post partum - VSV Zwolle

Inleiding
Doel:
Het optimaliseren van de zorg voor zwangeren met Diabetes Mellitus (DM) en van de
patiënten met Diabetes Gravidarum (DG) om de maternale, foetale en neonatale
complicaties te minimaliseren.
Omschrijving van het probleem:
Diabetes tijdens de zwangerschap gaat gepaard met een verhoogde kans op maternale,
foetale en neonatale mortaliteit en morbiditeit, zoals prematuriteit, structurele
afwijkingen, perinatale sterfte, foetale macrosomie en neonatale hypoglykemieën. Een zo
goed mogelijke glucoseregulatie, zowel preconceptioneel als gedurende de
zwangerschap, is van groot belang voor vermindering van bovengenoemde complicaties.
In Nederland worden jaarlijks circa 400 zwangere vrouwen met DM type 1 behandeld
(incidentie 0,2%). Het aantal zwangere vrouwen met DM type 2 is vergelijkbaar of zelfs
hoger dan dat met DM type 1. Daarnaast zijn er vrouwen bij wie diabetes tijdens de
zwangerschap wordt vastgesteld. Diabetes gravidarum komt in ongeveer 3-5% van alle
zwangerschappen voor. (NVOG richtlijn)
Definities / Diagnose
Diabetes Mellitus: stofwisselingsziekte die ontstaat als gevolg van een insulinetekort


Type 1: absoluut insulinetekort ten gevolge van primaire aanmaakstoornis
Type 2: relatief insulinetekort + ongevoeligheid
Diabetes gravidarum: Elke vorm van hyperglycemie die tijdens de zwangerschap wordt
ontdekt.
Beleid
Zie preconceptioneel, polikliniek en kliniek
- preconceptioneel
Alle patiënten met diabetes moeten pre-conceptioneel of bij intake worden gecounseld
over de effecten van diabetes op de zwangerschap en van de zwangerschap op diabetes.
Patiënten moeten weten dat de kans op een miskraam niet verhoogd is wanneer er een
goede glucoseregulatie is. De kans op structurele afwijkingen is wel verhoogd; 2-3% in
de algemene zwangerenpopulatie versus 8.8 % in de zwangerenpopulatie met diabetes.
De meest voorkomende structurele afwijkingen bij diabetische zwangeren zijn
hartafwijkingen, urogenitale afwijkingen en neurale buis defecten. DM geeft geen
verhoogd risico op chromosomale afwijkingen. In de zwangerschap hebben vrouwen met
DM type 1 een verhoogde kans (12%) om pre-eclampsie te ontwikkelen. Ook wordt een
derde van de kinderen prematuur geboren (meestal iatrogene vroeggeboorte).
Diabetes Mellitus geeft een verhoogd risico op macrosomie; in Nederland heeft 50% van
de pasgeborenen van vrouwen met DM type 1 een geboortegewicht >p90. Strikte
glucoseregulatie, vooral in het tweede trimester van de zwangerschap, lijkt bij te dragen
aan een normale foetale groei. Een andere risicofactor voor foetale macrosomie is de
geboorte van een eerder kind met een geboortegewicht boven de P90. Plotselinge intrauteriene sterfte betreft vooral macrosome kinderen en het is aannemelijk dat hierbij hoge
en/of sterk fluctuerende maternale glucosewaarden een rol spelen. Vóór een
zwangerschapsduur van 35 weken is een intra-uteriene sterfte zeldzaam, terwijl het risico
lijkt toe te nemen vanaf 38 weken.
- polikliniek
Pre-existente diabetes:
De gynaecoloog, arts-assistent of verloskundige beperkt zich tot de obstetrische controles
(Tabel 1). Wel wordt van de obstetrisch behandelaar verwacht bij elke routinecontrole te
vragen naar de glucosewaarden en bij hyperglycemie de internist of
diabetesverpleegkundige te consulteren. De glucosecontroles en regulatie worden gedaan
door de behandelend internist of diabetesverpleegkundige (via secretariaat diabetespoli
telnr.2329).
Van pre-conceptie tot 12 weken amenorroeduur is het advies om Foliumzuur 5mg/dag in
te nemen in verband met het verhoogde risico op neurale buis defecten. Wanneer de
zwangerschap is bevestigd dienen orale glucoseverlagende middelen, behalve
metformine, te worden omgezet in insuline.
Vanwege de verhoogde kans op macrosomie en een polyhydramnion in de zwangerschap
worden routinematig echoscopisch de biometrie en hoeveelheid vruchtwater vervolgd
vanaf 24 weken.
Tabel 1: Obstetrische controles zwangerenpopulatie met Diabetes Mellitus
Amenorroeduur Zorghandeling
Preconceptioneel Advies Foliumzuur 5mg/dag
Counselen gevolgen diabetes en zwangerschap en vice versa
Intake
Contact internist (wanneer nog niet verricht)
Anamnese, voorgeschiedenis
7-9 weken
Vaststellen vitaliteit zwangerschap en bepalen termijn
Bepalen TSH en fT4
11-12 weken
Eerste trimester screening aanvragen
Routine-controle
20 weken
24 weken
28 weken
32 weken
34 weken
36 weken
NT-meting aanraden in verband met verhoogd risico op congenitale
hartafwijkingen
GUO1
Routinecontrole met biometrie en beoordelen vruchtwater
Routinecontrole met biometrie en beoordelen vruchtwater
Routinecontrole met biometrie en beoordelen vruchtwater
Routinecontrole
Routinecontrole met biometrie en beoordelen vruchtwater
38 weken
Plannen primen/inleiding bij 38 weken
Bij diabetes mellitus: opname A5/A6 ter priming/inleiding
Diabetes Gravidarum:
Screening:
De screening vindt plaats zowel in het eerste als in het tweede trimester bij patiënten met
de volgende risicofactoren:

Diabetes Gravidarum in voorgeschiedenis






een BMI > 30 (kg/m2) bij de eerste prenatale controle
een eerder kind met een geboortegewicht > P95 of > 4500 gram
eerstegraads familielid met diabetes mellitus
bepaalde etnische groepen waarin diabetes veel voorkomt (Zuid-Aziaten, o.a
Hindoestanen, Afro-Caribiërs, vrouwen uit het Midden-Oosten, Marokko en
Egypte)
onverklaarde intra-uteriene vruchtdood in de voorgeschiedenis
polycysteus-ovariumsyndroom
Screeningsmethoden en definities:
Orale Glucose Tolerantie test (OGTT)
Na minimaal een dag normaal eten en na minimaal 8 uur en niet langer dan 16 uur vasten
wordt in het laboratorium een nuchter bloedglucose bepaald. Hierna wordt 75 gram
glucose oplossing ingenomen. Vervolgens wordt 2 uur na inname een bloedglucose
bepaald.
Glucose (Challenge) Provocatie Test (GCT)
Kan zonder voorbereiding direct worden uitgevoerd. Hier worden de bloedglucose
waarden voor en één uur na inname van een 50 grams glucose oplossing gemeten.
Hypoglycemie:
bloedglucosewaarden rond of onder de ondergrens van normoglycemie: < 3,5 mmol/l.
Hyperglycemie:
bloedglucose waarden groter dan de bovengrens van normoglycemie: >6,0 mmol/l en 7,8
mmol/l niet nuchter.
Schema 1: Diagnostiek diabetes gravidarum na identificatie verhoogd risico
Screening eerste trimester (bij de eerste prenatale controle)
De screening bij vrouwen met bovengenoemde risicofactoren wordt vroeg in de
zwangerschap gedaan met een 50 grams GCT test om een niet eerder ontdekte preexistente diabetes mellitus op te sporen.
Screening tweede trimester (zwangerschapsduur 24-28 weken)
Bij vrouwen met een van de bovenstaande risicofactoren wordt een 50 grams GCT
gedaan. Een GCT is afwijkend indien één uur na belasting de glucosewaarde > 7,8
mmol/l is. Patiënte hoeft voor deze test niet nuchter te zijn. Een afspraak bij het
laboratorium is niet nodig, maar de test kan alleen worden gedaan op locatie Sophia.
Indien een grenswaarde (een afwijkend glucosewaarde van 7.2 tot 7.7 mmol/l) wordt een
75 gram OGTT gedaan. Hiervoor moet men wel nuchter zijn.
Bij vrouwen met een Diabetes Gravidarum in de voorgeschiedenis wordt geadviseerd om
ook bij een zwangerschapsduur van 16 weken al een GCT te verrichten. Is de uitslag
normaal, dan dient een GCT alsnog te worden herhaald bij een zwangerschapsduur van
24-28 weken.
Diagnostiek:
Diagnostiek naar Diabetes Gravidarum wordt verricht op indicatie indien in het tweede
trimester (of later in de zwangerschap) een symptoom verdenking geeft op Diabetes
Gravidarum.
Bij de volgende criteria dient diagnostiek te worden verricht:



Polyhydramnion (AFI >- 20 of diepste pocket>/ 8 cm)
Macrosomie (geschatte gewicht of AC >/ p 95)
Klachten; bv. polydipsie
Diagnostiek wordt verricht door middel van een 50 grams GCT (schema 1).
Poliklinische controles Diabetes Gravidarum:
Poliklinische controles bij patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een
diabetes gravidarum of die een diabetes gravidarum hebben ontwikkeld in de
zwangerschap welke behandeld wordt met een dieet of met insuline.
Patiënten met een diabetes gravidarum welke enkel een dieet gebruiken kunnen worden
begeleid door een eerstelijns verloskundige. Wanneer patiënten insuline gebruiken zal de
zwangerschap in de tweede lijn worden begeleid.
Behandeling:
Bij een afwijkende GCT of OGTT (zie schema 1) wordt patiënte vanuit het laboratorium
direct verwezen naar de polikliniek interne geneeskunde. Behandeling en regulatie van de
diabetes gravidarum wordt in de Isala klinieken begeleid door de internisten en/of
diabetesverpleegkundigen. Richtlijnen hiervoor zijn vastgelegd in onderstaande Isala
protocollen:


Protocol Isala: Zwangerschapsdiabetes; begeleiding en regulatie
Protocol Isala: Zwangerschapsdiabetes; diagnostiek en begeleiding
De gynaecoloog, verloskundige en/of arts-assistent begeleidt de zwangerschap en verricht
de obstetrische controles. Wel wordt van de obstetrisch behandelaar verwacht bij elke
routinecontrole te vragen naar de glucosewaarden en bij hyperglycemie de internist of
diabetesverpleegkundige te consulteren. De glucosecontroles en regulatie worden gedaan
door de behandelend internist of diabetesverpleegkundige (via secretariaat diabetespoli
telnr. 2329).
Tabel 2: Obstetrische controles zwangerenpopulatie met Diabetes Gravidarum
Amenorroeduur Zorghandeling
Preconceptioneel Advies Foliumzuur
Intake
Anamnese, voorgeschiedenis
7-9 weken
Vaststellen vitaliteit zwangerschap en bepalen termijn
Eerste trimester screening aanvragen
Glucosescreening nuchter of random bij risicofactoren
11-12 weken
20 weken
24 weken
28 weken
Indien afwijkend: GCT
Routine-controle
NT-meting wanneer gewenst
SEO
Routinecontrole met biometrie. Bij hoog risico en eerder geen
afwijking, GCT herhalen
Routinecontrole met biometrie en beoordelen vruchtwater. Bij hoog
32 weken
34 weken
36 weken
risico en eerder geen afwijking, GCT herhalen
Routinecontrole met biometrie en beoordelen vruchtwater
Routinecontrole
Routinecontrole met biometrie en beoordelen vruchtwater
Plannen inleiding bij 38 weken indien er sprake is van
Diabetes gravidarum met insulinegebruik
38 weken
40 weken
Diabetes gravidarum met macrosomie
Bij diabetes met insuline en/of macrosomie: opname A5/A6 ter
priming/inleiding
Indien diabetes met dieet: routinecontrole
Routinecontrole met biometrie en beoordelen vruchtwater
Opname A5/A6 ter priming/inleiding
- kliniek
Pre-existente diabetes met insuline (type I of type II):
Bij een amenorroeduur van 38+0 weken wordt patiënte opgenomen op afdeling A5 voor
primen of inleiden. Eerder termineren van de zwangerschap kan overwogen worden bij
slechte glucose regulatie maar moet individueel worden bepaald na overleg met een
perinatoloog, een internist en eventueel een kinderarts of neonatoloog, afhankelijk van de
zwangerschapsduur.




Voor de geplande partus overleg met de internist/diabetesverpleegkundige over
insulinebeleid durante partu. (Zie ook verpleegkundige protocol Diabetes en
zwangerschap Type1 en Type 2).
Elk uur bloedglucose controles door patiënte zelf of door de verpleegkundige.
Bij een sectio (nuchter blijven) ook géén insuline meer spuiten en géén
glucoseinfuus; indien bij herhaling glucosewaarden > 8mmol/l of <4 mmol/l
overleggen met de internist. Bij een sectio voor operatie bloedglucose laten
meten.
Direct na de partus of sectio wordt bij een diabetes type 1 of 2 patiënte de insuline
dosering gehalveerd of eventueel op de bekende dosering insuline van voor de
zwangerschap afgesproken door de consulent.
Consult kinderarts (Freeset 7389). Glucosecontroles pasgeborene 1,4 en 7 uur
postpartum.
Diabetes gravidarum:
Bij patiënten met een optimale glucoseregulatie zonder insuline en zonder complicerende
factoren (PIH, foetale macrosomie, IUGR etc) een spontane vaginale baring afwachten.
Normaal obstetrisch beleid. Wanneer patiënte insuline heeft gebruikt zal zij worden
geprimed of ingeleid bij 38+0 weken. Als er sprake is van macrosomie (geschatte
gewicht of AC >/ p 95) dan is er ook een indicatie tot primen of inleiden bij 38+0 weken,
omdat kennelijk de diabetes toch niet optimaal is ingesteld. Bij diabetes gravidarum
zonder insuline of macrosomie, inleiden/primen bij 40 weken.
Durante partu:



Bij insulinegebruik bloedglucosecontroles a 1 uur door patiënte zelf of door
verpleegkundige
Bij weeën insuline staken (niet meer eten is niet meer spuiten).
Bij oplopende glucoses > 8 mmol/l insuline in overleg met de internist hervatten.
- post partum
Pre-existente diabetes:
Ontslag naar huis kan pas plaats vinden na overleg met de internist als de patiënte niet
ontregeld blijkt met hyper- of hypoglycemie (pre-existente diabetes met insuline).
Diabetes gravidarum:


Consult kinderarts indien insulinegebruik (7389). Glucosecontroles pasgeborene
1,4 en 7 uur postpartum.
Bij zwangerschapsdiabetes wordt de insuline vanaf de partus geheel gestaakt. De
bloedglucose dagcurves de eerste 2 dagen 4dd blijven meten; blijven de glucoses
normaal zonder insuline dan is er geen diabetes meer, bij glucoses > 10 mmol/l
overleg internist
Nacontrole 6-8 weken postpartum bij eigen internist/diabetesverpleegkundige
Diversen
Deze richtlijn is samengesteld op basis van de NVOG richtlijn Diabetes Mellitus en
zwangerschap
en de Engelse NICE guideline Diabetes in pregnancy.
Verder wordt verwezen naar de onderstaande Isala protocollen
Protocol Isala: Zwangerschapsdiabetes; begeleiding en regulatie
Protocol Isala: Zwangerschapsdiabetes; diagnostiek en begeleiding
Protocol Isala: Diabetes en zwangerschap Type 1 en Type 2, verpleegkundige protocol
Auteur(s)
G. Mantel
M. Kenkhuis