hier - Fysiotherapeutisch Centrum Santpoort

Intake ZwangerFit na de bevalling
De intake is een belangrijk onderdeel van deze cursus. Door middel van de
vragenlijst en de intake willen wij een zo goed mogelijk beeld krijgen van jou,
en jouw gehele lichamelijke conditie. Het doel hiervan is om de cursus zo
goed mogelijk op jouw situatie aan te laten sluiten en te bepalen of je zonder
risico’s kunt deelnemen.
Als er tijdens het invullen van de lijst onduidelijkheden zijn, laat het mij dan
weten. De gegevens die je invult in de vragenlijst en de resultaten van de
intake worden strikt vertrouwelijk behandeld.
Met vriendelijke groet,
Marit Ory
E: [email protected]
T: 023-5490535
Voornaam/achternaam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode/Woonplaats:
Telefoonnummer(s):
Telefoonnummer(s) in geval van nood:
E-mailadres:
Beroep:
Hoeveel uur werk je?:
Naam verloskundige:
Naam gynaecoloog:
Naam huisarts:
1/5
Was dit je eerste zwangerschap en bevalling? Ja / nee
Hoeveelste zwangerschap?:
Hoeveelste bevalling?:
Hoe oud is / zijn je andere kind(eren)?:
Hoe verliep de zwangerschap? Waren er bijzonderheden/complicaties?
Wanneer ben je bevallen?
Hoe verliep de bevalling?
1e thuisbevalling / ziekenhuis: poliklinisch of medische indicatie
2e thuisbevalling / ziekenhuis: poliklinisch of medische indicatie
3e thuisbevalling / ziekenhuis: poliklinisch of medische indicatie
Reden(en) van de medische indicatie (indien van toepassing):
Welke ingrepen zijn er geweest?
Omcirkel wat van toepassing is:
1e bevalling: ingeleid / knip / ingescheurd; beetje, ver, totaalruptuur
2e Bevalling: ingeleid / knip / ingescheurd; beetje, ver, totaalruptuur
3e Bevalling: ingeleid / knip / ingescheurd; beetje, ver, totaalruptuur
Fors meedrukken op de buik bij het persen; bij 1e /2e / 3e bevalling
Vacuümpomp; bij 1e / 2e / 3e bevalling
Tangverlossing; bij 1e / 2e / 3e bevalling
keizersnede; spoed of gepland; 1e / 2e / 3e bevalling
2/5
Ik heb (lang) na de bevalling(en) last gehouden van:
Medische informatie:
Gebruik je medicijnen? Ja/nee
Naam van de medicijnen en waarvoor gebruik je ze?
Zijn onderstaande bijzonderheden en/of klachten op jou van
toepassing? Kruis aan:
0 Hartafwijking
0 Diabetes mellitus (suiker)
0 Hoge bloeddruk
0 Rug- en/of bekkenpijn
0 Bloedarmoede
0 Bloeding(en)
0 Schildklierafwijking
0 Depressie
0 Weinig actief kunnen bewegen
0 Extreem ondergewicht
Heb je wel eens operaties ondergaan?
Omcirkel wat van toepassing is:
In buik / bekken / lage rug / bekkenbodem / anders, namelijk;
Heb je wel eens last of last gehad van ongewild urineverlies? JA / NEE
Zo ja; wanneer?
0 Al voor de eerste zwangerschap
0 Tijdens een 1e / 2e / 3e zwangerschap
0 Na de 1e / 2e / 3e bevalling
3/5
Deze klachten zijn in de loop der tijd:
0 Geheel verdwenen
0 Vermindert maar toch nog aanwezig gebleven
0 Onveranderd
0 verergerd
Op dit moment ondervind ik hiervan:
0 Geen last
0 Lichte hinder
0 Ernstige hinder
Heb je tijdens de zwangerschap aan sport gedaan?
Zo ja welke?
Welke sport zou je na volledig herstel van de zwangerschap/bevalling
(weer) willen uitoefenen?
Waarom heb je gekozen voor ZwangerFit® na de bevalling en wat
verwacht je ervan?
Kruis aan, meerdere antwoorden zijn mogelijk.
0 verbeteren uithoudingsvermogen
0 ontspanning
0 trainen onder fysiotherapeutische begeleiding
0 anders, zoals:
0 ter voorkoming van klachten ( preventie)
0 klachtenvermindering
0 meer bewegen
4/5
Heb je overleg gehad met uw begeleidend verloskundige / arts over uw
deelname?
JA / NEE
Eventuele reactie:
Zijn er verdere bijzonderheden over je fysieke/psychische toestand of
privéomstandigheden te melden die voor de ZwangerFit docent van
belang zijn?
Ga je ermee akkoord dat je e-mailadres wordt opgenomen in een
nieuwsgroep? (Wijzigingen in lesdata e.d. worden dan via e-mail
toegezonden)
JA / NEE
Heb je nog opmerkingen/vragen die niet in bovenstaande vragenlijst aan
de orde zijn gekomen?
Zo ja, welke?:
Hoe ben je bij ons terecht gekomen?
0 via internet
0 via verloskundigenpraktijk
0 anders, namelijk:
Ik verklaar bovenstaande zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem
bewust en op eigen verantwoordelijkheid deel aan de cursus ZwangerFit® na
de bevalling. Ik heb kennis genomen van de algemeen geldende
voorwaarden.
Datum:
Handtekening:
5/5