Seks en psychiatrie

Seks en psychiatrie
Marieke Dewitte
Psycholoog/seksuoloog
Is aandacht voor seks nodig in de
psychiatrie?
Seks en psychiatrie
 Psychische problemen gaan vaak samen met veranderingen in seksuele
behoefte en seksuele respons
 Vele psychische symptomen en bijhorende medicatie interfereren met
seksualiteit
 Veranderingen in seksueel functioneren kunnen kwaliteit van leven,
psychosociaal functioneren en therapietrouw bij medicatie beïnvloeden
 In het kader van goede diagnostiek en behandeling van de psychische
problemen is het belangrijk om ook voldoende aandacht aan seksualiteit te
besteden
Seksualiteit bij psychiatrische patiënten
 Worden vaak beschouwd als aseksueel of hyperseksueel, waardoor hun seksualiteit
genegeerd of onderdrukt wordt
 Sinds opheffen van segregatie in psychiatrie: meer aandacht voor seksualiteit
 Teveel preventie: seksueel risicogedrag, seksuele traumatisering
Te weinig aandacht voor positieve seksualiteit (plezier, verlangen)
 Incidentie seksueel gedrag: continuüm
hyposeksualiteit
“normale” seksualiteit
-
hyperseksualiteit
(medicatie, langdurige abstinentie)
 Kortdurende afdeling: seksueel gedrag tussen bewoners afremmen
Langdurige afdeling: relaties therapeutisch gebruiken -> appél
Houding begeleiders
 Ze erkennen het recht op seksualiteit en intimiteit, maar spreken er niet
over waardoor ze niet op de hoogte zijn van de behoeftes van hun cliënten
 Voldoende zicht hebben op eigen seksueel functioneren en positie
 Taboes doorbreken: leren praten over seksualiteit
 Spanningsveld tss absolute repressiviteit (protection discours) en
geïdealiseerde permissiviteit (normalisation discourse)
=> opletten: seksualiteit niet ontkennen, maar ook rekening houden met
kwetsbaarheden
Seksualiteit bij psychiatrische patiënten
 Positieve effecten van seks: Agressieregulatie, angstreductie, troost,
zelfwaardering, tegengaan van gevoel van eenzaamheid, minder seksueel
belastend gedrag in openbaar, oefenen met contact leggen of grenzen
verkennen
 Negatieve effecten van seks: teleurstelling en liefdesverdriet worden veel
intenser ervaren, hoger risico op SOA en ongewenste zwangerschap
Seksuele rechten van patiënten
 Recht op seksueel contact en seksueel genot (partner, medebewoner,
seksuele dienstverlener) => nood aan privacy (kamer voorzien)
=> seksuele dienstverlening (ADITI): juridische omkadering
 Recht op bescherming:
-> Kwetsbaar voor seksueel misbruik: moeilijk inschatten hoe
betrouwbaar de ander is, agressie en heftige seksuele impulsen van
anderen (en zichzelf) => goede seksuele voorlichting is belangrijk
onderdeel van psychiatrische zorg
-> Kwetsbaar voor seksueel grensoverschrijdend gedrag van de
hulpverlener. HV kunnen verward en opgewonden geraken van seksuele
of verleidende gedrag van hun patiënten
-> Psychiatrische afdeling is verantwoordelijk voor potentieel negatieve
gevolgen van seksueel gedrag
Houding patiënten
 Hebben wel degelijk seksuele verlangens en verwachtingen rond
seksualiteit
 Verlangen niet allemaal hetzelfde => goed bevragen en afstemmen
 Internaliseren negatieve seksuele attitude van zorgverleners en familie
waardoor ze zelf negatieve attitudes ontwikkelen tav hun eigen seksualiteit
 Nood aan privacy en tolerantie van begeleiders
 Ouderschapswens niet ontkennen
Beleid
 Centraal geregeld: minder druk op individuele hulpverleners en geen
tegenstrijdige houdingen in het team
 Gesprek over seksuele gevoelens als vast onderdeel van behandeling,
proactief aangeven dat praten over seks kan
 Patiënten hebben behoefte om te horen dat ze normaal zijn en dat
seksuele gedachten/verlangens niet pervers of afwijkend zijn
 Taal aanreiken om over seks en relaties te praten
 Voorzieningen: privacy, seksuele dienstverlening, voorlichting, stappenplan
bij grensoverschrijding
Seks als deel van het
psychiatrisch probleem
Seksuele respons-cyclus
mate van seksuele opwinding
verlangen
solo
opwinding
interaktie
plateau orgasme
solo
herstel
interaktie
tijd
Depressie
 Verstoring van serotonine en dopamine => beïnvloedt behoefte aan plezier
(ook seksueel plezier)
 Verminderd seksueel verlangen en opwindingsproblemen
 Directe link: anhedonie
Indirecte link: lage zelfwaardering, schuldgevoel, moeheid,
neurofysiologische verstoringen
 Rol van testosteron: 2 x meer depressie bij vrouwen MAAR vooral wisseling
van hormoon hoeveelheid in bloed meer bepalend dan absolute
hoeveelheid
 Seksueel probleem kan oorzaak en gevolg zijn van depressie: verminderde
zelfwaarde door gevoel niet te voldoen als partner, psychosociale
problemen, rouw, scheiding => vicieuse cirkel
Bipolaire stoornis
 Manische fase: toename van seksuele behoefte en activiteit -> hogere
coïtusfrequentie met partner, meer promiscuïteit
 Verhoogd risico SOA, ongewenste zwangerschap, seksueel misbruik,
hyperseksueel gedrag belasting voor beide partners
 Depressieve fase: verminderd seksueel verlangen
Psychotische stoornissen
 Psychotische symptomen en cognitieve functiestoornissen: verstoorde
waarneming en verstoord denken (aandacht en geheugenproblemen)
 Seksualiteit bij psychose lange tijd ontkend, terwijl ze toch voldoende
behoefte aan seks hebben: geen verschil in seksuele interesse ivgl
algemene bevolking
 Contactproblemen => moeilijk om relaties aan te gaan en te onderhouden
(vrouwen hebben vaker en langere relaties dan mannen)
 Antipsychotica => seksuele dysfuncties (verlangen, opwinding, orgasme)
 Gebrek aan sociaal inzicht, gebrek aan ziekte-inzicht
 Groter risico op ongewenst seksuele gedrag en ongewenste zwangerschap
=> goede voorlichting
Angststoornissen
 Verhoogde alertheid, moeilijk ontspannen, moeilijk genieten zonder zorgen
 Enerzijds minder seksuele interesse, anderzijds seks als
stemmingsregulator (masturbatie als coping tav stress)
 Faalangst -> erectieproblemen bij man en anorgasmie bij vrouw
 Paniekstoornis: seks vermijden uit angst voor paniekaanval
 Sociale fobie: moeite met sociale contacten
 OCD: wasdrang en smetvrees => seks is vies. Vrouw: minder sensualiteit,
meer vermijdingsgedrag, anorgasmie
 PTSS: seksueel misbruik => toename seksuele dysfuncties of promiscuïteit
Eetstoornissen
 Verminderd seksueel verlangen en seksuele activiteit, meer angst en
seksueel ontevredenheid, seksueel vermijdingsgedrag
 Anorexia: negatief lichaamsbeeld en negatieve houding tav seksualiteit,
verminderd verlangen hangt samen met ondergewicht, hypogonadisme,
uitblijven menstruatie
-> gewichtstoename belangrijke (niet enige!) voorwaarde voor herstel
 Boulemie: meer seksueel experimenteren, minder seksuele problemen
(hangen eerder samen met depressieve stemming)
 Coïtusfrequentie hangt minder samen met afvallen, wel
masturbatiefrequentie (relatie-motieven)
Autisme
 Problemen in omgang met anderen, communicatie en verbeelding
 Nemen alles letterlijk en begrijpen de betekenis niet van non-verbale of
impliciete boodschappen
 Onvoldoende sociale vaardigheden om een relatie uit te bouwen
 Hebben seksuele gevoelens maar daar wordt weinig belangstelling voor
getoond
 Soms ongepast seksuele gedrag in het openbaar en fascinatie voor
sensorische prikkels die voor hen een seksuele connotatie hebben
(fetisjisme)
=> goede seksuele voorlichting (concreet)
Borderline Persoonlijkheidsstoornis
 Problemen met identiteit, impulscontrole, stemmingsregulatie en
hypersensitiviteit
 Impulsiviteit: promiscue gedrag, buitenechtelijke relaties en onveilig vrijen
 Seksualiseren van contacten => ook therapeutisch contact
 Angst voor verlating: extreme jaloezie en achterdocht
 Seksuele vermijding
 Weinig stabiele relaties en zijn heel veel met seks bezig
Neurodegeneratieve aandoeningen
 Seksuele remming en ontremming -> afhankelijk van welk hersengebied
aangetast is
 Frontotemporale dementie: seksuele ontremming
 Parkinson: dopamine-agonisten => impulsiviteit, gedragsproblemen,
seksueel initiatief
 Alzheimer: erectieproblemen, minder seksueel initiatief
 Effect op partnerrelatie: afwijzing, desinteresse, verdriet, wrok
=> Seksualiteit bespreekbaar maken: sekstherapie -> vrijer vrijen
Psychofarmaca en seksualiteit
 Veel bijwerkingen op seksueel gebied -> verlangen, opwinding, orgasme
 Psychiatrische medicatie beïnvloedt vooral neurotransmissie: dopamine,
serotonine, noradrenaline
 Dopamine: aandacht en concentratie, initiëren en stoppen van (seksueel), gedrag,
belonen en straf, emotie en orgasme
-> dopamine-antagonist: verminderd seksueel functioneren, verhoogde prolactine
(remmende werking)
 Serotonine: regulatie van stemming, angst, slaap, eetlust en seksualiteit
(ejaculatie)
-> serotonine-agonist: verminderd orgasme-vermogen
 Noradrenaline: invloed op opwinding (erectie en lubricatie) en ejaculatie
-> teveel noradrenaline -> angst => seksuele remming
Betrokken receptorsystemen
D2 agonisme
Effecten op seksuele respons
Toegenomen seksueel verlangen (anticipatie voor
beloning)
D2 antagonisme
Afgenomen seksueel verlangen, seksuele
activiteit, erectie en ejaculatie
5-HT2 agonisme
Uitgesteld orgasme
Activatie van seksueel gedrag, bevordering van
orgasme
5-HT1a agonisme (presynaptisch)
5-HT2c (en 5-HT2a?) antagonisme
Waarschijnlijk stimulatie van seksueel gedrag
α1 antagonisme
Centraal effect: afname van erectie, lubricatie en
ejaculatie
Perifeer effect: mogelijk stimulerend effect op bv.
erectie
α2 antagonisme
Bevordering van erectie
H1 antagonisme
Indirect remmend effect op seksueel
functioneren door sedatie
M1 antagonisme
Afgenomen erectie en lubricatie
Psychofarmaca en seksualiteit
 Antidepressiva: 80% SSRI rapporteert seksuele bijwerkingen, ook bij TCA
-> vooral verminderd verlangen en uitgesteld orgasme. Soms priapisme, restless
genital syndrome, post SSRI sexual dysfunction
 Antipsychotica: menstruatiestoornissen, gynaecomastie, galactorroe (<
prolactine)
-> Risperidon meeste en clozapine minste bijwerkingen
 Anxiolytica: toename van neurotransmitter GABA. Snel effect
-> benzodiazepines hebben dosisafhankelijk vertragend effect op orgasme en
verminderd verlangen door sedatie en gewichtstoename
 Stemmingstabilisatoren: lithium als monotherapie weinig bijwerkingen,
wel in combinatie met benzodiazepines
 Stimulantia: bij acuut (niet bij chronisch) gebruik verhoging van verlangen
en opwinding
Psychofarmaca en seksualiteit
 Directe effecten op de seksuele respons
 Indirecte effecten op seks: fysiek ongemak, droge mond, droge vagina en
eikel, hoofdpijn, misselijkheid, duizeligheid, hevig transpireren,
gewichtstoename, negatief effect op algemeen welbevinden, stemming en
uiterlijk
Seksuele bijwerkingen van psychofarmaca
Hoog
Gemiddeld
Laag
Geen gegevens
bekend
Antipsychotica
Haloperidol
Risperidon
Paliperidon
Olanzapine
Quetiapine
Clozapine
Aripiprazol
Lurasidon
Antidepressiva
Paroxetine
Citalopram
Fluoxetine
Sertraline
Duloxetine
Venlafaxine
Clomipramine
Fluvoxamine
Escitalopram
Nortriptyline
Imipramine
Fenelzine
Mirtazapine
Bupropion
Trazodon
Agomelatine
Moclobemide
Mianserine
Vortioxetine
Tranylcypromine
Alprazolam
Buspiron
Pregabaline
Anxiolytica
Stemmingsstabilisatoren
Stimulantia
Carbamazepine?
Lithium?
Valproïnezuur?
Lamotrigine?
Methylfenidaat ?
Dexamfetamine
Vragen naar seksuele bijwerkingen
 Slechts 20% spontane melding, 80 % melding nadat arts er zelf naar vraagt
 Onderzoek dat gebruik maakt van gestructureerde interviews en
vragenlijsten rapporteren vaker seksuele dysfunctie dan spontane
rapportage van patiënt
 Standaard screenen naar seksuele bijwerkingen tijdens gesprek en/of
gebruik maken van vragenlijsten

Antipsychotics and Sexual Functioning Questionnaire

Changes in Sexual Function Questionnaire-14

Psychotropic-Related Sexual Dysfunction Questionnaire
Vragen naar seksuele bijwerkingen
 Niet alle seksuele problemen automatisch toeschrijven aan de medicatie
=> Biopsychosociale benadering!
 Ook rekening houden met invloed van psychiatrische symptomen,
psychosociale problemen, aanpassingsproblemen, verstoord evenwicht (in
partnerrelatie), somatische oorzaken
 Wel voldoende aandacht voor bijwerkingen -> vaak reden om medicatie
voortijdig te stoppen
Strategieën bij seksuele bijwerkingen van
psychiatrische medicatie
 Erkennen en bespreken van de dysfunctie. Aangeven dat het een bijwerking is. Na
stoppen van de medicatie verdwijnt de klacht
 Wachten op spontane remissie
 Verlagen van de dosis
 Medicatie-interval voor het vrijen (weekend drug holiday). Na een interval van 76u
zonder medicatie is bij 50% de seksuele functie beter
 Overstappen naar ander middel
 Toevoegen van antidotum (bv stimulantia)
 Seksuologische begeleiding: zoeken naar nieuwe seksuele scenario’s
Toevoeging antidotum
 Additie bupropion, sildenafil, tadalafil (PDE-5-remmers), dopamine-agonist
 Effect SSRI blokkeren door antipsychoticum, buspiron (angstremmend
middel), flibanserine
 Flibanserine (‘de roze pil’): oorspronkelijk als antidepressivum ontwikkeld.
Verhoogt noradrenaline en dopamine en verlaagt serotonine => meer zin?
Dagelijkse inname, omstreden (kleine effecten, veel bijwerkingen)
Seks als deel van de
psychiatrische behandeling
Wanneer aandacht voor seksualiteit
nodig?
Door zelf het initiatief te nemen
verzesvoudigt de kans dat patienten
seksuele zorgvragen uiten!
=> Permission
PLISSIT
Intensive
therapy
Specific Suggestions
Limited Information
Permission
PLISSIT: Stepped care
 Informatie: educatie en psycho-educatie
 Sensate focusoefeningen
 Cognitieve en gedragstechnieken/ systemische technieken
Seksuele anamnese dysforie (Enzlin, 2015)
Expliciete redenen:
Geen tijd
Leeftijd en geslacht van de patient
Aanwezigheid van een derde (bv. de partner, ouders, ...)
Culturele verschillen, ...
Irrelevant voor het probleem van de patiënt
Patiënten vragen er nooit naar
Ik respecteer de privacy van mijn patiënten
Ik wil patiënten niet voor het hoofd stoten,
Ik ben er niet voor opgeleid, ...
Impliciete redenen:
Ik voel me er ongemakkelijk bij
Ik voel me onvoldoende toegerust
Als ik een probleem vind, wat moet ik er dan mee?
De proactieve seksuele anamnese
Screenende vragen relevant voor elk spreekuurbezoek rond niet acutelichamelijke en/of psychische problematiek
 Wordt uw seksuele relatie beïnvloed door het probleem, de klacht, de ziekte
waarvoor u vandaag het spreekuur bezoekt?
–
–
–
Zo ja, verder uitvragen
Aard van het probleem
Lijdensdruk, hulpvraag
 Heeft u negatieve seksuele ervaringen?
–
–
–
–
Zo ja, verder vragen:
Denkt u dat deze ervaringen van invloed zijn op uw probleem/klacht?
Denkt u dat wij er bij eventuele behandeling voor uw klacht op de een of
andere manier rekening kunnen of moeten houden met uw negatieve
seksuele ervaringen?
Heeft u een hulpvraag in relatie tot uw negatieve seksuele ervaringen?
De proactieve seksuele anamnese
Screenende vragen relevant voor elk spreekuurbezoek rond niet acutelichamelijke en/of psychische problematiek
 Sommige patiënten merken een verandering in hun seksuele verlangens of
functioneren als ze medicijnen gebruiken. Veranderingen in seksueel
functioneren kunnen worden gemerkt tijdens het vrijen met een ander, of bij
zelfbevrediging. Sommige patiënten merken een verbetering in het seksueel
functioneren, anderen een verslechtering. Heeft u een verandering gemerkt
in uw seksueel functioneren sinds u uw huidige medicijn gebruikt?
 Heeft u vragen /problemen in relatie tot andere aspecten van uw seksuele
gezondheid, bijvoorbeeld in verband met anticonceptie of seksueel
overdraagbare aandoeningen?
Basis: Psycho-educatie
Taal aanreiken
Wat is seks?
Seks is heel veel
en voor iedereen iets anders
neuken
vrijen
zoenen
geslachtsgemeenschap
penis-in-vagina
masturberen
oraal
manueel
orgasme
intimiteit
opwinding
knuffelen
strelen
romantiek
Seks: Het spel van
lichaam, geest
en context
GEEST
BIOPSYCHOSOCIAAL
RELATIE
CONTEXT
LICHAAM
Seksuele respons-cyclus
mate van seksuele opwinding
verlangen
opwinding
plateau orgasme
herstel
SPONTAAN?
solo
interaktie
solo
interaktie
tijd
Klopt dit lineaire model van M&J en Helen Kaplan wel?
Mmm …
Ik krijg zin
in seks
Diversiteit: SRC bij man en vrouw
Determinanten van seksueel functioneren
Context:
Situationeel (gezinsontwikkelingscyclus,
dagelijkse context), sociale en culturele
context (genderrol, soc perspectieven)
Relatiekenmerken en -processen:
communicatie, steun, hechting, empathie,
satisfactie
Individuele kenmerken:
Partnerkenmerken en -responsen:
informatieverwerking, angst, phtrekken,
leergeschiedenis, self-efficacy
phtrekken, angst, observatie van distress,
(in)validerende responsen
=> Invloed van relatie-schema (o.a.
hechtingschema)
Seksueel verlangen
 Mentaal proces: extern (visueel) of intern (fantasie)
actief seksueel verlangen
 Zin krijg je door het te doen
reactief seksueel verlangen
 Mannen en vrouwen verschillen
Seksueel verlangen
Hoe voelt hij?
Ik heb een erectie..
Ik ben vast seksueel
opgewonden
Perifere feedback?
Hoe voelt zij?
Rol van hormonen
Sekshormonen beïnvloeden niet de seksuele respons op zich,
maar bepalen hoe responsief het seksueel systeem is,
zowel op centraal als perifeer niveau
Rol van oestrogenen
 hebben een effect op het gemoed
 hebben effect op uiterlijke kenmerken van aantrekkelijkheid
 hebben geen direct effect op het seksueel systeem
=> maken het brein en het lichaam ontvankelijk voor de invloed
van testosteron
Rol van androgenen: Testosteron
 bevordert seksuele responsiviteit, arousability
 beïnvloedt seksuele gedachten en fantasie
 beïnvloedt nachtelijke responsen
 beïnvloedt genitale sensitiviteit
=> Testosteron maakt het brein en de genitaliën klaar voor seks
Seksuele opwinding
 Mannen en vrouwen verschillen
 Erogene zones bestaan niet
 Opwinding op elkaar afstemmen
 Opwinding gaat op en neer
Orgasme
 Vrouwen verschillen onderling
 Orgasme niets steeds voelbaar
 Mannen en vrouwen verschillen
 Fysiologische reacties: piekervaring vs golvend
 Klaarkomen is geen must voor vrouwen
 Man coïtus, vrouw manueel/oraal
MYTHE:
Bevredigende seks betekent
klaarkomen
“voorspel”
Faculty of Psychology and Neuroscience
52
Herstel
 Bij mannen duurt herstelperiode langer dan bij vrouwen
 Neemt toe naarmate men ouder wordt
Wanneer het fout loopt …
PLISSIT
Intensive
therapy
Specific Suggestions
Limited Information
Permission
Seksuele
dysfuncties DSM V
Seksuele disfuncties
DSM-V
 Seksuele disfuncties, stoornissen m.b.t.:
– seksueel verlangen
– seksuele opwinding
» Erectiestoornis
– vrouw: seksuele interesse/opwindingsstoornis
– orgasme
– genito-pelvic-pijn/penetratiestoornis
Typen:
- primair/secundair
- gegeneraliseerd/
situatief
 Seksuele stoornissen door medische aandoening/middel
 Parafilieën
– parafilie
– parafiele stoornis
 Genderdysforie
– kinderen
– adolescenten
– volwassenen
Oorzaken seksuele problemen
 Fysiek systeem
 Psychische factoren
– gebrek aan kennis, onjuiste kennis
– gebrek aan vaardigheden
– angsten en remmingen
 Sociale factoren
– relationele factoren
– normen
– materiële factoren
GEEN ZIN IN SEKS
MYTHE
Seks moet spontaan zijn
Zin in seks komt vanzelf
Mmm …
Ik krijg zin
in seks
‘Geen zin in seks’ kan van alles betekenen
“Ik heb weinig zin in seks”
 Wat is weinig?
 Wat is seks?
 “Weinig is minder dan een paar jaar geleden. Seks is voor mij
knuffelen en strelen, maar ook af en toe opwinding, klaarkomen en
gemeenschap. We komen daar niet meer toe, want ik heb geen zin
meer. Maar is mis het wel, want ik vind vrijen heerlijk”.
 “Ik heb minder zin in seks dan mijn partner en ik hou er niet van om
alleen maar gemeenschap te hebben.”
Zin of geen zin?
Situatie
Het
is 23u,
we liggen
net in bed.
liggen
alshij
lepeltjes.
Wevrijen.
kletsen nog wat
 He,
Leo raakt
opgewonden.
Ik We
weet
niet of
verder wil
over de aanleg van de tuin. Leo streelt mij, mijn arm, mijn billen.
Ik voel
dat
hijmeer
een erectie
Als hij
zou
willen,krijgt.
dan wil dat niet zeggen dat dat ook moet
gebeuren of dat ik dat ook moet willen
Gedachten
 Ik kan
nagaan watnu
ik wil
welhij
verder
wil en dat
kanHij
ik wil
Leoook
laten
merken.
Shit,
hij isook
opgewonden,
vast verder
vrijen.
altijd
seks. Ik
vind dit strelen wel lekker, maar heb geen zin in al de rest. Wat ben ik toch een
trut, ik heb nooit zin.
Gevoel/gedrag
 Rustig, ontspannen
Onrust, irritatie, schuldgevoel, verdriet.
Ik zucht
enwat
gaap,
wat verder
hem afliggen
en zegIkdat
heeleven
moe ben
Ik ga na
hetgastrelen
bij mevan
oproept:
ontspanning.
wilikwel

en wil slapen.
doorgaan met strelen, ook actiever. Daarna zeg ik Leo dat ik wil slapen want
ik moet morgen vroeg op.
MYTHE
Goede seks is spontaan, zonder
planning of praten vooraf
Verschil in verlangen
 Conflict
 Opofferen
 Compromis: verschil in verlangen accepteren
– Degene met meer zin: accepteren
– Degene met minder zin: remmingen wegnemen en
verlangen uitbreiden
masturbatie: ambivalent
in een goede relatie hoef je niet
te masturberen
GEEN ZIN IN SEKS
MYTHE
Een man heeft altijd zin
Een man neemt altijd het initiatief
Minder verlangen bij mannen
 Laag zelfbeeld
 Weinig assertief
 Relationeel probleem
 Machtsverhoudingen: dominante vrouw
 Ouder worden
 Zelfde dynamiek als bij vrouwen!
PROBLEMEN MET
OPWINDING
Minder opwinding bij vrouwen
 ≠ genitale en subjectieve opwinding
 Verstoring subjectieve opwinding:
 Remmende en afleidende gedachten
aandacht bij seksuele prikkel en
eigen lichamelijke opwinding houden
Minder opwinding bij vrouwen
 ≠ genitale en subjectieve opwinding
 Verstoring subjectieve opwinding:
 Remmende en afleidende gedachten
aandacht bij seksuele prikkel en
eigen lichamelijke opwinding houden
De juiste prikkels
Signalen herkennen
(mindfulness)
PROBLEMEN MET
OPWINDING
Erectieproblemen
 Geen stijve penis kunnen krijgen op het moment dat je dat wil
 Penis wordt stijf, maar wordt slap voor je het wil
 Minder stijf dan je wil of gewend was
IMPOTENTIE
Erectieproblemen
Lichamelijk: vasculair, neurologisch, medicijnen

lichamelijk onderzoek: nachtelijke erecties
► viagra, inspuitingen, vacuum-pomp,
penisprothese
Psychologisch: relationeel, angsten en remmingen
 FAALANGST
 Focus op plezier partner
PROBLEMEN MET ORGASME
Orgasmeproblemen
 Orgasme is geen must
 Probleem? Verwachtingen
 Solofase:
je partner loslaten
jezelf laten gaan,
focus op eigen genot
 Eigen verantwoordelijkheid
=> er bestaan geen goede of
slechte minnaars
PROBLEMEN MET ORGASME
Te vroeg klaarkomen
 Klaarkomen bij minimale stimulatie (binnen de 1 à 2 minuten na
binnenkomen of net voor binnenkomen) + geen gevoel van
controle
 Vooral jongen mannen: minder probleem
Oudere mannen
kinderwens (ambivalent?)
Te vroeg klaarkomen
 1 ° seksuele contacten haastig, onder spanning
 geen controle over reflex
Aandacht op eigen sensaties +
controle
PIJN BIJ HET VRIJEN
EN VAGINISME
Seksuele pijn
 Spieren rondom vagina spannen samen
► penis-in-vagina contact niet mogelijk
► tampon, vinger, druk bij fietsen, kledij
► pijn (branderig, jeuk, dof)
 Angst voor pijn eerste keer
 Relationeel probleem
 Lichamelijk (blaasonsteking, schimmelinfectie, knip na bevalling, te
agressieve intieme hygiëne)
 Angst voor pijn (tekort opwinding)
Toenadering
penis
Pijn of
gedachten aan
pijn
Mechanische
wrijving
Lubricatie ↓ +
bekkenbodem
spierspanning ↑
Angst ↑
Opwinding ↓ +
spierspanning ↑
Seks en relaties
Seks doet iets met de relatie
Hoe kan ik lief zijn als zij nooit wil vrijen?
De relatie doet iets met seks
Hoe kan ik vrijen als hij nooit lief is?
SEKS
RELATIE
SEKS
RELATIE
Seks en relaties
Goede seks gaat niet steeds samen met een goede relatie
Een goede relatie gaat niet steeds met goede seks
Seksueel systeem
 Uit welke omgeving komt een persoon? (familie, cultuur, religie etc)
 Waardoor wordt een probleem beïnvloedt en hoe beïnvloedt het
probleem de rest?
 Wat beïnvloedt wat op welke manier? (circulair ipv lineair)
 Wat is nodig voor de oplossing en wie zijn daar bij betrokken?
Waarop gaat de oplossing invloed hebben?
 Seksueel probleem heeft een functie binnen het systeem
Relatie-geschiedenis
“ Als ik je in mijn armen houd, en wanneer we vrijen en ik je echt
opwind en jij met je lichaam op mij reageert, dan zijn dat de
enige momenten dat ik er echt zeker van ben dat je van me
houdt, dat ik me echt veilig bij je voel. Dan weet ik dat je me
wilt. Seks is voor mij een manier om echt bij elkaar te komen.
Sinds we vorig jaar uit elkaar zijn geweest, ben ik nog meer
geobsedeerd geraakt door seks. Ik heb echt angst om je te
verliezen.”
“ Ik wil merken dat hij me aantrekkelijk vindt, dat hij me wil. Ik
wil niet alleen rampetampen en klaarkomen. Seks is veel meer
dan fysieke lust. Seks is vooral intimiteit en dicht bij elkaar
komen.”
Relatie-geschiedenis
“ Ik voel me een opblaasbare barbiepop voor hem. Onze seks is
zo leeg en zo technisch. Elke 30 seconden moet ik wel van
positie veranderen. Het lijkt meer op een gymnastiekoefening,
dan een liefdesspel. Ik voel me zo alleen in onze relatie.”
“ Sinds we zo vaak ruzie hebben, gaat de seks steeds meer
automatisch. Ik heb er zo weinig gevoel bij. Ik ben trouwens
nooit een hoogvlieger geweest wat betreft seksuele lust. Seks is
geen must voor mij. Ik ben nu eenmaal niet zo lijfelijk. Als jij
dan komt knuffelen en strelen, wil ik het liefst zo snel mogelijk
afmaken. Je weet dat ik geen knuffelaar ben.”
Wederzijdse invloed
 Relatie als bron van stress => seksuele problemen, vooral bij
vrouwen
 Goede relatie biedt bescherming tegen seksuele problemen
 Seks belangrijk voor ontwikkelen en voortbestaan van de relatie
 Seksuele problemen als bron van conflict
 Bevredigende seks -> positieve gevoelens -> relatietevredenheid
Klachtverheldering: Kwaliteiten van de
klacht?
A. Wat is exact het probleem?
B. Primair, secundair (geleidelijk of plots)?
C. Gegeneraliseerd, situatief
Gegeneraliseerd of situatief?
Zijn er omstandigheden waaronder een volledige respons wel mogelijk
is?
=> Nachtelijke responsen
=> Masturbatie
=> Andere partners
Indien situatief: wat zijn dan de voorwaarden voor het kunnen
hebben van een respons??
van de klacht
SamenKwaliteiten
of apart?
A. Wat is exact het probleem?
B. Primair, secundair?
C. Gegeneraliseerd, situatief?
D. In welke fase van responscyclus?
E. Beloop in de tijd
F. Versterkende, instandhoudende factoren?
G. Context, stimulus, communicatie?
Intake
Samen of apart?
– Klacht
– Ontstaan, verloop
– Eigen attributie
– SRC
– Betekenis van de klacht
– Invloed op seksuele relatie
– Invloed op de relatie
– Waarom NU?
Intake
Samen of apart?
– Biologische, psychologische en sociale factoren
– Gezin van herkomst
– Seksuele ontwikkeling
– Relaties/relatie-geschiedenis
– Persoonlijkheid
– Achtergrond: werk, hobby, religie, levensgebeurtenissen
– Eerdere hulpverlening
– Tabak/medicatie/roken
– Observaties
of apart?
Samen ofSamen
apart?
 Gezamenlijke intake
Intake met ieder apart en dan afzonderlijk
 Afhankelijk van wie zich aanmeldt op eerste gesprek
Indien individuele behandeling, bespreken hoe partner erbij betrekken
 Zorg voor evenwicht => geen bondjes met HV
Werken metSamen
koppels:
of apart?
aandachtspunten
 Meervoudige partijdigheid
 Praten via de therapeut
 Geheimen in de relatie
 Niet focussen op inhoud, maar betekenis
=> Ruzie = Protest tegen verlies van verbondenheid
 Werken aan relatie-intimiteit: dagelijkse context als voorspel van
lichamelijke intimiteit
Seks moet je leren
Seks (opnieuw) leren
 Seks = context + stimulus + communicatie
 Niet vermijden
 Niet wachten op zin => zin maken
 Extra prikkels opzoeken
 Meer, meer directe, langere stimulatie
 Hulpmiddelen gebruiken (‘speels’ integreren in, plannen is normaal)
 Houdingen uitproberen
Seks (opnieuw) leren
 Communiceren: zin in seks en seksuele onvermogen zin niet meer zo
vanzelfsprekend => aan elkaar vertellen waar je behoefte aan hebt, wat mogelijk
 Seks > penetratie; ook zoenen, strelen, intimiteit
 Variatie in seksueel repertoire (niet krampachtig vasthouden aan het
vertrouwde) => afwijken van het gekende patroon: Vrijer vrijen
 Eigen lichaam opnieuw ontdekken: wat vind ik nog lekker? Wat kan nog?
Seks (opnieuw) leren
 Aandacht voor elkaar
 Extra aandacht voor uiterlijk en verzorging
 Niet helpende gedachten (‘het zal weer niet lukken’) omzetten in helpende
gedachten => praat over je angsten en twijfels met je partner
 Context: ontspannen en intieme sfeer (muziek, massage, erotische film)
Meervoudige partijdigheid
 Koppel samen uitnodigen, eventueel (elk) gesprek apart
 Niet focus op geïdentificeerde patiënt. Koppels hebben samen
seksueel probleem en inzet van allebei is nodig om tot een oplossing van
het probleem te komen
“Wat betekent dat probleem voor jou? Hoe zie jij dat? Wat voor gevolgen heeft dat
voor jou? Wat heb jij al aan het probleem proberen doen? Wat zijn jouw reacties
geweest? “
 “Ik zou graag van jullie beiden horen wat je hiernaartoe brengt. Omdat partners
daarover soms van mening verschillen, zou ik graag eerst de één horen en dan de
ander. Wie neemt het woord? “ => laten praten over verschil in verhaal en/of
beleving. Observeren!
“Ik merk dat u ook iets wil zeggen. Mag ik vragen even te wachten? U komt straks
aan de beurt.”
Praten met en niet via elkaar
Als A iets over B zegt tegen de therapeut:
“Wil je dit tegen je partner zeggen?”
“Ik merk dat je daar anders over denkt. Hoe is dat voor jou als hij/zij dat zegt?
Kan je dit aan je partner zeggen?”
“Kun je nu de vraag formuleren: Wat zou je willen? Vertel eens wat je echt zou
willen, zonder rekening te houden met je partner. Vertel het hem/haar maar.”
=> Interactie tussen beiden stimuleren. Observeren en mediëren
Geheimen
“Ik heb geen erectieprobleem. Ik geraak gewoon niet meer opgewonden door
haar. Ik vind haar niet meer aantrekkelijk. Ik denk dat ik gewoon een beetje
uitgekeken ben op haar.”
“Ik kijk regelmatig naar porno en dan ervaar ik geen probleem.”
“Ik heb wel nog zin in seks, maar niet in seks met hem. Als ik een knappe man
zie lopen op straat, kan ik urenlang over hem fantaseren. “
“Ik heb een ander.”
=> “Ik denk dat je dit beter ook aan je partner meedeelt. Het lijkt me
belangrijk voor jullie relatie. Als je het niet zegt, wordt het moeilijk om aan
je relatie te werken en bovendien maakt het mij ook moeilijk om met jullie
als koppel te werken. Ik wil je wel helpen bij hoe je het kan vertellen aan je
partner. “
Verwachting seksuele
prestatie
“hij moet goed stijf blijven”
Faalangst en neg
verwachting
Anticipatie-angst +
vermijding
“Het zal weer niet lukken”
Aandacht gericht op erectie
Bevestiging van falen
“blijft hij wel stijf”
“Zie je wel, het lukt niet,
wat een afgang”
+ verkeerde inschatting
“ hij is niet stijf genoeg”
Erectie ↘
Krampachtig,
haastig vrijen
Controle
verliezen, niet
meer
tegenhouden
Nog meer
opgewonden
Orgasme
tegenhouden
(afleiding)
Orgasme van partner zo
snel mogelijk opwekken
► intens stimuleren