Allergieformulier

Allergieformulier
Datum constatering:
Bedrijfsnaam:
innervibez
Harry Banninkstraat 98
3543 CJ Utrecht
06-21712363
[email protected]
Gegevens van de consument:
Naam: _____________________ Leeftijd: ________________
Adres: ___________________________________________
Telefoon / Fax / Mail: ___________________________________________
Product: __________________________________
Product is:
0 beschikbaar 0 word nagestuurd 0 niet beschikbaar 0 vernietigd
In te vullen door bedrijf:
Batch No.: __________________________
Staat van het product:
____________________________________________________
Wat is het huidtype van de gebruiker?
0 vet 0 droog 0 normaal 0 gecombineerde huid 0 onduidelijk
huidconditie:
0 gevoelig 0 onzuiver 0 rijpe huid/pigmentatie 0 onduidelijk
Product gebruik
Welke symptomen vertoont de huid?:
__________________________________________________
Hoe is het product aangebracht?:
__________________________________________________
Plaats waar het aangebracht is:
__________________________________________________
Welke hoeveelheid is er gebruikt?:
__________________________________________________
Hoe lang duurde het voordat de huid erop reageerde?:
__________________________________________________
Aan welke temperatuur is het product blootgesteld?:
__________________________________________________
Is het product gebruikt in combinatie met andere cosmetica producten?
0 Ja 0 Nee
Indien ja, welke cosmetica producten?
________________________________________________
________________________________________________
Zijn deze producten eerder gebruikt? 0 Ja 0 Nee
Is er geprobeerd de reactie te verminderen? 0 Ja 0 Nee
Indien ja, op welke manier?
Heeft de consument eerder zo’n reactie ervaren? 0 Ja 0 Nee
_________________________________________________
Indien ja, op welke manier uitte zich dit?
Indien ja, wanneer en op welke manier?
_________________________________________________
Heeft de consument een allergische-, gevoelige huid of last van een eventuele
huidziekte of andere aandoeningen?
0 Ja 0 Nee
Indien ja, zou u dan een omschrijving willen geven.
_________________________________________________
Gebruikt de consument medicatie (dit is inclusief het gebruik van de pil)?
0 Ja 0 Nee
Indien ja, wat voor een medicatie?____________________
________________________________________________
Bezoekt de consument geregeld een zonnestudio?
0 Ja 0 Nee
Indien ja, hoe vaak per maand?
_________________________________________________________________
_
Besteedt de consument veel tijd in de buitenlucht? Werk, sport, vrije tijd?
0 Ja 0 Nee
Is er onlangs iets veranderd in het leven van de consument? Iets wat mogelijk
effect zou kunnen hebben op de hormoonhuishouding.
_________________________________________________________________
_
Bezoekt de consument een specialist?
0 Ja 0 Nee
Indien ja, kunt u hieronder de gegevens noteren van de specialist:
Naam, Adres en telefoonnummer
_________________________________________________________________
_
Hoeveel tijd zat er tussen de reactie en het brengen van een bezoek aan de
specialist?
_________________________________________________________________
_
Actie ondernomen door de specialist:
_________________________________________________________________
_
Was het product getest op de huid?0 Ja 0 Nee
Indien ja, welk bestanddeel kwam naar voren voor een eventuele allergische
reactie:
_________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________
_
Datum: _____________________
Handtekening consument