Het beoordelen van het psychisch functioneren van

Thema: Dentaal - mentaal
De Jongh: Beoordelen van psychisch functioneren
Het beoordelen van het psychisch
functioneren van patiënten in de
tandartspraktijk
Soms krijgt men te maken met een ingewikkelde of persisterende tandheelkundige klacht, waarbij
geen duidelijke somatische waarneming aan ten grondslag ligt. In dat geval is het van belang alert te
zijn op de rol van psychosociale factoren in het ontstaan en instandhouden van de klacht. Om te
komen tot een accurate diagnose is het van belang dat de tandarts in grote lijnen in staat is het psychosociaal functioneren van een patiënt te beoordelen. Belangrijke hulpmiddelen daarbij zijn het
door middel van een anamnese verzamelen van gegevens over de voorgeschiedenis van de patiënt en
het observeren van diens gedrag en stemming. In dit artikel wordt hierop ingegaan.
A. de Jongh
Samenvatting
Trefwoorden:
• Diagnostiek
• Psychologie
Uit de sectie Sociale Tandheelkunde en Voorlichtings-
JONGH A DE. Het beoordelen van het psychisch functioneren van patiënten in de tandartspraktijk. Ned Tijdschr Tandheelkd
2001: 108: 439-441.
kunde van het Academisch
Centrum Tandheelkunde
Amsterdam (ACTA).
Inleiding
De tandarts zal bij de beoordeling van een patiënt met
een tandheelkundige klacht niet alleen aandacht moeten schenken aan het op de voorgrond tredende tandheelkundig probleem, maar ook rekening moeten houden met de inbedding van deze klacht in het algemeen
en psychisch functioneren (zie elders in dit themanummer De Jongh, 2001). Dit geldt des te meer wanneer er
sprake is van een ingewikkeld of persisterend tandheelkundig probleem waarbij geen duidelijke samenhang is
te vinden tussen de klacht en de bevindingen van klinisch onderzoek. In dat geval is het van belang alert te
zijn op de rol van psychosociale factoren in het ontstaan
en het instandhouden van een tandheelkundige klacht.
Een goede anamnese is hiervoor het aangewezen middel en heeft betrekking op de drie belangrijkste terreinen
van het menselijk functioneren, te weten: het biologische/lichamelijk, het sociaal en het psychisch terrein.
Voor de tandheelkunde wordt een dergelijk model al enige tijd gepropageerd, vaak aangeduid als de driesporenanamnese (Hakman, 1993). De drie terreinen kunnen elk
verder worden uitgesplitst naar de voorgeschiedenis van
de patiënt, zijn huidig functioneren en de verwachtingen
ten aanzien van zijn functioneren in de toekomst.
Dit artikel gaat in op het inventariseren van relevante biologische/lichamelijke, sociale en psychische informatie over de patiënt en het observeren van diens
gedrag en stemming. Daarnaast wordt stilgestaan bij
het interpreteren van deze gegevens en het classificeren
van waargenomen psychopathologische verschijnselen.
Biologische of lichamelijk anamnese
In het geval van de biologische/lichamelijke anamnese
gaat het in de eerste plaats om informatie die direct verband houdt met de somatische kant van de klacht waarvoor de patiënt de tandarts bezoekt. Naast de informatie
die nodig is om op tandheelkundig gebied de juiste indicatie te stellen, kan het van belang zijn te vragen naar
doorstane ziekten of belangrijke fysieke klachten die de
Ned Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) november
patiënt in het verleden (in het bijzonder de laatste vijf
jaar) heeft gehad, de medische behandeling daarvoor en
de resultaten ervan. Ook medicijn-, alcohol- en drugsgebruik zijn in dit opzicht belangrijk. Op deze manier kan
worden vastgesteld of er sprake is van zich herhalende
patronen in de ziektegeschiedenis. Dit is bijvoorbeeld
het geval als de patiënt systematisch artsen bezoekt voor
allerlei pijnklachten (misschien zelfs in verschillende
orgaangebieden) zonder dat de oorzaak van de klacht
kan worden vastgesteld of zonder dat de behandeling
succes heeft (Van der Meulen en De Jongh, 1997).
Datum van acceptatie:
17 juli 2001.
Adres:
Dr. A. de Jongh
ACTA
Louwesweg 1
1066 EA Amsterdam
Sociale anamnese
Tijdens het kennismakingsgesprek en de inventarisatie
van personalia krijgt de tandarts al enige informatie
over de sociale achtergrond van de patiënt. Daarop
wordt voortgeborduurd met de bedoeling een globaal
overzicht te krijgen van het dagelijks leven en het algemeen functioneren van de patiënt. Praktisch bekeken
komt het erop neer dat de behandelaar kort vraagt naar
het functioneren van de patiënt in de drie belangrijkste
deelgebieden van zijn of haar leven: de thuissituatie
(getrouwd of samenwonend, kinderen, onderlinge verstandhouding in het gezin enz.), het werk (beroep,
werkt momenteel, tevredenheid enz.) en de vrije tijd
(besteding, sport, hobby’s enz.). Op basis van deze informatie kan niet alleen een globaal beeld worden
gevormd van de levensomstandigheden van de patiënt,
maar kan tevens worden ingeschat in welke mate er
sprake zou kunnen zijn van potentieel stressvolle of
belastende omstandigheden die daar het gevolg van
zijn. De impact van deze gebeurtenissen kan in de psychische anamnese verder worden uitgediept.
Psychische anamnese
Het derde cluster vragen heeft betrekking op de psychische gesteldheid van het individu, de psychische anamnese. De beoordeling van het psychisch functioneren
439
De Jongh: Beoordelen van psychisch functioneren
Tabel 1. Enkele voorbeelden van vragen naar psychische stoornissen.
Stoornis
Klachten
• Stemmingsstoornis
- “Bent u de laatste tijd dikwijls somber of
teneergeslagen?”
“Bent u in staat te genieten van de gewone
dingen van het leven?”
• Angststoornis
- “Voelt u zich de laatste tijd vaak bezorgd,
angstig of heeft u zelfs wel eens last van
aanvallen van hevige angst?”
“Zijn er wel eens situaties die u probeert te
vermijden vanwege angst?”
• Somatoforme stoornis - “Heeft u vaak (veel) last van lichamelijke
klachten of heeft u pijn gehad waarvoor de
artsen geen goede verklaring hebben
kunnen vinden?” (i.v.m. eventuele
somatisering)
“Bent u bang aan een ernstige ziekte te
lijden?” (i.v.m. mogelijke hypochondrie)
“Schaamt u zich sterk voor een bepaald
aspect van uw uiterlijk” (i.v.m.
dysmorfofobie)
geschiedt door een combinatie van het observeren van
het gedrag en het inwinnen van informatie over een aantal klachtgebieden op het terrein van de psychopathologie. De bedoeling is dat met een aantal globale vragen
enkele kernsymptomen worden gescreend. Dit voor
zover de tandarts het nodig acht de aanwezigheid van de
betreffende psychische stoornissen te exploreren. Het zal
duidelijk zijn dat dit vooral relevant is indien er een vermoeden bestaat dat psychische factoren de tandheelkundige behandeling in negatieve zin beïnvloeden. Enkele
praktische detectievragen naar klachten op enkele aspecten van het psychisch functioneren staan in tabel 1.
Omdat eerdere episoden van een psychische stoornis
één van de beste voorspellers is van het hernieuwd
optreden van deze kwaal, is het zinvol ook hierover een
aantal gerichte vragen te stellen: “Bent u ooit onder psychiatrische behandeling geweest, of heeft u wel eens een
psycholoog bezocht?” “Weet u welke diagnose toen is
gesteld?” “Hoe is het verder met u gegaan?” “Hoe is het
nu met u?” (enz.). Maar ook de gevolgen van bepaalde
‘life-events’, zoals een zwaar verkeersongeluk, een scheiding of het verlies van een dierbaar persoon en andere
chronisch stressvolle omstandigheden, zoals werkstress
en spanningen in het gezin, kunnen hier aan de orde
Casus 1.
Mevrouw G. is een 45-jarige alleenstaande mevrouw die extreem bang is
voor tandheelkundige behandeling. Hierdoor heeft ze tientallen jaren een
bezoek aan de tandarts vermeden. Ze maakt een zeer schuchtere indruk
en tijdens het eerste gesprek kan ze maar een paar zinnen uitbrengen. De
rest van de tijd zwijgt ze en staart als in een trance voor zich uit. In de stoel
zitten lukt maar net, maar aanrakingen aan het hoofd of in de mond blijken niet mogelijk. Als ze al de mond open doet, is dat niet meer dan een
tel. Dan ervaart ze extreme kokhalsneigingen en een overweldigende
drang om weg te vluchten. Uit de anamnese komt naar voren dat
mevrouw G. als kind veelvuldig en op gruwelijke wijze seksueel misbruikt
is, ook in de mond. Telkens als een tandarts haar in het hoofd of halsgebied aanraakt komt een stroom aversieve herinneringen naar boven,
waarbij het lijkt of ze de gebeurtenissen weer opnieuw beleeft. Deze
gedachten zijn in de regel niet te stoppen of te onderdrukken. De herbelevingen, de vermijdingsreacties en de schrikreacties doen vermoeden dat
er sprake is van een ernstige angststoornis, namelijk een posttraumatische
stressstoornis (PTSS) (Ten Broeke et al, 1997). Tandheelkundige behandeling van mevrouw de G. is daardoor vrijwel onmogelijk.
440
komen. Stress is een gezonde reactie van het lichaam op
bepaalde gebeurtenissen. Indien stress echter langdurig
aanhoudt, kan dit leiden tot diverse lichamelijke en psychische klachten. Bijzondere aandacht gaat uit naar
trauma’s in de vroege jeugd, waaronder het hebben
ondergaan van seksueel geweld. Niet zelden raakt daarbij de persoonlijke integriteit volkomen ontwricht, hetgeen grote consequenties kan hebben voor het wel of
niet kunnen ondergaan van een tandheelkundige
behandeling (zie casus 1).
Observeren van gedrag en stemming
Naast de gespreksvoering is ook het observeren van het
gedrag en de stemming een bron van waardevolle informatie. Het zijn voor een belangrijk deel opvallende
(negatieve) stemmingen die in het oog springen, zoals
angst en depressie. Om de lezer een beeld te geven van
een aantal veel voorkomende emotionele uitingen worden deze hieronder apart besproken.
Veel voorkomende emotionele uitingen zijn angst en
vrees. Iets wordt meestal angst genoemd indien de emotionele uiting geen betrekking heeft op iets bepaalds,
terwijl vrees een concrete inhoud heeft of aan een
bepaald object is gekoppeld (bijv. een injectienaald of
het geluid van een boor). Een extreme en irreële vrees
wordt fobie genoemd. Blootstelling aan een bepaald
object of situatie roept in dat geval een onmiddellijke
emotionele reactie op. Bovendien wordt een confrontatie met deze zaken zoveel mogelijk vermeden en is er
sprake van een ernstige belemmering van het dagelijks
functioneren. Angst kan specifiek voorkomen in bepaalde omstandigheden (situatie gebonden angst of ‘state
anxiety’), maar kan ook ongeacht de situatie optreden.
Daarbij lijkt het meer een persoonlijkheidstrek te zijn
(persoonsgebonden angst of ‘trait anxiety’). Treedt de
angstreactie plotseling op en gaat dit gepaard met extreme fysiologische verschijnselen en ontreddering dan
wordt dit paniek genoemd.
Depressiviteit (neerslachtigheid, zwaarmoedigheid,
somberheid) is een andere negatieve stemming waarmee de tandarts in zijn contact met patiënten kan worden geconfronteerd. Depressie is een verzamelnaam van
stemmingsveranderingen die korte of langere tijd aanhouden en die het een persoon herhaaldelijk zeer moeilijk maken normaal te functioneren. Als deze sombere
stemming omslaat in verdriet of droefheid en het gevolg
is van het verlies van een dierbaar persoon dan spreken
we van rouw. Een soort humeurigheid of prikkelbaarheid waarbij men snel geïrriteerd is en nors of verbitterd reageert op bepaalde prikkels die een dergelijke
reactie normaal niet uitlokken, wordt ontstemming
(dysforie of dysthymie) genoemd. Hierbij gaat het om
een mengeling van milde depressiviteit en boosheid.
Tegenover de abnormale depressieve stemming staat de
abnormale opgewektheid die met manie wordt aangeduid (Bol, 2001).
Opvallende verschijnselen die door de tandarts bij
een patiënt in de stoel kunnen worden geobserveerd en
die kunnen wijzen op een relevante psychische aandoeNed Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) november
Thema: Dentaal - mentaal
ning (een angst-, depressieve of somatoforme stoornis)
worden weergegeven in tabel 2. Voor wat betreft de klinische kenmerken van andere psychische stoornissen zij
verwezen naar psychiatrische leerboeken (Vandereycken
et al, 1994; American Psychological Association, 1996).
Het classificeren van psychische verschijnselen
De interpretatie van de gegevens afkomstig van de anamnese en de observaties van het patiëntengedrag verschaft
de tandarts de mogelijkheid zich voor te bereiden op
mogelijke valkuilen die zich in het behandelingstraject
kunnen voordoen. In een aantal gevallen zal dit moeten
leiden tot verwijzing naar een reguliere instelling van de
geestelijke gezondheidszorg (RIAGG) of eerstelijnshulpverlening. Daar zal ook een definitieve diagnose worden
gesteld. Om de stap te maken van psychopathologische
symptomen (verschijnselen) naar klinische syndromen
(een cluster van dikwijls tezamen optredende symptomen) wordt veelal gebruikgemaakt van een diagnostisch
classificatiesysteem zoals de Diagnostics and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994). De DSM-IV is gebaseerd op de klinische kennis over opvallende symptomen en anderzijds
op door de empirie gestoelde kennis over de onderlinge
samenhang tussen bepaalde symptomen op psychisch
gebied. De DSM-IV bevat overzichten van clusters van
symptomen die verwijzen naar bepaalde classificaties
(diagnosen) en moet in dit verband worden beschouwd
als een conceptueel schema dat de hulpverlener in staat
moet stellen om de verkregen informatie te ordenen.
Tabel 3 geeft een overzicht van de verschillende categorieën psychische aandoeningen.
Beschouwing
In het kader van de afweging tussen ‘dentaal en ‘mentaal’ is het belangrijk om te beseffen dat het op basis van
de DSM-IV beoordelen of de patiënt voldoet aan een
bepaalde diagnose van een psychische aandoening het
gevaar van etikettering inhoudt. Het op deze manier
stellen van diagnosen van ziektebeelden, die zijn oorsprong in de geneeskunde vindt, doet niet altijd recht
aan de rijke schakering van menselijk denken, voelen en
handelen, waardoor het noodzakelijk reducerend
werkt. Daarbij komt dat er bij de verschillende stoornissen vaak sprake is van een ‘glijdende schaal’, dit wil zeggen dat de grens tussen wat ‘pathologisch’ is en wat ‘normaal’ is niet altijd scherp te trekken is. Een diagnose
moet dan ook niet lichtvaardig worden gesteld.
Tabel 2. Enkele voorbeelden van verschijnselen die kunnen duiden op een
psychische aandoening.
Stoornis
Verschijnselen
• Stemmingsstoornis
- Patiënt maakt een neerslachtige indruk, heeft
een trage dynamiek, maakt nauwelijks oogcontact en verwaarloost zichzelf en is moeilijk
te motiveren.
• Angststoornis
- Patiënt maakt een onrustige indruk, is overmatig alert en schrikachtig en transpireert veel.
• Somatoforme stoornis - Patiënt is zeer bang aan een ernstige ziekte te
lijden (hypochondrie), rapporteert een grote
variëteit aan somatische klachten (somatoforme stoornis), is sterk gepreoccupeerd met een
vermeende onvolkomenheid van het uiterlijk
(dysmorfofobie) of vertoont ongewone,
bizarre uitvalverschijnselen
Tabel 3. Overzicht van de belangrijkste categorieën psychische aandoeningen.
Stoornis
Voorbeelden
• Stemmingsstoornissen
- Depressie, dysthymie, bipolaire stoornis
(manisch depressieve stoornis)
• Angststoornissen
- Paniekstoornis, obsessieve-compulsieve
stoornis, sociale fobie, posttraumatische
stressstoornis, specifieke fobie
• Somatoforme stoornissen
- Somatisatiestoornis, hypochondrie,
conversiestoornis, dysmorfofobie
• Psychotische stoornissen
- Psychose, schizofrenie
• Cognitieve stoornissen
- Delirium, dementie, geheugenstoornissen
• Slaapstoornissen
- Dyssomnieën, parasomnieën
• Verslavingen
- Alcoholverslaving
• Eetstoornissen
- Anorexia nervosa en boulimia nervosa
• Persoonlijkheidsstoornissen - Borderline persoonlijkheidsstoornis,
antisociale persoonlijkheidsstoornis
Literatuur
• AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders, (vierde editie). Washington DC: American Psychiatric Association, 1994.
• AMERICAN PSYCHOLOGICAL ASSOCIATION. DSM-IV patiëntenzorg. Diagnostiek en classificatie van psychische stoornissen voor de
geneeskunde. Lisse: Zwets & Zeitlinger, 1996.
• BOL P. Bipolaire stemmingsstoornis. Ned. tijdschr Tandheelkd
2001; 108: 193-194.
• HAKMAN CJ. Een nieuw gezicht? Literatuurstudie en onderzoek
naar de psychologische aspecten die een rol spelen bij orthodontische chirurgie. Academisch proefschrift, 1993.
• JONGH A DE. Patiënten met psychische problemen. Ned Tijdschr
Tandheelkd 2001; 108: 442-445.
• MEULEN MJ VAN DER, JONGH A DE. Behandeling van patiënten met
psychische problemen. In: Dombret J, Feilzer AJ, Creulen CM, Quirynen M, Vermeeren JIJF. Handboek tandheelkundige praktijk.
Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1997.
• BROEKE E TEN, JONGH A DE, WIERSMA K, GIMBRERE F. Psychotherapie bij
posttraumatische stress stoornis (PTSS): de stand van zaken. Tijdschr Psychotherapie 1997; 23: 305-328.
• VANDEREYCKEN W, HOOGDUIN CAL, EMMELKAMP PMG (RED.). Handboek
psychopathologie deel I. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 1994.
Judging patients’ level of psychological functioning
Summary
In order to improve the reliability of diagnostic judgements of complex or persisting dental
complaints it is important to be aware of the role of emotional problems regarding the origin and the
maintenance of dental complaints. In this paper the focus is on the collection of information about
patients’ history through an anamnesis, and the observation of patients behaviour and mood.
Key words:
Ned Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) november
• Psychology
• Diagnosis
441