afd handchir protocollen paramed | do not

Afdeling Handchirurgie
Rode Kruis Ziekenhuis
Paramedisch
EIP naar EPL transpositie
praktijk voor handtherapie
v.01 - 06/2016
Bij een letsel of degeneratieve ruptuur van de Extensor Pollicis Longus (EPL) pees, waarbij primair herstel niet
mogelijk is, wordt in veel gevallen gebruik gemaakt van de Extensor Indices Proprius (EIP) pees om de
functie te herstellen. Degeneratieve ruptuur van de EPL komt relatief vaak voor, vermoedelijk omdat de
vascularisatie van deze pees kwetsbaar is en mechanische irritatie gemakkelijk optreedt in de strakke 3e loge
en langs het tuberculum van Lister.
Dit protocol handelt ALLEEN over de EIP naar EPL peestransposities en niet over andere transposities.
Presentatie
• Verlies van actieve IP-extensie van de duim
• Vermindering van MCP-extensie en -kracht
• Vermindering van metacarpale adductiekracht
Oorzaak
• Degeneratieve ruptuur bij chronische tenosynovitis, reumatoïde artritis
• Avasculaire ruptuur bij distale radiusfracturen of crushletsels met haematoom in de 3e extensorloge.
• Traumatische ruptuur a.g.v. osteosynthesemateriaal
• Scherp of iatrogeen letsel
Indicaties voor EPL reconstructie
• Functionele belemmering van uitval actieve EPL functie
• Soepel pijnvrij IP-gewricht
Chirurgische opties EPL reconstructie
• Primair herstel is GEEN OPTIE bij een degeneratieve ruptuur
• EIP naar EPL transposite is de eerste keus
• Reconstructie met een Palmaris Longus graft
Contra indicaties EIP naar EPL transfer
• IP / MCP stijfheid, kapsulogene contracturen
• Een preëxistente en pijnlijke IP artrose
© 2016 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden
welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat
voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling
handchirurgie van het RKZ. Dit protocol is alleen geldig op de printdatum.
p. 2 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM
paramedisch protocol | EIP naar EPL transpositie | v.1 - 06/2016
Afdeling Handchirurgie
Rode Kruis Ziekenhuis
praktijk voor handtherapie
EIP naar EPL transpositie met Pulvertaft hechting
Complicaties van operatie
• Infectie, bloeding, dehiscentie
• Ruptuur van de tenoraphie
• Verlies van IP/MP flexie door te strakke fixatie
• Verlies van IP/MP extensie door te losse fixatie
• Verlies van MP/PIP-2 extensie door iatrogene schade aan de extensorhood.
Beoogd resultaat
• Herstel van extensie in het IP gewricht en deels ook MCP gewricht. Het pijnvrij en met maximale kracht en
beweeglijkheid kunnen inschakelen van de geopereerde duim tijdens ADL zonder beperkingen met optimaal
behoud van de functie van de wijsvinger.
OPERATIE EIP > EPL transpositie
• Betreft in de regel een poliklinische of dagbehandeling procedure onder lokale of regionale anaesthesie.
• Drie kleine incisies worden gebruikt proximaal van MCP-1, proximaal van MCP-2 en distaal van Lister.
• EIP wordt prox. v.d. extensorhood doorgenomen en subcutaan getransponeerd naar de distale EPL stomp.
• Voor het hechten van de peestranspositie wordt een “pulvertaft“ (afbeelding) of “voortlopende kruissteek”
techniek gebruikt. Daarom is de pees eerder en beter belastbaar dan een end-to-end flexorpeeshechting.
• Postoperatief krijgt de patient een gipsverband met de pols in lichte extensiestand, de duim in abductie en
MCP en IP in extensie. Meestal wordt een totale immobilisatieduur van 4 weken afgesproken.
WEEK 0 - 4 POSTOPERATIEF
Spalk / gips
‣ De handchirurg heeft postoperatief een drukverband met gipsspalk
aangelegd.
‣ Binnen 3 - 5 dagen postoperatief wordt het gipsverband verwijderd en een
nieuw gips of thermoplastische spalk gemaakt waarin duim en pols nog 3
weken worden geïmmobiliseerd.
‣ Bij patiënten met reumatoïde artritis kan i.o.m. de handchirurg gekozen
worden voor een vertraagd protocol.
‣ Positie in de spalk/gips: pols in 30º extensie, duim in abductie en MCP en
IP in extensie (figuur 1).
Figuur 1: pols/duim immobilisatiespalk na EIP > EPL transfer
© 2016 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden
welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat
voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling
handchirurgie van het RKZ. Dit protocol is alleen geldig op de printdatum.
p. 3 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM
paramedisch protocol | EIP naar EPL transpositie | v.1 - 06/2016
Afdeling Handchirurgie
Rode Kruis Ziekenhuis
praktijk voor handtherapie
Wondgenezing
‣ Oedeem reductie/preventie is van belang. Instrueer de patiënt om de hand zoveel mogelijk in elevatie te
houden in lig (hand op kussen), zit en tijdens het gaan (hand op hart).
Oefeninstructie
‣ Actieve "tendon gliding exercises" (TGE's) van de vingers ter preventie van stijfheid, met name dig.2.
‣ belastbaarheidsadviezen t.a.v. beperkt inschakelen van de hand tijdens lichte activiteiten.
WEEK 4 – 8 POSTOPERATIEF
Wondgenezing
‣ De patiënt wordt geïnstrueerd om het littekengebied te masseren met een vette crème. Eventueel kan er een
siliconenapplicatie gebruikt worden.
‣ Oedeempreventie en -bestrijding is nog steeds van belang. Zo nodig starten met Coban/Coflex of Lymftape.
Spalk
‣ Pols/duimspalk wordt vervangen door een kleinere spalk met de vingers, pols
en IP gewricht vrij en de duim in een neutrale positie (figuur 2). De spalk wordt
in deze periode geleidelijk afgebouwd.
Oefeninstructie 5 x per dag, 10 herhalingen
‣ Onbelast grijppatronen oefenen. Bijvoorbeeld het openen en sluiten van de
hand om cilinders of balvormen.
‣ Geïsoleerd onbelast oefenen van flexie/extensie MCP en IP. Maar nog niet
maximaal om teveel spanning op de duim te voorkomen!
‣ Oefenen van actieve extensie van de duim en zo nodig de wijsvinger.
‣ Inschakelen hand bij lichte activiteiten (max. 0,5 kg)
‣ Passief en actief oefenen overige gewrichten die nog niet volledige ROM
bereikt hebben.
Figuur 2: duimspalk
WEEK 8 – 12
Wondgenezing
‣ In geval van een adhesief of hypertrofisch litteken worden massage met crème en lymftape voortgezet.
Eventueel kunnen er siliconenapplicaties worden gebruikt.
Spalk
‣ Indien nodig wordt de spalk alleen nog gebruikt tijdens zware en risicovolle activiteiten.
Bij onvoldoende flexie van de duim
‣ Redressie vanaf 8 weken postoperatief waarbij milde rek is toegestaan in een flexiespalk.
Bij onvoldoende extensie van de duim
‣ Continueren geïsoleerd aanspannen van de getransponeerde pees
Oefeninstructie 3-5 x per dag, 10 herhalingen
‣
‣
‣
‣
‣
Continueren actieve samengestelde IP en MCP flexie, start passieve samengestelde flexie duim en pols
Start krachtopbouw: pincet-, 3punts- en lateraalgreep, knijpkracht
Optimaliseren belastbaarheid en inzetbaarheid lokaal en in de keten
Adviezen t.a.v. inschakelen hand/duim tijdens ADL en sport
Volledig hervatten van alle oorspronkelijke activiteiten
‣ Na 3 maanden geen restricties meer ten aanzien van kracht.
© 2016 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden
welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat
voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling
handchirurgie van het RKZ. Dit protocol is alleen geldig op de printdatum.
p. 4 -ALLEEN GELDIG OP PRINTDATUM
paramedisch protocol | EIP naar EPL transpositie | v.1 - 06/2016
praktijk voor handtherapie
Afdeling Handchirurgie
Rode Kruis Ziekenhuis
ASSESSMENT
Pre-operatief (indien mogelijk)
• VAS Pijn
• Kracht (3punts- en knijpkracht)
• Goniometrie IP, MCP-1, CMC-1 en dig 2
• SEEM (Specific EIP-EPL Evaluation Method)
• Quick DASH
Specific EIP > EPL Evaluation Method (SEEM)
Functie
Verschil
Score
Duim Elevatie deficit
0-1 cm
40 pt
verschil meten tov. contralateraal
1-2 cm
30 pt
(afst. tafel en duimtop)
2-3 cm
20 pt
3-4 cm
10 pt
> 4 cm
0 pt
Duim Flexie deficit
0-2 cm
30 pt
verschil meten tov. contralateraal
2-4 cm
20 pt
(afst. polsplooi dig.5 en duimtop)
4-6 cm
10 pt
> 6 cm
0 pt
< 0º
15 pt
0º
10 pt
0-20º
5 pt
>20º
0 pt
0-10º
15 pt
10-20º
10 pt
> 20º
0 pt
4 wkn postoperatief
• VAS Pijn
• Goniometrie dig 2
8 wkn postoperatief
• VAS Pijn
• Goniometrie IP-1, MCP-1, CMC-1 en dig 2
• SEEM
• Quick DASH
Wijsvinger MCP extensie
goniometrie aangedane wijsvinger
3 mnd
• VAS Pijn
• Kracht (3 punts- en knijpkracht)
• Goniometrie IP, MCP-1, CMC-1 en dig 2
• SEEM
• Quick DASH
Wijsvinger PIP extensie
goniometrie aangedane wijsvinger
Totaal
100 pt
Disclaimer
Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen, handtherapeuten en gipsmeesters van het Rode Kruis Ziekenhuis te
Beverwijk samen met de handtherapeuten van de praktijk 4Hands te Amsterdam. Dit protocol is geen strikt voorschrift,
doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te
verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk.
Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo
volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ
aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik,
onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol.
© 2016 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden
welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat
voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling
handchirurgie van het RKZ. Dit protocol is alleen geldig op de printdatum.