"Formulier `Melding van de overstap naar het

Melding van de overstap naar het basisondersteuningsbudget
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier deelt u aan het VAPH mee dat u wilt overstappen naar het basisondersteuningsbudget.
1 Vul hieronder uw gegevens in.
officiële voornamen
achternaam
dossiernummer
rijksregisternummer
2 Kruis hieronder aan welk type van ondersteuning u momenteel geniet.
Ik heb een persoonlijke-assistentiebudget.
Ik heb een persoonsvolgend budget dat ik in cash besteed.
Ik heb een persoonsvolgend budget dat ik in voucher besteed.
Vanaf welke datum wilt u de stopzetting laten ingaan?
dag
maand
jaar
Ik krijg ondersteuning van een multifunctioneel centrum.
Vanaf welke datum wilt u de stopzetting laten ingaan?
dag
maand
jaar
3 Op welke datum zijn de opzeggingstermijnen van al uw lopende overeenkomsten verstreken?
Als u meer dan één overeenkomst hebt lopen, geeft u de uiterste datum in.
dag
maand
jaar
4 Het VAPH zal uw zorgaanbieder ervan op de hoogte brengen dat u wilt overstappen naar het basisondersteuningsbudget. Uw zorgaanbieder start de procedure om uw persoonsvolgend budget, persoonlijkeassistentiebudget of ondersteuning van een multifunctioneel centrum stop te zetten bij het VAPH.
Zodra alle lopende overeenkomsten zijn stopgezet, zal het VAPH dat doorgeven aan Vlaamse Sociale
Bescherming. Zij kunnen u dan recht geven op het basisondersteuningsbudget.
5 Bevestig hieronder dat u uw persoonsvolgend budget, persoonlijke-assistentiebudget of ondersteuning
van een multifunctioneel centrum wilt stopzetten, en dat u wilt overstappen naar een
basisondersteuningsbudget.
Uw beslissing om over te stappen naar het basisondersteuningsbudget betekent niet dat u automatisch
recht hebt op zo'n budget. U moet ook voldoen aan de voorwaarden van de zorgkassen.
Met deze bevestiging geeft u aan dat u op de hoogte bent van de gevolgen die de overstap voor u kan
hebben. Meer informatie vindt u op www.vaph.be.
Ja, ik wil overstappen naar een basisondersteuningsbudget.
VAPH-F-2017-001-02
6 Onderteken dit formulier.
datum dag
maand
jaar
handtekening
voor- en achternaam
hoedanigheid
persoon met een handicap
wettelijke vertegenwoordiger
7 Bezorg dit formulier via de post of e-mail aan het team Budgetbesteding van het VAPH.
VAPH – Team budgetbesteding
Zenithgebouw
Koning Albert II-laan 37
1000 Brussel
T 02 225 85 26
F 02 225 85 02
[email protected]
8 De gegevens die u aan het VAPH bezorgt, worden opgeslagen in een gegevensbestand. Ze worden gebruikt
om uw vragen voor ondersteuning te behandelen, met toepassing van het decreet van 7 mei 2004 tot
oprichting van het intern verzelfstandigd agentschap met rechtspersoonlijkheid, Vlaams Agentschap voor
Personen met een Handicap. U hebt het recht op toegang tot die gegevens en kunt zo nodig de verbetering
ervan aanvragen.
Deze gegevens kunnen ook bezorgd worden aan andere overheden, afhankelijk van de aanspraken
waarover ze beschikken.
Het VAPH kan ook gegevens opvragen bij andere overheden en sociaalrechtelijke organisaties en
instellingen met het oog op het uitvoeren van het decreet van 7 mei 2004.
Melding van de overstap naar het basisondersteuningsbudget - 2 van 2