica?
"Ja, alles kan. In India groeit de bevolking
nog steeds, ondanks resistente bacteriën,
dus in die zin kan de mensheid het
blijkbaar wel hebben. Resistente bacteriën
zijn in principe niet gevaarlijker of
agressiever dan andere bacteriën. Maar
infecties worden er moeilijker
behandelbaar door, of zelfs helemaal niet
meer. Lang niet iedereen overlijdt aan zo'n
infectie. Maar neem een land als
Griekenland, waar het resistentieprobleem
veel groter is dan bij ons.
De sterfte op de intensive care is daar de
afgelopen jaren fors toegenomen. Dat is
moeilijk precies te duiden. Maar vast staat:
toegenomen resistentie betekent dat meer
mensen ziek worden en de ziekenhuizen
minder veilig."
Een patiënt met MRSA gaat vanuit zijn
geïsoleerde kamer naar de operatiekamer.
Dat ESBL-bacteriën in het grootste deel
van het kippenvlees zitten, was al bekend.
Onlangs voegde de Consumentenbond
daar aan toe de resistente bacterie te
hebben aangetroffen in 40 procent van het
kalfs- en 13 procent van het rundvlees.
Wat moet de consument met deze
informatie? Het vlees goed doorbakken,
zoals minister Schippers adviseerde? Dat
biefstukje mag binnenin best rood blijven,
dat is het probleem helemaal niet. De
bacterie zit namelijk aan de buitenkant,
dus die is na een paar minuten in de
koekenpan wel weg. Maar voor
liefhebbers van filet americain en steak
tartaar (rauwe gehakte biefstuk) is bakken
helemaal geen optie. Zij kunnen misschien
vertrouwen putten uit de keuze van de
expert. Jan Kluytmans eet gewoon steak
tartaar, dat vindt hij heerlijk.
Geen beginnen aan.
De ESBL-bacterie, redeneert Kluytmans,
is zo alomtegenwoordig, daar begint de
individuele consument weinig tegen. Ja,
thuisblijven. Reizigers naar Afrika, Azië en
ook Amerika lopen kans een resistente
bacterie op te pikken en mee naar huis te
nemen. Maagzuurremmers zijn ook een
risicofactor, want ze doorbreken de eerste
barrière voor de bacteriën in het lichaam:
het maagzuur. Maar eigenlijk is er wat
Kluytmans betreft voor de individuele
consument met bacterievrees geen
beginnen aan. Scharrel- en biologisch
vlees bevatten net zo goed ESBLbacteriën als de kiloknaller en zelfs
vegetariër worden biedt geen garantie. De
bacterie kan ook in groente zitten.
2013 December 3
Bacteriologie: Van handwerk naar
Total Lab Automation (TLA)
Marco Janssens
Had je jaren geleden niet bewust gekozen
voor een vak waar je nog lekker met je
handen moest werken en waar
automatisering nauwelijks ter sprake was?
Inderdaad, voor velen van ons is dat een
beweegreden geweest om juist wel of niet
te kiezen voor het vak bacteriologie.
Rondom ons zagen we met name de
afdelingen Immunologie en
Virologie/Moleculair flink timmeren aan de
weg op het vlak van automatisering van
hun processen, dit in tegenstelling tot de
bacteriologie. Ja, we kregen uiteindelijk
een BACTEC voor onze bloedkweken en
ja, er kwam ook een Vitek voor de
identificaties en gevoeligheidsbepalingen,
maar dat was het dan ook wel. Iedereen
bleef verder gewoon lekker aan tafel
stoeien met grote hoeveelheden aan
platen en buizen, en natuurlijk niet te
vergeten, het ruiken aan de platen.
Dan komen we in 2006 in contact met een
Nederlandse firma uit Drachten, Kiestra
genaamd. Zij presenteerden ons een
concept (TLA), waarbij een groot deel van
het bacteriologieproces geautomatiseerd
is, en volledig traceerbaar.
Figuur 1: TLA
Platen die nodig zijn voor het inzetten van
materialen worden bij de analist op tafel
afgeleverd, kweken die hun incubatieduur
bereikt hebben worden volledig
automatisch gefotografeerd, analisten
beoordelen kweken aan de hand van
foto’s, en platen die nodig zijn voor het
uitwerken van micro-organismen worden
automatisch bij de analist op tafel
afgeleverd.
Het concept klonk ons goed in de oren, en
na enkele buitenlandse gebruikers van het
systeem bezocht te hebben, in Nederland
waren deze er immers niet, werd besloten
het systeem aan te schaffen. Om de juiste
configuratie van het systeem vast te
kunnen stellen werd allereerst een
zogenaamde Quick scan uitgevoerd,
waarbij de informatie m.b.t. formatie,
aantallen monsters en aantallen platen tot
een configuratie leidde. Vervolgens werd
het contract ondertekend, en kon het
project van start gaan. Aan Kiestra kant
betekende dit het bouwen van het
systeem en aan onze kant het
softwarematig inrichten van het systeem.
D.m.v. door Kiestra uitgevoerde interviews
met alle analisten, werd een zogenaamde
Usergroup samengesteld. Deze groep
werd verantwoordelijk voor het vullen van
het hele systeem met gegevens, zoals o.a.
de diverse media, de verschillende
programma’s die aan de media hangen en
de camera-instellingen per medium.
Verder organiseerde Kiestra op het lab
bijeenkomsten m.b.t. change of
management, want dat alles anders zou
worden, was wel duidelijk. Tijdens deze
bijeenkomsten werd met de analisten
gesproken over wat zij van het systeem
verwachtten en werd duidelijk gemaakt
wat het systeem nou eigenlijk is en kan en
wat voor veranderingen er allemaal plaats
gaan vinden.
Voor een deel van onze analisten klonk dit
allemaal niet als muziek in de oren; zit ik
straks gewoon aan de lopende band?
Uiteindelijk werd het systeem in januari
2010 geleverd en kon er gestart worden
met het opbouwen ervan. Het woord
opbouwen was in die periode volledig van
toepassing, aangezien het lab midden in
de renovatie zat. Om het systeem dan ook
te beschermen voor alle bouwperikelen is
er eerst een soort kooiconstructie
gebouwd om het systeem in te plaatsen.
Deze constructie moest er voor zorgen dat
het systeem beschermd was, en dat de
renovatie gewoon door kon gaan.
Na een opbouwperiode van enkele weken
stond het systeem in elkaar en kon er
gestart worden met het trainen van de
2013 December 4
analisten. Dit gebeurde in kleine groepjes
van 4 a 5 analisten onder begeleiding van
Kiestra. Een nadeel was, dat op dat
moment de koppeling tussen Kiestra en
GLIMS nog niet werkte en de verbeelding
van de mensen dus flink aangesproken
werd. Na de trainingen, ongeveer half
maart werd een voorzichtige start gemaakt
met de implementatie; 5 materialen per
materiaalsoort per dag op het systeem, en
dit gedurende één week. Vervolgens werd
dit aantal uitgebreid naar 10 en dat
gedurende 1½ week. Na deze periode van
2½ week werd besloten alle materialen op
het systeem te zetten en daar mee was de
implementatie compleet; nu begon dus
voor iedereen het echte leerproces. Het is
een periode geworden waarin veel
gevraagd is van de mensen, maar is het
de hele groep geweest die hier toch een
succes van heeft gemaakt. De eerste
maanden gingen met ups en downs, zowel
op het technische vlak van het systeem
alsmede nog de onwennigheid en
onervarenheid van de groep. In deze
periode zijn, zoals te verwachten was,
onze doorlooptijden ook omhoog gegaan.
Inmiddels is goed merkbaar dat men meer
gewend is aan het systeem en dat men
ook makkelijker met het systeem omgaat;
dit resulteert weer in lagere doorlooptijden.
Nu, na 3½ jaar werken met het systeem
zijn we inmiddels alweer toe aan
uitbreiding. Maanden geleden zijn we met
Kiestra, inmiddels BD Kiestra, een Cocreation aangegaan voor een nieuw type
incubator, ReadA Compact. Dit traject
loopt nu op zijn einde en wij zullen deze
nieuwe incubator ook gaan aanschaffen.
Inmiddels is t.b.v. determinaties een Maldi
biotyper besteld en zullen wij met BD
Kiestra in een Co-creation stappen voor
een MalditofA; een colony picker die zowel
de targetplates voor de Maldi biotyper
moet gaan be-enten als de suspensies
t.b.v. gevoeligheidsbepalingen, met als
einddoel dit te integreren in de TLA.
Een andere stap die we rond april, mei
2014 willen gaan maken is de
implementatie van de InoqulA, een
apparaat voor het automatisch enten en
uitstrijken van nieuwe patiëntenmaterialen.
Figuur 3: InoqulA
Kortom, het begin is gemaakt, en in een
gestaag tempo timmeren we door aan de
weg om kwaliteitswinst en efficiëntiewinst
te boeken. Het nieuwe bacteriologieproces
is een feit.
Kopij voor onze nieuwsbrief!!!
Heb je ideeën voor een artikel voor de
inhoudelijke nieuwsbrief, wij ontvangen
ze graag.
Laat de redactie niet alles alleen doen,
de nieuwsbrief is van en voor ons
allen!!
Deadline kwartaaleditie: 27 februari 2014
Graag mailen naar
[email protected]
Figuur 2 ReadA Compact
Eindigt het hiermee? Misschien ten
overvloede, maar het antwoord is nee.
2013 December 5