Het beloop van onverklaarde lichamelijke klachten in de

Somatisch onvoldoende verklaarde
lichamelijke klachten:
De richtlijn
Ingrid Arnold
LUMC Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde
Huisarts te Leiderdorp
Dokter, ik ben zo moe….
• Vermoeidheid
• Hoofdpijn
• Buikklachten
• Rugklachten
Richtlijn SOLK
2
VIA 12 december 2011
Meest voorkomende klachten
• Moeheid
• Pijnklachten
• Buikpijn
• Hoofdpijn
• Nekpijn (whiplash!)
• Pijn op de borst
• Kortademigheid
Richtlijn SOLK
4
VIA 12 december 2011
Functionele syndromen
• Chronische vermoeidheid
• Fibromyalgie
• Prikkelbare darmsyndroom
• Hyperventilatie
• Atypische pijn op de borst
Richtlijn SOLK
5
VIA 12 december 2011
Functionele syndromen
• Veel overlap in klacht-presentatie
• Hoofdklacht-ingang is steeds anders
• CVS : vaak overlap met
• IBS
• Fibromyalgie
• Spanningshoofdpijn
• Atypische POB
Richtlijn SOLK
6
VIA 12 december 2011
Venn-diagram
klachten patronen
IBS
WHIPLASH
CVS
FIBROMYALGIE
Begeleidende klachten
• Nervositas
• Snelle irritatie
• Angstig
• Slapeloosheid
• Hoofdpijn
• Concentratiezwakte
• Depressieve klachten
• Eetlust vermindering
• Sexuele functiestoornissen
Richtlijn SOLK
8
VIA 12 december 2011
Polikliniek Algemene Interne Geneeskunde
LUMC
• Nieuwe verwijzingen door huisarts : N = 191
•
Onverklaarde klachten : 52% !!
•
Belangrijkste klachten: buikpijn, vermoeidheid, pijn op de borst
van Hemert e.a. 1993
Kooiman e.a. 1999
Richtlijn SOLK
9
VIA 12 december 2011
Welke Psychische Klachten
• 38% angst/depressie
• 18% somatisatiestoornis / hypochondrie
Richtlijn SOLK
10
VIA 12 december 2011
Beloop na 1 jaar
verklaard
onverklaard
Volledig herstel
37 (48 %)
24 (30 %)
Verbeterd
24 (31 %)
37 (46%)
Gelijk
13 (17 %)
11 (14%)
Verslechterd
3 (4 %)
9 (11%)
Richtlijn SOLK
11
VIA 12 december 2011
Patiënten met onverklaarde klachten
• 2.5 maal zo vaak naar de huisarts
• 2 maal zo vaak naar de specialist
• 6 maal zo vaak opgenomen in somatisch ziekenhuis
Richtlijn SOLK
12
VIA 12 december 2011
SOUL
Somatisatie Onderzoek Universiteit Leiden
Somatoforme stoornissen in de huisartspraktijk: Epidemiologie, behandeling en de
overlap met angst en depressie
1 Prevalentie studie
- consulterende populatie
- algemene bevolking
2 Follow-up studie
3 Behandelstudie
http//www.somatisatie.psychiatrieweb.nl/onderzoek/SOUL
Richtlijn SOLK
13
VIA 12 december 2011
SOLK
• In de bevolking: 15-20% in 1 jaar
• Bij de huisarts:
• 11% van alle consulten
• 4-5 nieuwe episoden per week
• 80% is onverklaard
• Bij de specialist: 50%
• Werkverzuim?
• Voorzieningen via WMO?
Richtlijn SOLK
14
VIA 12 december 2011
Belangrijkste bevindingen SOUL
• Prevalentie: de helft van alle angst en depressie heeft overlap
met somatoforme stoornis
• Beloop: 75% is chronisch
• Behandeling: Chronische patienten verbeteren niet met 5
gesprekken met de huisarts
Richtlijn SOLK
15
VIA 12 december 2011
Multidisciplinaire richtlijn
• Waarom?
• Deelnemers
• Werkwijze
• Resultaat
Richtlijn SOLK
16
VIA 12 december 2011
Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten
SOLK
Klachten waarbij er na adequate diagnostiek geen somatische
diagnose is die de klachten volledig kan verklaren
Richtlijn SOLK
17
VIA 12 december 2011
Artsen vinden patiënten zonder pathologie moeilijker te helpen
[Carson et al JNNP 2004]
Somatisch onvoldoende verklaarde klachten
• Komen veel voor
• Vaak langdurig van aard
• Veel ongerief/stress
• Onvermogen te functioneren /ziektewet/wia/wmo
• Genereren veel onnodige kosten
• Vaak psychische co – morbiditeit
• Conventionele medische behandeling faalt meestal
• Versnipperd zorgaanbod
• Problemen in communicatie
Richtlijn SOLK
19
VIA 12 december 2011
Deelnemers
12 beroepsverenigingen:
• NHG
• Interne, neurologie, gynaecologie
• Fysiotherapie, verpleegkunde
• Psychologen/psychotherapeuten
• Psychiatrie
• ARBO, verzekeringsgeneeskunde
• Revalidatiegeneeskunde
• Clientenparticipatie
Richtlijn SOLK
20
VIA 12 december 2011
Methoden
• Knelpuntenanalyse
• Uitgangsvragen;
• Prognose
• Diagnostiek
• Behandeling
• Preventie
• Wetenschappelijke literatuur
Richtlijn SOLK
21
VIA 12 december 2011
Prognose
• In de 1e lijn herstelt 50-75% binnen 1 jaar
• Slechtere prognose
• In 2e lijnspopulaties
• bij langer durende klachten
• Betere prognose
• Bij goede arts-patientrelatie
Richtlijn SOLK
22
VIA 12 december 2011
Diagnostiek van klachten
• Onverklaarde lichamelijke klachten
• Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten
(SOLK)
• Functionele syndromen (CVS, IBS)
• DSM-IV: somatoforme stoornissen
• Overlap met angst, depressie en somatische diagnoses
Richtlijn SOLK
23
VIA 12 december 2011
Diagnostiek
• Stappenplan
• Tijd is diagnosticum
• Diagnose per exclusionem
• Kans op somatische aandoening?
Richtlijn SOLK
24
VIA 12 december 2011
Behandeling
• Wetenschappelijk bewijs:
• SOLK
• Hypochondrie
• Somatisatiestoornis
• IBS
• Buikpijn bij vrouwen
Richtlijn SOLK
25
VIA 12 december 2011
Welke onwerkzame interventies kent u?
Richtlijn SOLK
26
VIA 12 december 2011
‘Onwerkzame’ interventies
• Uitgebreid diagnostisch
onderzoek
• Verwijzing naar medisch
specialist
Richtlijn SOLK
27
VIA 12 december 2011
Het effect van aanvullend onderzoek
• Diagnose na 1 jaar
• Patiënttevredenheid
• Angst en depressie
• Kosten
Van Bokhoven MA, Koch H. Bloedonderzoek bij onbegrepen klachten: wat vindt de patiënt
van uitstel? Huisarts en Wetenschap jaargang 52, nummer 10 (2009) p. 483-486.
Koch H, van Bokhoven MA. De diagnostische opbrengst van bloedonderzoek bij onbegrepen
klachten. Huisarts en Wetenschap jaargang 52, nummer 10 (2009) p. 478-482
Richtlijn SOLK
28
VIA 12 december 2011
‘Onwerkzame’ interventies
• Injecties, operaties
Richtlijn SOLK
29
VIA 12 december 2011
‘Onwerkzame interventies’
Medicatie
Richtlijn SOLK
30
VIA 12 december 2011
Welke werkzame interventies kent u?
Richtlijn SOLK
31
VIA 12 december 2011
Werkzame interventies
Wetenschappelijk bewijs voor:
• Voorlichting en advies
• Verbetering arts-patient relatie
Richtlijn SOLK
32
VIA 12 december 2011
Werkzame interventies
Wetenschappelijk bewijs voor:
• Reactivatie met bijvoorbeeld
fysiotherapie
• Cognitieve gedragstherapie
Richtlijn SOLK
33
VIA 12 december 2011
Cognitieve gedragstherapie
• Werkzaamheid aangetoond
• Onderdeel zorgprogramma’s
• Gevolgenmodel
Richtlijn SOLK
34
VIA 12 december 2011
Werkzame interventies
Wetenschappelijk bewijs voor:
• Multidisciplinaire interventies zoals consultatie psychiater,
multidisciplinair behandelcentrum
Richtlijn SOLK
35
VIA 12 december 2011
Positiever gaan denken