Minidossier Zo wordt een pouch aangelegd Wat

Minidossier
Tekst: Liza Leijenhorst
Zo wordt een pouch aangelegd
Jaarlijks krijgen zo’n 35 patiënten in het Academisch Medisch Centrum
(AMC) in Amsterdam een ileoanale pouch. De Stomavereniging mocht
meekijken bij de operatie die professor Willem Bemelman uitvoerde.
‘De meeste mensen met een pouch zijn heel tevreden.’
Een operatieassistente brengt een karretje met operatie-instrumenten binnen, terwijl een andere assistente
de patiënt met steriele papieren doeken afdekt. Beeldschermen worden op de juiste hoogte gedraaid. De patiënt, een 35-jarige man, heeft geen weet van de
bedrijvigheid om hem heen. Dankzij de anesthesioloog
is hij in diepe slaap. De man heeft familiaire polyposis
coli, een erfelijke aandoening waarbij er honderden poliepen in de dikke darm zitten. ‘Uiteindelijk worden deze
poliepen altijd kwaadaardig, bijna 100 procent van de
patiënten krijgt kanker. Daarom halen we de dikke darm
liefst voor het dertigste levensjaar weg’, vertelt professor Willem Bemelman.
Laparoscopie
Tijdens de operatie zal Bemelman de dikke darm inclusief de endeldarm verwijderen en van de dunne darm
een pouch maken, een reservoir voor de ontlasting. De
pouch neemt in feite de functie van de endeldarm over
zodat de patiënt geen stoma nodig heeft. ‘In het AMC
leggen we een pouch aan na het zogeheten hand-assis-
‘Een laparoscopische operatie
zou in elk ziekenhuis
standaard moeten zijn’
ted laparoscopisch verwijderen van de dikke darm’, zegt
Bemelman. ‘Dat is een kijkoperatie waarbij de chirurg
met één hand door de buikwand in de buikholte gaat en
met de andere hand een instrument bedient. Een laparoscopie heeft veel voordelen voor de patiënt. Er is minder kans op verklevingen en breuken na de operatie, de
patiënt heeft minder pijn en het herstel gaat sneller
dan na een openbuikoperatie. Ik
vind dat dit in elk ziekenhuis waar
een pouch wordt aangelegd, de
standaard zou moeten zijn.’ Bemelman vertelt er bewust voor gekozen
te hebben om niet alle onderdelen
van de operatie volledig laparoscopisch te doen, dus zonder de hand
en uitsluitend met kijkoperatie-instrumenten. ‘Een hand-assisted kijkoperatie gaat iets sneller dan een
kijkoperatie waarbij we alles laparoscopisch doen. Bovendien hebben
we sowieso een opening in de buikwand nodig om de dikke darm en de
endeldarm naar buiten te halen.’
Bikinisnede
Chirurg-in-opleiding Hendrik Marsman maakt met een scalpel een bikinisnede van zo’n acht centimeter.
Daarna maakt hij hoger in de buik
een paar kleine sneetjes voor de
trocars, de openingen voor de kijkbuis. Dan verdwijnt zijn linkerhand
door de bikinisnede in de buikholte.
Met zijn rechterhand bedient hij een
instrument om te kunnen prepareren, terwijl hij met zijn linkerhand de
darm in de gewenste richting duwt.
Professor Bemelman staat aan de
andere kant en bedient zowel met
zijn linker- als zijn rechterhand de videoscope en een prepareertangetje. De chirurgen volgen hun
verrichtingen op een groot beeld-
17.
Minidossier
Zo wordt een pouch aangelegd
Wat is een pouch?
Bij een pouch wordt de dunne
darm op de anus “aangesloten”.
Dit is een techniek waarbij de
normale stoelgang wordt nagebootst. De dikke darm is verdwenen. Omdat die normaal
gesproken zorgt voor indikking
van het voedsel dat via de
dunne darm binnenkomt, moet
er een plaatsvervanger komen.
Dat is de pouch. De dunne darm
wordt aangesloten op de anus
en er wordt een soort reservoir
gemaakt. Hierdoor kan de ontlasting indikken. Sommige mensen moeten zich katheteriseren
- de darm leegmaken met behulp van een katheter - om de
ontlasting kwijt te raken. Anderen kunnen uiteindelijk weer
hun gewone stoelgang krijgen.
In Vooruitgang nummer 4 van
2014 vertellen een moeder, en
een zoon met een pouch over
hun ervaringen.
scherm; hun ooghandcoördinatie is indrukwekkend. Ze
knippen de dikke darm los van het omringende weefsel,
dat voor een groot deel uit vet bestaat. Dat gelige vet
maakt de operatie lastig, want het belemmert het zicht
op de darm en de andere organen, bloedvaten en spieren. Daarom pakken de chirurgen telkens maar kleine
hapjes weefsel. Als laatste worden de bloedvaten van
de darm vrijgemaakt en dicht gebrand.
J-pouch
Na twee uur opereren haalt Bemelman de dikke darm
door de bikinisnede naar buiten. Vervolgens begint hij via
de bikinisnede met het losmaken van de endeldarm.
Omdat hij boven de endeldarm al een snede heeft, gebruikt hij die toegang om dat open, dus zonder scopie te
doen. Als hij de endeldarm bijna los heeft, controleert hij
via de anus hoeveel weefsel er nog zit. ‘Bij mensen met
colitis ulcerosa kun je één tot twee centimeter van de endeldarm laten zitten voor de aanleg van een pouch. Bij
patiënten met poliepen mag er maar een klein randje blijven zitten omdat er anders poliepen in het achtergebleven stukje endeldarm kunnen ontstaan.’ Als ook de
endeldarm is losgemaakt en samen met de dikke darm
voor onderzoek naar de patholoog wordt gebracht, trekt
Bemelman de dunne darm behoedzaam door de bikini-
‘Na de operatie
groeit een pouch
nog even door’
snede naar buiten. Het uiteinde van de darm wordt met
nietjes gesloten. Bemelman vouwt het laatste stukje van
de dunne darm dubbel zodat er een J-vorm ontstaat. Onderaan het knikje maakt hij een opening die straks aan de
sluitspier wordt vastgemaakt met een nietapparaat. Vervolgens snijdt en niet hij met behulp van een recht nietapparaat de binnenste darmwanden door zodat de twee
stukken darm nu samen een zakje, een pouch, vormen.
Achilleshiel
‘We leggen tegenwoordig altijd een J-pouch aan. Vroeger maakten we ook W-pouches, maar die zijn vaak te
groot. De pouch kan zichzelf niet meer leegdrukken als
18.
Stomavereniging | Vooruitgang | Zomer 2015
‘Deze arts had mij nooit mogen opereren’
Wendy van der Zee (27)
‘Toen ik 19 was, is mijn dikke darm verwijderd en kreeg ik een
ileostoma. Ik heb colitis ulcerosa en medicijnen hielpen niet. In
2008 kreeg ik een ileoanale pouch. Helaas heeft de chirurg tijdens de operatie de binnenkant van mijn vaginawand meegeniet, waardoor ik een vaginale fistel (een opening tussen
vagina en anus, red.) kreeg. Na de operatie werd ik doodziek.
Toch ben ik gewoon naar huis gestuurd. Hierdoor is de fistel
uitgegroeid tot een enorm gat. Achteraf bleek dat de arts niet
kundig genoeg was om een pouch aan te leggen. De fistel kon
hij ook niet dichten. De conclusie van het ziekenhuis was dat de
stoma niet meer opgeheven kon worden; ik moest er maar mee leren leven. Maar dat
wilde ik niet, ik heb altijd moeite gehad met mijn stoma. Dus ik ben verder blijven zoeken naar een arts die me wel kon helpen.’
‘Na vele hersteloperaties bij diverse artsen, ben ik uiteindelijk bij professor Bemelman
in het AMC terechtgekomen. Die zag dat ik niet één, maar drie fistels had. Hij had maar
één operatie nodig om de fistels te verhelpen en de pouch opnieuw aan de anus te
hechten. Al snel voelde ik me beter. In een tweede operatie heeft hij de stoma opgeheven. Sinds 2012 leef ik eindelijk zonder stoma en met een goed werkende pouch. Ik kan
weer fulltime sporten, werken en ik kan alles eten. Maar doordat ik aanvankelijk niet
door een kundige chirurg ben geopereerd, heb ik vier jaar van mijn leven moeten missen. Ik ga nu pas het huis uit en heb nu pas mijn eerste baan.’
‘Een pouchoperatie is ingewikkeld, het is niet iets wat elke arts of chirurg kan. Dus mijn
advies is om naar een academisch ziekenhuis te gaan. Zoek een gespecialiseerde chirurg. Als ik direct bij Bemelman terecht was gekomen, was het allemaal anders gelopen. De arts in het streekziekenhuis had me nooit mogen opereren en had me moeten
doorsturen naar een academisch ziekenhuis.’
‘Ik kan weer sporten, werken en alles eten’
hij te groot wordt. De pouch groeit na de operatie immers ook nog. Deze J-pouch is ongeveer 100 cc en over
een jaar 300 cc’, vertelt Bemelman. Het vastnieten van
de pouch aan de anus is volgens Bemelman het cruciale
moment van de operatie. ‘Het maken van naden is sowieso de achilleshiel van de darmchirurgie. Zeker bij
deze operatie, want je kunt het operatiegebied slecht
zien. Het nieten moet heel zorgvuldig gebeuren, zodat de “las”, de
aansluiting, optimaal lukt. Maar ook
bij een goed gemaakte naad kun je
helaas naadlekkage krijgen. Het
komt bij 10 tot 15 procent van de
patiënten voor na een pouch-opera-
19.
Minidossier
Zo wordt een pouch aangelegd
tie.’ Het vastnieten van de pouch
gaat gelukkig goed. De bikinisnede
wordt gehecht, de patiënt krijgt een
katheter via de buikwand ingebracht en Bemelman spoelt de
pouch via de anus schoon met een
spuit met water. ‘Om stolsels weg te
spoelen. Anders zit de drain in de
pouch meteen verstopt’, legt hij uit.
Lekkage
Na de vier uur durende operatie vertelt Bemelman bij een kop koffie
dat het AMC een techniek heeft
ontwikkeld om problemen met lekkage op te lossen. ‘Als de pouch losgaat, lekt er ontlasting uit. De
patiënt krijgt dan een tijdelijk stoma
zodat er geen ontlasting meer in de
pouch komt. In de holte achter de
pouch doen we een spons met een
slangetje dat op een vacuümfles
wordt aangesloten. Na drie tot vier
dagen halen we de spons eruit en
doen we er een nieuwe in. Dit herhalen we tot de holte schoon is. Dan
maken we de naad weer dicht. Met
deze methode zijn naadlekkages
20.
Stomavereniging | Vooruitgang | Zomer 2015
veel sneller verholpen, meestal na twee tot drie weken.
We hebben de methode de afgelopen vijf jaar bij twintig mensen toegepast en bij negentien daarvan was het
succesvol. Vroeger wachtten we af en kon het wel een
jaar duren voordat het probleem verholpen was.’
‘Vooral mensen met
problemen zetten hun
ervaringen op internet’
Ontsteking
Een andere complicatie na de aanleg van een pouch is
pouchitis, een ontsteking van de pouch. ‘Ongeveer de
helft van de mensen met colitis ulcerosa krijgt daarmee
te maken. Bij polyposis coli is dat veel minder. Overigens is pouchitis vaak goed te behandelen met antibiotica.’ Bemelman vindt het belangrijk om te vermelden
dat de meeste mensen met een pouch zeer tevreden
zijn. ‘Die patiënten zie ik dan ook niet meer terug. Het
zijn vooral de mensen met fysieke of emotionele problemen die hun ervaringen delen op internet. Ik spreek
wel eens patiënten die door dat soort verhalen geen
pouch willen. Maar 70 tot 90 procent van de patiënten
is heel tevreden. Een heel klein deel, zo’n 5 tot 10 procent, heeft een problematische pouch.’