Schizofrenie 1

Algemeen medische informatie
Schizofrenie 1
P. Bol
Schizofrenie is een frequent voorkomende psychiatrische aandoening, die zich zeer verschillend en
ook in wisselende mate kan uiten. De patiënten vertonen stoornissen in taalvermogen, gevoelsleven,
denkvermogen en sociale relaties. De oorzaak is onbekend en de psychiatrische benadering vaak moeizaam en met weinig resultaat. De ziekte vormt een grote belasting voor zowel de patiënt als voor de
omgeving. De medische maar vooral ook de andere kosten, wegens de aandoening, zijn groot.
BOL P. Schizofrenie 1. Ned Tijdschr Tandheelkd 2000; 107: 525-526.
Samenvatting
Trefwoorden:
• Psychiatrie
• Schizofrenie
Datum van acceptatie:
6 november 2000.
Inleiding
Het is alweer lang geleden dat schizofrenie letterlijk opgevat werd als uiting van een ‘gespleten geest’. Inmiddels is
duidelijk dat het gaat om een groot conglomeraat van aandoeningen met verschillende uitingen en oorzaken. Het
gemeenschappelijk kenmerk is de geringe greep van de
patiënt op de werkelijkheid. Er zijn stoornissen in het taalvermogen, in het denken, in het sociaal functioneren en het
gevoelsleven (Bijl, 1997). Door nog onbekende oorzaken is
er sprake van een misregulatie van de informatieverwerking in de hersenen, die genoemde psychische uitingen
teweegbrengt (Andreasen, 1999). In deze eerste van twee
afleveringen komen het ziektebeeld, de epidemiologie en
de niet-medicamenteuze therapie aan de orde. In de tweede
aflevering worden de biologische verklaringsmodellen, de
medicamenteuze therapie en de relevantie van kennis van
het ziektebeeld voor de tandarts behandeld.
Ziektebeeld en etiologie
Meestal openbaart schizofrenie zich bij adolescenten en
jongvolwassenen (15-35 jaar). Vaak biedt een terugblik op
de voorgaande jaren al aanknopingspunten voor de eerste
aanwijzingen van de aandoening. Vreemd en onsamenhangend taalgebruik, uitdrukkingsarmoede en gestoord
gedrag vallen op; vaak worden betere en slechtere perioden
afgewisseld, in voorkomende gevallen zelfs binnen één dag
(Kuiper, 1976; Bijl, 1997; Reus, 1998; Andreasen 1999). De
diagnose volgt meestal na een periode van ten minste zes
maanden met verschijnselen.
Bewegingen kunnen abnormaal of stereotiep zijn. Lusteloosheid, geen plezier in het leven, het zich terugtrekken
uit de omgeving en vlakheid van gevoelens zijn andere kenmerken. Nog ernstiger zijn het optreden van wanen, voor
de buitenstaander vaak bizar maar voor de patiënt een
realiteit. Wanen kunnen allerlei vormen aannemen, zoals
de waan God of Duivel te zijn, beïnvloedingswaan,
geslachtsveranderingswaan of vervolgingswaan. Verder
zijn er (acustische) hallucinaties. Het horen van stemmen,
soms tientallen verschillende, is een kwelling voor de
patiënt, omdat ze van alles van hem willen. Het horen van
stemmen beperkt zich overigens niet tot de schizofrenie,
maar kan ook bij andere psychiatrische aandoeningen
voorkomen.
Het is niet onmogelijk dat historische personen als Jeanne d’Arc aan schizofrenie hebben geleden (Visser, 2000).
Opvallend is de gelijkenis tussen het magische wereldbeeld
Ned Tijdschr Tandheelkd 107 (2000) december
van veel schizofrenen en dat van natuurvolkeren (Havermans, 1938). Dat maakt natuurmensen niet tot patiënten,
maar verduidelijkt wel iets van de problemen die patiënten
in onze samenleving ondervinden. Onze industriële maatschappij waarin magie en zelfs godsdienst sterk teruggedrongen is, staat niet erg open voor de gewaarwordingen en
interpretaties van de schizofrene patiënt. De westerse tendens om biomedische verklaringen en therapieën na te streven, staat in contrast met de aanpak die niet-westerse
samenlevingen hebben ten aanzien van psychische aandoeningen (Wolffers, 2000). Wie in deze samenleving wordt uitgestoten, had in een andere wereld als sjamaan kunnen
worden beschouwd.
Schizofrenie benadeelt de patiënt op veel gebieden
(Reus, 1998). Het prestatieniveau en het kunnen onderhouden van sociale contacten zijn duidelijk verminderd ten
opzichte van de periode voor het begin van de ziekte. Problemen bij de studie en op het werk, conflicten en toenemend isolement zijn het lot van de meeste schizofrene personen. Uiteindelijk kunnen vervreemding en depressie leiden tot suïcide. De kans voor een schizofreen persoon om
ooit door zelfmoord te overlijden is ongeveer 10%; omgekeerd is onder de gevallen van geslaagde suïcide is een
groot percentage mensen met schizofrenie (Andreasen,
1999). Niettemin dragen een goede begeleiding, begripvolle
omgeving en juiste medicatie veel bij tot een redelijk gelukkig leven. Een indringend beeld van het lot van een schizofrene jongen is geschreven door Yvonne Keuls (Keuls, 1980).
Niet minder indrukwekkend is het verslag van de schizofrenie van een 16-jarig meisje door Hannah Green (Green,
1964).
De etiologie is al tientallen jaren een onderwerp van
onderzoek en debat (Kuiper, 1976; Andreasen, 1999;
Wolffers, 2000). In de bloeitijd van de antipsychiatrie zocht
bijvoorbeeld de Amerikaanse R.D. Laing de oorzaak in de
familiecultuur. Het verwijt van een verkeerde opvoeding,
heel pijnlijk voor de ouders die toch al veel hebben te verwerken, wordt steeds minder gehoord. Er zijn meerdere
etiologische factoren gevonden van biomedische aard.
Er is een genetische component, zo blijkt uit onderzoek
onder tweelingen en adoptiefkinderen (Reus, 1998). Eerstegraads familieleden van een patiënt zouden een kans van
6,6% hebben zelf schizofreen te zijn of te worden. Kinderen
van twee schizofrene ouders lopen een kans van 40%. Diverse genen op verschillende chromosomen zijn al aangewezen maar de definitieve bevestiging moet nog komen.
Problemen tijdens de zwangerschap of bij de geboorte
zijn een risicofactor; hiertoe behoren onder andere ondervoeding, resusantagonisme en influenza in het tweede tri-
Adres:
Dr. P. Bol,
arts-epidemioloog
Cliostraat 26-I
1077 KH Amsterdam
525
Algemeen medische informatie
mester (Reus, 1998). Opvallend is verder de hogere frequentie
in gematigde streken onder mensen die geboren zijn in de
wintermaanden. In de volgende aflevering wordt ingegaan
op diverse bio- en histochemische verklaringsmodellen.
Epidemiologie
Onderzoek onder de algemene bevolking in Nederland in
1994 leverde een schatting op van de prevalentie van schizofrenie onder 18-64 jarigen (Bijl, 1997). Deze bedroeg 0,8
promille voor mannen en 1,3 promille voor vrouwen, hetgeen neerkomt op 6.000 mannen en 10.500 vrouwen. Dit is
verrassend omdat in de meeste onderzoeken een hogere frequentie onder mannen wordt geconstateerd. In 1983 vond
men in een onderzoek nog een promillage van respectievelijk 2,5 voor mannen en 1,3 voor vrouwen (Bijl, 1997).
In de buitenlandse literatuur wordt een prevalentie van
7,5 promille of hoger aangenomen, veel hoger dus dan de
Nederlandse cijfers (Bijl, 1997; Reus, 1998). Voor een deel is
de verklaring dat opgenomen patiënten en dak- en thuislozen niet bereikt worden bij het Nederlands onderzoek in de
algemene bevolking; in 1994 waren er bijvoorbeeld in de
psychiatrische ziekenhuizen ongeveer 5.000 mensen langer dan een jaar opgenomen geweest met de diagnose schizofrenie en werd een prevalentie van 900-1.200 aangenomen onder dak- en thuislozen. Maar ook na verdiscontering
van die groepen blijft het Nederlandse promillage steken
op 2,2 ofwel ongeveer 20.000 patiënten. Zijn Nederlanders
nu minder vatbaar voor schizofrenie? Het vermoeden lijkt
gerechtvaardigd dat in andere landen de diagnose schizofrenie gemakkelijker wordt gesteld (Wolffers, 2000). Uitgaande van 20.000 patiënten heeft de Nederlandse tandarts
circa vier van hen in de praktijk. Niet ieder van hen zal als
zodanig gediagnosticeerd zijn.
In de Verenigde Staten neemt men een incidentie van
300.000 per jaar waar. Hoewel niet iedereen wordt opgenomen, leidt de resulterende hoge prevalentie er tot het
gebruik van 25% van het psychiatrische ziekenhuisbeddenbestand (Reus, 1998). Van de inwoners zou 1 tot 1,5% in de
loop van het leven schizofrenie ontwikkelen. De directe en
indirecte kosten van schizofrenie zouden in de Verenigde
Staten tezamen 33 miljard dollar per jaar bedragen. In
Nederland waren de directe kosten in 1994 bijna 840 miljoen gulden (Bijl, 1997). Dit betreft niet alleen kosten
wegens opname, de meerderheid van de patiënten wordt
ambulant behandeld. Het bedrag is overigens maar een
kleine fractie van de ongeveer 17 miljard gulden die in
Nederland jaarlijks aan psychiatrische hulp wordt uitgegeven (23% van 70 miljard gulden van de begroting van de
totale gezondheidszorg).
Niet-medicamenteuze therapie en preventie
De psychiatrie en haar voorlopers houden zich al eeuwen
met schizofrenie bezig, want de patiënten vallen vaak op
omdat ze ‘gek doen’. Vandaar dat de ‘dementia praecox’
(voortijdig geestesverlies) een belangrijk aandachtsveld
was van grondleggers als Kraepelin en Freud (Havermans,
1938; Kuiper, 1976). Schizofrenie was in de twintigste eeuw
526
een onderwerp van wetenschappelijke controverse. Het
onderwerp scheidde de geesten: was het één beeld of een
samenstel van meerdere, was het een uiting van ‘nature’ of
‘nurture’, was er wel genezing mogelijke, zo ja, hoe? De psychiater Kuiper stelde in de jaren zeventig voor om de diagnose helemaal af te schaffen; in zijn leerboek over psychosen gaat een uitgebreide paragraaf over “De onbruikbaarheid van het begrip schizofrenie” (Kuiper, 1976). Maar die
vlieger ging niet op en momenteel prijkt de diagnose prominent in DSM IV, de mondiale psychiatersbijbel (Allen,
1999).
Eigenlijk stond de psychiatrie lange tijd machteloos.
Opname in een inrichting, vaak voor de rest van het leven,
was meestal het enige dat men te bieden had. Tegenwoordig poogt men zoveel mogelijk, zoals bij andere psychiatrische ziektebeelden, de patiënt in de samenleving te laten
functioneren, met begeleiding en medicatie. Juist omdat
schizofrenie gepaard gaat met aanpassingsproblemen, kan
dat mislukken. Een flink deel van de mensen die zwerven,
mogelijk zo’n 10% van hen, lijdt aan schizofrenie. Het leven
moet enorm zwaar voor hen zijn.
Ten slotte een voorbeeld van vernieuwing. In Groningen
is een stemmenpoli opgericht om patiënten te leren met
hun stem(men) om te gaan (Visser, 2000). Uitgangspunt is
dat voor de patiënten de stemmen realiteit zijn en dat hen
geleerd moet worden tot een ‘management’ te komen. ‘Baas
in eigen hoofd’, is daarbij een van de uitgangspunten. Deze
ontwikkeling is opvallend, want de klassieke psychiatrie
leerde dat men ‘niet met een waan mee mocht gaan’. Dat
laatste doen de Groninger psychiaters overigens niet, ze
stellen hun eigen werkelijkheid tegenover die van degene
die stemmen hoort en proberen de kloof te overbruggen.
Kortom, ze nemen de patiënt en zijn gewaarwordingen serieus, wat de enige weg lijkt want argumenteren lijdt steevast schipbreuk. Ook allerlei andere psychiatrische interventies en begeleiding kunnen voor de schizofrene patiënt
het verschil betekenen tussen een geïsoleerd en angstig
bestaan en een acceptabel leven.
Primaire preventie is pas mogelijk als de oorzaken
bekend zijn en beïnvloeding daarvan mogelijk. Dat is voor
schizofrenie, evenals voor bijvoorbeeld depressie en de
bipolaire stemmingsstoornis, nog verre toekomstmuziek.
Literatuur
• ALLEN F. DSM IV, het handboek van de psychiater. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds, 1999.
• ANDREASEN NC. Understanding the causes of schizophrenia. New Engl J
Med 1999; 340: 645-647.
• BIJL RV. Schizofrenie. In: Maas IAM et al, red. Volksgezondheid Toekomst
Verkenning 1997. Deel 1. Amsterdam: Elsevier/De Tijdstroom, 1997.
• GREEN H. I never promised you a rose garden. New York: Holt, Rinehart
& Winston, 1964.
• HAVERMANS FM. De magie in het denken van schizophrenen en natuurvolkeren. Roermond: Van der Marck, 1938. Academisch proefschrift
Rijksuniversiteit Leiden.
• KEULS Y. De moeder van David S. Amsterdam: Ambo/Anthos, 1980.
• KUIPER PC. Hoofdsom der psychiatrie. Utrecht: Bijleveld, 1976.
• REUS VI. Schizophrenia. In: Fauci AS, Isselbacher K, et al, eds. Harrison’s principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill, 1998.
• VISSER H. Schizofrenie. Gevangen in een waan. Psychologie Magazine
2000; 19 (7/8): 60-63.
• WOLFFERS I. Medicijnen 2000-2001. CD-Rom Natuur & Techniek.
Amsterdam: Contact, 2000.
Ned Tijdschr Tandheelkd 107 (2000) december