DOELGROEPVERMINDERING VOOR MENTORS

DOELGROEPVERMINDERING VOOR
MENTORS
Aanvraagformulier voor de erkenning als
mentor
Duidelijk schrijven aub
1. IDENTIFICATIEGEGEVENS VAN DE WERKGEVER
a) Benaming:
...................................................................................................................................................................
b) Adres van de maatschappelijke zetel (ter informatie):
...................................................................................................................................................................
Adres van de bedrijfszetel (bepaalt welk gewest bevoegd is):
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
c) Ondernemingsnummer
(KBO):
en/of RSZ-nummer:
d) Persoon die dit dossier opvolgt:
...................................................................................................................................................................
Telefoon:Fax:
E-mail......................................................................................................
2. GEGEVENS DIE U ONS MOET VERSTREKKEN
a) Van elke werknemer die u als mentor wilt inzetten:
• zijn/haar naam en voornaam: …………………………………………………………………………………….
• zijn/haar INSZ (= rijksregisternummer) - …………………………………………………………..
• de datum waarop hij/zij de nodige praktijkervaring (zie punt b hieronder) heeft bereikt
……………………………………………………………………………………………………………….
• de datum waarop hij/zij zijn/haar mentorgetuigschrift, ervaringsbewijs van opleider/begeleider in
bedrijven of organisaties of pedagogisch diploma heeft behaald (zie punt c hieronder)
……………………………………………………………………………………………………………….
Voor elke mentor: het bewijs van minimaal 5 jaar praktijkervaring in het beroep dat geheel of gedeeltelijk
aangeleerd wordt in het kader van de stage(s) of opleiding(en) die u in uw onderneming/instelling/organisatie
organiseert.
Doelgroepvermindering voor mentors
1
c) Voor elke mentor:
• ofwel een kopie van het getuigschrift van de mentoropleiding die hij/zij gevolgd heeft
• ofwel een kopie van zijn/haar ervaringsbewijs als “opleider/begeleider in bedrijven en organisaties”
(alleen voor de Vlaamse Gemeenschap)
• ofwel een kopie van zijn/haar pedagogisch diploma (dat in verband moet staan met het in punt b
vermelde beroep)
d) kruis de onderwijs- of opleidingsverstrekker(s) aan die verantwoordelijk is/zijn voor de
stagiairs/leerlingen/cursisten die u in uw onderneming, instelling of organisatie gaat opleiden en die u dan
voor de doelgroepvermindering voor mentors in rekening gaat brengen:
secundaire school voltijds TSO of voltijds BSO
CDBSO, CDO of CLW (Vlaamse Gemeenschap) / CEFA/TZU (Duitstalige Gemeenschap)
Syntra (Vlaamse Gemeenschap) / FAPME / SFPME / IAWM (Duitstalige Gemeenschap)
VDAB (Vlaamse Gemeenschap) / Forem / Bruxelles Formation / ADG (Duitstalige Gemeenschap),
centrum voor volwassenenonderwijs
andere……………………………………………………………………………………………………
e) als u met een of meer onderwijs- of opleidingsverstrekkers een overeenkomst heeft gesloten waarin u voor
de “doelgroepvermindering voor mentors” de verbintenis aangaat om gedurende een bepaalde periode een
bepaald aantal stagiairs op te leiden (cfr http://www.emploi.belgique.be/defaultTab.aspx?id=27326), dan moet
u daarvan een kopie bij dit dossier voegen.
3. TELKENS ALS U NIEUWE WERKNEMERS ALS MENTOR WIL INSCHAKELEN, MOET U
ONS DIT MEEDELEN, MET VERMELDING VAN:
a) het dossiernummer dat wij aan uw onderneming hebben gegeven
b) voor elk van die nieuwe mentors: de gegevens die we in punt 2, a, b en c vragen.
Opgemaakt
te......................................................................................op....................................................................
Handtekening van de werkgever of van zijn afgevaardigde + stempel van de onderneming, instelling of
organisatie
ACTIRIS - Hoofdzetel
Doelgroepvermindering voor mentors
Anspachlaan 65
1000 Brussel
Indien u de beslissing van Actiris betwist heeft u de mogelijkheid om in beroep te gaan bij de
Arbeidsrechtbank. U vindt meer details over de procedure op de website van Actiris, in de infofiche “Hoe een
beroep bij de Arbeidsrechtbank aantekenen tegen een beslissing van www.actiris.be
Doelgroepvermindering voor mentors
2