De praktijk De ervaring Nabootsing van de dikke darm Tekst Martine Boelsma • Fotografie Martine Sprangers • Illustratie Schwandt Infographics Esther Consten, maag-darmchirurg in het Meander mogelijkheid. Mensen met de ziekte van Crohn Medisch Centrum in Amersfoort, is onder meer ge- daarentegen hebben er niet zo veel aan, omdat ze specialiseerd in pouch-operaties. Dit is het maken ontstekingen door het hele maag-darmkanaal kun- van een reservoir van de dunne darm, dat de wer- nen krijgen. De pouch kan dan mee gaan ontsteken.’ king van de dikke darm nabootst. Door dit reservoir – de pouch – aan de anus vast te hechten, is een Slechte conditie stoma na een dikke-darmverwijdering niet nodig. De operaties die Esther Consten verricht, zijn vaak De patiënt kan “normaal” naar de wc. zwaar en haar patiënten zijn meestal erg ziek. ‘Er Een pouch kan alleen worden aangelegd wanneer de zijn steeds betere medicijnen om ontstekingen dunne darm gezond is. ‘Dit gebeurt vooral bij men- in de darm te bestrijden. Het verwijderen van de sen met colitis ulcerosa, omdat bij die ziekte alleen dikke darm doen we pas als medicijnen niet meer de dikke darm is aangedaan’, legt Esther Consten uit. aanslaan, als de dikke darm op springen staat of Jaarlijks verricht ze deze ingreep zo’n vijftien keer. daadwerkelijk geperforeerd is. Mensen die toch zo’n ‘Maar ook bij andere darmziektes is een pouch een ingreep moeten ondergaan, zijn dus meestal in een erg slechte conditie.’ En dat terwijl de operatie geen sinecure is. De dikke darm is gemiddeld 1,40 meter lang en loopt door heel de buik. ‘Als chirurg moet je heel veel structuren langs en veel weefsel, bloedvaatjes, lijntjes en vet doornemen om de darm los te maken.’ Daarbij komt dat niet meer de gehele buik wordt opengelegd. ‘We voeren een kijkoperatie uit. We maken dan op vijf plaatsen kleine sneetjes in de buik, van vijf tot twaalf millimeter. Door die gaatje heen opereren we, spoelen we en verwijderen we de aangetaste darm. Dit verwijderen duurt twee tot drie uur. Als ik meteen een pouch aanleg, kan de ingreep zelfs vijf uur duren. De patiënt blijft daarna nog zeven tot acht dagen in het ziekenhuis.’ De pouchoperatie valt onder de zogeheten “hoogcomplexe/laagvolume” ingrepen en wordt om die reden niet in alle Nederlandse ziekenhuizen verricht. ‘Wij werken samen met het UMC Utrecht. En ook de andere academische ziekenhuizen in ons land verrichten deze ingreep. Soms zijn er kleine technische verschillen in aanpak, maar we werken allemaal volgens dezelfde standaard.’ Of mensen na 12 Vooruitgang • december 2012 Pouch De operaties die ze verricht zijn vaak langdurig, en de patiënten van chirurg Esther Consten zijn meestal erg ziek. ‘Indien mogelijk leggen we een pouch niet in één keer aan.’ een dikke-darmverwijdering een pouch willen of een gewoon kan worden geleegd door zelf te katheteriseren. We hebben stoma, blijft een individuele keuze. ‘De patiënt moet goed op de geconstateerd dat zo’n continent ileostoma bij veel mensen hoogte zijn van de voor- en nadelen van beide mogelijkheden. niet goed werkt. Het katheteriseren bijvoorbeeld is moeilijk Vooral wanneer de dikke darm acuut moet worden verwijderd en je verliest toch vocht.’ en mensen erg ziek zijn, kun je die keuze eigenlijk niet goed maken.’ Normale anatomie De voordelen van een pouch zijn duidelijk, vindt de chirurg. Wennen ’Je hebt geen ontstekingen meer. De normale anatomie wordt Daarom verricht Esther Consten de ingreep meestal niet in één hersteld. Je kunt jezelf weer zittend op het toilet ontlasten. keer. ‘Mijn voorkeur is om bij een dikke-darmverwijdering de Geen stomazakje op de buik. Omdat het vaak om jonge patiën- endeldarm te laten zitten en de patiënt een tijdelijk ileostoma ten gaat, is dat best belangrijk.’ te geven. Ik laat hem of haar dan eerst de draad van hun leven Daar staat tegenover dat mensen met een goed functionerende weer oppakken. Een stoma is misschien wennen, maar dit is al- pouch nog steeds zes tot acht keer per dag naar de wc moeten tijd beter dan dertig keer per dag met krampende pijn en diarree gaan. ‘Functioneert het reservoir niet goed, dan moet je nog op de wc zitten. veel vaker. We noemen dat een “pouch-failure”. Daar is niets Met een stomazakje op de buik zie je vaak dat mensen weer wat aan te doen.’ kracht krijgen. Als ze dan zeggen: ik wil toch weer op een nor- En net als bij een ileostoma hebben deze mensen te maken met male manier naar de wc, dan kan ik alsnog een pouch aanleg- te dunne ontlasting. ‘In je dikke darm en endeldarm wordt je gen. Je kunt dit namelijk maar één keer doen. Gaat het mis, dan ontlasting normaal gesproken ingedikt tot een drol. Een pouch zit er te veel littekenweefsel voor een nieuwe ingreep.’ Deze ge- kan deze functie niet overnemen. Daarom nemen mensen ver- leidelijke weg is niet altijd mogelijk. ‘Als de endeldarm ook erg dikkende middelen. Soms treden ook vitamine-tekorten op, ziek is, moet je die wegnemen en zal de pouch meteen moeten omdat de ontlasting het lichaam te snel verlaat.’ worden gemaakt.’ Een derde mogelijkheid is het plaatsen van Een geïrriteerde huid rondom de anus komt veel voor. ‘De ont- een continent ileostoma, die in ons land ongeveer vijf keer lasting die uit de dunne darm komt, is sterk irriterend voor de per jaar wordt aangelegd (zie ook Vooruitgang 1/2009). Esther huid. Ook daar is niet veel aan te doen, behalve dan de huid Consten: ‘Ook hierbij wordt een inwendig reservoir gemaakt goed insmeren met een vette of beschermende zalf. Er zijn dus van de dunne darm. Maar dat wordt niet aan de anus gehecht, wel wat aanpassingen nodig, maar de meeste patiënten vinden er wordt een uitgang naar de buikwand gemaakt. Het reservoir dat de moeite waard.’ • Vooruitgang • december 2012 13