Hielpijn en zenuwproblemen in de voet en enkel

Hielpijn en
zenuwproblemen in
de voet en enkel
Dr. Jeroen De Wachter
Dienst Orthopedie - Traumatologie
AZ Turnhout
Pentalfa 28 november 2013
Anatomie
Anatomie
•
•
•
•
fibreuze aponeurose
van tuber calcanei plantair uitwaaierend
tot basis proximale phalangen
beschermd door vetkussen hiel
“windlass-mechanisme”
Differentieel diagnose
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fasciitis plantaris
Stress fractuur calcaneum
Nodulaire fasciitis = Ledderhose
Nerve entrapment : Baxter’s nerve (1e tak LPN)
FASCIITIS PLANTARIS
Inflammatoire arthropathie
Tumor
Infectie
(poly-) Neuropathie
Vasculaire insufficiëntie
Metabole ziekten : Paget , osteomalacie
Incidentie
•
•
•
•
USA : > 2 miljoen patienten/jaar
1 op 10 patienten tijdens leven
1% orthopedie consulten
“People at risk”
•
•
•
•
•
Staande werk
Verhoogde BMI
Verkorte Achillespees
Pedes cavi
20%-30% bilateraal
•
Etiologie
multi-factorieel
•
•
•
•
•
•
Intrinsiek : ouderdom , abnormale voetstatiek , BMI , verkorte AP
Extrinsiek : slechte schoenen , type en duur activiteiten ,
(repetitief) trauma
viscieuze cirkel van micro-scheuren , inflammatie ,
degeneratie (collageen necrose) en chondroide
metaplasie
chronisch degeneratie-regeneratie proces secundair
aan repetitieve stress
insertioneel >> midsubstance
daling elasticiteit vetkussen hiel
•
•
Verouderingsproces
lichaamsgewicht
Anamnese
•
startpijn
•
•
•
eerste stappen uit bed
eerste stappen na lang stilzitten
pijn na inspanning
•
Kliniek
localisatie
•
•
•
•
soms uitstraling naar distaal
verkorte Achillespees ?
Neurologische evaluatie
•
•
•
•
mediale tuberkel calcaneum
Radiculopathie L5-S1
Tinel + over N. Tibialis
Atrofie vetkussen hiel ?
“squeeze test” calcaneum (stress # ?)
Beeldvorming
•
RX : “hielspoor”
•
•
•
•
= tractiespoor van FDB en Abd Hallucis
Incidentie populatie : 13,2%
In 50% vd fasciitis patienten
NIET de oorzaak van fasciitis plantaris
Beeldvorming
•
Echografie
•
•
•
Zeer betrouwbaar
Onderzoeker-afhankelijk
Superieur aan MR in (vroege) detectie
Beeldvorming
•
Scintigrafie : sensitief > specifiek
Beeldvorming
•
MRI
•
•
Differentieel diagnose
Kostprijs , wachttijd
Behandeling
•
•
•
Geen “gouden standaard”
Conservatieve therapie maximaal uitputten
alvorens aan chirurgie te denken
Self-limited condition : 80%-90% spontaan
genezen na 10 maanden
Behandeling
•
Behandeling
Stretching
•
•
•
•
•
Fascia plantaris zelf
(Verkorte) Achillespees
Zelf oefenen (voor start activiteiten !!!)
7-8 x/d gedurende één minuut
Vele schema’s : geen gouden standaard
Behandeling
•
Extracorporeal shock wave therapy (ESWT)
•
•
•
acoustische golven verstrooien mechanische energie op
de interface van twee substanties met verschillende
impedantie
high-energy : 1x onder LA of AA
low-energy : 3 x wekelijkse sessies zonder anesthesie
Behandeling
•
•
(Silicone) pre-fab inlegzooltjes
Custom-made steunzolen
•
•
korte termijn beter
na 1 jaar geen verschil meer met pre-fab
Behandeling
•
Rust
•
•
•
Gips
Walking boot
Night-splints
•
•
•
Houden enkel in neutrale dorsiflexie
Verhinderen fascia plantaris contractuur
Literatuur : eerder positief , echter matige bewijskracht
Behandeling
•
NSAID
•
•
•
cave bijwerkingen !!!
In combi-therapie : licht verhoogde efficïentie
Corticoiden
•
•
•
Iontophoresis
Systemisch ??
Lokale injectie
•
•
•
“Only short term relief of symptoms” : 1 à 2 maanden
Risico op fascia ruptuur
Verandert ziekteproces niet
Behandeling
•
Chirurgie
•
•
•
•
•
release fascia (mediale 3/4 fascia doorsnijden)
release N. Tibialis (1e tak vd LPN)
resectie beenderig spoor ??
alle operatieve risico’s
prospectieve studies nodig
Behandeling
•
Experimenteel
•
•
•
Botuline Toxine in Gastrocnemius
PRP (Platelet rich plasma)
Dehydrated amniotic/chorionic allograft
membrane
Schema
Stretching
Zolen
Splint
Rust
NSAID
CS
<3m
ESWT
Chirurgie
3m
>6m
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Behandeling
Fasciitis plantaris
Stress fractuur calcaneum : rust
Nodulaire fasciitis = Ledderhose : nooit
opereren
Nerve entrapment : Baxter’s nerve (1e tak
LPN)
Inflammatoire arthropathie
Tumor
Infectie
(poly-) Neuropathie
Vasculaire insufficiëntie
Metabole ziekten : Paget , osteomalacie
Anatomie
Anatomie
Anatomie
Anatomie
N. Peroneus Superficialis
N. Peroneus
Profundus
Tarsal Tunnel
Syndroom
Tarsal Tunnel
Syndroom
- RX
- MRI
- Echo
- EMG
Tarsal Tunnel
Syndroom
Tarsal Tunnel
Syndroom
Medial Plantar Nerve
Jogger’s foot
Lateral Plantar Nerve
•
•
•
•
•
•
1st branch (Baxter’s nerve)
Entrapment onder fascia Abductor
hallucis
Flexor dig min & Abd dig min
Laterale voetzool
EMG / SSEP
Release
Lateral Plantar Nerve
Vandeputte - Acta Orth Belg
Nervus Saphenus
•
•
Chirurgie mediale malleolus
Kanaal van Hunter
Nervus Suralis
•
•
Calcaneum #
AP chirurgie
Morton Neurinoma
•
•
Entrapment N. Plantaris onder transvers
metatarsaal ligament
Etiologie
•
Anatomisch
•
•
•
•
hyper-extensie MTP
Mobiliteit mediale-laterale kolom
Trauma
Extrinsiek : RIP , MT#
Morton Neurinoma
•
•
•
•
Vrouw > Man
Webspace 3-4
Pijn (uitstralend , electrisch) , voosheid ,
klik
DD: MTP synovitis , stress # , plantaire
plaat ruptuur
Morton Neurinoma
•
•
Echo
MRI (contrast-stof)
Morton Neurinoma
•
Conservatief
•
•
•
Steunzolen
Injecties
Chirurgisch
•
•
Plantair
Dorsaal
DANK U
43