Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag

Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
Signaleren van verstoord_10.indd 1
28-12-2009 14:23:09
Omslagontwerp: Mariel Lam, Empel
Opmaak binnenwerk: Textcetera, Den Haag
© 2010 Francien Dekker-van der Sande & Cees Janssen/Uitgeverij LEMMA
Behoudens de in of krachtens de Auteurswet gestelde uitzonderingen mag niets uit deze
uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of
openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door
fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming
van de uitgever.
Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op
grond van artikel 16h Auteurswet dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen
te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp, www.reprorecht.
nl). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers
en andere compilatiewerken (art. 16 Auteurswet) kan men zich wenden tot de Stichting PRO
(Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp,
www.cedar.nl/pro).
No part of this book may be reproduced in any form, by print, photoprint, microfilm or any
other means without written permission from the publisher.
ISBN 978-90-5931-362-0
NUR 752
www.lemma.nl
Signaleren van verstoord_10.indd 2
28-12-2009 14:23:09
Signaleren van verstoord
gehechtheidsgedrag
‘Best practice’ voor het diagnosticeren van
gehechtheidsproblemen bij kinderen/jongeren
met een visuele en/of licht verstandelijke
beperking
Francien Dekker-van der Sande
Cees Janssen
2010
Signaleren van verstoord_10.indd 3
28-12-2009 14:23:10
Leden kerngroep
In deze lkng-werkplaats is de informatie verworven en bediscussieerd door:
Francien Dekker-van der Sande (klinisch psycholoog/kinder- en jeugdtherapeut, Bartiméus)
Hans Gerritzen (kinderpsychiater, Altrecht)
Hans Giltaij (klinisch psycholoog/psychotherapeut/onderzoeker, Bartiméus/
vu)
Cees Janssen (universitair hoofddocent vu)
Bernardien Marskamp (gz-psycholoog i.o., Bartiméus)
Paula Sterkenburg (gz-psycholoog/onderzoeker, Bartiméus/vu)
Marie-Louise Straus (gz-psycholoog, Bartiméus)
Leden klankbordgroep
De volgende leden van de klankbordgroep hebben de onderzoekers begeleid
en hebben meegewerkt aan de totstandkoming van het manuscript:
Ans van Eijden (klinisch psycholoog/psychotherapeut, Visio)
Ineke van Herwerden (psychotherapeut, vrij gevestigd)
Dorien Kloosterman (Philadelphia Support, Oudernetwerk Overschatten)
Yolanda Moleman (klinisch psycholoog/kinder- en jeugdtherapeut, Visio)
Esther Tigchelaar (gz-psycholoog, Reinaerde)
LKNG-medewerkers betrokken bij deze werkplaats
Hilair Balsters
Marleen Goumans
Marion Kersten
Signaleren van verstoord_10.indd 4
28-12-2009 14:23:10
Voor Laila
Signaleren van verstoord_10.indd 5
28-12-2009 14:23:10
Signaleren van verstoord_10.indd 6
28-12-2009 14:23:10
Inhoud
Voorwoord
11
Inleiding
15
Deel A: Theoretisch kader
21
1
Basiskennis van de gehechtheids-theorie
1.1
Wat is gehechtheid?
1.2
Ontwikkelingsverloop van de gehechtheid
1.3
Stressregulatie, emotieregulatie, mentaliseren en gehechtheid
1.4
Het interne werkmodel (iwm)
1.5Kwaliteit van de hechtingsrelatie
1.6
De kwaliteit van de hechtingsrelatie en psychopathologie
1.7
Onveilige gehechtheid en hechtingsstoornissen
1.8
Reactieve hechtingsstoornis volgens de dsm-iv-tr
1.9
Typen hechtingsstoornissen volgens Zeanah en Boris
1.10
Signalen van verstoord gehechtheidsgedrag
1.11
Hechtingsstoornissen en psychopathologie
23
23
24
25
26
27
32
33
34
36
37
38
2
Basiskennis van hechtingsproblemen bij kinderen met een
visuele en/of verstandelijke beperking
2.1
Psychische stoornissen, gedragsproblemen en
gehechtheidsproblemen
2.2Kinderen met een ontwikkelingsstoornis, een visuele en/of
verstandelijke beperking
2.3
Risicofactoren voor de hechtingsontwikkeling
Signaleren van verstoord_10.indd 7
39
39
40
40
28-12-2009 14:23:10
3
Het onderzoek
3.1Nieuwe richtlijnen voor de diagnostiek van
gehechtheidsproblematiek
3.2
Onderzoeksdoel en vraagstelling
3.3
Onderzoeksopzet
3.4
Totaalbeeld
3.5
Stappenplan
Deel B: ‘Best practice’: richtlijnen voor screening en diagnostiek van
gehechtheidsproblemen bij kinderen/jongeren met een visuele
en/of licht verstandelijke beperking
4
4.1 Stap 1: screening bij een vermoeden van gehechtheidsproblemen
Intakegesprek met ouders/verzorgers en analyse beknopte
informatie uit rapportage
4.2Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag
4.3Vragenlijst over Ontwikkeling en Gedrag (vog)
4.4
Afronding screening
Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen
voor gehechtheidsproblemen
5.1
Ontwikkelingsanamnese van de hechting
5.2Klinische Observatie van Gehechtheid/Clinical Observation of
Attachment (coa)
5.3
Disturbances of Attachment Interview (dai)
5.4Kinderpsychiatrisch onderzoek
5.5Video-analyse van interacties tussen kind en
vertrouwde verzorger
5.6
Totaalbeeld: integratie van de onderzoeksgegevens
5.7 Aanbevelingen voor ondersteuning, begeleiding en
behandeling
47
47
50
50
54
56
57
59
60
61
68
70
5
6
6.1
6.2
6.3
Signaleren van verstoord_10.indd 8
Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren
Attachment Story Completion Task/Story Stem
Intake kinder(psycho)therapie
Totaalbeeld
73
74
83
90
99
104
107
110
113
114
121
134
28-12-2009 14:23:10
Deel C: Conclusies en aanbevelingen
137
7
7.1
7.2
7.3
7.4
139
139
140
142
143
Conclusies
Antwoord op de onderzoeksvraag
Sterke en zwakke kanten van de ‘best practice’
Wat levert de ‘best practice’ op?
Suggesties voor verder onderzoek
Noten
145
Literatuur
149
Bijlage
I
II
III
IV
V
Samenvatting stappenplan
Lijst van veelvoorkomende begrippen en afkortingen
Mailadressen trainingen
Casus Nick
Toestemmingsformulier voor de ouders/verzorgers/wettelijk
vertegenwoordiger
157
163
167
169
185
Over de auteurs
189
Dankwoord
191
Signaleren van verstoord_10.indd 9
28-12-2009 14:23:10
Signaleren van verstoord_10.indd 10
28-12-2009 14:23:10
Voorwoord
Kinderen die hun ouders verloren door oorlog, verwaarloosde kinderen in
wanhopige armoede, kinderen die in het ziekenhuis werden opgenomen en
hun ouders niet mochten zien, kinderen die werden geëvacueerd vanwege de
Duitse bombardementen tijdens de Tweede Wereldoorlog: zij vormden de aanleiding voor de Britse psychotherapeut en wetenschapper John Bowlby om de
wereld te overtuigen van het belang van stabiele, veilige relaties tussen kinderen en zorgzame volwassenen. Zijn theorie is met behulp van anderen als
Mary Ainsworth uitgegroeid tot een van de invloedrijkste theorieën op het
gebied van de sociaal-emotionele ontwikkeling. Dit heeft niet alleen geleid
tot talloze wetenschappelijke artikelen en boeken. De ideeën en bevindingen
vormen ook de basis voor hedendaagse opvoedingsadviezen en voor steeds
meer preventieve en therapeutische interventies. Als kinderen tegenwoordig
in het ziekenhuis moeten blijven, zijn er ruime bezoekuren en vaak kunnen
ouders in de buurt overnachten. De effecten van kinderopvang op het welbevinden van kinderen staan ter discussie, onder andere vanwege het grote aantal kinderen dat aan een wisselend bestand van leidsters wordt toevertrouwd.
In Nederland komen er steeds meer evidence-based methodieken om de sensitiviteit van ouders en professionals die werken met kinderen te vergroten,
en daarmee de kans op veilige gehechtheid tussen opvoeders en kinderen te
bevorderen.
De kinderen om wie het allemaal is begonnen, hebben echter minder systematische aandacht gekregen. Nog steeds zijn er kinderen die opgroeien zonder
hun ouders, nog steeds worden de emotionele behoeften van kinderen soms
ernstig verwaarloosd, en nog steeds gaan er kinderen van hand tot hand. De
oorzaken zijn deels dezelfde: in grote delen van de wereld heerst nog geen vrede; er is nog steeds armoede die ouders verhindert om goed voor hun kinderen
te zorgen; kinderen met ernstige aandoeningen moeten veelvuldig worden opgenomen en de zorg is voor deze ouders een grote belasting. In de zorg voor
ernstig zieke kinderen is veel gebeurd om kinderen niet alleen lichamelijk
Signaleren van verstoord_10.indd 11
11
28-12-2009 14:23:10
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
gezond te maken, maar ook emotioneel gezond te houden. Daarentegen waren in de gehandicaptenzorg gehechtheidsrelaties tussen jonge én volwassen
cliënten en hun ouders en verzorgers tot voor kort nauwelijks een thema. Op
dit punt hebben de pedagogen en psychologen van Bartiméus, een instelling
voor ondersteuning van mensen met visuele en meervoudige beperkingen,
nationaal en internationaal belangrijk pionierswerk verricht.
12
Met dit boek zetten Francien Dekker en haar collega’s die pioniersrol voort.
Het boek begeeft zich op het controversiële terrein van de diagnostiek van gehechtheid. Al meer dan vijftig jaar uiten ouders en professionals bij sommige
kinderen het vermoeden dat er ‘iets’ mis is gegaan met de hechting. Wat hier
precies mee wordt bedoeld, hoe je dat kan toetsen en wat er nog meer mee
zou kunnen samenhangen, is vaak onduidelijk. In dit boek wordt duidelijk dat
‘hechting’ en ‘gehechtheid’ op zichzelf geen eenduidige begrippen zijn. Het is
van groot belang om met elkaar afspraken te maken over wat er bedoeld wordt
met termen als ‘veilige gehechtheidsrelatie’, ‘hechtingsstoornis’ en ‘verstoord
gehechtheidsgedrag’. Alleen dan is effectieve communicatie tussen ouders en
behandelaars mogelijk, kunnen geschikte interventies worden geïndiceerd en
kan het effect van die interventies worden geëvalueerd. Een genuanceerd en
stringent begrippenapparaat is tevens van groot belang om over- en onderdiagnostiek van verstoorde gehechtheid te voorkomen. Te vaak gebeurt het nog dat
zulke ruime definities van ‘hechtingsstoornis’ worden gebruikt dat er radicale
en soms riskante behandelingen worden gestart bij kinderen die meer baat
zouden hebben bij een van de evidence-based vormen voor opvoedingsondersteuning. In de gevallen waarin opvoedingsondersteuning tekortschiet, moet
er natuurlijk ook gestreefd worden naar interventies die worden ontwikkeld op
basis van beste weten uit theorie en onderzoek, die zich lenen voor toetsing op
gewenste en ongewenste effecten en die de lichamelijke en psychische integriteit van het kind respecteren. Ook op dit gebied vervullen de therapeuten van
Bartiméus een voortrekkersrol.
De waarde van dit boek is dat het voor behandelaars concreet maakt hoe verstoord en niet-verstoord gehechtheidsgedrag eruitziet. Wat vertellen ouders
hierover? Wat kun je zoal zelf constateren door een kind samen met zijn opvoeders te zien? Het probleem van abstracte termen als gehechtheid, veiligheid, hechtingsstoornis en verstoord gehechtheidsgedrag zit vooral in de emotionele impact van deze begrippen. De subjectieve beleving van een ouder die
van zijn of haar kind houdt, maar hoort dat de gehechtheid van het kind niet
goed is, is een totaal andere dan die van de behandelaar of de diagnosticus die
Signaleren van verstoord_10.indd 12
28-12-2009 14:23:10
Voorwoord
constateert dat het gehechtheidsgedrag van het kind niet altijd wordt beantwoord met een sensitieve respons. Een zorgvuldig en didactisch gebruik van
diagnostische begrippen is daarom een essentiële professionele verantwoordelijkheid.
Het boek biedt een handreiking aan professionals die de vertaalslag willen
maken van theoretische inzichten en onderzoeksbevindingen bij kinderen
zonder beperkingen naar kinderen met visuele en/of verstandelijke beperkingen. Het beschrijft hoe Francien Dekker en haar collega’s de beschikbare kennis hebben vertaald en bewerkt naar hun diagnostische praktijk. Het boek
presenteert hun stappenplan voor diagnostiek, zonder de pretentie dat dit hét
stappenplan moet zijn, maar mét een uitvoerige verantwoording en illustratie.
Zodoende maken zij het mogelijk voor andere collega’s om deze aanpak naast
hun eigen aanpak te leggen, in discussie te gaan en de aanpakken aan te scherpen. In al zijn rijkheid en detail maakt het boek duidelijk hoe ingewikkeld
diagnostiek van gehechtheid is, en waarom het uiterste moet worden gevraagd
van de deskundigheid van pedagogen, psychologen en psychiaters die zich
voor kinderen met deze problemen willen inzetten. Het boek is tevens een
oproep aan onderzoekers om zich met hun beste mensen op deze problematiek te richten. Kinderen die zich bij niemand veilig kunnen voelen, blijven
opgesloten in hun eigen beperkingen. Het doorbreken van dit isolement is de
sleutel tot ongekende mogelijkheden voor deze kinderen.
13
Carlo Schuengel, hoogleraar orthopedagogiek
Amsterdam
Signaleren van verstoord_10.indd 13
28-12-2009 14:23:11
Signaleren van verstoord_10.indd 14
28-12-2009 14:23:11
Inleiding
Gesprek van therapeut met Marijke, 18 jaar
Marijke: ‘Vind jij dat ik er leuk uitzie?’
Therapeut: ‘Ja zeker, je bent altijd hip gekleed, als een echte jongere.’
Marijke: ‘Hoe weet ik nou of jij niet liegt?’
Therapeut: ‘Dat kun je niet weten, dat kun je niet aan me zien, dat moet je vertrouwen.’
Marijke: ‘Ik vertrouw niemand.’
Therapeut: ‘Je hebt wantrouwen?’
Marijke: ‘Ja.’
Naar aanleiding van deze vraag komt het gesprek op vertrouwen en wantrouwen. Marijke geeft aan heel achterdochtig en onrustig te zijn. Ze luistert altijd
stiekem achter de deur van het kantoor van de groepsleiding, omdat ze bang
is dat ze het over haar hebben. In de loop van de therapie gaat ze gaandeweg
de link leggen tussen haar basale gevoel van wantrouwen en de pathogene zorg
door haar ouders. Ze heeft nah (niet aangeboren hersenletsel) – vermoedelijk
ten gevolge van mishandeling – en is daardoor slechtziend en moeilijk lerend. De
sociaal-emotionele gevolgen van dat alles draagt ze met zich mee. Marijke wil
nu ze achttien jaar is graag vrienden hebben van haar eigen leeftijd. Dit gaat
uiterst moeizaam, omdat ze snel wantrouwend is en heel egocentrisch, wat haar
belemmert in het aangaan en in stand houden van vriendschappen. Maar ook in
relaties met volwassenen ervaart ze geen veiligheid. Het contact met haar familie
heeft ze verbroken, en met haar vaste begeleiders en weekendgastgezin heeft ze
een ambivalente relatie. Haar aanvankelijke patroon van controle houden, door
iedereen af te wijzen uit angst zelf afgewezen te worden, is door behandeling doorbroken. Ze ontwikkelt een voorkeur voor specifieke volwassenen en zoekt nabijheid. Dit proces gaat gepaard met veel aanklampend gedrag en angst. Marijke
heeft een slechte emotie- en stressregulatie, wat tot destructief gedrag leidt.
Signaleren van verstoord_10.indd 15
15
28-12-2009 14:23:11
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
Vertrouwen en wantrouwen zijn kernthema’s bij kinderen met gehechtheidsproblematiek. Niet alle kinderen met deze problematiek hebben zo’n dramatische voorgeschiedenis als Marijke uit de casus, maar wel hebben velen van hen
moeite om zich op hun gemak, veilig en begrepen te voelen. Bij een aantal kinderen met een visuele en/of verstandelijke beperking is er sprake van ernstig
verstoorde emoties en gedragingen ten opzichte van hun primaire opvoeders
en dientengevolge ook in alle andere intermenselijke contacten. Deze emoties
en gedragingen geven uitdrukking aan een persistente toestand van stress en
hulpeloosheid, die niet door een veilige gehechtheidsfiguur wordt ‘gebufferd’,
zoals dat gebeurt bij veilig gehechte kinderen (Zeanah et al., 1993). Gehechtheidsproblematiek heeft derhalve alles te maken met inadequate stressregulatie. Ook Bradley (2000) heeft laten zien dat chronische stress op den duur
een belangrijke oorzaak is van psychopathologie. Bij deze kinderen is vermoedelijk sprake van gehechtheidsproblemen, die hun kwaliteit van bestaan en
mogelijkheden om deel te nemen aan het sociale leven ernstig belemmeren.
16
Er is veel variatie en er heerst veel verwarring in het gebruik van begrippen
als hechtingsstoornis, gehechtheidsproblemen, en onveilige en verstoorde gehechtheid. In deel A van dit boek zal het theoretisch kader hierover nader
worden toegelicht, maar gezien het ontbreken van consensus over de criteria
voor verstoorde gehechtheid of hechtingsstoornissen is volledige helderheid
nog niet mogelijk (Schuengel & Sterkenburg, 2004). In Stor en Storsbergen
(2006) wordt het begrip problematisch gehechtheidsgedrag geïntroduceerd.
Het voordeel van deze term is dat die niet verwijst naar een indeling in typen
hechtingsstoornissen. Wij hanteren in onze onderzoeksvraag het begrip ‘gehechtheidsproblematiek’. Deze term verwijst naar de verschillende problemen
die kunnen optreden als de fase van hechting tussen ouder en kind niet of niet
goed genoeg verlopen is. De eerste focus is op het problematische gehechtheidsgedrag, zoals in de titel van dit boek aangegeven. Als tweede focus worden de daarmee samenhangende problemen beschreven voor de emotie- en
stressregulatie en persoonlijkheidsontwikkeling, dat wil zeggen voor de meer
interne processen bij het kind.
In september 2005 start in Bartiméus Zeist een behandelgroep voor vijf kinderen met een visuele of meervoudige beperking bij wie vermoedelijk sprake
is van gehechtheidsproblemen. Bij deze vijf kinderen is tevens sprake van
ernstige gedragsproblemen en psychopathologie; reden waarom het Centrum
voor Consultatie en Expertise (cce) regio Utrecht geconsulteerd wordt (Jaarverslag cce, 2005). Vier van de vijf kinderen hebben een licht verstandelijke
Signaleren van verstoord_10.indd 16
28-12-2009 14:23:11
Inleiding
beperking, één cliënt is normaal begaafd. Voor deze behandelgroep wordt in
de praktijk een methodiek ontwikkeld, waar de afdeling psychotherapie van
Bartiméus nauw bij betrokken is (Straus, 2007). Het is een goed gebruik dat
een behandeling aansluit op een gestelde diagnose, en dit is nu meteen het
knelpunt bij deze problematiek. Als praktijkwerkers vermoeden we gehechtheidsproblemen bij een aantal kinderen, maar we kunnen die om verscheidene redenen niet goed vaststellen.
Bij het stellen van een diagnose met betrekking tot gehechtheidsproblematiek
zijn een eenduidig begrippenkader, een heldere diagnostische procedure en
valide en betrouwbare onderzoeksmiddelen nodig. In de wetenschap zijn deze
zaken nog volop in ontwikkeling.
Internationaal gezien is een belangrijke richtlijn de door Boris en Zeanah
(2005) ontwikkelde Practice parameter for the assessment and treatment of
children and adolescents with reactive attachment disorder of infancy and early
childhood. Deze richtlijn van aacap, de American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, is als leidraad gebruikt in een eerdere lkng-werkplaats over hechting, welke geresulteerd heeft in de publicatie Onveilig gehecht
of een hechtingsstoornis. Het onderkennen van hechtingsproblematiek bij mensen
met een verstandelijke beperking (Stor & Storsbergen, 2006). Een aanbeveling
uit deze publicatie betreft het ‘vanuit de praktijk in kaart brengen van bruikbare methoden van diagnostiek van hechtingsproblemen’. De nieuwe lkngwerkplaats Signaleren van verstoord hechtingsgedrag: ‘Best practice’ voor het diagnosticeren van gehechtheidsproblemen bij kinderen/jongeren met een visuele en/of
licht verstandelijke beperking, geeft hieraan gehoor.
17
In de eerstgenoemde lkng-publicatie worden instrumenten beschreven voor
de diagnostiek van problematisch gehechtheidsgedrag bij mensen met een
verstandelijke beperking. Het is een uitdaging om te proberen de aanbevolen
experimentele diagnostische onderzoeksmiddelen toe te passen en te kijken
wat dit ons oplevert aan inzicht in de problematiek van de kinderen en handvatten voor de behandeling. In deze werkplaats worden zes kinderen onderzocht (inclusief de vijf kinderen die hierboven werden genoemd). Al deze kinderen zijn aangemeld voor individuele therapie bij de afdeling psychotherapie
van Bartiméus in verband met een vermoeden van hechtingsproblemen. De
ouders of wettelijk vertegenwoordigers van deze kinderen hebben schriftelijk
toestemming gegeven voor het geanonimiseerd publiceren van de gegevens
van het diagnostisch onderzoek (zie bijlage V).
Signaleren van verstoord_10.indd 17
28-12-2009 14:23:11
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
18
De doelstelling van de huidige lkng-werkplaats is om ervaringen te registeren met betrekking tot het toepassen van recente (theoretische) kennis op
het gebied van diagnostiek van gehechtheidsproblemen en deze ervaringen te
vertalen naar een ‘best practice’. Dit boek is hier de weerslag van. Met een ‘best
practice’ wordt bedoeld: een goed voorbeeld van een diagnostische procedure
en diagnostische onderzoeksmiddelen met als doel dat collega-diagnostici
ideeën opdoen voor het verrichten van diagnostisch onderzoek naar gehechtheidsproblematiek in hun eigen praktijk. Er wordt een werkwijze beschreven,
die ze al dan niet met eventuele aanpassingen in hun eigen situatie kunnen
overnemen. Het is een weergave hoe het beste gehandeld kan worden gezien
de huidige stand van kennis.
De doelgroep van deze publicatie is: orthopedagogen, psychologen, (psycho)
therapeuten en (kinder)psychiaters. Vanuit deze professies wordt diagnostiek
en indicatiestelling verricht. Kennis en ervaring in het verrichten van een psychodiagnostisch onderzoek wordt voorondersteld.1
Door aansluiting te zoeken bij het lkng en de samenwerking te verbreden
naar professionals vanuit collega-instellingen kan de bruikbaarheid van de
nog ten dele experimentele diagnostische procedures en instrumenten beter
getoetst worden. Om in de toekomst te komen tot richtlijnen voor de diagnostiek is het nodig om een breed draagvlak te verwerven en praktijkervaringen
systematisch te beschrijven en te evalueren. Het verder ontwikkelen van valide en betrouwbare diagnostische instrumenten valt buiten het kader van dit
project. Dit is overigens wél het doel van het promotieonderzoek van H. Giltaij
(vu/Bartiméus), waarvoor de in deze werkplaats opgedane ervaring met de
gebruikte instrumenten als pilot dient.
Onderzoeksvraag
Wat is de ‘best practice’ met betrekking tot diagnostiek van gehechtheidsproblemen bij kinderen en jongeren met een visuele en/of licht verstandelijke beperking? Is het mogelijk om, met de diagnostische instrumenten die we nu tot
onze beschikking hebben, een diagnose te stellen met betrekking tot gehechtheidsproblematiek? Welke aanpassingen zijn noodzakelijk? Een belangrijke
deelvraag in het onderzoek van de werkplaats luidt bovendien: hoe kunnen de
aacap-richtlijnen gehanteerd worden bij oudere kinderen en jongeren met
een visuele en/of licht verstandelijke beperking? De aacap-richtlijnen zijn
immers ontwikkeld voor kinderen jonger dan zes jaar en er zijn tot op heden
geen aangepaste richtlijnen ontwikkeld voor oudere kinderen.
Signaleren van verstoord_10.indd 18
28-12-2009 14:23:11
Inleiding
De opbouw van dit boek
In deel A, het theoretische deel, worden allereerst de belangrijkste begrippen
uit de gehechtheidstheorie beknopt besproken (hoofdstuk 1). Achtereenvolgens zal behandeld worden: het begrip gehechtheid, de ontwikkeling van gehechtheid, stressregulatie, emotieregulatie en mentaliseren, intern werkmodel, kwaliteit van de gehechtheidsrelatie, hechtingsstoornissen en gevolgen
van hechtingsstoornissen. Inzicht in de gehechtheidstheorie is als basiskennis noodzakelijk voor het kunnen stellen van een diagnose. Dit hoofdstuk sluit
aan op hetgeen beschreven is in Stor en Storsbergen (2006). In hoofdstuk 2
wordt ingegaan op specifieke aspecten van gehechtheidsproblematiek bij kinderen met een visuele en/of verstandelijke beperking. De hier gegeven informatie vormt de basiskennis voor diagnostiek van gehechtheidsproblemen bij
deze specifieke doelgroep. In hoofdstuk 3 worden de aacap-richtlijnen voor
diagnostisch onderzoek van een reactieve hechtingsstoornis besproken, wordt
ingegaan op de gebruikte onderzoeksinstrumenten en wordt de onderzoeksopzet geïntroduceerd.
In deel B wordt het resultaat van het onderzoek, de ‘best practice’ voor de diagnostiek van gehechtheidsproblematiek, beschreven, zoals deze is ontwikkeld
in deze lkng-werkplaats. Het resultaat is een stappenplan voor de screening
en diagnostiek van gehechtheidsproblemen bij kinderen/jongeren met een
visuele en/of licht verstandelijke beperking, dat uitgebreid wordt toegelicht.
Er worden veel voorbeelden ter verduidelijking gegeven en concrete aanbevelingen voor de diagnosticus verstrekt. Er zijn drie stappen in de diagnostiek
ontwikkeld:
1. screening bij een vermoeden van gehechtheidsproblemen met de ‘best
practice’ van bijbehorende instrumenten ;
2. uitgebreid diagnostisch onderzoek, indien er aanwijzingen zijn voor gehechtheidsproblemen met name van hechtingsgerelateerd gedrag, met de
‘best practice’ van bijbehorende instrumenten;
3. onderzoek naar het interne werkmodel en mentaliserend vermogen met de
‘best practice’ van bijbehorende instrumenten.
19
In deel C worden conclusies, aanbevelingen en suggesties voor verder onderzoek gegeven.
In bijlage I wordt een samenvatting gegeven van de richtlijnen. In bijlage IV
wordt een casus ter illustratie beschreven.
Signaleren van verstoord_10.indd 19
28-12-2009 14:23:11
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
In de tekst worden voor de leesbaarheid afwisselend de woorden hechtingsfiguur, ouder, verzorger en opvoeder gebruikt. Met ouder wordt ook bedoeld:
pleeg- of adoptieouder.
20
Signaleren van verstoord_10.indd 20
28-12-2009 14:23:11
Deel A: Theoretisch kader
Signaleren van verstoord_10.indd 21
28-12-2009 14:23:11
Signaleren van verstoord_10.indd 22
28-12-2009 14:23:11
1 Basiskennis van de gehechtheidstheorie
De gehechtheidstheorie is ontwikkeld in de jaren vijftig en zestig van de vorige
eeuw door de Britse kinderpsychiater Bowlby (1980) naar aanleiding van observaties van jonge kinderen bij wie de band met de ouders verbroken was. De
afgelopen decennia is er uitgaande van Bowlby’s theorie veel wetenschappelijk
onderzoek verricht naar gehechtheid. Dit heeft geleid tot een interdisciplinaire
theorie over ontwikkelingspsychopathologie (developmental psychopathology).
Er komt langzaamaan een integratie op gang tussen inzichten uit verschillende theoretische achtergronden, namelijk gehechtheidstheorie, procesonderzoek naar moeder-kindinteracties vanuit de infant research, psychoanalyse
en neurowetenschappen. Voor een uitvoerige beschrijving van de theorievorming en onderzoek over gehechtheid wordt verwezen naar diverse publicaties
(Schuengel et al., 2003; Van IJzendoorn, 2008; Fonagy, 2001).
1.1
23
Wa t i s g e h e c h t h e i d ?
Als definitie van het begrip gehechtheid, nemen wij de omschrijving van Wijnroks et al. (2006, p. 9) als uitgangspunt: ‘Gehechtheid is de affectieve band
van een kind met een opvoeder die regelmatig met het kind omgaat en aan wie
het kind troost ontleent in tijden van angst en spanning. Het vormen van een
gehechtheidsrelatie is een belangrijke mijlpaal in het leven van kinderen en
geeft hun een goede basis voor een verdere gezonde ontwikkeling.’
Het gehechtheidssysteem is een van de biologische systemen die in de ontwikkeling van het individu van eminent belang zijn (Nicolaï, 2004). Nabijheid
zoeken in tijden van stress dient de biologische overleving. Het vermogen tot
hechten is aangeboren en blijft ook lang aanwezig. Hoe later de vorming van de
eerste gehechtheidsrelatie begint, hoe moeizamer dat gaat (Stor & Storsbergen,
Signaleren van verstoord_10.indd 23
28-12-2009 14:23:11
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
2006). Het zoeken van nabijheid, contact en ondersteuning, ­zoals troost en
geruststelling bij de hechtingsfiguur door het kind, is gehechtheidsgedrag. Bij
baby’s uit zich dit in glimlachen, huilen en kruipen. Oudere kinderen kunnen
door verbale communicatie contact zoeken. Door de nabijheid van de verzorger verdwijnt de angst en vermindert het verdriet. Als het kind zich veilig
voelt, heeft het minder behoefte aan nabijheid en kan het gaan exploreren en
spelen. Gehechtheid is geen doel op zich, maar een noodzakelijke stap in de
persoonlijkheidsontwikkeling van het jonge kind: het is de basis voor het vermogen tot mentaliseren. Gehechtheid is niet alleen een vorm van afhankelijkheid van het jonge kind van de opvoeder; het gehechtheidssysteem kan in elke
levensfase geactiveerd worden. Zo zoekt de volwassene veiligheid en steun bij
de partner, ouders of vrienden in tijden van stress, bij scheiding, verlies en bij
afhankelijkheid door ziekte.
1.2
24
Ontwikkelingsverloop van de gehechtheid
De pasgeborene heeft een grote gerichtheid op de volwassenen. Al snel na de
geboorte herkent de baby de geur en het geluid van de moeder. Tussen de twee
en zeven maanden vinden er al heel veel sociale interacties tussen het kind
en de opvoeders plaats. Trevarthen (1979) beschrijft het synchroniseren van
ouder en kind in het over en weer imiteren van gezichtsuitdrukkingen en geluiden, zoals lachen en kraaien van plezier. Tussen ouder en kind is er sprake
van een wederzijdse beïnvloeding. Als er tussen ouder en kind een ‘mismatch’
in het synchroniseren ontstaat, wordt dit door de ouder op intuïtieve wijze hersteld. Deze reguleringsprocessen zijn de voorlopers van de eigenlijke hechting
en de daarmee samenhangende emoties. Als de ouders ervaren het kind te
kunnen troosten en begrijpen, draagt dat bij aan een competent gevoel van
ouderschap.
Als de baby met ongeveer zeven à negen maanden bij scheiding van de hechtingsfiguur met protest reageert en eenkennig is ten opzichte van vreemden,
dan is het kind gehecht. Het kind kan gehecht zijn aan meerdere personen,
de hechtingsfiguren, als deze een stabiele rol spelen in het leven van het kind.
Kinderen ontwikkelen de eerste gehechtheidsrelaties met de belangrijkste
hechtingsfiguren tussen de zes en twaalf maanden. Meestal is er een voorkeur
voor één van de hechtingsfiguren. Voor de plaats van de hechting in de ontwikkeling van kinderen wordt verwezen naar het ontwikkelingsdynamische
model van persoonlijkheidsontwikkeling van Došen (2007).
Signaleren van verstoord_10.indd 24
28-12-2009 14:23:12
1 Basiskennis van de gehechtheidstheorie
1.3
Stressregulatie, emotieregulatie, mentaliseren en
gehechtheid
Spanning, angst, vermoeidheid, wanhoop en ziekte activeren het gehechtheidssysteem. Vanaf de geboorte laten baby’s emotionele reacties zien, maar
het jonge kind kan zichzelf niet beschermen tegen heftige emoties en de lichamelijke ontreddering die deze emoties teweegbrengen. Ouders functioneren
als ‘buffer’, als externe affectregulatoren, door de baby te troosten en tot rust
te brengen. In de eerste maanden na de geboorte zijn de moeder (verzorger)
en het kind in voortdurende interactie met elkaar om een psychofysiologische
homeostase te bereiken: van het dag-nachtritme, slaap-waakritme, het huilen,
de voeding en de regulatie van emoties (Schmeets & Van Reekum, 2007).
Als een kind verdrietig is, verlagen vasthouden, knuffelen en troosten door
de opvoeder de niveaus van cortisol en gerelateerde stresshormonen (Van
IJzendoorn, 2008). Bij jonge kinderen is deze aanvankelijk externe stressregulatie heel belangrijk, omdat de zich snel ontwikkelende hersenen bijzonder kwetsbaar zijn voor te hoge niveaus van psychofysiologische stress.
Stressverwerking en gehechtheid zijn verweven met hetzelfde stressregulerende lymbische systeem in de hersenen (Janssen et al., 2002). De ervaring
van het kind dat zijn emotie en stress gereguleerd worden door de opvoeder,
helpt het kind zelf zijn emoties en gevoelens te leren reguleren. Regulatie
voorkomt dat het kind overspoeld wordt door zijn emoties en zorgt ervoor dat
het kind voldoende nieuwsgierig blijft en een gevoel van competentie ontwikkelt, namelijk dat stress en angst kunnen worden overwonnen.
25
Een voorbeeld van stress- en emotieregulatie
Baby Anne huilt, wat verschillende redenen kan hebben. Dankzij de dagelijkse
ervaring heeft haar moeder meestal wel een idee wat er aan de hand is. Als moeder sensitief is en op het huilen reageert, kan ze spiegelen: ‘Jij huilt, ik begrijp dat,
want jij hebt honger, een vieze luier, je bent moe, je verveelt je.’ Moeder biedt
Anne wat zij nodig heeft (drinken, een schone luier), ze troost Anne en zoekt op
een positieve manier contact. Doordat Anne deze ervaring veelvuldig meemaakt,
ervaart zij veiligheid en zelfvertrouwen, omdat zij merkt dat haar emoties door
moeder worden gereguleerd. Tevens leert Anne geleidelijk aan bij zichzelf te herkennen wat er aan de hand is: dit fenomeen ligt aan de basis van het ontwikkelen
van zelfregulatie.
Stel nu dat het huilen van Anne negatieve associaties bij haar moeder oproept
door bijvoorbeeld psychiatrische problemen van moeder. Een gevolg daarvan kan
Signaleren van verstoord_10.indd 25
28-12-2009 14:23:12
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
een boze reactie zijn: ‘Je doet het expres, als ik net wat voor mezelf aan het doen
ben’, waardoor moeder geïrriteerd of niet reageert. Anne ervaart dan als ze huilt
de negatieve beleving van moeder en als dit vaak genoeg gebeurt, is dat verwarrend. Anne krijgt dan niet of minder sterk de ervaring dat moeder haar ongenoegen kan reguleren en kan dan een gevoel van onveiligheid ontwikkelen. Het
vermogen tot zelfregulatie ontwikkelt zich dan ook niet of minder goed.
26
Een belangrijke volgende stap in de ontwikkeling, die samengaat met het vermogen tot zelfregulatie en het verwerven van autonomie, is het leren mentaliseren. Mentaliseren is het kunnen denken over en emotioneel weet hebben van
het gedrag van zichzelf en van anderen in termen van veronderstelde mentale
toestanden (gedachten, gevoelens, overtuigingen en wensen). Hierbij spelen
diverse mentale processen een rol, zoals reflecteren, representeren, informatie
verwerken en fantaseren. Een bekend begrip in de cognitieve psychologie dat
daarmee vergelijkbaar is, is ‘Theory of Mind’ (Steerneman, 2001).
Goed kunnen mentaliseren is een ontwikkelingstaak die het kind leert als het
ongeveer vier jaar is. Mentaliseren helpt het kind bij het reguleren van zijn
emoties en houdt verband met het verwezenlijken van specifieke wensen of
behoeften of het mislukken daarvan. Het besef dat het handelen wordt gemotiveerd door gedachten, gevoelens, overtuigingen en wensen geeft het kind een
gevoel van continuïteit en controle, dat de subjectieve beleving van handelend
persoon, het ‘ik-besef’, veroorzaakt die ten grondslag ligt aan ons identiteitsbesef. Bij volwassenen wordt in plaats van mentaliseren het begrip reflectieve
functie gebruikt.
Vanuit het psychoanalytisch referentiekader zijn er diverse publicaties over het
begrip mentaliseren (Fonagy et al., 2004; Verheugt-Pleiter et al., 2005; Allen
et al., 2008).
1.4
H e t i n t e r n e w e r k m o d e l ( iwm )
Als de verzorger het jonge kind de nodige veiligheid verschaft, ontwikkelt het
kind de verwachting dat de hechtingsfiguur beschikbaar is en dat altijd is.
Het kind ontwikkelt een gevoel van basisveiligheid. Deze verwachtingen vormen een intern werkmodel, ook wel mentale representatie van de gehechtheid
genoemd, en spelen een belangrijke rol in het bepalen van de gehechtheidsstrategie.
Signaleren van verstoord_10.indd 26
28-12-2009 14:23:12
1 Basiskennis van de gehechtheidstheorie
Vanaf ongeveer vier jaar kunnen kinderen vertellen hoe hun interne werkmodel eruitziet. Dit werkmodel stuurt hun interpretatie en gedrag in sociale
relaties. Het kind ontwikkelt eigenlijk twee interne werkmodellen, namelijk
verwachtingen ten aanzien van de ander en ten aanzien van zichzelf. Het
werkmodel van zichzelf bevordert al of niet het zelfvertrouwen. Op basis van
nieuwe, actuele gehechtheidservaringen kunnen de twee werkmodellen worden bijgesteld, zowel in positieve als in negatieve richting; in die zin is het een
dynamisch model (Schuengel et al., 2006b). Maar verandering is niet gemakkelijk, aangezien de basispatronen op impliciete wijze ontstaan zijn en interne
consistentie trachten te handhaven. Dit betekent dat de reactie van een kind
op de actuele situatie in sociale relaties gekleurd wordt door een niet-bewuste,
automatische, zich herhalende interpretatie van de situatie vanuit het interne
werkmodel. ‘De bril van nu wordt ingekleurd door ervaringen uit het verleden’
(Zevalkink, 2007). Is er sprake van een (on)veilig iwm, dan interpreteert het
kind elke sociale situatie in eerste instantie als (on)veilig.
Deze basispatronen zijn verweven met neurobiologische aspecten. Door de
interne werkmodellen ontstaan er structuren in de hersenen, die bestaan uit
neurale netwerken die door herhaling worden versterkt oftewel ‘inbranden’
(Zevalkink, 2007). Recente onderzoeksgegevens vanuit de neurowetenschappen en de zogeheten infant research zijn fascinerend, omdat daarin wordt beschreven hoe subtiel de interactie is tussen de ontwikkeling van de hersenen,
de stress- en emotieregulatie en de dyadische relatie van ouder-kind, en hoezeer deze aspecten met elkaar zijn verweven (Schore, 2002).
1.5
27
Kw a l i t e i t v a n d e h e c h t i n g s r e l a t i e
De kwaliteit van opvoeder-kindrelaties kan verschillen van kind tot kind en van
opvoeder tot opvoeder. In de Vreemde Situatie Procedure, een diagnostisch instrument voor onderzoek naar gehechtheidspatronen, geven jonge kinderen
blijk van de volgende typen gehechtheidsrelaties (Stor & Storsbergen, 2006):
– veilig gehecht (60 à 70% van de kinderen);
– onveilig angstig-ambivalent gehecht (ongeveer 10% van de kinderen);
– onveilig angstig-vermijdend gehecht (ongeveer 20% van de kinderen).
Zo’n 15% van de kinderen vertoont bovendien gedesorganiseerd/gedesoriënteerd gehechtheidsgedrag, dat het patroon van de drie bovenstaande gehechtheidstypen doorbreekt. Het kind vertoont dan tijdelijk geen coherent hechtingspatroon, wat zich uit in chaotisch, tegenstrijdig, bizar of angstig gehechtheids-
Signaleren van verstoord_10.indd 27
28-12-2009 14:23:12
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
gedrag in de aanwezigheid van de hechtingsfiguur. In klinische groepen is het
percentage kinderen met een gedesorganiseerd hechtingspatroon vaak hoger.
De typen gehechtheidsrelaties bij kinderen corresponderen met de gehechtheidsstijl van volwassenen, bij wie vaak andere termen worden gebruikt, zoals
aangegeven in schema 1.1.
Gehechtheidsrelatie kind
Hechtingsrepresentatie volwassene
veilig (secure)
veilig/autonoom (free/autonomous)
ambivalent (ambivalent/resistant)
gepreoccupeerd (entangled)
vermijdend (avoidant)
gereserveerd (dismissive)
gedesorganiseerd (disorganised/
disoriented)
onverwerkt verlies/gedesorganiseerd
(unresolved)
Schema 1.1 Beschrijvende termen voor de gehechtheidsstijl bij het kind en bij de
volwassene
28
De eerste drie hechtingspatronen bij kinderen worden gezien als adaptieve of
georganiseerde reacties op het opvoedingsgedrag van de ouder, met als doel
stress te reguleren. Bij het kind met een gedesorganiseerde hechtingsstijl lukt
de stressregulatie niet met behulp van de gehechtheidsfiguur. Het kind ervaart
mogelijk zelfs verhoogde stress in de nabijheid van deze gehechtheidsfiguur.
Er zijn diverse diagnostische instrumenten ontwikkeld om de verschillende
hechtingspatronen te onderzoeken (zie ook Stor & Storsbergen, 2006):
– Vreemde Situatie/Strange Situation: ouder-kindobservatie in een onbekende ruimte met een vreemde onderzoeker. Het gaat hierbij met name om
de reactie van het jonge kind op scheiding en hereniging met de ouder/
verzorger en de reactie op de vreemde volwassene (Ainsworth et al., 1978).
– Attachment Story Completion Test (asct) ook bekend als Story Stem: test
met hechtingsgerelateerde verhalen voor schoolkinderen die het interne
werkmodel (iwm) weergeeft (Zevalkink, 2005).
– Gehechtheidsbiografisch Interview (gbi)/Adult Attachment Interview
(aai): een semi-gestructureerd interview waarmee het iwm van de volwassene gemeten wordt (Nicolaï, 2004).
De gedragspatronen bij de verschillende kwaliteiten van gehechtheidsrelaties
zijn gebaseerd op gedragsobservaties van jonge kinderen in de zogenaamde
Vreemde Situatie. Door de ontwikkeling van het aai in de jaren 1980 verschuift de aandacht in het gehechtheidsonderzoek van waarneembaar gedrag
Signaleren van verstoord_10.indd 28
28-12-2009 14:23:12
1 Basiskennis van de gehechtheidstheorie
naar interne processen: het interne werkmodel en mentaliseren. Bij afname
van het aai ontdekken Mary Main en collega’s (1985) dat de wijze waarop de
ouder over de eigen hechtingservaringen spreekt een belangrijke indicator is
voor het interne werkmodel, veel meer dan de feitelijke gebeurtenissen. Onderzocht wordt of de ouder coherent en begrijpelijk het verhaal kan vertellen,
terwijl er tegelijkertijd emoties geactiveerd worden door te vragen naar herinneringen en gevoelens rond hechting. De ouder die autonoom is, dat wil
zeggen in staat om nieuwe ervaringen en gedachten op een coherente wijze te
integreren, beschikt over het vermogen tot metacognitie of reflectieve functie
(Nicolaï, 2004). Ook al heeft de ouder negatieve ervaringen, hij is in staat daar
open over te spreken en de bijbehorende gevoelens en gevolgen te erkennen.
In het gehechtheidsonderzoek lag aanvankelijk veel nadruk op het gedrag en
de sensitiviteit van de ouder zoals observeerbaar in de Vreemde Situatie. De
mate van sensitiviteit blijkt minder van invloed op de gehechtheidsstijl van het
kind, dan de hechtingsstijl van de ouder zelf, zoals onderzocht met behulp
van het gbi. Inmiddels is empirisch aangetoond dat er een verband is tussen
de gehechtheidsrepresentatie van de ouder, oudergedrag en de gehechtheidskwaliteit met het kind (Schuengel et al., 2006b). Onverwerkt verlies of onverwerkt ander trauma wordt in het gbi afgelezen, vooral van de vorm waarin de
geïnterviewde erover spreekt. Van ‘onverwerkt’ is bijvoorbeeld sprake als de
respondent het verlies of trauma in volle hevigheid herbeleeft. De overdracht
van traumatische ervaringen en onverwerkt verlies van ouders op hun kinderen blijkt groot te zijn. Ouders met onverwerkt verlies hebben vaker een kind
met een gedesorganiseerde gehechtheid (Van IJzendoorn, 2001).
29
1 . 5 . 1 Ve i l i g g e h e c h t
Bij kinderen die veilig gehecht zijn, is er een balans tussen de veilige haven
en veilige basisfunctie. De ouder die in staat is sensitief en responsief naar
het kind te zijn, dat wil zeggen in staat om de signalen van het kind waar te
nemen, te begrijpen en daar snel en adequaat op te reageren, leert daarmee
aan het kind dat hij/zij altijd beschikbaar is als veilige basis en veilige haven.
Deze ouder is een veilige basis door het kind zich veilig te laten voelen, zodat
gehechtheidsgedrag plaats kan maken voor exploratiegedrag. Ouders zijn een
veilige haven als zij adequaat troost en veiligheid bieden wanneer het kind
angstig is en zijn exploratiegedrag plaatsmaakt voor gehechtheidsgedrag.
De cirkel van veiligheid is een goed hulpmiddel ter illustratie (Schuengel &
Sterkenburg, 2004). Deze cirkel is ontwikkeld in het ‘Circle of security project’ door Cooper en collega’s ( Marvin et al., 2002).
Signaleren van verstoord_10.indd 29
28-12-2009 14:23:12
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
Voor mij
moet je
Voor mij
moet je
mijn exploratie
ondersteunen
ige
veil is
a
b s
veili
havege
n
Voor mij
moet je
Voor mij
moet je
• me beschermen
• me troosten
• plezier in me beleven
• mijn gevoelens in
goede banen leiden
Figuur 1.1
• op me letten
• me helpen
• plezier delen
mij welkom heten
als ik me tot je wend
De cirkel van veiligheid. Copyright Cooper, G., Hoffman, K., Marvin,
R.S. & Powell, B. (2002) (vertaald door Schuengel, C.)
1.5.2 Onveilig gehecht
30
In onveilige gehechtheidsrelaties is er in de interactie onevenwichtigheid en
onzekerheid over de gehechtheidsfiguur als veilige basis dan wel veilige haven.
De ouder/verzorger reageert vaak insensitief op het gehechtheidsgedrag van
het kind. Het kind past zich aan de hechtingsstijl van de ouder aan en reageert
bij stress op een rigide, niet flexibele manier, waardoor het zich concentreert
op slechts één gedeelte van de cirkel van veiligheid, namelijk ofwel de veilige
haven ofwel de veilige basis.
Onveilig angstig-ambivalent
De cirkel is beperkt tot de veilige haven: er is een neiging tot nabijheid zoeken en behouden. Als het kind de ouder wil gebruiken als veilige basis om te
gaan exploreren, ontstaat er onzekerheid en angst. De ouder reageert mogelijk
inconsistent op het kind; is angstig als het kind weggaat of heeft het kind nodig voor zichzelf. Het kind ontwikkelt een hyperactiverende, gepreoccupeerde
hechtingsstijl; als baby kan het kind heel lang en heel hard huilen. Soms reageert de opvoeder adequaat, soms ook insensitief. Het kind houdt de hechtingsfiguur voortdurend in de gaten en raakt in paniek wanneer deze uit het
Signaleren van verstoord_10.indd 30
28-12-2009 14:23:13
1 Basiskennis van de gehechtheidstheorie
blikveld verdwijnt. Bij sommige kinderen is de strategie zichtbaar in passief of
zielig gedrag, bij andere kinderen juist in aandachtvragend gedrag.
Onveilig angstig-vermijdend
De relatie kent weinig problemen als het kind aan de kant van de veilige basis
van de cirkel verkeert: het kind en de gehechtheidsfiguur hebben een eenzij­
dige nadruk op exploratie, zelfstandigheid en autonomie. Als het kind zich
naar de ouder toewendt voor troost of steun, de veilige haven dus, doen zich
pijnlijke gevoelens voor. Bij de ouder kunnen dat gevoelens van afkeer, onzekerheid of afwijzing zijn. Bij het kind kunnen dan heftige gevoelens van frustratie vermengd met angst optreden. Het kind past zich aan door een deactiverende strategie te kiezen voor gehechtheidsgedrag: het vermijdt aandacht
voor gehechtheid en neutraliseert gevoelens. Het jonge kind zal de ouder vermijden in situaties waarin het schrikt of angstig is. Bij oudere kinderen is de
strategie zichtbaar in neutrale reacties op verbrekingen en herenigingen van
contact en het vermijden van affectieve uitingen.
1.5.3 Onveilig gedesorganiseerd gehecht
Het kind wordt geconfronteerd met een dilemma dat niet op te lossen is: de
ouder is tegelijkertijd bron van angst en van troost. Het kind is in een situatie
van fright without solution, waardoor de georganiseerde strategie faalt en het
kind zich niet kan aanpassen aan de hechtingsstijl van de ouder. De extreem
hoge stress bij het zich ontwikkelende kind leidt tot desorganisatie van gedrag,
en heeft mogelijk ook effecten op de neurofysiologische ontwikkeling. Deze
hechtingsstijl komt bovengemiddeld vaak voor bij kinderen die mishandeld of
verwaarloosd zijn; maar ook ouders met onverwerkte trauma’s kunnen gedrag
vertonen dat beangstigend voor kinderen kan zijn. Bij jonge kinderen is de
angst voor de gehechtheidsfiguur direct zichtbaar of af te leiden uit bizarre
of tegenstrijdige gedragingen jegens de gehechtheidsfiguur tijdens stressvolle situaties. Kinderen gaan na verloop van tijd als strategie doorgaans sterk
controlerend gedrag ontwikkelen; het lijkt alsof het kind de controle over de
situatie wil behouden om nieuwe beangstigende situaties te voorkomen. Bij
oudere kinderen vindt soms rolomkering plaats in de vorm van overdreven
zorgzaam of bestraffend gedrag jegens de ouder. Er is grote onzekerheid bij
het kind over de emotionele beschikbaarheid van anderen en het kind heeft
moeite met het ontwikkelen van vertrouwen in het eigen waarnemingsvermogen. Het kind mentaliseert gebrekkig, omdat het de beangstigende informatie
niet verwerkt.
Signaleren van verstoord_10.indd 31
31
28-12-2009 14:23:13
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
Wilma: veilige versus gedesorganiseerde hechtingsrelatie
Wilma is een tienjarig meisje met een visuele beperking. Ze is normaal begaafd en
verblijft op een woongroep, gerelateerd aan een school voor slechtziende en blinde
kinderen. Er zijn gedragsproblemen (woedebuien, oppositioneel gedrag, dominant gedrag naar leeftijdsgenoten). De schoolse ontwikkeling stagneert. Bij de
intake voor psychotherapie vertoont ze opvallend tegenstrijdig, chaotisch gedrag:
ze komt binnen in de spelkamer en loopt met een rondje weer naar buiten. Ze wil
wel, maar ook weer niet; maar kan daarover niet nadenken. Ze wijst de therapeut
af en soms ook weer niet. Dit patroon heeft zij ook in haar relaties met de vaste
verzorgers en de leerkrachten.
Haar ouders zijn gescheiden. Als de therapeut haar wat vraagt over haar vader,
reageert ze normaal en vertelt over leuke gezamenlijke activiteiten. Ze geeft aan
dat haar vader belangrijk voor haar is en steunend. Gewoonlijk doet ze haar best
naar haar vader te luisteren.
Voor Wilma is het heel moeilijk om iets te vertellen over haar moeder: er komt dan
een enorme spanning bij haar op. Ze vertelt razendsnel dat ze getuige geweest is
van huiselijk geweld. Ze is bijzonder bezorgd over haar moeder en wordt daar erg
door in beslag genomen. De therapeut krijgt de indruk dat Wilma met haar vader
een meer veilige hechtingsrelatie en met moeder een gedesorganiseerde hechtingsrelatie heeft. Wilma geeft aan dat haar relatie met haar moeder heel erg
veel spanning geeft, alsof ze uit elkaar getrokken wordt en ervan in de war raakt.
Dit uit zich dan in de woedebuien.
32
1.6
De kwaliteit van de hechtingsrelatie en
psychopathologie
Veilige gehechtheid is een beschermende factor in het voorkómen van psychopathologie of slechte aanpassing. Een veilige gehechtheidsrepresentatie
is geen garantie voor psychische gezondheid, maar bevordert wel adequate
affectregulatie. Onderzoek bij volwassenen lijkt erop te wijzen dat personen
met persoonlijkheidsstoornissen zelden een veilige/autonome gehechtheidsrepresentatie hebben (Nicolaï, 2004). Een onveilige gehechtheidsrepresentatie
maakt mensen kwetsbaarder voor het ontwikkelen van psychische klachten;
het is een risicofactor. Op zichzelf lijkt onveilige gehechtheid niet pathologisch; wel is de sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen minder positief
dan bij veilig gehechte kinderen (Schuengel & Sterkenburg, 2004). Onveilige
gehechtheid is een risicofactor bij oudere kinderen voor problematische relaties met leeftijdgenoten (Kerns & Richardson, 2005).
Signaleren van verstoord_10.indd 32
28-12-2009 14:23:13
1 Basiskennis van de gehechtheidstheorie
Bijna alle volwassen patiënten met stemmingsstoornissen, angststoornissen
en persoonlijkheidsstoornissen blijken gemeten met het gbi een onveilige
­gehechtheidsstijl te vertonen (Nicolaï, 2001).
Bij kinderen met een gedesorganiseerde gehechtheid is er een duidelijk verhoogd risico op psychopathologie, waaronder een grotere kans op dissociatie
bij adolescenten (Nicolaï, 2004) en meer externaliserend probleemgedrag
(Van IJzendoorn, 2008).
Tina: dissociatieve symptomen door gedesorganiseerde gehechtheid
Tina is een zestienjarig meisje met een visuele en licht verstandelijke beperking.
Aan de groepsleiding geeft ze aan zo graag ‘liefde’ te willen voelen. Ze weet niet
hoe dat is. Als ze op haar verzoek wordt aangemeld voor psychotherapie, vertelt
ze over haar verleden. Ze is opgegroeid bij haar moeder, die haar als jong kind
mishandelde en veel alleen liet. Er waren geen andere hechtingsfiguren voor het
meisje. Soms was moeder wel lief. Hier kan ze geen voorbeeld van geven. Tina
geeft aan niets te voelen. De therapeut gaat dit onderzoeken. Ze kan bijvoorbeeld
haar hand onder heet water houden zonder dat dit pijn doet; terwijl dit voor de
therapeut pijnlijk is. Dat is opvallend. Ze kan herinneringen aan de mishandeling
vertellen, en zegt ook dat ze vaak erg bang was en op haar hoede. De angst die
ze vroeger voelde naar moeder, heeft ze nog steeds in sociale relaties. Ze probeert
de angst ‘weg te drukken’, maar voelt zich dan nog steeds niet veilig. Ze is hyperwaakzaam. De therapeut vraagt aan Tina wat ze vroeger deed als ze alleen thuis
was. Tina zegt dat ze dan erg bang en verdrietig was en als een soort troost en
afleiding door de ramen naar buiten ging kijken naar de natuur.
Tijdens de therapiesessies gedraagt ze zich heel wisselend. Ze kan enthousiast over
iets nadenken en daarover praten. Ze kan ook zich helemaal in zichzelf terugtrekken en niets zeggen. Ook in de woongroep heeft ze dit gedrag, waarbij ze niet reageert op vragen of opdrachten. Het lijkt op dissociatieve symptomen. Ze noemt
het zelf ‘in gedachten zijn’. Vermoedelijk is Tina gedesorganiseerd gehecht. Er is
sprake van psychopathologie door het trauma van de mishandeling, mogelijke
dissociatie en een deactivatie van gevoel.
1.7
33
Onveilige gehechtheid en hechtingsstoornissen
In de wetenschappelijke theorievorming is het niet helder hoe de indeling in
veilige en onveilige hechtingspatronen (een kenmerk van een relatie kindgehechtheidsfiguur) zich verhoudt tot de hechtingsstoornissen (een kenmerk
van het kind). Schmeets (2005) oppert: ‘Verstoorde gehechtheidsrelaties zijn
altijd onveilige gehechtheidsrelaties, maar onveilige gehechtheidsrelaties zijn
Signaleren van verstoord_10.indd 33
28-12-2009 14:23:13
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
34
waarschijnlijk alleen verstoord aan het extreme uiteinde van elk onveilige
type.’ Empirisch lijkt er echter geen verband, ook geen negatief, te bestaan
tussen veiligheid van gehechtheid en verstoorde gehechtheid (Boris et al.,
2004). Sommigen vinden dat gedesorganiseerde gehechtheid gerekend moet
worden tot de hechtingsstoornissen (Stor & Storsbergen, 2006), maar hoe de
twee zich tot elkaar verhouden is nog niet helder. Kortom: gedesorganiseerde
gehechtheid is een op wetenschappelijk onderzoek gebaseerd verschijnsel,
hechtingsstoornissen zijn gebaseerd op cliëntbeschrijvingen vanuit de klinische praktijk. Schuengel, De Schipper en Sterkenburg (2003) suggereren dat
er mogelijk een verschil in gradatie is en dat meer onderzoek nodig is.
Boris en Zeanah (2005) noemen het een uitdaging ‘to determine what is a disorder of attachment and what is a disorder associated with insecure or disorganized attachment’. Schuengel et al. (2003) maken in navolging van Zeanah en
Boris (2000) een onderscheid tussen kindgebonden en relatiegebonden hechtingsstoornissen. De kindgebonden hechtingsstoornis wordt in de dsm-ivtr beschreven als reactieve hechtingsstoornis (rhs); Zeanah en Boris (2000)
noemen dit: ‘geen hechting’.
Sommige onderzoekers menen dat er sprake is van een continuüm van problematiek, dat zich van veilige gehechtheid aan het ene einde, via onveilige
hechtingspatronen en gedesorganiseerde gehechtheid uitstrekt naar de verschillende hechtingsstoornissen aan het andere einde (Stor & Storsbergen,
2006). Hierover bestaat geen internationale consensus en het is onderwerp
van discussie. Een nieuwe ontwikkeling is om te spreken over signalen van
verstoord gehechtheidsgedrag en niet in te delen in aparte categorieën (Boris
& Zeanah, 2005).
1.8
R e a c t i e v e h e c h t i n g s s t o o r n i s v o l g e n s d e dsm - iv - tr
In de dsm-iv-tr wordt als diagnostische categorie de reactieve hechtingsstoornis/reactive attachment disorder (rhs/rad) genoemd, waarbij er twee
subtypes zijn: (1) het geremde type (inhibited/emotional withdrawn) en (2) het
ongeremde type (disinhibited/indiscriminate). De rhs komt vrij zelden voor,
alleen in extreme situaties van verwaarlozing, mishandeling of frequente
wisseling van verzorgers. De gedragingen kunnen niet volledig door ontwikkelingsachterstanden, zoals een verstandelijke beperking, verklaard worden
(Stor & Storsbergen, 2006).
Signaleren van verstoord_10.indd 34
28-12-2009 14:23:13
1 Basiskennis van de gehechtheidstheorie
Box 1.1 Reactieve hechtingsstoornis op zuigelingenleeftijd of vroege
kinderleeftijd (dsm-iv-tr)
a. Duidelijk gestoorde en niet bij de ontwikkeling passende sociale bindingen in de meeste situaties, beginnend voor het vijfde jaar zoals blijkt uit
ofwel (1) of ofwel (2):
1. aanhoudend er niet in slagen de aanzet te geven of te reageren op
de meeste sociale interacties, op een bij de ontwikkeling passende
manier, zoals blijkt uit buitensporige geremdheid, overmatige waakzaamheid of sterk ambivalente en tegenstrijdige reacties (bijvoorbeeld het kind kan reageren op verzorgers met een mengeling van
toenadering, afstand nemen of weigeren getroost te worden, of kan
verstijfd op de hoede zijn);
2. oppervlakkige hechtingen zoals blijkt uit kritiekloze vriendelijkheid
met duidelijk onvermogen om passende selectieve hechtingen te
tonen (bijvoorbeeld buitensporig vrijpostig ten opzichte van betrekkelijk vreemden of een gebrek aan selectiviteit in de keuze van de hechtingsfiguren).
b. De stoornis in criterium a is niet enkel te verklaren door een achterstand
in de ontwikkeling (zoals bij een verstandelijke beperking) en voldoet niet
aan de criteria van een pervasieve ontwikkelingsstoornis.
c. Pathogene zorg voor het kind zoals blijkt uit ten minste één van de volgende symptomen:
1. aanhoudende veronachtzaming van de basale emotionele behoeften
van het kind aan troost, aanmoediging en affectie;
2. aanhoudende veronachtzaming van de basale lichamelijke behoeften
van het kind;
3. herhaald wisselen van de vaste verzorger hetgeen de vorming van een
stabiele hechting verhindert (bijvoorbeeld frequent veranderen van
pleegzorg).
d. Er is reden te veronderstellen dat de zorg in criterium c verantwoordelijk
is voor het gestoorde gedrag in criterium a (bijvoorbeeld: de stoornissen
in criterium a volgden op de pathogene zorg in criterium c).
35
Er is nader onderzoek nodig naar het interne werkmodel van een kind met een
hechtingsstoornis. Mogelijk leidt pathogene zorg tot een iwm met extreem
lage verwachtingen van gehechtheidsfiguren, een grote mate van onvoorspelbaarheid en lage percepties van de eigen effectiviteit om de gewenste reactie
uit te lokken. Mogelijk ontwikkelt het iwm zich op zeer beperkte wijze, door
een gebrek aan gehechtheidservaringen (Schuengel et al., 2003). Eigenlijk kan
de diagnose rhs alleen gesteld worden als het kind de gelegenheid heeft gehad een relatie op te bouwen met een stabiele gehechtheidsfiguur. Als dit niet
Signaleren van verstoord_10.indd 35
28-12-2009 14:23:13
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
36
zo is, is de diagnose een voorlopige (Schuengel et al., 2003). Vertoont het kind
het gestoorde gehechtheidsgedrag, zoals onder a beschreven, ook in de relatie
met de nieuwe hechtingsfiguur, zoals een adoptie- of pleegouder, dan lijkt de
diagnose rhs als kindgebonden stoornis terecht.
Op de classificatie van de dsm-iv-tr is veel kritiek (Stor & Storsbergen). Zo
ligt er te veel nadruk op het klinische oordeel en is niet helder hoe de rhs
zich verhoudt tot onveilige gehechtheidsrelaties of stoornissen in de gehechtheidsrelaties.
De dsm-iv-TR-criteria voor een rhs sluiten een pervasieve ontwikkelingsstoornis (pdd) uit. De differentiaaldiagnostiek tussen kinderen met een rhs
en een pdd wordt bemoeilijkt, als er bij een kind met een pdd eveneens
sprake is van de in criterium c genoemde pathogene zorg of wisseling van
opvoeder. Zowel een rhs als een pdd leidt tot afwijkend sociaal-emotioneel
gedrag, namelijk problemen in de emotieregulatie en een beperkte wederkerigheid. Bij kinderen met een pdd is er in sterkere mate sprake van beperkte,
zich herhalende, stereotiepe patronen van gedrag, interesse en activiteiten. Bij
kinderen met een rhs is de prognose over de sociaal-emotionele ontwikkeling wat beter. Als het kind een relatie aangaat met een betrouwbare hechtingsfiguur kunnen de sociaal-emotionele, cognitieve en taalontwikkeling op
gang komen. Bij de doelgroep van dit onderzoek (kinderen met een visuele en/
of verstandelijke beperking) vereist de differentiaaldiagnostiek van een pdd
of een rhs specifieke kennis en ervaring. Er zijn nog geen wetenschappelijke
gegevens bekend over de prevalentie van een rhs bij deze doelgroep.
1.9
Ty p e n h e c h t i n g s s t o o r n i s s e n v o l g e n s Z e a n a h e n B o r i s
De dsm-iv-tr-classificatie reactieve hechtingsstoornis gaat uit van ‘geen
hechting’. Maar daarnaast kan de gehechtheidsrelatie zelf gestoord zijn, in
welk geval we spreken van verstoorde gehechtheid oftewel secure base distortions. Verstoorde gehechtheid wil zeggen dat de gehechtheidsrelatie zelf voor
het kind een bron is van spanning en angst, in plaats van ontspanning en
troost. Het betekent ook dat niet voldaan hoeft te worden aan criterium c: pathogene zorg van de rhs. Het kind moet wel de cognitieve leeftijd van 10 tot
12 maanden bereikt hebben. Onder deze leeftijd is het kind nog niet goed in
staat selectieve gehechtheidsrelaties te onderhouden. Daarnaast is er een categorie van verbroken hechting, waarbij de eerste hechtingsfiguur plotseling
wegvalt.
Signaleren van verstoord_10.indd 36
28-12-2009 14:23:13
1 Basiskennis van de gehechtheidstheorie
Zeanah en Boris (2000) stellen de volgende indeling voor:
– Non-attachment/geen hechting:
– emotioneel teruggetrokken/rhs: geremde type/rad: inhibited;
– ongedifferentieerd/rhs: ontremde type/rad: disinhibited.
– Secure base distortions/vertekeningen veilige basis:
– zichzelf in gevaar brengen;
– extreme geremdheid door buitensporig vastklampen;
– overdreven aangepast, hyperwaakzaam;
– rolomkering.
– Verbroken gehechtheidsrelatie:
– treuren om verlies.
Bij de vertekeningen ofwel verstoringen van de veilige basis komen de genoemde gedragingen juist voor in relatie met de gehechtheidsfiguur. Dat wil
zeggen dat in emotioneel minder beladen relaties, bijvoorbeeld met een leerkracht, begeleider of ander familielid, dit gedrag minder of niet hoeft voor te
komen. Het diagnostisch instrument Disturbances of Attachment Interview,
dat we in hoofdstuk 5 beschrijven, is gebaseerd op deze indeling van Zeanah
en Boris (2000), met uitzondering van de verbroken gehechtheidsrelatie. Er
is meer onderzoek nodig om te analyseren in hoeverre gedesorganiseerde gehechtheid geheel of gedeeltelijk overlapt met de relatiegebonden hechtingsstoornis van Zeanah en Boris. Dit is nu nog niet bekend (Stor & Storsbergen,
2006).
37
1.10 Signalen van verstoord gehechtheidsgedrag
In de aacap-richtlijnen geven Boris en Zeanah (2005) een overzicht van acht
op onderzoek gebaseerde signalen van verstoord gehechtheidsgedrag bij jonge
kinderen. Deze zijn in het Nederlands vertaald en gepubliceerd (Stor & Storsbergen, 2006). Er wordt niet ingedeeld in een bepaalde categorie, maar met
behulp van deze signalen is het mogelijk aspecten van (mal)adaptief gehechtheidsgedrag in een snelle screening te onderzoeken (zie paragraaf 4.2). Er
kunnen dan voor het kind specifieke uitspraken gedaan worden over problemen in het gehechtheidsgedrag.
Bij deze acht signalen van verstoord gehechtheidsgedrag wordt gekeken naar
gedragingen die wat zeggen over de selectiviteit van de hechting, de veilige
basis en veilige haven. Zeer in het kort zijn ze:
– affectie tonen;
Signaleren van verstoord_10.indd 37
28-12-2009 14:23:13
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
–
–
–
–
–
–
–
zoeken van troost;
vertrouwen hebben in de ander/hulp zoeken;
samenwerken;
exploreren;
controlerend gedrag vertonen;
reactie bij hereniging/terugkeer gehechtheidsfiguur;
reageren tegenover vreemden.
1.11 Hechtingsstoornissen en psychopathologie
38
Van IJzendoorn (2008) stelt dat meer dan een kwarteeuw gehechtheidsonderzoek aantoont dat kinderen verrassend flexibel, veerkrachtig en weerbaar
zijn en hij is gematigd optimistisch in pedagogisch en therapeutisch opzicht
over de mogelijkheid van kinderen om trauma’s te verwerken en scheefgroei
in de ontwikkeling bij te sturen als ze in meer gunstige levensomstandigheden terechtkomen. Niettemin is de prognose van kinderen met een rhs, ook
na behandeling, niet goed. Er is een verhoogd risico op het ontwikkelen van
persoonlijkheidsstoornissen in de puberteit en jonge volwassenheid (Stor &
Storsbergen, 2006). Bij kinderen met hechtingsstoornissen komen gedragsproblemen veelvuldig voor. Om overdiagnosticering te voorkomen moet wel
bedacht worden dat niet elk gedragsprobleem een hechtingsgerelateerd motief
hoeft te hebben (Schuengel et al., 2003).
Kinderen met een hechtingsstoornis hebben ernstige problemen in de bovenbeschreven stress- en emotieregulatie, en het mentaliseren is bij hen niet of
heel gebrekkig op gang gekomen. Dit betekent dat het kind bij stress niet over
copingsmechanismen beschikt en zal terugvallen op instinctieve reactiepatronen oftewel ‘fight-flight’ (Schuengel & Janssen, 2006a; Janssen, Schuengel &
Stolk, 2002), en niet planmatig te werk kan gaan in sociale relaties.
Het jonge kind kan zich bij niet gereguleerde stress en emotie ook terugtrekken in zichzelf, zich afsluiten voor contact en stereotiepe bewegingen
als schommelen vertonen. Rutter (2007) noemt dit gedrag pseudo-autisme.
Neurofysiologisch is er dan sprake van het volgende (De Waal, 2006): als er
geen respons komt op het huilen, dan raakt het sympathische zenuwstelsel
oververhit en schakelt het na verloop van tijd over op de parasympathische tak;
er vindt deactivering plaats.
Signaleren van verstoord_10.indd 38
28-12-2009 14:23:13
2 Basiskennis van hechtingsproblemen
bij kinderen met een visuele en/of
verstandelijke beperking
2.1
Psychische stoornissen, gedragsproblemen en
gehechtheidsproblemen
In recent onderzoek blijkt dat bijna 40% van alle mensen met een verstandelijke beperking te kampen heeft met psychische problemen of gedragsproblemen (Dekker & Koot, 2004). Over de doelgroep kinderen en jongeren met een
visuele beperking zijn er nauwelijks onderzoeksgegevens. Er zijn aanwijzingen dat het aantal kinderen met psychische problemen en psychopathologie
veel groter is dan in de normale populatie (Eijden, 2004). Waarschijnlijk is de
kwetsbaarheid nog hoger bij mensen met een meervoudige beperking (visueel
en verstandelijk).
Janssen et al. (2002) vermoeden dat een deel van de gedragsproblemen bij
mensen met een (ernstige) verstandelijke beperking ermee te maken heeft
dat ze niet succesvol kunnen omgaan met psychische stress. Zij hebben als
kind geen veilige basis gevonden bij de gehechtheidsfiguur, die een emotieregulerende functie heeft in tijden van stress. Ook belemmert de verstandelijke beperking het toepassen van adaptieve copingstrategieën in stressvolle
situaties. Door het onvoldoende veiligheid ervaren bij de gehechtheidsfiguur
ontstaat angst, die op de lange duur kan leiden tot probleemgedrag. Dit kan
op zijn beurt psychopathologie tot gevolg hebben (Bowlby, 1980). Bartiméus,
een instelling voor onderwijs, zorg- en dienstverlening aan mensen met een
visuele of meervoudige beperking, geeft uit eigen onderzoek aan dat bij 60%
van de cliënten met ernstige gedragsproblemen deze problemen mogelijk te
verklaren zijn uit gehechtheidsproblematiek (Bartiméus Magazine, 2004, nr.
2). Došen (2007) beschrijft hoe psychopathologie bij kinderen met een verschillende mate van verstandelijke beperking ontstaat door problemen in de
hechting.
Signaleren van verstoord_10.indd 39
39
28-12-2009 14:23:13
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
2.2
Kinderen met een ontwikkelingsstoornis, een visuele
en/of verstandelijke beperking
De gehechtheidstheorie veronderstelt dat ook kinderen met een handicap de
genetische bagage voor gehechtheidsgedrag bij de geboorte mee hebben gekregen, omdat dit een sterk biologisch gestuurd proces is (Van IJzendoorn, 1994;
Stor & Storsbergen, 2006). Bij kinderen met een verstandelijke beperking
(bijvoorbeeld het syndroom van Down) of een ontwikkelingsstoornis (zoals
autisme) blijkt uit onderzoek dat ongeveer 50% van deze kinderen een veilige
gehechtheidsrelatie met de ouder/verzorger ontwikkelt, mits deze sensitief en
responsief is. Bij kinderen met een verstandelijke beperking én autisme ligt
dit percentage lager (Wijnroks, 2004).
Uit beperkt onderzoek blijkt dat er ook veel kinderen met een verstandelijke
beperking of een ontwikkelingsstoornis een gedesorganiseerd reactiepatroon
laten zien (Stor & Storsbergen, 2006). Mogelijk komt dit doordat het iwm, dat
de meer cognitieve kant van de hechting vertegenwoordigt, gevoelig is voor
verstoringen door beperkingen in de cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling.
40
2.3
Risicofactoren voor de hechtingsontwikkeling
Janssen et al. (2002) noemen vier risicofactoren voor de hechtingsontwikkeling bij kinderen met een verstandelijke beperking. De visuele beperking voegen we als vijfde risicofactor toe.
2 . 3 . 1 Ve r w e r k i n g s p r o b l e m e n b i j d e o u d e r
Verwerkingsproblemen van ouders zijn een belangrijke risicofactor in de ontwikkeling van veilige gehechtheidsrelaties, en een bron van stress. Een van
de aandachtspunten in het gbi is of de volwassene verlies of trauma verwerkt
heeft. Het krijgen van de diagnose dat het kind een beperking heeft, kan gezien worden als een zeer ingrijpende verlieservaring. De wijze waarop de ouder dit al dan niet verwerkt, heeft mede te maken met de eigen hechtingsrepresentatie (Oppenheim et al., 2007). Ouders die het bericht krijgen dat hun
kind een visuele en/of verstandelijke beperking heeft, reageren daar meestal
op met sterke emotionele reacties als ontsteltenis, verdriet, wanhoop of verwarring. Ouders worden geconfronteerd met veel vragen, onzekerheden en
zorgen over de ontwikkeling van hun kind. Daarbij kan er sprake zijn van in-
Signaleren van verstoord_10.indd 40
28-12-2009 14:23:14
2 Basiskennis hechtingsproblemen bij kinderen met een beperking
grijpende levensgebeurtenissen, zoals medische complicaties, ziekenhuisopnames of onbegrip vanuit de omgeving. De ouder moet relaties aangaan met
(vele) hulpverleners. Het ouderschap staat ‘onder druk’ (De Belie, 2007).
Met behulp van het ‘Reactie op de Diagnose Interview’1 (rdi) onderzochten
Marvin en Pianta (1996) de relatie tussen verwerkingsproblemen van ouders
van een kind met een beperking en de ontwikkeling van de gehechtheidsrelatie (Janssen et al., 2002).
Als ouders dit verlies verwerkt hebben, blijkt dat uit twee dingen:
– Ouders kunnen een verandering aangeven door de tijd heen, vanaf het
moment dat ze de diagnose te horen kregen tot nu toe.
– Het kind wordt geaccepteerd en ouders zijn gericht op verbetering of hebben een realistisch beeld van de beperking.
Als ouders de diagnose niet verwerken, maar vermijden, kan het zijn dat ze
blijven hangen in ontkenning en geen oog hebben voor hun eigen gevoelens.
Ouders kunnen ook overbetrokken raken en veel gevoelens van boosheid, verdriet, schuld of schaamte hebben. Sommige ouders zijn buitensporig bezig
met het zoeken naar een reden of een oorzaak voor de beperking van het kind.
Een andere variant is niet verwerkte boosheid tegen de hulpverleners of depressieve reacties van de ouder.
Vanuit de gehechtheidstheorie is het van belang of de ouders dit ‘verlies’ verwerken, het rouwproces op een goede manier afronden en de beperking van
hun kind accepteren. De ouder die zelf veilig gehecht is, is beter in staat het
verlies van ‘het gedroomde kind’ onder ogen te zien, te verwerken en sensitief
te zijn naar het kind met deze speciale beperking. In die zin draagt het verwerken van de diagnose door de ouder bij aan het gevoel van het kind begrepen en
geaccepteerd te worden en zich veilig te voelen. Het maakt de ouder sensitief
om in te spelen op de unieke behoefte van dit kind. De ouder heeft een intern
werkmodel over het kind met de beperking.
41
2 . 3 . 2 Co g n i t i e v e b e p e r k i n g v a n h e t k i n d
De Belie (2007) beschrijft dat bij kinderen met een verstandelijke beperking
de hechting onder druk staat: neurologische en verstandelijke beperkingen,
tragere informatieverwerking, beperkte communicatieve mogelijkheden en
eventuele andere beperkingen (motorisch, zintuiglijk) kunnen de hechting
belemmeren. De signalen van gehechtheidsgedrag zijn moeilijker leesbaar
voor de ouder (Riksen-Walraven, 1994). Omdat kinderen met een verstande-
Signaleren van verstoord_10.indd 41
28-12-2009 14:23:14
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
lijke beperking een heterogene groep vormen, zal het tempo van de hechtingsontwikkeling mede beïnvloed worden door de mate van de beperking.
Kinderen met een zeer ernstige verstandelijke beperking die een verstandelijke leeftijd bereiken van 9 tot 12 maanden, kunnen een gehechtheidsrelatie
aangaan als ze het besef hebben dat personen en objecten blijven bestaan, ook
al zijn ze even uit beeld. Kinderen die dat niet hebben, kunnen desondanks
gehechtheidsgedrag laten zien en hebben ook behoefte aan veiligheid en koestering. Hoe lager het cognitieve niveau, hoe gebrekkiger de communicatie en
het begrip van het kind is en hoe sensitiever de opvoeder moet zijn voor de
subtiele hechtingssignalen en non-verbale signalen van stress.
Isaura: het belang van de ‘buffer’
42
Isaura, een thuiswonend twintigjarig meisje met een zeer ernstige verstandelijke
beperking (verstandelijke leeftijd van 1,6 jaar) en een cerebrale visusstoornis, is
veilig gehecht. Ze maakt onderscheid tussen bekende en vreemde mensen. Ze
zoekt toenadering tot bekende mensen en heeft voorkeuren. Ze geniet van aandacht en lichamelijk contact. Ze gaat mee op vakanties, mits in aanwezigheid
van personen die ze kent. Ze is flexibel in haar dagprogramma, zoals etenstijden.
Ze kan ook zichzelf vermaken door rustig op de bank te zitten of wat rond te
lopen. Ze is dol op uitjes, kan dan uitgelaten lachen en fladderen. Ze kan niet
praten en begrijpt geen pictogrammen. Ze herkent situaties alleen in het hier en
nu. Bijvoorbeeld in het zwembad legt ze pas de link naar zwemmen. Haar stemming is vrolijk. Bij pijn of schrik kan ze helemaal ontdaan zijn: ‘loeien’, huilen en
trillen. Ze houdt dan de voor haar vertrouwde personen stevig vast. Ze laat zich
troosten en geruststellen. Door haar zeer ernstige verstandelijke beperking kan
ze niet voorbereid worden op veranderingen. Ze functioneert nog als een jonge
peuter, die de ouder/verzorger nodig heeft in het hier en nu voor steun.
De verandering van kinderdagverblijf naar een dagverblijf voor volwassenen als
ze achttien jaar is, is ingrijpend en ze ervaart dan stress. Dit is merkbaar in haar
stemming: ze is minder vrolijk en stilletjes. Ook is het van invloed op haar lichamelijk functioneren: ze is moe, haar eetpatroon is anders – ze overeet of eet/drinkt
minder – en ze heeft veel meer natte luiers. Wat ze zichzelf aangeleerd heeft als
regulatiemechanisme, is het kauwen op een slab. Dat is rustgevend. Ze heeft verder geen copingstrategie om met de verandering om te gaan. Voor haar stress- en
emotieregulatie is ze afhankelijk van de beschikbare volwassene en ze heeft niet
voldoende cognitie om de situatie te begrijpen. Als de nieuwe begeleiders sensitief
en rustig zijn en positieve, individuele aandacht voor haar hebben, voelt ze zich na
een week alweer meer op haar gemak. Dan verdwijnt de stress en functioneert ze
weer als vanouds. Het was voor haar prettig geweest als er de eerste paar dagen
een vertrouwd persoon met haar was meegegaan. Door ziekte was dit echter
onverwacht niet mogelijk.
Signaleren van verstoord_10.indd 42
28-12-2009 14:23:14
2 Basiskennis hechtingsproblemen bij kinderen met een beperking
Doordat Isaura vanaf haar geboorte ervaren heeft dat de hechtingsfiguur
betrouwbaar en beschikbaar is en als buffer tegen de stress fungeert, ontstaan
er geen gedragsproblemen en geen psychopathologie. Er is sprake van een goede
psychische gezondheid.
2.3.3 Visuele beperking van het kind
Het is geen toeval dat juist in Bartiméus, een instelling voor cliënten met een
visuele of meervoudige beperking, er al jarenlang aandacht is voor problemen
die samenhangen met het niet goed verlopen van de hechting. De visus is
immers een heel bepalend zintuig in de gehechtheidsontwikkeling (LindnerMiddendorp et al., 1994; Gunther, 2004). Hierbij kan gedacht worden aan het
volgen van de ouder met de ogen, het onderscheid maken tussen een bekend
en een vreemd gezicht, het ontwikkelen van object- en persoonspermanentie,
het overwinnen van de separatieangst. Ook bij de motorische ontwikkeling
en exploratie speelt de visus een grote rol: het kind ziet iets dat het wil grijpen
of gaat kruipen om iets te pakken. De wijze waarop de visuele beperking de
hechtingsontwikkeling beïnvloedt, hangt af van de ernst van de beperking in
combinatie met de sensitiviteit van de ouder.
Aangeboren blindheid is een risicofactor in de ontwikkeling van de veilige
hechting (Fraiberg, 1977). Als de primaire verzorger het gedrag van het kind
niet op een juiste manier interpreteert en daardoor niet de juiste compensaties aanbrengt, ontstaan er misverstanden. Zo drukt een blind kind meer
gevoelens uit in de beweeglijkheid van de handjes dan in de mimiek van het
gezicht. Bij toenadering wendt het kind zijn gezicht af om beter te kunnen horen. Gunther (2004) beschrijft dat blinde baby’s wel op tijd zijn met de eerste
glimlach, maar niet de mimiek en de lichaamstaal van de moeder kunnen
imiteren, waardoor de moeder kan denken dat het kind niet reageert. Het leren lezen van de lichaamstaal van de blinde baby is niet eenvoudig. De zelf-objectdifferentiatie die bij gewone kinderen bij twee jaar ontstaat, komt bij blinde
kinderen pas met vijf jaar tot stand (Fraiberg, 1977). Došen (2007) vermeldt
dat autistiforme gedragingen bij blinde kinderen waarschijnlijk voornamelijk
door hechtingsproblemen worden veroorzaakt. Bij blinde kinderen verloopt de
individuatiefase problematisch: het kind heeft moeite om afstand te nemen.
Slechtziende kinderen doorlopen de vroegste mijlpalen van de hechting op
een manier die vergelijkbaar is met ziende kinderen. De meeste slechtziende
kinderen hebben genoeg gezichtsrest om de belangrijkste visuele prikkels uit
de hechtingsperiode waar te nemen, zoals moeders ogen, moeders gezicht,
Signaleren van verstoord_10.indd 43
43
28-12-2009 14:23:14
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
haar gestalte, haar kleding (Gunther, 2004). Voor de kinderen die moeite hebben met dichtbij zien, in de zin dat het beeld slechter wordt als het voorwerp
dichterbij komt, kan het zijn dat ze juist wegkijken als de moeder dichterbij
komt.
Bij slechtziende kinderen kan eenkennigheid, angst voor vreemden en scheidingsangst zich later voordoen dan bij ziende kinderen. Ook kan deze fase
langer duren en heftiger zijn (Gringhuis et al., 1996).
Bij kinderen met een visuele én een verstandelijke beperking is de kwetsbaarheid nog groter. De compensatiemogelijkheden van de ene beperking worden
belemmerd door de andere. Deze kinderen kunnen door hun meervoudige
beperking zich moeilijker hechten, als ze geen compensaties aangeboden hebben gekregen voor hun beperkingen en als de opvoeders de lichaamstaal te
laat begrijpen (Gunther, 2004). Kinderen met een meervoudige beperking
die onvoldoende veilig gehecht zijn en/of onvoldoende individuatie verwerven, worden belemmerd in hun verdere ontwikkeling. Met behulp van compensaties zal het kind mijlpalen als objectpermanentie, eenkennigheid, persoonspermanentie en het overwinnen van de separatieangst moeten bereiken.
Hiervoor is specifieke opvoeding nodig (Gunther, 2004).
44
Box 2.1 Onderzoek object- en persoonspermanentie
Een suggestie om te meten of het (jonge) kind met een visuele en/of verstandelijke beperking objectpermanentie heeft, is om een speelgoedje aan te
bieden en het dan uit het zicht of gehoor en tast te halen en te kijken of het
kind dit gaat zoeken. Dit zoeken kan ook aangeleerd worden, door het eerst
samen met het kind te doen en vervolgens eigen initiatief van het kind sociaal te belonen met een compliment. Persoonspermanentie kan onderzocht
worden door het spelletje kiekeboe; bij blinde kinderen kan dit op basis van
stemgeluid, we noemen dit dan ‘audiboe’. Het plezier van het verstoppen en
gevonden worden is groot, als het kind eenmaal doorheeft wat de bedoeling
is. Het zich verstoppen in de spelkamer komt in het begin van een therapie
veelvuldig voor; ook bij oudere kinderen met een visuele en/of verstandelijke
beperking en gehechtheidsproblemen. Het is een speelse manier van contact
maken, die het kind controle geeft over de mate van nabijheid. Ouders, begeleiders en leerkrachten geven aan, als ze op de betekenis van dit spel attent
gemaakt zijn, dat dergelijk contact in het dagelijkse leven veel voorkomt.
Signaleren van verstoord_10.indd 44
28-12-2009 14:23:14
2 Basiskennis hechtingsproblemen bij kinderen met een beperking
2.3.4 Hoge eisen aan de opvoedingsvaardigheden van de
ouder
Het opvoeden van een kind met een visuele en/of verstandelijke beperking
vraagt een grote opmerkingsgave en sensitiviteit van de ouder (Janssen et al.,
2002). Veel ouders worden geconfronteerd met onverwachte problemen, waarbij ze niet terug kunnen vallen op de hun bekende opvoedingswijze. Ouders
van kinderen met een verstandelijke beperking moeten leren de ontwikkelings­
leeftijd van hun kind in te schatten en kunnen minder afgaan op de kalenderleeftijd. Bij kinderen met een visuele beperking kunnen de hechtingssignalen
verwarrend zijn of subtieler. Bij kinderen met een verstandelijke beperking
kunnen de hechtingssignalen minder sterk zijn en kan de hechtingsontwikkeling in een trager tempo verlopen (De Belie & Morisse, 2007). Vroegbegeleiding kan ouders ondersteunen om sensitief met hun kind om te leren gaan, de
hechtingssignalen te leren herkennen en er adequaat op te reageren.
2.3.5 Uithuisplaatsing en discontinuïteit in de zorgverlening
De uithuisplaatsing van kinderen met een visuele en/of verstandelijke beperking kan een breuk zijn in de ouder-kindrelatie en een mogelijke bron van
stress. Het kan gebeuren dat het kind cognitief de separatie niet begrijpt
(Riksen-Walraven, 1994). Eenmaal uit huis geplaatst wordt het kind geconfronteerd met wisselingen van begeleiders door het dienstrooster en verloop
van personeel. Dit is een belemmering in het tot stand komen van nieuwe
hechtingsrelaties en leidt tot stress, wat het kind kwetsbaarder maakt voor de
ontwikkeling van gedragsproblemen.
Belangrijk bij een uithuisplaatsing is dat het kind een vervangende hechtingsfiguur krijgt aangeboden. Bij veranderingen in het team moet gewaarborgd
zijn dat er steeds een kern van vaste mensen blijft, die wordt aangevuld met
nieuwe medewerkers. Zo wordt de vertrouwensrelatie met deze cliënt gewaarborgd.
Signaleren van verstoord_10.indd 45
45
28-12-2009 14:23:14
Signaleren van verstoord_10.indd 46
28-12-2009 14:23:14
3 Het onderzoek
In dit hoofdstuk worden de aanleiding en het doel van ons onderzoek beschreven en hoe wij in deze werkplaats te werk zijn gegaan bij de zoektocht naar
een ‘best practice’.
3.1
Nieuwe richtlijnen voor de diagnostiek van
gehechtheidsproblematiek
In hoofdstuk 1 en 2 zijn theoretische inzichten gepresenteerd, die de aandacht
vestigen op de moeilijkheden die kinderen met gehechtheidsproblemen en
hun ouders/verzorgers ervaren. In schril contrast hiermee staat ‘de leemte in
het aanbod aan methoden van diagnostiek van onveilige gehechtheidsrelaties
en hechtingsstoornissen, ofwel problematisch hechtingsgedrag, die direct
bruikbaar zijn in de praktijk van de dagelijkse hulpverlening’ (Stor & Storsbergen, 2006). Voor het stellen van de diagnose rhs (reactieve hechtingsstoornis) bestaan geen standaardprotocollen of gestandaardiseerde klinische interviews, dus geen ‘best practice’ (Boris & Zeanah, 2005). Wel zijn in paragraaf 1.5
enkele instrumenten uit het wetenschappelijk onderzoek genoemd (Vreemde
Situatie, asct, gbi) voor het bepalen van de verschillende gehechtheidsrepresentaties (veilig, onveilig ambivalent en vermijdend, gedesorganiseerd). Een
nadeel van deze instrumenten is dat de bijbehorende codering een intensieve
training vereist. Ze worden dan ook met name voor onderzoek gebruikt en
zijn daarom minder geschikt voor regulier gebruik in de hulpverlening.
De mogelijkheden voor diagnostiek worden ook beperkt doordat theoretisch
niet helder is hoe de op onderzoek gebaseerde hechtingsrepresentaties, met
name onveilige gehechtheid en gedesorganiseerdheid, zich verhouden tot de
in de dsm-iv-tr beschreven reactieve hechtingsstoornis. Recentelijk heeft de
diagnostiek van gehechtheidsproblemen een nieuwe impuls gekregen door een
drietal, op eerder onderzoek gebaseerde ontwikkelingen (Stor & Storsbergen,
2006), die we nu zullen behandelen.
Signaleren van verstoord_10.indd 47
47
28-12-2009 14:23:14
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
3.1.1 aacap-richtlijnen voor diagnostiek
Ten eerste zijn er sinds enige tijd richtlijnen voor een diagnostische procedure
om de diagnose rhs te stellen, die zijn beschreven in de Practice parameter for
the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment
disorder of infancy and early childhood van de aacap (Boris & Zeanah, 2005).
De belangrijkste aanbeveling voor de diagnostische procedure is het direct observeren van interacties tussen het kind en zijn of haar primaire verzorgers en
een onbekende volwassene. Als voornaamste onderzoeksmiddel wordt hierbij
een gestructureerde observatieprocedure gebruikt, de Clinical Observation of
Attachtment (coa), met de volgende elementen:
– De ouder/verzorger verlaat de ruimte waarin het kind is en komt weer terug.
– Ouder/verzorger en kind werken samen aan een licht stressvolle taak, bijvoorbeeld een puzzel die te moeilijk voor het kind is.
– Het gedrag van het kind met een onbekende volwassene wordt geobserveerd.
– Het hechtingsgerelateerde gedrag tussen het kind en de vertrouwde hechtingsfiguur versus dat tussen het kind en de diagnosticus/onbekende volwassene wordt onderzocht.
48
Daarnaast verricht de diagnosticus het volgende onderzoek volgens deze
aacap-richtlijnen:
– In kaart brengen van de hechtingsgeschiedenis van het kind met de primaire verzorgers en het uitvragen van het ontwikkelingsverloop van de
hechting tot nu toe.
– Vaststellen van de uitgebreide voorgeschiedenis van de vroege opvoedingsomgeving, gebaseerd op verschillende bronnen; voor de diagnose
rhs is het van belang onderzoek te doen naar mogelijke pathogene zorg
of wisseling van opvoeders.
– Onderzoeken of de huidige situatie voor het kind veilig genoeg is en zo
nodig maatregelen treffen; vermoedens van vroegere of actuele pathogene
zorg melden bij amk/Bureau Jeugdzorg. Kinderen met een voorgeschiedenis van pathogene zorg en negatief gedrag zijn bijzonder kwetsbaar voor
hertraumatisering.
Ten slotte gelden de volgende aandachtspunten volgens de aacap:
– Kinderen met een voorgeschiedenis van pathogene zorg zijn kwetsbaar
voor een ontwikkelingsachterstand, taal- of spraakstoornis en niet behan-
Signaleren van verstoord_10.indd 48
28-12-2009 14:23:14
3 Het onderzoek
delde medische klachten. Als hier aanwijzingen voor zijn, dient verder
(psycho)diagnostisch en medisch onderzoek plaats te vinden.
– Hoewel de diagnose rhs gebaseerd wordt op het gedrag van het kind, is
het voor de behandeling van belang om de houding en verwachtingen van
de opvoeder naar het kind te onderzoeken. Is er sprake van een ‘goodness
of fit’ tussen ouder/verzorger en kind of zijn er in het verhaal aanwijzingen
voor een verstoring?
– Bij het onderzoek naar rhs wordt de gebruikelijke werkwijze van diagnostisch onderzoek bij jonge kinderen gevolgd, zoals beschreven in de Practice
parameter for psychiatric assessment of infants and toddlers (0-36 months) van
de aacap (1997).
–Criteria om de diagnose rhs bij oudere kinderen te stellen, zijn nog niet
goed ontwikkeld. Als er gedetailleerde gegevens zijn over het vroege hechtingsgedrag geeft dit aanknopingspunten. Vaak, bijvoorbeeld bij adoptie,
is deze informatie niet of beperkt aanwezig. Een vraag is ook hoe men
gehechtheidsgedrag zoals nabijheid zoeken bij een twaalfjarige moet vaststellen. Agressief en oppositioneel gedrag bij oudere kinderen mag niet als
signaal van verstoord gehechtheidsgedrag worden geïnterpreteerd.
3.1.2 Gehechtheidsgedrag als diagnostisch uitgangspunt
De tweede ontwikkeling is dat het (mal)adaptieve gehechtheidsgedrag van het
jonge kind als vertrekpunt voor de diagnostiek wordt genomen, zonder in te
delen in een type stoornis (Boris & Zeanah, 2005). Het onderzoeksmiddel
hiervoor is de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag bij jonge kinderen (zie Stor & Storsbergen, 2006), een vertaling van de Behavioral Signs of
Disturbed Attachment in Young Children van de aacap (zie paragraaf 1.10).
49
3.1.3 Uitbreiding van typen hechtingsstoornissen
De derde ontwikkeling is dat het type hechtingsstoornissen, waaronder tot nu
toe alleen de rhs/‘geen hechting’ (kindgebonden stoornis) valt, wordt uitgebreid met stoornissen in de gehechtheidsrelatie zelf, namelijk de ‘secure base
distortions/vertekening veilige basis’ en de ‘verbroken gehechtheidsrelatie’
(Boris & Zeanah, 2004). Het onderzoeksmiddel hierbij is het Disturbances
of Attachment Interview (dai): een semi-gestructureerd interview met de
primaire verzorger(s). In twaalf vragen wordt ingegaan op gedragingen die
passen bij ‘geen hechting’ of een ‘vertekening veilige basis’ (Zeanah & Boris,
2000).
Signaleren van verstoord_10.indd 49
28-12-2009 14:23:15
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
3.2
50
Onderzoeksdoel en vraagstelling
In de huidige lkng-werkplaats ‘Signaleren van verstoord hechtingsgedrag’,
waarvan dit boek de weerslag vormt, hebben we de toepassing van de bovenstaande nieuwe diagnostische richtlijnen en onderzoeksmiddelen onderzocht.
Het onderzoek vond plaats bij een specifieke doelgroep, namelijk kinderen en
jongeren met een visuele en/of licht verstandelijke beperking.
Het onderzoek is praktijkgericht. Doel ervan is het registreren van ervaringen met het toepassen van de drie boven beschreven recente ontwikkelingen
op het gebied van diagnostiek van gehechtheidsproblematiek leidend tot een
beschrijving van de ‘best practice’. De verwachting is dat dit onderzoek zal leiden tot beter inzicht in hoe de diagnostiek van gehechtheidsproblematiek zou
moeten plaatsvinden, waarmee de eerste stap is gezet naar het ontwikkelen
van een effectieve behandeling.
De onderzoeksvraag is: wat is de ‘best practice’ met betrekking tot diagnostiek van gehechtheidsproblemen bij kinderen/jongeren met een visuele en/
of licht verstandelijke beperking? Een deelvraag bij het onderzoek is hoe de
aacap-richtlijnen (zie paragraaf 3.1) gehanteerd kunnen worden bij kinderen
met een visuele en/of licht verstandelijke beperking tussen 10 en 15 jaar. Deze
richtlijnen zijn namelijk ontwikkeld voor kinderen jonger dan 6 jaar, en er zijn
tot op heden geen aangepaste richtlijnen ontwikkeld.
3.3
Onderzoeksopzet
Wijze van onderzoek
Zoals gezegd hebben we in ons onderzoek de ‘best practice’ proberen vast te
stellen voor een diagnostiekprocedure met een aantal diagnostische onderzoeksmiddelen, die we in deel B beschrijven. Deze middelen zijn gebruikt in
een praktijkonderzoek bij zes kinderen met een visuele en/of licht verstandelijke beperking in de periode september 2006 tot oktober 2007 (voor de
hierbij toegepaste wijze van onderzoek verwijzen we naar ’t Hart et al., 2007).
Van de afname en scoring van elk onderzoeksinstrument is een onderzoekslogboek bijgehouden. Bij elk gebruikt onderzoeksinstrument bij elk kind zijn
telkens de volgende vragen beantwoord:
1. Wat gaat goed?
2. Wat gaat niet goed?
3. Waarom is het zo aangepakt?
4. In hoeverre is er afgeweken van de instructies?
Signaleren van verstoord_10.indd 50
28-12-2009 14:23:15
3 Het onderzoek
5. Wat zou er bij de screening en/of diagnostiek van een volgend kind verbeterd kunnen worden?
De antwoorden op deze vragen zijn steeds per onderzoeksinstrument beantwoord en deze vormden de basis voor de ‘best practice’ zoals beschreven in
deel B van dit boek. Aanpassingen die gemaakt zijn voor de leeftijd en visuele en/of licht verstandelijke beperking zijn genoteerd. De diagnostische onderzoeken zijn verricht door meerdere disciplines (gz-psycholoog, therapeut/
klinisch psycholoog en kinderpsychiater) in wisselende samenstelling. Elk
onderzoeksinstrument wordt op dezelfde wijze besproken.
Box 3.1 Format beschrijving onderzoeksinstrumenten
Beschrijving van het onderzoeksinstrument
– Methode
– Doel en inhoud
– Procedure
– Scoring
Ervaringen en aanbevelingen met betrekking tot het onderzoeksinstrument
– Training
– Afname
– Scoring
51
Onderzoeksgroep
De keuze voor deze zes kinderen vloeit voort uit praktische overwegingen. Er
zijn bij aanvang van het onderzoek in september 2006 vier jongens en twee
meisjes aangemeld bij de afdeling psychotherapie van Bartiméus. De leeftijd
van de onderzochte kinderen ligt tussen de 10 en 15 jaar en ook dit is toevallig. Vijf van de zes kinderen hebben een visuele beperking; vier van deze vijf
tevens een licht verstandelijke beperking. Eén kind heeft geen visuele, maar
een licht verstandelijke beperking. Wat de kinderen gemeenschappelijk hebben, is dat ze allemaal zijn aangemeld voor individuele kinder(psycho)therapie
met als reden een vermoeden van ernstige hechtingsproblemen en stagnatie
in de sociaal-emotionele ontwikkeling. Er zijn geen aanwijzingen voor een
autismespectrumstoornis. Bij alle kinderen is in verband met gedragsproblemen en complexe ondersteuningsvragen het Centrum voor Consultatie en
Expertise (cce) geconsulteerd. Zowel de kinderen zelf als hun (pleeg)ouders,
begeleiders en leerkrachten zijn betrokken bij het onderzoek. Aan de (pleeg)
Signaleren van verstoord_10.indd 51
28-12-2009 14:23:15
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
ouders en/of gezinsvoogden is toestemming gevraagd en verkregen voor het
verrichten van de diagnostische onderzoeken, het maken van video- en audioopnames en het publiceren van geanonimiseerde gegevens. Het accent van het
boek ligt op het ontwikkelen van de ‘best practice’ en gezien de kleine omvang
van de onderzoeksgroep niet op het beschrijven van de resultaten van de diagnostiek. Opvallende bevindingen zijn wel genoteerd. De in deel B beschreven
casuïstiek is een geanonimiseerde bewerking van de diagnostische gegevens
van deze zes kinderen. De genoemde namen zijn gefingeerd.
52
Keuze van de diagnostische onderzoeksmiddelen
De keuze van de diagnostische onderzoeksmiddelen is als volgt tot stand
gekomen. In januari 2006 werden de aanbevelingen vanuit de aacap en
enkele onderzoeksinstrumenten toegelicht in een inspirerende, tweedaagse
workshop Assessment and treatment of attachment disorders, geleid door dr.
N. Boris, medeauteur van de aacap-richtlijnen. In samenwerking met prof.
dr. Carlo Schuengel en dr. Cees Janssen van de afdeling Orthopedagogiek van
de Vrije Universiteit Amsterdam zijn vervolgens een achttal onderzoeksmiddelen geselecteerd, waarbij een belangrijk criterium de praktische bruikbaarheid was. De keuze van de onderzoeksinstrumenten is gebaseerd op de in
paragraaf 3.1 beschreven nieuwe ontwikkelingen, waarbij een sterk accent ligt
op hechtingsgerelateerde gedragingen. Om meer zicht te krijgen op de innerlijke processen, zijn twee specifieke onderzoeksmiddelen toegevoegd, te
weten asct ofwel Story Stem en intake kinder(psycho)therapie, waaronder
een spelobservatie. Bij deze twee onderzoeksmiddelen gaat het vooral om de
mentale strategie, het interne werkmodel van de kinderen in sociale relaties
en zelfbeeld en de mate van mentaliserend vermogen. Bij de onderzochte kinderen was er een vermoeden van een hechtingsstoornis, en het is interessant
wat voor intern werkmodel (IWM) deze kinderen dan laten zien. Gezien de
leeftijd van de kinderen is gekozen voor een test in spelvorm, namelijk de
ASCT/ Story Stem.
In deel B, waarin de ‘best practice’ bij deze instrumenten als resultaat van
ons onderzoek wordt beschreven, worden deze instrumenten uitvoerig beschreven. Omdat er ten gevolge van hechtingsstoornissen vaak sprake is van
gedragsproblemen of psychopathologie, wordt dit ook onderzocht (via vog/
cbcl en onderzoek naar comorbiditeit door de kinderpsychiater).
De onderzoeksinstrumenten zijn bij aanvang van het onderzoek als volgt gegroepeerd.
Signaleren van verstoord_10.indd 52
28-12-2009 14:23:15
3 Het onderzoek
Box 3.2 Onderzoeksmiddelen voor de diagnostiek van
gehechtheidsproblemen
Ontwikkelingsanamnese van de hechting
– Dossieranalyse: zijn er aanwijzingen voor pathogene zorg of wisselingen
van gehechtheidsfiguren; ontwikkelingsverloop van de hechting van baby
tot kalenderleeftijd
– Gesprek met de ouders/primaire verzorgers over de ontwikkeling van de
hechting en hun attitude ten opzichte van het kind
Directe observatie van het kind in interactie met de hechtingsfiguur en
reactie op vreemde volwassene
– Clinical Observation of Attachment (COA)/Klinische Observatie van
Gehechtheid
– Video-analyse van interacties tussen het kind en de hechtingsfiguur
Onderzoek naar (mal)adaptief gehechtheidsgedrag
– Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag in te vullen met ouders/
begeleiders
– Disturbances of Attachment Interview (DAI) met de belangrijkste hechtingsfiguren
Onderzoek naar gedragsproblemen en/of psychopathologie
– Vragenlijst Ontwikkeling en Gedrag (VOG) of CBCL
– Kinderpsychiatrisch onderzoek
Onderzoek naar intern werkmodel en mentaliseren
– ASCT/Story Stem
– Intake kinder(psycho)therapie
53
Bij de doelgroep kinderen/jongeren met een visuele en/of licht verstandelijke
beperking is over het algemeen psychologische en medische diagnostiek beschikbaar, zodat aan de richtlijn van de aacap over het onderzoeken van de
ontwikkelingsachterstand, taal- en spraakstoornissen en medische klachten
ruimschoots voldaan is. De psychologische en medische diagnostiek is dan
ook niet meegenomen in het stappenplan voor de diagnostiek van gehechtheidsproblemen, omdat verondersteld wordt dat deze gegevens beschikbaar
zijn. Indien dit niet het geval is, wordt aanbevolen deze diagnostiek wel te
verrichten.
Bij de verwerking van de onderzoeksgegevens is besloten bovengenoemde
tien onderzoeksinstrumenten te rangschikken in een stappenplan (zie paragraaf 3.5).
Signaleren van verstoord_10.indd 53
28-12-2009 14:23:15
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
3.4
54
To t a a l b e e l d
Het is essentieel dat er meerdere instrumenten gebruikt worden om de problematiek goed in kaart te brengen. Bij de diagnostiek van elk kind is gekeken wat de overeenkomsten en verschillen zijn tussen de resultaten van de
verschillende onderzoeksmiddelen. We vonden het belangrijk gedetailleerde
en concrete gedragingen te beschrijven, die te maken hebben met de hechtingsproblemen. Bij de COA en de video-analyse is de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag (zie paragraaf 4.2.) gebruikt voor de analyse van
de gegevens. Bij de overige instrumenten, namelijk de anamnese van de hechtingsgeschiedenis, DAI, kinderpsychiatrisch onderzoek, ASCT/Story Stem en
intake kinder(psycho)therapie zijn de resultaten eerst op de bijbehorende wijze
uitgewerkt. Daarnaast hebben we om de resultaten te kunnen vergelijken als
rode draad de acht items uit de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag genomen. Bij elk onderzoeksinstrument, met uitzondering van de vog/
cbcl, hebben we genoteerd of en hoe deze hechtingssignalen voorkomen.
In bijlage IV, casus Nick, wordt deze werkwijze geïllustreerd. Belangrijk is
dat deze gedragssignalen, met uitzondering van de reactie ten opzichte van
vreemden, alleen gescoord kunnen worden over gedrag dat zich in de relatie
met de hechtingsfigu(u)r(en) al dan niet voordoet. Deze signalen van verstoord
gehechtheidsgedrag zijn zo belangrijk omdat ze evidence-based en praktisch
bruikbaar zijn, aangezien ze verwijzen naar concreet, waarneembaar gedrag
(Boris & Zeanah, 2005).
Met een dergelijk schema kan de gebruiker nagaan, vooral vanuit de laatste
kolom percentage overeenkomst, of er duidelijke hechtingsproblemen zijn en
hoe deze getypeerd/omschreven kunnen worden.
De scoring voor het totaalbeeld is als volgt:
– + gedrag is verstoord hechtingsgedrag: score 4 en 5
– +/– gedrag is soms normaal, soms verstoord: score 3
– – gedrag is normaal: score 1 en 2
– ? twijfel over de score
– lege cel gedrag is niet geobserveerd.
Signaleren van verstoord_10.indd 54
28-12-2009 14:23:15
Signaleren van verstoord_10.indd 55
Reactie tegenover vreemden
Reactie bij hereniging
Controle
Exploratie
Lijst Signalen
van Verstoord
Gehechtheidsgedrag
Anamnese
COA
Totaalbeeld Lijst Signalen van Verstoord Hechtingsgedrag
Samenwerking
Hulp vragen
Troost
Affectie
Naam cliënt
Tabel 3.1
DAI
Kinderpsychiater
Videoanalyse
ASCT of
Story Stem
Intake
therapie
Percentage
overeenkomst
‘plusjes’
3 Het onderzoek
55
28-12-2009 14:23:15
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
3.5
Stappenplan
De ‘best practice’ wordt hierna in deel B in de vorm van een stappenplan beschreven. Dit stappenplan beschrijft de werkwijze die in deze pilot gevolgd is
en die onze interpretatie weergeeft van de aacap-richtlijnen en de beschikbare onderzoeksmiddelen (in box 3.3 zijn de onderzoeksmiddelen telkens cursief weergegeven). Met een ‘best practice’ wordt bedoeld: een goed voorbeeld
van een diagnostische procedure en diagnostische onderzoeksmiddelen. Het
is de weerslag van ‘gestolde’ ervaring. Dit betekent dat de ‘best practice’ nog
voortdurend verandert en kan worden aangescherpt.
Box 3.3 Stappenplan screening en diagnostiek van gehechtheidsproblemen bij
kinderen/jongeren met een visuele en/of licht verstandelijke beperking
56
Stap 1: screening bij een vermoeden van gehechtheidsproblemen
a. Zijn er vanuit de voorgeschiedenis gegevens bekend die zouden kunnen wijzen op gehechtheidsproblemen?
Intakegesprek met ouders/verzorgers en analyse van beknopte informatie uit
rapportage
b. Zijn er aanwijzingen voor verstoord gehechtheidsgedrag?
Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag
c. Hoe gaat het met het kind in het dagelijkse leven; zijn er aanwijzingen voor
psychopathologie en/of gedragsproblemen?
Vragenlijst over Ontwikkeling en Gedrag (VOG) of CBCL
d. Afronden screening
– Het vermoeden wordt niet bevestigd.
– Het vermoeden wordt gedeeltelijk bevestigd.
– Het vermoeden wordt bevestigd.
Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek indien er aanwijzingen zijn voor
gehechtheidsproblemen
a. Ontwikkelingsanamnese over hechting:
– dossieranalyse;
– gesprek met de ouder(s) over de gehechtheidsgeschiedenis.
b. Klinische Observatie van Gehechtheid/Clinical Observation of Attachment
(COA)
c. Disturbances of Attachment Interview (DAI)
d. Kinderpsychiatrisch onderzoek
e. Video-analyse van interacties tussen kind en vertrouwde verzorger
f. Totaalbeeld
Stap 3: onderzoek naar intern werkmodel en mentaliseren
a. ASCT/Story Stem
b. Intake kinder(psycho)therapie
Signaleren van verstoord_10.indd 56
28-12-2009 14:23:16
Deel B:
‘Best practice’: richtlijnen voor
screening en diagnostiek van
gehechtheidsproblemen bij kinderen/
jongeren met een visuele en/of licht
verstandelijke beperking
Signaleren van verstoord_10.indd 57
28-12-2009 14:23:16
Signaleren van verstoord_10.indd 58
28-12-2009 14:23:16
4 Stap 1: screening bij een vermoeden
van gehechtheidsproblemen
Als er een vermoeden is van of twijfel is over hechtingsproblemen, dan is het
mogelijk dit in een kort tijdsbestek te onderzoeken door middel van een screening volgens een ‘best practice’-procedure. Bij kinderen met emotionele en/of
gedragsproblemen kan het zinvol zijn de hypothese hechtingsproblemen als
verklaring te onderzoeken.
In de screening beantwoordt de diagnosticus de drie hoofdvragen zoals die
zijn aangegeven in het stappenplan screening en diagnostiek (zie box 3.3). In
dit hoofdstuk worden de verschillende bijbehorende onderzoeksmiddelen achtereenvolgens beschreven: intakegesprek met ouders/verzorgers en analyse
beknopte informatie uit de rapportage, Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag en Vragenlijst over Ontwikkeling en Gedrag (vog) of cbcl.
Het hoofdstuk wordt afgesloten met aanwijzingen voor het afronden van de
­screening.
Signaleren van verstoord_10.indd 59
59
28-12-2009 14:23:16
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
4.1 Intakegesprek met ouders/verzorgers en analyse
beknopte informatie uit rapportage
In verband met het onderkennen van de aard en ernst van de visuele en/of
verstandelijke beperking en daarna geboden ondersteuning is er vaak al vanaf
jonge leeftijd contact met hulpverleners, zoals artsen, gedragsdeskundigen of
ontwikkelingsbegeleiders. Er is dan ook meestal wel informatie beschikbaar
over de gezinssituatie. Op basis van het intakegesprek met de ouders/verzorgers en rapportage kan de diagnosticus een globale indruk ontwikkelen over
de volgende aandachtspunten, die een vermoeden van hechtingsproblemen
kunnen bevestigen:
– Zijn er aanwijzingen voor pathogene zorg?
– Is er bemoeienis met het gezin vanuit de jeugdbescherming?
– Zijn er wisselingen geweest van ouders/verzorgers in de eerste levensjaren?
– Zijn er ingrijpende gebeurtenissen geweest voor het kind?
– Is er sprake van een verstoring in de relatie tussen het kind en de hechtingsfiguur?
– Wat is de leeftijd van het kind bij een eventuele uithuisplaatsing?
60
Signaleren van verstoord_10.indd 60
28-12-2009 14:23:16
4 Stap 1: screening bij een vermoeden van gehechtheidsproblemen
4 . 2 L i j s t S i g n a l e n v a n Ve r s t o o r d G e h e c h t h e i d s g e d r a g
Het (mal)adaptieve gehechtheidsgedrag wordt als vertrekpunt voor de screening genomen, zonder in te delen in een type stoornis (Boris & Zeanah,
2005). Het onderzoeksmiddel hiervoor is de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag bij jonge kinderen (Stor & Storsbergen, 2006), een vertaling
van de Behavioral Sígns of Disturbed Attachment in Young Children van de
aacap (zie paragraaf 1.10). De Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag geeft een aanwijzing voor de ernst van de gehechtheidsproblemen; het
is geen diagnose. Die diagnose moet op basis van breder, multidisciplinair
onderzoek gesteld worden.
4.2.1 Beschrijving van het onderzoeksinstrument
Methode
De diagnosticus richt zich op klinische gedragssignalen die de ervaring met
het kind in relaties weerspiegelen. Bij de screening met deze lijst (zie 3.1.2 en
1.10) wordt in een gesprek met de ouders/verzorgers onderzocht of er al dan
niet signalen zijn van maladaptief hechtingsgerelateerd gedrag.
In het gehele verdere onderzoek naar de hechting vormen deze signalen de
rode draad, waarmee de verschillende onderzoeksresultaten vergeleken worden. Hierbij is het belangrijk dat de signalen met name betrekking hebben
op de hechtingsfiguren (ouder/verzorger). Als er signalen zijn van verstoorde
gehechtheid in interactie met relatief onbekende volwassenen, zoals in het
contact met de diagnosticus, mogen ze niet geïnterpreteerd worden als een
signaal van hechtingsverstoord gedrag, met uitzondering van het gedragssignaal ‘reactie ten opzichte van een vreemde’.
61
Doel en inhoud
Het doel van de lijst is de mate van normaal/adaptief en verstoord/maladaptief
hechtingsgerelateerd gedrag te onderzoeken.
Bij de gedragssignalen zijn er verschillende aandachtspunten:
– Het gedrag is selectief: kinderen bouwen gehechtheidsrelaties op met specifieke verzorgers en ontwikkelen zo een exclusieve band. Maladaptief is
als de selectieve voorkeur voor de opvoeder ontbreekt en het kind de neiging heeft zonder reserve contact te zoeken met vreemden of bereid is met
onbekenden mee te gaan zonder bevestiging van de opvoeder.
– Gehechtheidsgedrag is als een kind de opvoeder of verzorger gebruikt als
veilige basis om de omgeving te exploreren. Normaal is dat het jonge kind
Signaleren van verstoord_10.indd 61
28-12-2009 14:23:16
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
niet wegloopt in een vreemde omgeving, maar steeds de opvoeder in de gaten houdt en zijn ervaringen meedeelt aan de opvoeder. Maladaptief is als
het kind absoluut niet bereid is om van de zijde van de opvoeder te wijken
en niet tot spelen komt.
– Gehechtheidsgedrag is als het kind de opvoeder gebruikt als een veilige
haven in tijden van stress, angst en verdriet om zich te laten troosten, geruststellen of kalmeren.
Box 4.1 Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag (Boris & Zeanah,
2005; Stor & Storsbergen, 2006)
Instructie
Geef bij elk item in onderstaande lijst op een 5-puntsschaal aan in hoeverre
het kind normaal of verstoord gedrag vertoont:
1 nagenoeg altijd normaal
2 meestal normaal
3 soms normaal en soms verstoord
4 meestal verstoord
5 nagenoeg altijd verstoord
62
Affectie
Normaal: Toont affectie tijdens verschillende interacties in verschillende
situaties.
Verstoord: Gebrek aan affectieve uitwisseling in verschillende sociale situaties of niet passende, veelal promiscue affecties tegenover relatief
onbekende volwassenen.
Zoeken van troost
Normaal: Zoekt troost bij een specifieke volwassen verzorger, die daartoe
speciaal word uitgekozen.
Verstoord: Zoekt geen troost bij pijn, angst of ziekte, of zoekt troost op een
vreemde of ambivalente manier bij een specifieke volwassen verzorger (bijvoorbeeld toenemende stress wanneer het kind geen
troost zoekt).
Vertrouwen in de ander: zoekt hulp
Normaal: Is bereid/heeft de mogelijkheid om hulp te zoeken bij specifieke
verzorgers als een probleem te moeilijk is om alleen op te lossen.
Verstoord: Buitensporige afhankelijkheid van de verzorger of, als het nodig
is, niet zoeken naar of gebruiken van de ondersteunende aanwezigheid van een hechtingsfiguur.
Signaleren van verstoord_10.indd 62
28-12-2009 14:23:16
4 Stap 1: screening bij een vermoeden van gehechtheidsproblemen
Samenwerking
Normaal: Stelt zich over het algemeen coöperatief op naar de verzorger.
Verstoord: Voortdurend niet ingaan op of niet nakomen van verzoeken en
eisen van de verzorger is een overheersend kenmerk van de interactie; of angstige, buitengewone meegaandheid ten opzichte van
instructies van de verzorger (‘dwangmatige gehoorzaamheid’).
Explorerend gedrag
Normaal: Gebruikt hechtingsfiguur als veilige basis van waaruit een nieuwe
omgeving wordt geëxploreerd.
Verstoord: Controleert niet of de verzorger aanwezig blijft in een onbekende
situatie tijdens de exploratie, of heeft zeer grote tegenzin om de
verzorger te verlaten om te gaan exploreren.
Controlerend gedrag
Normaal: Weinig signalen van controlerend gedrag ten opzichte van de verzorger.
Verstoord: Overbezorgd en/of niet bij de leeftijd passend verzorgend gedrag
van het kind ten opzichte van de verzorger, buitengewoon bazig
of bestraffend controleren van de verzorger.
Reactie bij hereniging/terugkeer
Normaal: Zoekt bij angst troost bij hechtingsfiguur of, wanneer het kind
niet angstig is, maakt het op een positieve manier opnieuw contact door middel van non-verbale of verbale communicatie van
positieve affecties, of beschrijft wat er gebeurde tijdens de scheiding.
Verstoord: Lukt niet om na de scheiding contact te maken met verzorger.
Daarbij vertoont het kind actieve negerende/vermijdende gedragingen, intense boosheid of duidelijk gebrek aan affectie, of de
stress die teweeggebracht werd door de scheiding verdwijnt niet,
of het kind vertoont gedesorganiseerd gehechtheidsgedrag.
63
Reactie tegenover vreemden
Normaal: In eerste instantie terughoudendheid in sociaal contact met
vreemden; dit is duidelijker in een onbekende omgeving.
Verstoord: Onmiddellijk aangaan van het contact zonder terughoudendheid
in het begin, veel lichamelijk contact zonder op de verzorger te
letten; bereid om de verzorger zonder protest te verlaten en met
een vreemde mee te gaan.
Signaleren van verstoord_10.indd 63
28-12-2009 14:23:16
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
Voorbeelden van toepassingen van de Lijst Signalen van Verstoord
Gehechtheidsgedrag
Casus Anja: tonen van affectie
In het begin van de behandeling kan Anja geen genegenheid tonen naar de vaste
verzorgers. Ze gaat wel op schoot zitten bij een onbekende, zoals een nieuwe
stagiaire in de klas. Dit is een voorbeeld van een niet passende, promiscue affectie
naar een onbekende volwassene. Dit niet tonen van affectie is verstoord gehechtheidsgedrag: score 5.
Casus Peter: hulp vragen
Peter heeft moeite om hulp te vragen en vermijdt dit door alles eerst zelf te proberen. Als hij aan de therapeut vraagt of ze iets boven op de kast wil pakken, wordt
dat als een positieve ontwikkeling gezien. De therapeut kan dan tegelijkertijd verwoorden: ‘Werken wij even goed samen!’ Hulp vragen is soms normaal, soms
verstoord: score 3.
Casus Bart: samenwerking
Bart luistert slecht op de groep, gaat zijn eigen gang en gaat vaak niet in op een
verzoek iets te doen. Als hij op iets wordt aangesproken door vaste begeleiders vermijdt hij de confrontatie door te zeggen dat het een grapje is. De samenwerking
is verstoord: score 5.
64
Casus Peter: exploratie
Peter kan zichzelf niet vermaken, weet niet wat te doen. Hij heeft zich een computerspelletje aangeleerd, dat hij voortdurend doet. Als hij iets doet in een onbekende omgeving, imiteert hij zelfs in zijn manier van lopen en houding een andere
jongen. Er zit geen eigen invulling in. De exploratie is verstoord: score 5.
Casus Johan: controle houden
Johan is in de intake buitengewoon bazig naar de therapeut. Ze mag niet verwoorden, geen aantekeningen maken en het liefst zelfs niet in dezelfde ruimte
aanwezig zijn. De indruk is dat dit gedrag voortkomt uit angst. Maar de therapeut is in de intake nog geen hechtingsfiguur. Dit betekent dat nagegaan moet
worden of dit opvallende gedrag ook voorkomt bij de vaste verzorgers. Indien dit
zo is, wint het signaal aan betekenis als controlerend, maladaptief hechtingsgerelateerd gedrag dat Johan mogelijk in alle sociale relaties hanteert, zowel met
bekende verzorgers als bij vreemden. Als het controlerende gedrag in relatie met
de vertrouwde verzorgers afwezig of veel minder is, betekent dit dat hij angstiger
is in relatie met onbekende personen en is het geen specifiek hechtingsgerelateerd
gedrag. Controle houden: mogelijke score 5.
Signaleren van verstoord_10.indd 64
28-12-2009 14:23:16
4 Stap 1: screening bij een vermoeden van gehechtheidsproblemen
Procedure
De lijst wordt ingevuld door de verzorger of ouder die het kind goed kent tijdens een gesprek met de diagnosticus. Er wordt een kort verslag gemaakt met
de argumenten voor de scores en concrete voorbeelden.
Tijdsinvestering:
– afname: half uur;
– verslaglegging van argumenten: half uur.
Scoring
Bij elk item in bovengenoemde lijst wordt op een 5-puntsschaal aangegeven in
hoeverre het kind normaal of verstoord gedrag vertoont. Op deze wijze worden sterke en zwakke kanten van het hechtingsgerelateerde gedrag in kaart
gebracht, zonder dat dit direct verwijst naar een type hechtingsstoornis. Bij elk
kind geeft dit een individueel patroon.
4.2.2 Ervaringen en aanbevelingen met betrekking tot de
L i j s t S i g n a l e n v a n Ve r s t o o r d G e h e c h t h e i d s g e d r a g
Ervaringen met training
Er is geen specifieke training nodig, wel expertise met hechtingsgedrag. De in
deel A beschreven theorie is basiskennis, maar om maladaptief gehechtheidsgedrag als zodanig te kunnen onderscheiden is het nodig dat de diagnosticus
beschikt over expertise in adaptief gehechtheidsgedrag, variërend van georganiseerde veilige gehechtheid tot ge(des)organiseerde onveilige gehechtheid.
65
Ervaringen met afname
Om te komen tot een eenduidige interpretatie van de gedragssignalen bevelen
wij aan de afname te laten verrichten door de gedragsdeskundige samen met
de ouders of met twee vaste begeleiders, die het kind minimaal één jaar kennen. Bij twijfel moet men streven naar consensus en de argumenten vastleggen. De diagnosticus moet vragen naar concrete voorbeelden van het gedrag
van het kind.
Ervaringen met scoring
Algemene bevindingen over het onderzoeksinstrument:
– In het onderzoek van ‘onze’ zes kinderen schrikken we ervan dat er zoveel maladaptief gedrag is in relatie met de (pleeg)ouders en vaste begeleiders. Geen van de kinderen laat zich bijvoorbeeld troosten of toont affectie. Het lijkt erop dat ze daarom zo vaak gedragsproblemen laten zien:
Signaleren van verstoord_10.indd 65
28-12-2009 14:23:16
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
66
plotselinge, hevige woedeaanvallen, driftbuien of ontroostbaar huilen. De
kinderen hebben geen veilige relatie met een volwassene als buffer tegen
stress. Voordeel van gebruik van de lijst is dat er gedragingen met elkaar
in verband gebracht worden als behorend bij ernstige hechtingsproblematiek, zoals geen terughoudendheid naar vreemden en tegelijkertijd zich
niet kunnen laten troosten. Dit is een eyeopener. Tijdens het onderzoek
van de kinderen worden we dan ook steeds enthousiaster over de informatieve waarde van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag
voor de begeleiders en de kansen die dit biedt op interventies. Als een kind
zich bijvoorbeeld bezeert, kunnen de begeleiders of ouders dit zien als een
kans om troost te geven. Ook het benoemen van positieve ervaringen in
het dagelijkse leven door de potentiële gehechtheidsfiguur biedt kansen,
bijvoorbeeld ‘we werken samen en hebben plezier’.
– Er kunnen verschillen zijn in de scores tussen verschillende personen,
zoals tussen (pleeg)ouders of begeleiders. Onderzocht moet dan worden
hoe dit komt. Het kan zijn, zeker als er sprake is van het ingroeien in
een hechtingsrelatie, dat het hechtingsgerelateerde gedrag relatiespecifiek
is. Bijvoorbeeld dat het kind zich niet laat troosten, behalve bij de meest
vertrouwde begeleider. Na enige tijd kan dit generaliseren naar meerdere
begeleiders.
– De lijst is bedoeld voor jonge kinderen. Bij de zes oudere kinderen/jeugdigen in dit onderzoek zijn de gedragssignalen niettemin heel herkenbaar.
Het gaat immers om gedrag in sociale relaties, dat niet zo leeftijdsspecifiek
is. Wel moet rekening gehouden worden met de uitingsvorm. Affectie tonen bijvoorbeeld zal bij een peuter veel lijfelijker gaan dan bij een dertienjarige, die affectie eerder via de taal of mimiek zal uiten.
– Als voorlopige normering voor de ernst van de hechtingsproblematiek stellen we het volgende voor:
a. som van de scores 0-8: verstoorde gehechtheid niet waarschijnlijk;
b. som van de scores 8-24: mogelijk verstoorde gehechtheid;
c. som van de scores > 24: verstoorde gehechtheid is waarschijnlijk.
De normeringen b en c vereisen verder onderzoek.
Specifieke bevindingen bij een aantal signalen:
– Affectie tonen: bij de afname blijkt dat het woord affectie verward kan worden met affect: dat is het uiten van een emotie of gevoel. Synoniemen voor
affectie zijn: genegenheid, tonen van liefde.
– Troost: het gaat om de emotionele en niet om de functionele betekenis. Het
vragen om een pleister bijvoorbeeld is geen troost, maar hulp vragen.
Signaleren van verstoord_10.indd 66
28-12-2009 14:23:16
4 Stap 1: screening bij een vermoeden van gehechtheidsproblemen
– Samenwerken en hulp vragen moeten onderscheiden worden van de functionele, dagelijkse ondersteuning die het kind nodig heeft in verband met
de visuele en/of verstandelijke beperking, zoals het begeleiden bij een ­route
bij een blind kind of hulp bij de persoonlijke verzorging. Deze dagelijkse
functionele ondersteuning kan wel gebruikt worden in de behandeling om
samenwerking en hulp vragen te stimuleren door dit te benoemen.
– Exploratie: dit item, waarmee geanalyseerd wordt in hoeverre het kind de
verzorger als een veilige basis kan gebruiken, blijkt om verschillende redenen het moeilijkste te scoren in het onderzoek. Met betrekking tot de
kalenderleeftijd: de relatief oudere kinderen in ons onderzoek hebben al
een grotere mate van zelfstandigheid en bewegen zich vrijelijk op school
of speelterrein; de exploratie als signaal van gehechtheid is dan niet of
minder van toepassing. Met betrekking tot de visuele beperking: twee kinderen hebben moeite te gaan exploreren in een onbekende omgeving in
verband met oriëntatieproblemen door de visuele beperking; maar tevens
hebben ze sterk aanklampend gedrag, zowel in bekende als onbekende situaties, dan is het maladaptief. Met betrekking tot ‘check back’: bij drie
van de zes kinderen herkennen we dat ze niet controleren of de verzorger
aanwezig blijft in een onbekende omgeving; er is dan geen ‘check back’
door het kind; dat is maladaptief. Hoewel dit niet gescoord wordt, kan ook
de kwaliteit van de exploratie geobserveerd worden, namelijk of die al dan
niet in overeenstemming is met het ontwikkelingsniveau van het kind. Er
kan sprake zijn van een grote geremdheid in het spel.
– Reactie naar vreemden: het is lastiger om allemansvriendgedrag binnen
een instelling te onderkennen, omdat het daar minder opvalt dan binnen
een gezinsverband. Zulk gedrag wordt soms te positief gewaardeerd als
vriendelijkheid.
Signaleren van verstoord_10.indd 67
67
28-12-2009 14:23:17
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
4.3
Vr a g e n l i j s t o v e r O n t w i k k e l i n g e n G e d r a g ( vog )
4.3.1 Beschrijving van het onderzoeksinstrument
Methode
De vog is een psychometrische schaal om op gestandaardiseerde wijze emotionele en gedragsproblemen te meten bij kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking. De lijst is oorspronkelijk in Australië ontwikkeld als
de Developmental Behaviour Checklist (dbc). In 1996 wordt de dbc in het
Nederlands vertaald, genormeerd en getoetst op betrouwbaarheid en validiteit door Koot en Dekker (2001) als Vragenlijst over Ontwikkeling en Gedrag
(vog). Voor kinderen en jongeren met een visuele beperking en een normale
begaafdheid kan de Nederlandstalige versie van de Child Behaviour Checklist
(cbcl) en Teacher’s Report Form (trf) worden afgenomen. Hoewel de cbcl
niet voor deze specifieke doelgroep genormeerd is, is hij voor deze doelgroep
tot op heden de beste optie. Omdat in ons onderzoek met name de vog gebruikt is, wordt deze hier verder beschreven.
68
Doel en inhoud
Het doel van de vog is het vaststellen van emotionele en gedragsproblemen
bij kinderen en jongeren met een verstandelijke beperking. De schaal bestaat
uit vijf probleemschalen:
– Storend en Antisociaal: onder andere gedraagt zich grof, liegt, is ongehoorzaam, manipuleert anderen, steelt, is impulsief, heeft driftbuien, is erg
bazig, schopt of slaat anderen, is overactief, is gespannen.
– In Zichzelf Gekeerd: onder andere eet niet-eetbare dingen, slaat zichzelf,
heeft te weinig gevoel voor gevaar, ruikt, proeft of likt aan voorwerpen,
zwerft doelloos rond, is overactief, gilt veel.
–Communicatiestoornissen: onder andere houdt vast aan een vaste volgorde, heeft echolalie, spreekt tegen denkbeeldige anderen, verwart persoonlijke voornaamwoorden, blijdschap niet in overeenstemming met de
werkelijkheid.
– Angst: onder andere is te overstuur bij scheiding, is bang om alleen te zijn,
huilt snel zonder reden, heeft nachtmerries.
– Sociale Beperkingen: onder andere is te weinig actief, toont geen genegenheid, is ongelukkig, verzet zich tegen knuffelen, reageert niet op gevoelens
van anderen, is eenling, is afstandelijk, vermijdt oogcontact.
Signaleren van verstoord_10.indd 68
28-12-2009 14:23:17
4 Stap 1: screening bij een vermoeden van gehechtheidsproblemen
Procedure
De vog heeft twee versies, één in te vullen door ouders, verzorgers of begeleiders (vog-o) en één in te vullen door leerkrachten of activiteitenbegeleiders
(vog-l).
De vog-o heeft 96 vragen; de vog-l 94; er zijn kleine verschillen tussen de
twee versies.
Tijdsinvestering: scoring en verslaglegging: één uur.
Scoring
De vog is niet genormeerd voor de subgroep van kinderen met een visuele en
verstandelijke beperking. De aangegeven normering op grond van onderwijstype, geslacht en leeftijd is in ons onderzoek aangehouden. De diagnosticus
kan met behulp van de handleiding de percentielscores eenvoudig berekenen
op het daartoe speciaal ontworpen formulier.
4.3.2 Ervaringen en aanbevelingen met betrekking tot de
vog
Voor de afname van de vog is geen training nodig.
Ervaringen met betrekking tot de afname
De vog levert een snelle inventarisatie op van de emotionele en gedragsproblemen.
69
Ervaringen met betrekking tot de scoring
Er lijkt bij de zes onderzochte kinderen een relatie te zijn tussen de ernst van
de emotionele en gedragsproblemen en de mate van gehechtheidsproblematiek. Ook zijn er overeenkomsten tussen de gegevens van de vog en de diagnose van gedragsproblemen door de kinderpsychiater. Bij vier van de zes
onderzochte kinderen/jongeren zijn er verschillen in de percentielscores van
gedrag op de groep en gedrag op school. In de handleiding van de vog staat
dat zulke verschillen vaak voorkomen, zonder nadere uitleg. Mogelijk heeft
dit te maken met de verschillende eisen aan de kinderen op school en in de
groep.
De vog is niet bedoeld om hechtingsproblemen te onderzoeken. Er staan wel
een aantal relevante vragen in, die te koppelen zijn aan de Lijst Signalen van
Verstoord Gehechtheidsgedrag: zoals ‘Toont het kind genegenheid?’
Signaleren van verstoord_10.indd 69
28-12-2009 14:23:17
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
4.4 Afronding screening
70
Afhankelijk van de uitkomst van de screening zijn er nu drie mogelijkheden:
a. Het vermoeden wordt niet bevestigd.
Is er gezien de vraag ander onderzoek nodig? Indien nee, onderzoek afsluiten.
b. Het vermoeden wordt gedeeltelijk bevestigd.
In dat geval moet goed gelet worden op onder- en overdiagnostiek van gehechtheidsproblemen1. Immers, de diagnosticus stelt meerdere hypothesen in verschillende domeinen. Wat pleit voor gehechtheidsproblematiek
en wat zijn andere mogelijke verklaringen voor het gedrag?
Op basis van de gegevens van de vog of cbcl is het helder of er aanwijzingen zijn voor psychopathologie, emotionele en/of gedragsproblemen.
Afhankelijk van het doel (onderkenning, verklaring en/of advisering) en
de al beschikbare informatie kan hier besloten worden of er alleen onderzoek naar gehechtheidsproblemen of ook nog ander psychodiagnostisch
onderzoek nodig is. De diagnosticus moet analyseren of de aanwezige
­diagnostische gegevens volledig en actueel zijn en kan eventueel aanvullend onderzoek aanvragen of uitvoeren.
c. Het vermoeden wordt bevestigd op basis van de screening.
Indien het vermoeden bevestigd wordt, kunnen de onderzoeksinstrumenten van stap 2 en eventueel stap 3 van het stappenplan afgenomen worden
om de gehechtheidsproblemen verder in kaart te brengen. Als het kind
wordt aangemeld met een diagnose reactieve hechtingsstoornis (rhs) op
basis van een kinderpsychiatrisch onderzoek, wordt eveneens de uitgebreide diagnostiek van stap 2 aanbevolen plus de Lijst Signalen van Verstoord
Gehechtheidsgedrag. De sterke en zwakke kanten van het kind wat betreft
hechtingsgerelateerd gedrag worden zo in kaart gebracht, zodat de ondersteuning/begeleiding/behandeling daarop kan worden afgestemd.
Signaleren van verstoord_10.indd 70
28-12-2009 14:23:17
4 Stap 1: screening bij een vermoeden van gehechtheidsproblemen
Casus Johan: door de screening verkregen informatie
Uit de vog-schalen blijkt dat Johan ernstige emotionele en gedragsproblemen
heeft. De percentielscores van de Totale problemen zijn 75 (vog-o) en 90 (vogl). Op beide schalen is de hoogste percentielscore die op de subschaal Angst (respectievelijk 90 en 95), zoals angst voor het donker of overstuur raken bij kleine
veranderingen in het dagelijkse leven. De angst voor het donker heeft niet te
maken met Johans visuele beperking, maar is veroorzaakt door een traumatische
ervaring.
Op de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag is opvallend dat hij in
extreme mate controle wil houden (score 5), wat vermoedelijk verband houdt met
angst. Ook op alle andere gedragssignalen behaalt hij een score 4 of 5; alleen op
samenwerken een 3.
In de voorgeschiedenis is er sprake van pathogene zorg en op driejarige leeftijd
wordt ‘failure to thrive’ bij Johan geconstateerd.
Bij Johan is het vermoeden dat er sprake is van een hechtingsprobleem bevestigd.
Het onderzoek in stap 2 kan meer informatie opleveren over de ernst van de
hechtingsproblematiek.
71
Signaleren van verstoord_10.indd 71
28-12-2009 14:23:17
Signaleren van verstoord_10.indd 72
28-12-2009 14:23:17
5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch
onderzoek bij aanwijzingen voor
gehechtheidsproblemen
Nu het vermoeden van gehechtheidsproblemen bij de screening (gedeeltelijk)
bevestigd is, gaan we naar de volgende stap, namelijk uitgebreider diagnostisch onderzoek. Hiervoor kunnen de volgende instrumenten worden afgenomen: ontwikkelingsanamnese van de hechting, Klinische Observatie van
Gehechtheid (coa), Disturbances of Attachment Interview (dai), kinderpsychiatrisch onderzoek en een video-analyse van de interactie tussen kind en
vertrouwde verzorger.
Signaleren van verstoord_10.indd 73
73
28-12-2009 14:23:17
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
5.1
Ontwikkelingsanamnese van de hechting
5.1.1 Beschrijving van de ontwikkelingsanamnese van de
hechting
Methode
Bij de ontwikkelingsanamnese van de hechting zijn er geen richtlijnen beschikbaar voor de afname en de interpretatie van de gegevens. Dit betekent dat
de hierna beschreven ‘best practice’ tot stand is gekomen op basis van onze ervaring en literatuurstudie. Zo zijn de eerder beschreven aanbevelingen vanuit
de aacap-richtlijnen voor een reactieve hechtingsstoornis en voor het psychiatrisch onderzoek van baby’s en peuters, dus van 0 tot 36 maanden, gevolgd
(www.aacap.org). Er zijn twee manieren om de gehechtheidsontwikkeling van
het kind in kaart te brengen, namelijk door middel van een dossieranalyse en
door middel van een gesprek met de ouders of verzorgers. Beide informatiebronnen zijn belangrijk.
74
1. Dossieranalyse
In de rapportage wordt gezocht naar concrete informatie over de gehechtheidsgeschiedenis. Bij adoptie- of pleegkinderen zijn de gegevens over de voorgeschiedenis vaak onvolledig of ontbreken helemaal. Dit maakt het moeilijker
de hechtingsgeschiedenis en het ontwikkelingsverloop van het kind te reconstrueren.
2. Gesprek over de gehechtheidsgeschiedenis met de (pleeg/adoptie)ouder(s)
De hechtingsgeschiedenis moet altijd in de context van het gezin van het
kind onderzocht worden. Er is geen semi-gestructureerd interview beschikbaar voor het in kaart brengen van de gehechtheidsgeschiedenis met de ouders. Wij hebben er daarom voor gekozen de Lijst Signalen van Verstoord
Gehechtheidsgedrag bij jonge kinderen (Boris & Zeanah, 2005) te hanteren
als een rode draad in het interview. Als het gesprek met de ouders niet voldoende informatie oplevert, kan een gesprek met personen die het kind op
jonge leeftijd gekend hebben, zoals een familielid, oppas, gezinsvoogd of leerkracht, aanvullend nodig zijn.
Bij oudere kinderen en adolescenten kan indien mogelijk ook aan henzelf informatie gevraagd worden over de voorgeschiedenis, als aanvulling op de informatie van de ouders.
Signaleren van verstoord_10.indd 74
28-12-2009 14:23:17
5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen
Box 5.1 Datering is van belang
Van belang is om na te gaan of de blootstelling aan pathogene zorg en de
wisselingen van primaire verzorgers zijn vastgelegd en gedocumenteerd
rond de periode waarin deze situaties optraden. Ook het dateren in de
tijd is van belang om te kunnen vaststellen of het vermeende verstoorde
gehechtheidsgedrag daarna aanving, of daarvoor al bestond.
Doel en inhoud
Het doel van de anamnese is op een gedetailleerde wijze de gehechtheidsontwikkeling van het kind in kaart te brengen, waarbij de informatie vanuit de
screening verder uitgediept wordt.
Het eerste doel is te reconstrueren hoe de hechting verlopen is en de gevolgen
te analyseren van een eventueel niet goed doorlopen proces van hechting op
de verdere ontwikkeling van het kind. Een belangrijke vraag hierbij is wat
beschermende en risicofactoren zijn voor het kind en de ouders zowel in het
verleden als het heden. Speciale aandacht is nodig voor het veronderstelde verhoogde risico op gehechtheidsproblemen bij kinderen met een visuele en/of
verstandelijke beperking. Ook van belang voor de diagnostiek is te inventariseren of er in de actuele situatie van het kind een betrouwbare hechtingsfiguur
beschikbaar is.
Inhoudelijk is de anamnese zoals gezegd gericht op de gehechtheidsontwikkeling. Zowel in de dossieranalyse als in het gesprek met de hechtingsfiguren
gaat het om de volgende vragen en onderwerpen, die hier puntsgewijs weergegeven worden:
– Wie zijn voor dit kind de hechtingsfiguren, toen het klein was en nu? Dit
zijn meestal de (pleeg/adoptie)ouders, maar het kunnen ook andere volwassenen zijn, zoals de grootouders of een vaste oppas.
– Wat is het verloop van de ontwikkeling van de gehechtheid (Došen, 2007;
Gunther, 2004)? Het gaat hierbij om de volgende fasen:
– 0–6 maanden: psychofysiologische homeostase en hechtingssignalen,
zoals lachen, groei van het contact, afstemming ouder-kind;
– 6–18 maanden: hechting, eenkennigheid, scheidingsangst, reactie op
hereniging, exploratie;
– 18–36 maanden: ontstaan van persoonspermanentie, exploratie, separatie-individuatie;
– verdere sociaal-emotionele ontwikkeling als kleuter en schoolkind tot
kalenderleeftijd.
Signaleren van verstoord_10.indd 75
75
28-12-2009 14:23:17
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
76
– Is het kind in staat de ouder als een veilige basis en veilige haven te gebruiken? Dit wordt gecheckt met de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag, waarbij van elk signaal wordt geanalyseerd hoe de ontwikkeling van dit signaal tot de kalenderleeftijd verlopen is (affectie tonen, troost
zoeken, hulp vragen en accepteren, samenwerken, exploratie, controlerend
gedrag, reactie op hereniging met vertrouwde verzorger, reactie op vreemden). Indien bij de screening deze lijst al is besproken met de ouders, dan
kan op de eerdere informatie worden aangesloten.
– Hoe verloopt de ontwikkeling van sociale relaties? Het gaat hierbij om de
vroege relatie tussen ouders/adoptiefouders/pleegouders en kind; de huidige relatie met de ouders/adoptiefouders/pleegouders; de relatie met andere
belangrijke volwassenen, zoals familieleden, begeleiders of leerkrachten;
en de relatie met leeftijdsgenoten.
– Zijn er aanwijzingen voor pathogene zorg of wisseling van opvoeders? Hoe
gaat het met de andere kinderen in het gezin? Is jeugdbescherming betrokken in het gezin; zijn er juridische maatregelen? Is er sprake van een
uithuisplaatsing op jonge leeftijd? Is er sprake van trauma’s of ingrijpende
gebeurtenissen voor het kind?
– Indien de hechting niet goed verlopen is, wat zijn de gevolgen hiervan voor
de persoonlijkheidsontwikkeling van het kind? Zijn er aanwijzingen voor
gedragsproblemen of psychische stoornissen, die mogelijk voortvloeien uit
een niet goed verlopen hechting?
– Wat is de beleving van de ouders: hoe praat de ouder over het kind; wat zijn
de verwachtingen; wat is de opvoedingsstijl van de ouder?
– Wat is de persoonlijke familiegeschiedenis van de ouders?
– Wat zijn beschermende en risicofactoren bij het kind en de ouder? Toegespitst op de doelgroep kinderen met een visuele en/of verstandelijke beperking kan worden ingezoomd op een aantal specifieke aandachtspunten,
zoals vermeld in box 5.2 (zie hiervoor ook paragraaf 2.3).
Signaleren van verstoord_10.indd 76
28-12-2009 14:23:17
5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen
Box 5.2 Beschermende en risicofactoren van het kind met een visuele en/of
verstandelijke beperking en de ouder
Beschermende factoren
Aan de kant van het kind:
– Het kind ontwikkelt zich in overeenstemming met de mogelijkheden.
– Het kind heeft voldoende vitaliteit.
Aan de kant van de ouder:
– Acceptatie en verwerking van de beperking van het kind na een periode
van rouw.
– De ouder is in staat zich te verplaatsen in wat dit kind, met deze specifieke
beperking, nodig heeft en kan de opvoeding van het kind zo adequaat
mogelijk vormgeven.
– De ouder is in staat te compenseren voor moeilijk leesbare hechtingssignalen, zoals bijvoorbeeld bij een baby die aangeboren blind is, auditief en
tactiel contact maken.
– De ouder kan samenwerken met en gebruik maken van aangeboden hulpverlening, zoals opvoedingsondersteuning of therapie om de sensitiviteit
te vergroten en emoties van het kind te reguleren.
Risicofactoren
Aan de kant van het kind:
– Vroeggeboorte, medische problemen en ziekenhuisopnames.
– Verhoogde psychische kwetsbaarheid door bepaalde syndromen.
– Als gevolg van de beperking: moeilijk leesbare signalen van gehechtheidsgedrag.
– Visuele beperking: de in de hechting zo belangrijke visuele waarneming
(zoals blijkt uit oogcontact, visuele uitlokking, visuele controle en visuele
feedback) ontbreekt of is sterk verminderd; de ontwikkeling van de hechting verloopt langzamer.
– Verstandelijke beperking:
– de ontwikkeling van de hechting verloopt vertraagd, zoals het ontwikkelen van object- en persoonspermanentie;
– kind is minder reactief; reacties op de opvoeder verlopen vertraagd;
– het kind heeft minder copingstrategieën in het omgaan met stressvolle situaties.
– Meervoudige beperking:
– de belemmeringen van de visuele en verstandelijke beperking beïnvloeden elkaar negatief, wat een cumulatief effect heeft.
Aan de kant van de ouder:
– De ouder is verminderd sensitief, bijvoorbeeld doordat de ouder zelf
onveilig gehecht is in combinatie met een stagnatie van het rouwproces
over de diagnose van het kind met een beperking.
Signaleren van verstoord_10.indd 77
77
28-12-2009 14:23:18
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
Drie voorbeelden van gehechtheidsproblemen die uit de
ontwikkelingsanamnese naar voren komen
78
Casus Bart: risicofactoren bij kind en ouder
Bart is het middelste kind in een gezin van drie kinderen. De moeder van Bart
vertelt: ‘Met een paar maanden dacht ik dat er iets met zijn oogjes was, maar het
consultatiebureau zei dat ik me geen zorgen hoefde te maken. Als ik naar hem
toe ging, wendde hij zijn gezicht af. Ik dacht dat hij me niet moest. Het was een
huilbaby, ik kon hem niet rustig krijgen.’ Uitgeput brengt ze Bart met zes maanden voor enkele weken bij haar ouders om bij te komen.
Risicofactor kind: Moeilijk leesbare hechtingssignalen: door de niet onderkende
visuele beperking, wist moeder niet dat Bart zich met zijn gehoor naar haar toewendde en daardoor zijn gezicht afwendde.
Risicofactor moeder: Moeder interpreteert dit als een teken dat het kind haar
niet hoeft, ze voelt zich afgewezen. Dit is projectie van moeder; een baby is voor
zijn overleving immers afhankelijk van de moeder en kan zijn moeder niet afwijzen. Moeder is niet in staat de signalen van Bart goed te ‘lezen’, is niet responsief;
er ontstaat geen synchroniciteit tussen moeder en kind. Al voor de feitelijke hechting mogelijk is, namelijk in de eerste zes maanden, is de interactie verstoord.
Regulatieproblemen: Er ontstaat disregulatieproblematiek: moeder slaagt er niet
in haar angstige of boze kind tot rust te brengen en de ‘mismatch’ wordt niet hersteld. Moeder is kwetsbaar doordat ze zelf ontregeld raakt door het huilen: Bart
huilt, is angstig of boos; moeder is ontredderd en neemt de emotie van Bart over;
Bart gaat nog harder huilen; moeder en Bart raken uitgeput.
Casus Koen: een verbroken hechtingsrelatie
Een jongeman met een visuele beperking vertelt zijn voorgeschiedenis. Zijn moeder is overleden toen hij vier jaar was. Hij is daarna met zijn broer en zus gaan
wonen bij een familielid. Er is weinig warmte in het gezin. Zijn vader is veel afwezig. Met acht jaar gaat hij naar een schoolinternaat voor kinderen met een visuele
beperking. Zijn familie ziet hij in weekenden en vakanties. De aanmeldingsklacht
voor psychotherapie is dat hij niet weet bij wie hij hoort en ook niet weet wat hij
zelf wil. Het is een vervreemdend gevoel. Hij gaat vertellen hoe hij zich al van
jongs af aan in zichzelf is gaan terugtrekken in een fantasiewereld als een soort
troost. Hij heeft nauwelijks concrete herinneringen. Hij heeft als jongvolwassene
moeite om de greep op de realiteit niet te verliezen. Er lijkt sprake te zijn van
psychopathologie, vermoedelijk ten gevolge van een verbroken hechtingsrelatie in
combinatie met de visuele beperking. Er zijn geen gegevens over de eerste drie jaar.
De kwaliteit van de hechtingsrelatie met zijn overleden moeder is niet bekend.
Signaleren van verstoord_10.indd 78
28-12-2009 14:23:18
5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen
Casus Petra: meervoudige beperking
Uit een gesprek met de ouders komt naar voren dat bij Petra de meervoudige
complexe beperking de belangrijkste reden lijkt te zijn voor het niet goed verlopen
van de hechting. Moeder zegt hierover: ‘Ik raakte in de war, als ik haar aanraakte, reageerde ze met overstrekken. Wat bij de andere kinderen goed genoeg
was, werkte niet bij haar. Ik raakte er depressief en uitgeput door en was eigenlijk
woedend op mijn moeder, die me niet steunde.’ Deze moeder is een adequate
opvoeder voor de andere kinderen. Door het verdriet en de stress over haar gehandicapte kind wordt oude problematiek van zichzelf geactualiseerd, namelijk het
gemis aan steun van de eigen ouders. Het lukt de ouders niet om het gedrag van
het kind te reguleren en er ontstaan zeer jong heftige gedragsproblemen.
Procedure
Het dossier lezen, van de baby-/peutertijd tot aan de kalenderleeftijd, kost afhankelijk van de omvang van het dossier één tot twee uur.
Het gesprek wordt gevoerd met de (pleeg/adoptie)ouders. Soms zijn meerdere
gesprekken nodig; per gesprek één à anderhalf uur.
Voor het uitwerken van de informatie is minimaal 2 uur nodig.
Scoring
Op grond van de gegevens kan een inschatting gemaakt worden, dat wil zeggen een klinisch oordeel, of er aanwijzingen zijn in de voorgeschiedenis die
een vermoeden van hechtingsproblemen al dan niet kunnen bevestigen. De
gegevens van de ontwikkelingsanamnese van de gehechtheid moeten vergeleken worden met de overige onderzoeksresultaten.
79
5.1.2 Ervaringen en aanbevelingen met betrekking tot de
dossieranalyse en het gesprek met (pleeg/adoptie)
ouders over de gehechtheidsgeschiedenis
Ervaringen met betrekking tot de training
Voor wat betreft de ontwikkelingsanamnese van de hechting is het belangrijk
dat de diagnosticus beschikt over kennis en inzicht in de gehechtheidstheorie, met name over het normale verloop van de hechting, de kwaliteit van de
hechtingsrelatie, hechtingsstoornissen, de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag, beschermende en risicofactoren. Er is geen gerichte training beschikbaar.
Signaleren van verstoord_10.indd 79
28-12-2009 14:23:18
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
Ervaringen met betrekking tot de afname
De hechtingsgeschiedenis blijkt in geen van de dossiers van de onderzochte
kinderen systematisch opgeschreven te zijn. De gedragsproblemen worden
wel beschreven. Als er verslagen van de Raad voor de Kinderbescherming
aanwezig zijn, bevatten de dossiers wel meer expliciete rapportages over de
kwaliteit van de relatie tussen ouder en kind.
80
In de gesprekken met de (adoptie/pleeg)ouders over de hechtingsgeschiedenis
blijkt het informatief om expliciet stil te staan bij de gehechtheidsontwikkeling. Dit levert nieuwe gegevens op. Vooral de vraag of het kind zich liet troosten bij pijn of schrik, is iets wat de ouders zich nog wel herinneren.
Probleem bij de gesprekken met de ouders van de zes kinderen is dat deze
kinderen inmiddels betrekkelijk groot zijn en de ouders zich niet meer precies
herinneren hoe het contact gegroeid is. Verder gaat het voor de ouders om een
beladen onderwerp: er is immers een vermoeden dat de hechting niet goed
gegaan is. Al met al was het onze bevinding dat de informatie van de ouders
fragmentarisch was en dat het moeilijk was om een logische lijn vast te houden. Dit zou te maken kunnen hebben met het ontbreken van een semi-gestructureerd interview, zodat de diagnosticus geen vaste volgorde van vragen
heeft en het gesprek niet goed genoeg in banen leidt. Ook de wijze van denken
en voelen van de ouder kan ermee te maken hebben, zoals het wel of niet kunnen geven van concrete voorbeelden, het uiten van veel boosheid of verdriet of
het niet kunnen vertellen van een logisch verhaal. In de wijze waarop de ouder
over het kind vertelt, komen ook de hechtingsrepresentaties van de ouder zelf
naar voren1.
Box 5.3 Aanbevelingen voor het gesprek met de ouder(s) in het kader van de
ontwikkelingsanamnese
Op grond van onze ervaringen doen wij de volgende aanbevelingen voor het
gesprek over de hechtingsgeschiedenis:
– Bereid het gesprek voor met een lijst van relevante vragen, die gebaseerd
zijn op de hierboven onder het kopje ‘Doel en inhoud’ beschreven aandachtspunten.
– Het doel van het interview, namelijk waarom het belangrijk is terug te
kijken naar hoe de hechting bij het kind verlopen is, moet bekend zijn bij
de ouder(s).
– De interviewer moet met respect, geduld, interesse, openheid en enige
terughoudendheid het interview voeren. Ouders kunnen last hebben van
Signaleren van verstoord_10.indd 80
28-12-2009 14:23:18
5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
schuld- of schaamtegevoelens of machteloosheid bij een vermoeden van
gehechtheidsproblemen. Een positief neutrale houding past hier het beste
bij. Probeer te luisteren en niet te oordelen.
Laat de ouders babyboek en videobeelden van de babytijd meenemen als
hulp om concrete voorbeelden te geven over de periode van het ontstaan
van de hechting en het verdere verloop.
Zoek naar positieve voorbeelden zoals samen plezier hebben, competentiegevoelens van de ouder in het benaderen van het kind en dingen die
goed gaan in de relatie ouder-kind.
Let op de kwaliteit van het verhaal, de emotionele toon van de ouder als
hij/zij de relatie met het kind beschrijft en de manier waarop hij/zij het
gedrag betekenis geeft.
Vraag het ontwikkelingsverloop van de hechting uit en check de signalen
van verstoord gehechtheidsgedrag.
Bij ontbrekende informatie over de voorgeschiedenis van het kind, zoals
het geval is bij pleeg- en adoptieouders, zal er onzekerheid blijven bestaan.
Logischerwijze kan ervan uitgegaan worden dat de voorgeschiedenis voor
het kind ingrijpend geweest moet zijn. De diagnostiek heeft dan als vertrekpunt het moment dat het kind bij de pleeg-/adoptieouders is gaan
wonen tot aan de actuele situatie, namelijk de mate van gehechtheid tussen het kind en de pleeg-/adoptieouders en mogelijke verstoringen van
die relatie.
Onderzoek of het rouwproces over de diagnose van het kind door de ouder
in grote mate is afgesloten of is gestagneerd. Is het de ouders gelukt sensitief te zijn? Kunnen de ouders kijken naar wat dit kind met deze beperking
nodig heeft? Een suggestie is om het Reactie op de Diagnose Interview
(zie noot 1 in hoofdstuk 2) af te nemen.
Kinderen met een beperking zijn in het algemeen langer en bij een verstandelijke beperking zelfs blijvend afhankelijk van de steun van de ouders. Bij
oudere kinderen kan gevraagd worden hoe de ouder(s) en het kind zich
aangepast hebben aan veranderingen in de situatie van het kind, zoals het
gaan logeren of een uithuisplaatsing. Als de hechting goed verlopen is,
is de daaropvolgende stap individuatie en geleidelijke losmaking. Hoe is
deze fase bij dit kind en deze ouders verlopen? De kwaliteit en continuïteit
van de zorg voor het kind spelen ook een belangrijke rol in het geleidelijk
kunnen loslaten van het kind.
Wat is de verhouding draagkracht/draaglast voor de ouders? Zijn er psychische problemen?
Meerdere gesprekken kunnen nodig zijn om een meer compleet beeld te
krijgen. Ouders geven soms pas deze persoonlijke informatie nadat er een
werkrelatie met de diagnosticus is opgebouwd.
Een geschikt moment om het gesprek te houden, is aansluitend op de
afname van de dai.
Signaleren van verstoord_10.indd 81
81
28-12-2009 14:23:18
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
Ervaringen met betrekking tot de scoring
Het is raadzaam voorzichtig te zijn met conclusies over hechtingsproblemen
na een eerste gesprek. De diagnosticus dient eerst het gehele onderzoek af te
ronden en dan pas de resultaten te bespreken.
Box 5.4 Algemene aanbevelingen met betrekking tot gegevens over de
hechtingsgeschiedenis
Hechtingsgeschiedenis van jonge kinderen rapporteren
Er zou veel meer informatie beschikbaar zijn indien hulpverleners die werken
met jonge kinderen, zoals gedragsdeskundigen of ambulante begeleiders,
standaard de hechtingsgeschiedenis zouden rapporteren van het kind met
zowel de moeder als de vader of met een andere belangrijke volwassene.
Informatie gehechtheidsontwikkeling multidisciplinair bespreken
Een tweede aanbeveling is de informatie over de hechtingsgeschiedenis multidisciplinair te bespreken om gezamenlijk tot een evaluatie van de gehechtheidsontwikkeling te komen in het kader van de gehele beeldvorming van het
kind en zijn context.
82
Signaleren van verstoord_10.indd 82
28-12-2009 14:23:18
5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen
5.2
Klinische Observatie van Gehechtheid/Clinical
O b s e r v a t i o n o f A t t a c h m e n t ( coa )
5 . 2 . 1 B e s c h r i j v i n g v a n d e co a
Methode
De Clinical Observation of Attachment (Boris et al., 2004) wordt beschreven
in de aacap-richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van reactieve
hechtingsstoornissen bij jonge kinderen (Boris & Zeanah, 2005, tabel 2). De
coa is afgeleid van de Strange Situation Procedure/Vreemde Situatie Procedure (Ainsworth et al., 1978). De Strange Situation Procedure is bedoeld om
hechtingsgerelateerd gedrag bij het jonge kind op te roepen door het aanbieden
van een stressvolle situatie, namelijk: een vreemde omgeving, kennismaken
met een onbekende persoon en twee kortdurende separaties van de opvoeder.
In de coa zijn daar nog als stressvolle momenten aan toegevoegd: lichamelijk
contact met de onbekende onderzoeker en het aanbieden van licht angstopwekkend speelgoed. Een ander verschil is de wijze van scoring: de ‘vreemde
situatie’ wordt beoordeeld op basis van de vier hechtingspatronen (veilig, onveilig-vermijdend, onveilig-ambivalent en onveilig-gedesorganiseerd); de coa
op basis van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag bij jonge
kinderen (Boris & Zeanah, 2005, tabel 1). Bij elke episode wordt omschreven
wat adaptief hechtingsgedrag is.
De coa is ontwikkeld voor jonge kinderen en is in het kader van dit onderzoek
experimenteel aangepast voor oudere kinderen. In de coa wordt in het begin
van de procedure genoemd dat het kind wordt opgetild door de onderzoeker en
daarna door de verzorger. In de eerste versie hadden we deze episode gezien
de kalenderleeftijd van de kinderen weggelaten. Als stressmoment kozen we
een gokspel en een voelzak. In een tweede experimentele versie kozen we als
stressmoment voor een brandalarm en is het aanbieden van lichamelijk contact weer ingevoerd in de vorm van dicht naast het kind zitten bij een spelletje
aan tafel of op schoot nemen, als dit gezien de leeftijd nog passend is.
Voor de visuele en/of verstandelijke beperking van de kinderen zijn er geen
specifieke aanpassingen verricht.
83
Doel en inhoud
Het doel van deze gestructureerde observatie is om hechtingsgerelateerd gedrag aan het kind te ontlokken en dit te vergelijken in verschillende relaties,
namelijk die met de hechtingsfiguur (ouder/verzorger) en met een onbekende
volwassene (de diagnosticus). De basis van de diagnostiek van symptomen van
Signaleren van verstoord_10.indd 83
28-12-2009 14:23:18
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
de rhs is de relatie tussen het kind en de hechtingsfiguur. Het voordeel van
de coa is dat dit diagnostisch instrument directe observatie mogelijk maakt
van deze relatie in een onbekende omgeving. In de observatie wordt speciaal
gelet op:
– de interactie tussen het kind en de vertrouwde verzorger;
– de reactie van het kind bij scheiding en hereniging van de vertrouwde verzorger en de onbekende volwassene;
– de reactie van het kind op een lichte stressvolle prikkel;
– de reactie van het kind op lichamelijke toenadering door de vertrouwde
verzorger en de onbekende volwassene.
Procedure
De afname duurt ongeveer 50 minuten en wordt op video opgenomen in een
onbekende ruimte voor het kind, bij voorkeur met een onewayscreen voor een
observator. De diagnosticus is een onbekende persoon voor het kind. De ouder/verzorger is van tevoren op de hoogte gebracht van de procedure en deelt
dat niet mee aan het kind. De Clinical Observation of Attachment-procedure
bestaat uit verschillende episodes. In box 5.5 staat een voorbeeld van de door
ons gebruikte procedure, die nog experimenteel is en waarbij een brandalarm
als stressvolle prikkel gegeven werd.
84
Box 5.5 Experimentele procedure in de coa
K = kind
Tijdsduur in
minuten
O = ouder/primaire opvoeder V = vreemde (diagnosticus)
Totale
tijd cumulatief
5
5
Betrokkenen
Beschrijving
K+O
binnenkomst spelruimte
O laat speelgoed zien en gaat vervolgens een
tijdschrift lezen; reageert op en gaat in op
initiatieven van K
5
10
K+O+V
V komt binnen en gaat zitten, tijdschrift lezen
2
12
K+O+V
V praat met O
3
15
K+O+V
V probeert in te voegen in spel K
3
18
K+V
O verlaat ruimte (eerste scheiding); V zet spel
met K voort
Signaleren van verstoord_10.indd 84
28-12-2009 14:23:18
5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen
Tijdsduur in
minuten
Totale
tijd cumulatief
Betrokkenen
Beschrijving
2
20
K+O+V
O komt binnen (eerste hereniging) en neemt
plaats in nabijheid van K en gaat in op initiatieven van K
3
23
K+O
V verlaat ruimte; O blijft in nabijheid van K, zet
activiteit voort
2
25
K
O verlaat ruimte (tweede scheiding)
2
27
K+V
V komt binnen en neemt plaats in nabijheid
van K en gaat in op initiatieven van K
3
30
K
V verlaat ruimte
2
32
K+O
O komt binnen (tweede hereniging) en neemt
plaats in nabijheid van K en gaat in op initiatieven van K
3
35
K+O+V
V komt binnen en neemt plaats in nabijheid
van K op gelijke afstand als O; en gaat in op
initiatieven van K
1
36
K+O+V
Kortdurend (20-30 seconden) hard geluid van
brandalarm; O en V reageren niet uit zichzelf,
maar op actie van K
10
46
K+O+V
V stelt kind voor keuze uit drie activiteiten:
1. voorgelezen worden uit een voorleesboek
(eerst door V, daarna overgenomen door O);
2. gezelschapsspel (bijvoorbeeld ladders
en slangen, memory, kwartet), waarbij K
eerst speelt samen met V tegen O; daarna
­omgewisseld;
3. puzzelen, waarbij K eerst geassisteerd wordt
door V, daarna door O.
V en O doen poging om K tijdens samenspel
op schoot te nemen, dan wel dicht tegen K te
zitten
2
48
K+O+V
V neemt afscheid en geeft O en K opdracht om
samen spelmateriaal op te ruimen
V verlaat ruimte
2
50
K+O
K en O verlaten ruimte
Signaleren van verstoord_10.indd 85
85
28-12-2009 14:23:18
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
Scoring
De Vreemde Situatie Procedure stelt hoge eisen aan de betrouwbaarheid van
de diagnosticus voor wat betreft het verwerken van de gegevens. De analyse
moet uitgevoerd worden door een expert, die daarvoor een intensieve en internationaal aangeboden training gevolgd heeft om de analyse voldoende valide
en betrouwbaar te laten zijn (Schuengel, 2008). Voor de diagnostische praktijk
is dit niet haalbaar. Om deze reden is ervoor gekozen om bij de analyse van
de coa gebruik te maken van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag (Boris & Zeanah, 2005). Er moet minimaal één onafhankelijke beoordelaar zijn.
Er wordt momenteel nader wetenschappelijk onderzoek verricht om de validiteit en betrouwbaarheid van de aldus verkregen gegevens bij oudere kinderen met een verstandelijke of meervoudige beperking verder te onderbouwen
(Giltaij, VU, in voorbereiding).
5.2.2 Ervaringen en aanbevelingen met betrekking tot de
co a
86
Ervaringen met betrekking tot de training
Voor de afname en scoring is een training vereist die gevolgd kan worden op
de Vrije Universiteit Amsterdam, afdeling Orthopedagogiek. Om te kunnen
scoren moet de diagnosticus de betekenis van de Lijst Signalen van Verstoord
Gehechtheidsgedrag begrijpen en in het gedrag van het kind herkennen.
Ervaringen met betrekking tot de afname
De diagnosticus dient zich aan het protocol te houden en een houding aan te
nemen die positief neutraal is. Zoals genoemd bij Methode is door de onderzoekers geprobeerd een COA voor oudere kinderen te ontwikkelen en over
deze eerste en een tweede versie gaan onze bevindingen.
Het vinden van een geschikt stressmoment blijkt niet gemakkelijk te zijn voor
oudere kinderen. Bij de eerste vijf afnames van de COA is gekozen voor een
gokspel en een voelzak als stressmoment. Het gokspel is de Iowa Gambling
Task (Bechara et al., 1994). In dit spel krijgt het kind vier rijen met verschillende kaarten, waarbij het kind zowel geld kan winnen als verliezen. De reden
om dit gokspel te kiezen, is dat als het kind de verkeerde strategie kiest, het
geld verliest, wat stress oplevert. Het spel bleek niet geschikt te zijn voor de
doelgroep kinderen met een licht verstandelijke beperking, omdat ze de verschillende strategieën niet begrepen en er daardoor geen stress werd opgeroepen. Voor de jongen met een visuele beperking en een normale begaafdheid
Signaleren van verstoord_10.indd 86
28-12-2009 14:23:18
5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen
was het spel weer te gemakkelijk; in enkele beurten had hij de strategie door,
waardoor hij steeds won. Bij hem was er om deze reden eerder sprake van een
beloning dan van stress. Voor één meisje leverde het spel op een indirecte
wijze stress op, omdat ze niet wilde laten blijken dat ze de kaartjes niet kon
lezen door haar verstandelijke beperking.
Tevens is gebruik gemaakt van een voelzak met licht angst oproepend speelgoed, zoals plastic spinnen. De voelzak was voor deze kinderen met een visuele beperking eerder een beloning dan een angstopwekkende gewaarwording,
omdat de tast bij hen juist goed ontwikkeld is.
Bij het zesde kind is de procedure dan ook aangepast door het laten afgaan
van een brandalarm en het weer invoegen van de episode van het aanbieden
van lichamelijk contact door de bekende verzorger en de onderzoeker. Het
brandalarm riep niet veel stress op bij de onderzochte jongen; hij lette wel op
de reactie van zijn vertrouwde begeleider. Hoewel het af laten gaan van een
brandalarm niet bij alle kinderen stressvol zal zijn, lijkt dit nog de meest werkbare optie. Een alternatief is om het kind een taak aan te bieden, die net boven
het cognitieve niveau ligt. Maar dit moet individueel bepaald worden en is om
die reden minder praktisch bruikbaar.
De reactie op het zoeken van lichamelijk contact is wel betekenisvol, doordat
de onderzochte jongen daarin selectiviteit in de relatie toont. Op de video-­
opname is fraai te zien hoe hij probeert de afstand tussen zichzelf en de
vreemde diagnosticus te vergroten, door opzij te schuiven. Dit gedrag vertoont
hij niet bij zijn vaste verzorger.
87
Ervaringen met betrekking tot de scoring
De video-opnames zijn door de observator, diagnosticus en onderzoeker/
therapeut tegelijkertijd beoordeeld. Bij twijfel wordt consensus bereikt. Eerst
wordt per episode het gedrag beoordeeld en daarna voor de COA als geheel
een overall beeld gegeven. Er is rekening gehouden met de leeftijd door ook
te letten op verbale en non-verbale signalen in het contact die meer op afstand
tussen het kind en de verzorger en diagnosticus plaatsvinden. De Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag is een bruikbaar hulpmiddel bij de
analyse van de video. Hieronder worden van de acht gedragssignalen onze
bevindingen genoemd:
– Affectie tonen: niet alle kinderen zullen dit laten zien tijdens de observatie.
Enkele kinderen tonen plezier in het contact met de verzorger tijdens het
spel of tonen verbaal of non-verbaal blijdschap dat de verzorger terug is na
de korte scheiding.
Signaleren van verstoord_10.indd 87
28-12-2009 14:23:18
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
– Zoeken van troost: dit gedrag kan alleen voorkomen bij stress, als het kind
bijvoorbeeld schrikt en daarvan overstuur is; oudere kinderen raken niet
snel zo overstuur door de scheiding van de verzorger dat ze troost vragen.
– Vertrouwen in de ander tonen; zoekt hulp: het gaat erom of het kind de
aanwezigheid van de vertrouwde verzorger kan gebruiken als ondersteuning.
– Samenwerking: stelt het kind zich coöperatief op naar de verzorger?
– Explorerend gedrag: gebruikt het kind de vertrouwde verzorger als veilige
basis van waaruit de spelkamer geëxploreerd kan worden?
–Controlerend gedrag: doordat de situatie onbekend voor het kind is en gestructureerd, valt controlerend gedrag mogelijk wat minder op.
– Reactie bij hereniging/terugkeer: dit gedragssignaal is goed te observeren
tijdens de coa, het gaat erom of het kind op een positieve manier opnieuw
contact maakt met de vertrouwde verzorger.
– Reactie tegenover vreemden: de selectiviteit van het contact is goed te observeren.
88
Overige observaties
Voor kinderen met een visuele beperking kan het binnengaan van een onbekende ruimte stressvoller zijn dan voor ziende kinderen. De mate van
steun zoeken bij de verzorger voor de visuele oriëntatie van het kind bij binnenkomst, is dan een extra aandachtspunt voor observatie. Dit kan gescoord
worden onder ‘vertrouwen in de ander; hulp zoeken’. Bij kinderen met een
verstandelijke en/of visuele beperking is het vragen of krijgen van hulp soms
vanzelfsprekend gezien de beperking. Als dat het geval is, is het mogelijk geen
specifiek hechtingsgerelateerd gedrag. Hieronder worden enkele voorbeelden
beschreven van reacties van kinderen/jongeren met een visuele en/of verstandelijke beperking op de coa.
Voorbeelden van observaties van de coa met behulp van de Lijst Signalen
van Verstoord Gehechtheidsgedrag
Affectie tonen
Opvallend is dat geen van de door ons onderzochte kinderen affectie toont naar
de (pleeg)ouder of begeleider tijdens de coa.
Hulp vragen
Casus Anja:
Bij de Iowa Gambling Task heeft ze hulp nodig, omdat ze de kaartjes niet kan
lezen en rekenen met geld moeilijk vindt. Ze doet net alsof ze het kaartje kan
Signaleren van verstoord_10.indd 88
28-12-2009 14:23:19
5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen
lezen. Het lijkt alsof ze zich er een beetje voor schaamt dat ze het niet kan lezen.
Ze zegt er niets over. Ze vraagt geen hulp aan de onbekende diagnosticus en ook
niet aan de vertrouwde begeleider, maar houdt het kaartje dicht voor haar ogen.
Als de diagnosticus hulp aanbiedt, reageert ze daar wel op. Langzaamaan laat ze
zich telkens de kaartjes voorlezen, maar ze blijft doen alsof ze ze zelf eerst leest.
Als de begeleider het spel overneemt, laat ze de kaartjes direct door een ander
lezen. Ze is dan ook wat opener, wat blijkt doordat ze minder naar beneden kijkt.
Het hulp zoeken is soms normaal, soms verstoord.
Samenwerken
Casus Johan:
Hij werkt samen met de begeleider tijdens het vrije spel met de boerderijdieren
en werkt goed mee met de Iowa Gambling Task en de voelzak. Dit gedrag is
normaal.
Exploratie
Casus Peter:
Hij pakt een kassa en blijft daar tijdens de observatie manipulerend mee spelen,
verkent niet de rest van de spelkamer. Hij wijkt niet van de zijde van de verzorger.
De exploratie is verstoord.
Controlerend gedrag
Casus Johan:
Op het einde wil hij niet weg, maar doorgaan met spelen. Hij mag nog twee
minuten blijven van de diagnosticus en gaat daarna weg met de begeleider. Hij
is het enige kind in het onderzoek dat dit gedrag laat zien. Het lijkt controlerend
gedrag.
89
Reactie bij hereniging/terugkeer
Casus Anja:
Als de begeleider weggaat, reageert ze niet. Als de begeleider weer terugkomt,
reageert ze niet direct, maar maakt na een halve minuut langdurig oogcontact en
lacht. Ze maakt non-verbaal op een positieve manier opnieuw contact; de reactie
op hereniging verloopt normaal.
Reactie tegenover vreemden
Casus Anja:
De diagnosticus verlaat de ruimte. Anja begint direct te praten met haar begeleidster. Ze is dan opener en minder verlegen. Ze gaat een spelletje doen met de
begeleider. De diagnosticus komt terug. Ze reageert niet. Dit gedrag is normaal.
Signaleren van verstoord_10.indd 89
28-12-2009 14:23:19
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
5.3
D i s t u r b a n c e s o f A t t a c h m e n t I n t e r v i e w ( da i )
5.3.1 Beschrijving van de dai
Methode
De dai is een semi-gestructureerd interview (Smyke & Zeanah, 1999) dat
wordt afgenomen door getrainde hulpverleners bij de primaire (adoptie/pleeg)ouders/verzorgers, die het kind goed kennen. Bij de afname wordt gevraagd
naar concrete voorbeelden van gedrag. Er zijn specifieke subvragen opgesteld
om meer informatie te verkrijgen, maar deze vragen zijn niet uitputtend.
Hulpverleners kunnen zich dus vrij voelen om te zoeken naar aanvullingen.
90
Doel en inhoud
Het doel is te onderzoeken of er bij het kind gedragssignalen aanwezig zijn
die wijzen op een mogelijke hechtingsstoornis en zo ja, van welk subtype. De
dai bestaat uit twaalf vragen/items die verwijzen naar de indeling in typen
hechtingsstoornissen van Zeanah en Boris (2000) (met uitzondering van de
verbroken hechtingsrelatie) en deze items zijn gebaseerd op empirisch onderzoek (zie paragraaf 1.9). Deze typen zijn:
– Non-attachment/geen hechting (items 1-8):
• emotioneel teruggetrokken, rhs: geremde type, inhibited (items 1-5);
• ongedifferentieerd, rhs: ontremde type, disinhibited (items 1, 6-8);
– Secure base distortions/vertekeningen veilige basis (items 9-12):
• zichzelf in gevaar brengen (item 9);
• extreme geremdheid door buitensporig vastklampen (item 10);
• overdreven aangepast, hyperwaakzaam (item 11);
• rolomkering (item 12).
Hierna wordt de kern van elke vraag/item aangegeven. Dit is overigens niet de
letterlijke tekst van het interview.
Vijf items hebben betrekking op de stoornis non-attachment/geen hechting,
van het emotioneel teruggetrokken type, namelijk:
1) Heeft het kind een voorkeur voor een speciale volwassene?
2) Zoekt het kind troost of geruststelling bij de speciale ouder/verzorger?
3) Laat het kind zich troosten of geruststellen door de voorkeurspersoon?
4) Is er sprake van wederzijdse reacties met de vertrouwde ouder/verzorger?
5) Is er een goede emotieregulatie?
Signaleren van verstoord_10.indd 90
28-12-2009 14:23:19
5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen
Vier items verwijzen naar het type non-attachment/geen hechting, van het
ongedifferentieerde subtype, namelijk:
Opnieuw 1) Heeft het kind een voorkeur voor een speciale volwassene?
6) Houdt het kind contact met de opvoeder in een onbekende omgeving of
loopt het weg zonder doel?
7) Is het kind terughoudend naar onbekende volwassenen?
8) Is het kind niet bereid met relatief onbekenden mee te gaan?
Indien het kind bij item 1 wel een voorkeur heeft voor een speciale ouder/
verzorger, worden de drie items 6, 7 en 8 signalen van niet-discriminerend
gedrag naar vreemden genoemd.
Vier items verwijzen naar een verstoorde gehechtheidsrelatie ofwel een vertekening van de veilige basis (secure base distortion), wat betekent dat de gehechtheidsrelatie zelf voor het kind een bron van spanning en angst is, in
plaats van een bron van troost en ontspanning:
9) Heeft het kind geen patroon van zelfbedreigend gedrag in aanwezigheid
van een bepaalde ouder/verzorger?
10)Vertoont het kind geen patroon van buitensporig vastklampen aan een bepaalde ouder/verzorger in een onbekende omgeving?
11) Vertoont het kind geen patroon van angstig, geremd en hyperwaakzaam
gedrag met een bepaalde ouder/verzorger?
12) Vertoont het kind geen patroon van controlerend of ongepast rolgedrag wat
duidt op buitensporige preoccupatie met het emotionele welzijn van een
ouder/verzorger?
91
Procedure
Het interview duurt ongeveer een half uur en wordt op audiotape opgenomen.
Van de opname wordt een verbatim gemaakt.
Scoring
De scoring wordt gedaan na analyse van het verbatim op basis van de gegeven
antwoorden.
In een tabel worden de scores ingevuld en opgeteld. Bij vraag 2 komen er
2 scores: 2a en 2b. Score 2b wordt niet meegeteld. Het uitwerken van het verbatim duurt afhankelijk van de lengte van de antwoorden en verstaanbaarheid
minimaal één uur. Het individueel scoren duurt een halfuur plus een halfuur
om tot consensus te komen met collega’s.
Signaleren van verstoord_10.indd 91
28-12-2009 14:23:19
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
Box 5.6 Overzicht dai-scores
Er zijn drie scores mogelijk – 0, 1 of 2 – waarmee het volgende wordt aangegeven:
– 0 = duidelijk: gedrag wijst niet op gedragskenmerk verstoorde gehechtheid;
– 1 = soms: gedrag wijst soms of enigszins op gedragskenmerk verstoorde
gehechtheid;
– 2 = zelden of nooit: gedrag wijst sterk op gedragskenmerk verstoorde
gehechtheid;
– een lege cel: niet te scoren door onduidelijk antwoord.
DAI-stoornissen non-attachment
Score 0, 1, 2
1 maakt onderscheid tussen volwassenen
2a zoekt bij voorkeur geruststelling
2b zoekt actief geruststelling bij pijn/overstuur zijn
3 reageert op geruststelling bij pijn/angst
4 reageert over en weer met vertrouwde verzorgers
5 goede emotieregulatie
6 komt telkens even terug bij verzorger in onbekende omgeving
92
7 is terughoudend naar onbekende volwassenen
8 is niet bereid om met een relatief onbekende mee te gaan
Vertekeningen veilige basis
9 zichzelf in gevaar brengen
10 excessief vastklampen
11 angstig, geremd, hyperwaakzaam t.o.v. ouder/verzorger
12 patroon van controlerend, ongepast rolgedrag
DAI-somscore
Non-attachment/geremd (items 1-5)
Non-attachment/ongeremd (items 1, 6-8)
Niet-discriminerend gedrag (items 6-8)
Vertekeningen veilige basis (items 9-12)
Er is nog geen handleiding beschikbaar bij de dai met een duidelijke normering. Recent is wel het hechtingsgerelateerde gedrag onderzocht van verschillende groepen kinderen met behulp van de dai. Een belangrijk onderzoek
is verricht door Zeanah (2004) bij jonge kinderen in pleeggezinnen met een
Signaleren van verstoord_10.indd 92
28-12-2009 14:23:19
5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen
voorgeschiedenis van pathogene zorg. Zeanah beschrijft vier clusters van gedragingen passend bij ‘non-attachment/geen hechting’:
– cluster 1: geen voorkeur voor een hechtingsfiguur en gedragingen die passen bij beide subtypen van ‘geen hechting’; emotioneel teruggetrokken en
ongedifferentieerd;
– cluster 2: er zijn geen aanwijzingen voor een hechtingsstoornis;
– cluster 3: er is enige voorkeur voor een verzorger, maar er zijn aanwijzingen voor een hechtingsstoornis van het emotioneel teruggetrokken subtype;
– cluster 4: er is enige voorkeur voor een verzorger, maar er zijn aanwijzingen voor een hechtingsstoornis van het ongedifferentieerde subtype.
Uit dit onderzoek blijkt dat niet-discriminerend gedrag (dai-items 6, 7, 8) tussen de verzorger en relatief onbekenden nog lang kan voortbestaan ook al is
er een veilige hechting opgebouwd, en dat bij sommige kinderen gedragingen
voorkomen uit beide subtypen van ‘geen hechting’.
Zeanah schrijft in bovengenoemd onderzoek niet over de typen van verstoorde
gehechtheid ofwel de vertekening van de veilige basis. Er is overigens bij de
onderzoekers van de dai twijfel of de in vraag 12 van de dai genoemde rolomkering wel een vorm van verstoorde gehechtheid is. Dit criterium is van de
lijst van verstoorde gehechtheid afgevoerd (Schuengel & Sterkenburg, 2004).
In het door ons gebruikte dai-protocol wordt dit nog wel genoemd.
In een recent Nederlands onderzoek bij pleegkinderen (Oosterman &
Schuengel, 2008) en onderzoek van Rutter et al. (2007b) werden aanwijzingen gevonden dat alleen items met een score 2 indicatief zijn voor verstoorde
gehechtheid. De lichte vormen (score 1) kúnnen duiden op verstoorde gehechtheid, maar ook op temperamentsverschillen, bijvoorbeeld geremdheid of juist
sociabel zijn. In het onderzoek van Oosterman (2007) bij kinderen uit pleeggezinnen was op itemniveau een bevinding dat item 4 (het kind reageert over
en weer met vertrouwde verzorgers) niet meegeteld kan worden, omdat het
onvoldoende betrouwbaar is.
Er zijn nog geen gegevens bekend van dai-afnames bij onze doelgroep: kinderen/jongeren met een visuele en/of verstandelijke beperking. Voor de doelgroep kinderen tussen 5 en 11 jaar met een licht verstandelijke beperking die
aangemeld zijn bij de kinderpsychiater vanwege psychische of gedragsproblematiek, wordt dit momenteel onderzocht (Giltaij, VU, in voorbereiding).
Signaleren van verstoord_10.indd 93
93
28-12-2009 14:23:19
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
5.3.2 Ervaringen en aanbevelingen met betrekking tot de
dai
Ervaringen met betrekking tot de training
Er dient een cursus gevolgd te worden voor de afname en scoring van de dai.
Deze wordt ontwikkeld door de Vrije Universiteit Amsterdam, afdeling Orthopedagogiek. Indien bij de scoring van de dai een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van tenminste 80% is bereikt, kan de dai zelfstandig worden gescoord. De diagnosticus moet op de hoogte zijn van de theorie over de typen
hechtingsstoornissen van Zeanah en Boris (2000) en de tekst en achtergrond
van de dai precies kennen en begrijpen.
94
Ervaringen met betrekking tot de afname
De dai is een gebruiksvriendelijk instrument door de korte duur van de afname, de geringe belastbaarheid en de gerichte informatie die het oplevert.
Het is belangrijk door te vragen naar concrete voorbeelden van hoe het kind
zich ten opzichte van de opvoeder gedraagt. Het heeft de voorkeur om beide
ouders apart van elkaar te interviewen, aangezien het kind met elke ouder een
andere relatie kan hebben. Bij kinderen in instellingen kan de dai afgenomen
worden met de (adoptie/pleeg)ouder en met de meest vertrouwde begeleider.
Check van tevoren of de audio-apparatuur goed werkt. De afname van het interview duurt ongeveer een halfuur tot drie kwartier.
Ervaringen met betrekking tot de scoring
Na elf afnames blijkt dat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid tussen de drie
beoordelaren toeneemt, doordat er beter begrip en inzicht komt, wat van belang is, zowel bij de afname als bij de scoring. De scoring door de therapeut
is minder betrouwbaar, omdat overige informatie interfereert. Bij twijfel volgt
discussie om tot overeenstemming te komen. Een aanbeveling is dat de beoordeling mede door een onafhankelijk persoon gebeurt.
Als conceptrichtlijnen bij de analyse gaan we er vooralsnog van uit dat de hoogste score de meest bepalende is en dat bij gelijke scores op ‘geen hechting’ en
‘vertekening veilige basis’, de diagnose ‘geen hechting’ het meest bepalend is
qua ernst.
De DAI is bij de zes oudere kinderen met een visuele en/of verstandelijke beperking goed bruikbaar; er zijn geen aanpassingen nodig.
Over de gegevens van de DAI vermelden we nog enkele zaken die opvielen.
Bij de clusteranalyse (Zeanah, 2004) van de dai-gegevens van de kinderen
ontdekten we bij één casus nog een mogelijk vijfde subtype: enige voorkeur
Signaleren van verstoord_10.indd 94
28-12-2009 14:23:19
5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen
voor een verzorger en gedragingen die passen bij beide subtypen van geen
hechting.
Er kunnen verschillen zijn in de antwoorden tussen de verschillende personen, bijvoorbeeld niet-discriminerend gedrag (ofwel allemansvriendgedrag)
valt op een instelling mogelijk minder op dan in een gezinssituatie of wordt
positiever gewaardeerd. De verschillen kunnen mogelijk ook aangeven dat er
sprake is van een positieve ontwikkeling die afhankelijk is van de groei van de
hechtingsrelatie. Bij twee kinderen lijkt sprake te zijn van een ontwikkeling
van ‘geen hechting’ naar een vertekening veilige basis/secure base distortion.
De (pleeg)ouders en begeleiders geven aan dat gedragingen soms na verloop
van tijd veranderd zijn. Gescoord is hoe het nu met de kinderen gaat.
Bij de oudere kinderen en jongeren in het onderzoek hoefden er geen aanpassingen gemaakt te worden voor de leeftijd. Mogelijk speelt hierbij een rol dat
de zes kinderen/jongeren mede door hun visuele en/of verstandelijke beperking op een emotioneel en/of cognitief jonger niveau functioneren dan hun
kalenderleeftijd. Alle kinderen/jongeren hebben nog veel behoefte aan directe
begeleiding. Bij vraag 10 (over aanklampend gedrag) speelt de kalenderleeftijd
mogelijk wel een rol vanwege de toegenomen zelfstandigheid.
Bij item 5 (emotieregulatie) zijn er bij twee kinderen verschillen tussen de
scores op de dai (een goede emotieregulatie; kind is meestal vrolijk) en de gegevens vanuit het kinderpsychiatrisch onderzoek, therapie en vog. Mogelijk
is er door vermijding sprake van een oppervlakkige vrolijkheid: het kind vermijdt emoties te herkennen en te benoemen bij zichzelf. Het kind wordt dan
in bepaalde situaties overmand door stress, wat zich bijvoorbeeld uit in woedebuien of ontroostbaar huilen.
Bij item 6 kan de visuele beperking een rol spelen: als het kind zich niet goed
kan oriënteren, zal het minder snel weglopen in een onbekende omgeving.
Bij de (pleeg)ouders of begeleiders zijn er mogelijk verschillende hechtingsrepresentaties. De invloed daarvan op de antwoorden van de dai is niet onderzocht. Belangrijk is te letten op de manier waarop over het kind gesproken
wordt en of er concrete voorbeelden genoemd worden.
95
Voorbeelden van antwoorden bij de items van de dai
Item 1: voorkeur voor volwassene
Casus Johan:
Er is twijfel wat de speciale voorkeur voor een volwassene inhoudt. Het lijkt erop
dat Johan niet te veel nabijheid kan verdragen. Johan benoemt zelf niet dat hij
een voorkeur heeft. De pleegmoeder zegt dat als hij kan kiezen, hij de meeste
Signaleren van verstoord_10.indd 95
28-12-2009 14:23:19
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
voorkeur heeft voor een bekende derde persoon die regelmatig op bezoek is. Dat
deze persoon veiliger voor hem is dan de pleegouders. Op de groep koppelt hij
bepaalde vragen aan bepaalde personen. Voor wie hij de meeste voorkeur heeft,
weet de begeleidster niet.
Item 2: troost zoeken door het kind
Casus Johan:
D (= diagnosticus): Als hij valt of zich bezeert, als hij dus pijn heeft, wat doet hij
dan?
Pleegmoeder: Het liefst ontkent hij het. Ik weet maar iets van twee situaties in de
afgelopen jaren, dat hij echt erg van slag was en echt erg moest huilen. Maar dat
is al weer lang geleden. Hij is een keer omver gereden door een fiets en hij is een
keer met een slee van een helling afgegaan en hij ging over de kop. Maar dat was
meer de schrik dat hij zo moest huilen, dan dat hij echt troost zocht.
D: Komt hij dan wel naar je toe?
Pleegmoeder: We waren erbij, niet ver weg. Maar hij zal niet snel naar je toe
komen.
96
Item 3: zich laten geruststellen
Casus Petra:
D: Wanneer zij naar u toe komt om gerustgesteld te worden (of u gaat naar haar),
accepteert zij het troosten of duurt het een tijd voordat zij kalmeert?
Moeder: Bij dat voorbeeld net, was ze heel erg van slag en dat duurt dan geen
vijf minuten, maar een uur of 2 of 3 en dan wordt ze rustig en dan denk je: ‘Ze is
gekalmeerd’, maar dan komt het na een tijdje terug. Dan duurt het misschien wel
langer dan een paar uur. Het was bij haar ook anders als bij de andere kinderen.
Item 4: wederzijdse reactie
Casus Johan:
D: Deelt hij dingen over en weer met u, bijvoorbeeld door met u te praten of te
laten zien dat hij ergens opgetogen over is of deelt hij dat soort dingen niet snel
over en weer?
Pleegmoeder: Deelt het niet snel. Bijvoorbeeld iets op school of op de groep wat
leuk was, zal hij niet snel vertellen, wat hij meegemaakt heeft. Hij kan het wel
hebben over een computerspelletje wat je met hem doet, maar heel minimaal.
Item 5: emotieregulatie
Casus Bart:
D: Hoe is zijn stemming? Is hij over het algemeen vrolijk of is hij meer prikkelbaar,
verdrietig of ernstig?
Moeder: Prikkelbaar en verdrietig, bijna wel iedere dag.
Signaleren van verstoord_10.indd 96
28-12-2009 14:23:19
5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen
Item 6: contact met opvoeder in een onbekende omgeving
Casus Johan:
D: Wanneer u in een voor het kind onbekende omgeving bent, wat doet hij dan?
Komt hij telkens even terug bij u of gaat hij zijn gang zonder zo nu en dan even
terug te komen?
Pleegmoeder: Hij komt wel terug, maar weinig.
D: Heeft hij de neiging om weg te lopen zonder een duidelijk doel?
Pleegmoeder: Dat doet hij alleen als hij erg van slag is. Wat met name in de
vakanties wel gebeurt in een onbekende omgeving met weinig structuur, in combinatie met vermoeidheid. Dan kan het contact zo verbroken zijn, dat hij wegloopt. Uiteindelijk komt hij dan wel weer terug, maar dat is de situatie waarin
het voorkomt.
Item 7: terughoudend naar onbekende volwassenen
Casus Bart:
D: Hoe gedraagt hij zich in contact met volwassenen die hij niet kent?
Moeder: Onbevangen.
D: Is hij verlegen tegenover onbekenden of stapt hij direct af op mensen die hij
niet kent?
Moeder: Hij stapt direct af op mensen die hij niet kent.
D: Waarom denkt u dat hij dat doet?
Moeder: Ik denk toch dat die hechting niet goed verlopen is. Dat bij Bart en
mij die hechting vanaf baby-zijn nooit goed is geweest en dat hij zich eigenlijk
probeert te hechten aan iedereen. Dat ie meer lijnen kan uitzetten, van als ik
daar niet heen kan, kan ik in ieder geval daar heen of daar heen om niet alleen
te zitten.
D: Een beetje een allemansvriend?
Moeder: Ja.
97
Item 8: meegaan met relatief onbekende volwassenen
Casus Bart:
D: Denkt u dat hij bereid zou zijn makkelijk met een onbekende mee te gaan?
Moeder: Ja, hij zou met iedereen meegaan. Hij kent geen grens.
Item 9: zelfbedreigend gedrag in aanwezigheid van de ouder/verzorger
Casus Johan:
D: Brengt hij zichzelf gemakkelijk in gevaarlijke situaties?
Pleegmoeder: In het verleden veel extremer dan nu. Nu eigenlijk niet.
D: Kunt u een toepasselijk voorbeeld geven?
Pleegmoeder: In een zwembad van de glijbaan gaan op de camping toen hij nog
niet kon zwemmen. De kat uitdagen totdat ie uithaalt.
D: Rent hij bijvoorbeeld zonder te kijken het verkeer in of trekt hij bijvoorbeeld
Signaleren van verstoord_10.indd 97
28-12-2009 14:23:20
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
dingen van het fornuis? Pleegmoeder: Dingen van het fornuis niet, maar het verkeer in wel. Zo met de fiets de straat op. Toen hij jonger was heel extreem.
Item 10: buitensporig vastklampen aan ouder/verzorger in een onbekende
omgeving
Casus Petra:
D: Heeft zij de neiging niet van uw zijde te wijken?
Moeder: Vroeger wel, toen ze één jaar was, kon ik haar geen seconde alleen laten.
Nu begrijpt ze het wel als ik even weg moet voor een boodschap.
Begeleider: Als je in dienst komt, zuigt ze zich helemaal vast. Is de hele dag om je
heen. Je moet even momenten van rust inplannen.
Item 11: patroon van angstig, geremd, hyperwaakzaam gedrag met een
bepaalde ouder/verzorger
Casus Anja:
D: Heeft zij de neiging om u in de gaten te houden, zoals om te zien in wat voor
stemming u bent? Zijn er momenten waarop het lijkt dat zij een beetje bang is
voor welke ouder of verzorger dan ook, of dat zij precies doet wat zij willen, op een
soort automatische manier?
Begeleider: Soms wel. Ze is waakzaam. Ze heeft een antenne ervoor.
98
Item 12: patroon van controlerend of ongepast rolgedrag met de ouder/­
verzorger
Casus Bart:
D: Lijkt hij te weten wanneer u verdrietig, boos of overstuur bent? Wat doet hij
dan? Kunt u een toepasselijk voorbeeld geven?
Moeder: Ja, het is een gevoelskind. Als ik me vrolijk voel, voelt hij zich ook vrolijk.
Voel ik me naar, op de een of andere manier kopieert hij dat gedrag. Een ander
kind zou daarin ook meegaan, maar Bart slaat door.
Begeleider: Nee, is daar niet mee bezig.
Signaleren van verstoord_10.indd 98
28-12-2009 14:23:20
5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen
5.4
Kinderpsychiatrisch onderzoek
5.4.1 Beschrijving van het kinderpsychiatrisch onderzoek
Methode
De kinderpsychiater hanteert de reguliere werkwijze bij het verrichten van een
kinderpsychiatrisch onderzoek uitmondend in een dsm-iv-tr-classificatie
en een beschrijvende psychiatrische diagnose. Het gaat daarbij om het complete beeld (alle stoornissen, dus op as I, II, III én IV) en de beoordeling van
het totale functioneren (de zogeheten gaf-score oftewel Global Assessment
of Functioning).
Bij de diagnostiek van de gehechtheidsproblematiek wordt naast de dsm-ivtr gebruik gemaakt van de indeling in kind- en relatiegebonden hechtingsstoornissen van Zeanah en Boris (2000) en de aacap-richtlijnen voor de
diagnostiek van een rhs (Boris & Zeanah, 2005).
Doel en inhoud
Het doel van het kinderpsychiatrisch onderzoek is het beoordelen of er sprake
is van een kind- of relatiegebonden hechtingsstoornis en eventuele comorbiditeit.
De kinderpsychiater beoordeelt de comorbiditeit op de gangbare wijze, volgens
de dsm-iv-tr-criteria. De aacap-richtlijnen vermelden dat er nog weinig
wetenschappelijk betrouwbare gegevens zijn over welke stoornissen samengaan met een rhs. Wel is bekend dat de omstandigheden die vaak samenhangen met een rhs (pathogene zorg, opgroeien in een instituut) ook tot
andere problemen kunnen leiden, zoals een achterstand in de ontwikkeling,
taalstoornissen of een posttraumatische stressstoornis (ptss).
De kinderpsychiater baseert de diagnose hechtingsstoornis op de aacaprichtlijnen voor de diagnostiek van een rhs (Boris & Zeanah, 2005). Dit
houdt in:
– gedetailleerde beschrijving van de ontwikkelingsanamnese van de hechting en patronen van gehechtheidsgedrag met de verschillende hechtingsfiguren;
– voor een rhs moet er aan het in de dsm-iv-tr genoemde criterium pathogene zorg voldaan zijn of sprake zijn van veelvuldige wisseling van opvoeder;
– bij kinderen die verwaarloosd zijn, kan een ontwikkelingsachterstand optreden, die moet worden onderscheiden van een verstandelijke beperking;
Signaleren van verstoord_10.indd 99
99
28-12-2009 14:23:20
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
– observatie van interacties tussen het kind en de hechtingsfiguur en een
onbekende volwassene tijdens het kinderpsychiatrisch consult, coa of
video-analyse;
– observatie met behulp van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag, zoals ouder en kind een taak laten doen die net iets te moeilijk is
voor het kind om samenwerking te observeren; of de ouder even weg te
laten gaan om de reactie op een vreemde en reactie na hereniging met de
hechtingsfiguur te onderzoeken;
– semi-gestructureerd interview met de ouder (dai).
Procedure
Bij de aanvraag voor het kinderpsychiatrisch onderzoek worden afspraken gemaakt over welke professional (kinderpsychiater/orthopedagoog/psycholoog/
(psycho)therapeut) de verschillende onderzoeken uitvoert. In ieder geval omvat het kinderpsychiatrisch onderzoek een observatie van het kind (spel en/of
gesprek), een gesprek met de hechtingsfiguur (ouder of verzorger) en een observatie van de relatie tussen het kind en de hechtingsfiguur en een vreemde
volwassene. De kinderpsychiater baseert zijn/haar beoordeling van de hechtingsproblematiek van het kind ook op de gegevens verkregen met de overige
onderzoeksinstrumenten overeenkomstig de aacap-richtlijnen.
100
Scoring
Als alternatief van de dsm-iv-tr-classificatie rhs geldt de diagnose van typen hechtingsstoornissen zoals weergegeven door Zeanah en Boris (2000).
Dit betekent dat in het geval van een diagnose hechtingsstoornis volgens Zeanah en Boris in as I wordt gesproken van hechtingsstoornis met vermelding
van subtype:
– geen hechting (komt overeen met de rhs/rad van de dsm-iv-tr:
­geremd/emotioneel teruggetrokken/inhibited/emotional withdrawn en
ongeremd/ongedifferentieerd/disinhibited/indiscriminate);
– verstoorde gehechtheidsrelatie/vertekening veilige basis/secure base distortions (extreme geremdheid, zichzelf in gevaar brengen, overdreven aangepast, rolomkering2);
– verbroken gehechtheidsrelatie: treuren om verlies.
Dit kan vervolgens meer expliciet beschreven worden in de beschrijvende diagnose.
Signaleren van verstoord_10.indd 100
28-12-2009 14:23:20
5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen
5.4.2 Ervaringen en aanbevelingen met betrekking tot het
kinderpsychiatrisch onderzoek
Ervaringen met betrekking tot de training
De kinderpsychiater moet op de hoogte zijn van de aacap-richtlijnen van Boris en Zeanah (2005) voor een rhs en de typen hechtingsstoornissen volgens
Zeanah en Boris (2000). Om meer zicht te krijgen op de vier typen verstoorde
gehechtheidsrelatie/secure base distortion is het zinvol zich te bekwamen in
de afname van de dai. Kennis van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag bij jonge kinderen geeft concrete handvatten voor het stellen van
de diagnose.
Ervaringen met betrekking tot de afname
Aan de kinderpsychiater is van tevoren geen informatie gegeven over de overige onderzoeksinstrumenten. Dit had twee redenen: 1) nog niet alle onderzoeksresultaten waren bekend; 2) het onafhankelijke oordeel van de kinderpsychiater wilden we niet beïnvloeden. Achteraf gezien was het beter geweest
de gegevens wel te verstrekken, zodat de kinderpsychiater zich sneller en accurater een beeld kan vormen van de specifieke hechtingsgerelateerde problematiek van het betreffende kind.
Ervaringen met betrekking tot de scoring
Het is belangrijk dat het consult nabesproken wordt met de overige professionals die bij de diagnostiek betrokken zijn, om tot een eenduidige diagnose te
komen en eventuele interventies te bespreken. Ook moet bepaald worden, wie
van een diagnostisch team de ouders/verzorgers en indien mogelijk het kind
informeert.
Het voordeel van de diagnostiek van gehechtheidsproblematiek volgens de
aacap-richtlijnen is dat er een genuanceerd beeld ontstaat van de hechtingsproblematiek van het kind en het hechtingsgerelateerde gedrag en dat ook positieve veranderingen weergegeven kunnen worden.
Bij de nabespreking tussen de therapeut, gedragsdeskundige en kinderpsychiater bleek dat de criteria voor een rhs van het geremde of ontremde
type tijdens een kinderpsychiatrisch consult niet altijd scherp zijn te onderscheiden. Informatie vanuit de dai, coa en de Lijst Signalen van Verstoord
Gehechtheidsgedrag vormt een goede aanvulling bij het onderscheiden van
niet-discriminerend gedrag als passend bij een rhs van het ontremde type.
Opvallend is dat de kinderen met een rhs van het ontremde type ook problemen ervaren met het zich laten troosten en een slechte emotieregulatie
Signaleren van verstoord_10.indd 101
101
28-12-2009 14:23:20
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
hebben, wat volgens de clusteranalyse van de dai bij geen hechting van het
geremde type past. Mogelijk is hier sprake van een gemengd type.
De kinderpsychiatrische diagnose wordt bemoeilijkt doordat er wetenschappelijk gezien nog veel vragen liggen over hoe de gedesorganiseerde hechtingsstijl zich verhoudt tot de typen hechtingsstoornissen van Zeanah en Boris.
De in dit onderzoek betrokken kinderpsychiater pleit in dit verband voor een
mogelijk continuüm, een spectrum van hechtingsstoornissen, waarbij veilige
gehechtheid aan de ene kant van het continuüm staat en geen hechting aan
het andere eind (O’Connor & Zeanah, 2005).
Bij twee kinderen is er sprake van een positieve ontwikkeling: de rhs is in
remissie. Hoe dit qua diagnose volgens Zeanah en Boris weergegeven zou
moeten worden, is niet duidelijk.
Voorbeeld van rapportage door de kinderpsychiater
Casus Johan:
Bij het consult is de vaste begeleidster van Johan aanwezig.
102
Beschrijvende diagnose
Vriendelijke, bereidwillige jonge puber, die duidelijk een verstandelijk en emotioneel beperkte indruk maakt. Zijn verhalen zijn warrig en hij begrijpt veel vragen
niet, omdat ze te moeilijk zijn. Nerveus friemelig en onrustig. Enige gewetensfunctie is tot ontwikkeling gekomen.
Relationeel zwak met enkele betekenisvolle bindingen en afhankelijkheid jegens
volwassenen. De gedragsproblemen staan minder op de voorgrond, maar zijn nog
niet verdwenen.
Conclusie
Op grond van het geheel aan informatie (voorgeschiedenis, ontwikkelingsverslag
en recente heteroanamnese) en het huidige onderzoek kan er gesproken worden
van matige oppositionele gedragsstoornis op basis van vroegkinderlijke affectieve
en pedagogische verwaarlozing (reactieve hechtingsstoornis in remissie) bij een
jonge puber met slechtziendheid.
Classificatie volgens DSM-IV
As I: 313.89: reactieve hechtingsstoornis van het ontremde type (in remissie)
313.81: oppositioneel-opstandige gedragsstoornis
As II: 317: lichte zwakzinnigheid
As III: aniridie
As IV: 10: problemen in de primaire steungroep
As V: 61.21: verwaarlozing van een kind
GAF-score: 55
Signaleren van verstoord_10.indd 102
28-12-2009 14:23:20
5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen
Hechtingsdiagnose volgens Boris & Zeanah: verstoorde gehechtheid/secure
base distortions
Nabespreking met therapeut, orthopedagoge en kinderpsychiater
Opvallend is dat Johan in aanwezigheid van een vertrouwde begeleider zich
coöperatief opstelt. Dit is een positieve ontwikkeling naar meer vertrouwen
en normaler hechtingsgerelateerd gedrag en er ontstaat geleidelijk aan met
één van de begeleiders een hechtingsrelatie. Bij een eerdere afname van de
dai was zijn voorkeur voor een volwassene nog minder sterk dan in de periode van het kinderpsychiatrisch consult. Als er vertrouwen en ontspanning
is, komt er meer normaal hechtingsgerelateerd gedrag. Onder invloed van
stress kan hij terugvallen op zijn automatische, verstoorde gedrag. Er zijn
nog diverse vragen. Zijn de ‘secure base distortions’ een stap op weg naar
een veilige(r) hechting? Zijn het aparte categorieën of verwijst dit gedrag naar
oude overlevingsstrategieën of patronen vanuit de relatie met moeder?
Overige aspecten
In de doelgroep kinderen met een visuele en/of verstandelijke beperking is de
differentiaaldiagnostiek tussen een pdd en een rhs ingewikkeld. Dit vraagt
een precieze analyse van de onderzoeksmiddelen en mogelijk extra observaties van het kind, bijvoorbeeld door de afname van de Story Stem (zie stap 3) en
de intake van de kinder(psycho)therapeut. Daarnaast is dan ook specifiek onderzoek door de diagnosticus gericht op een pdd nodig, zoals de avz-r of de
auti-schaal. Onze ervaring is dat een deel van de symptomatologie hetzelfde
gedrag kan zijn; de dynamiek en ontstaansgeschiedenis is echter anders. Het
in zichzelf gekeerde gedrag en stereotiepe bewegingen of rituelen kunnen bij
kinderen met een visuele en/of verstandelijke beperking en een rhs gaan
verbleken of stoppen als ze een relatie aangaan met een hechtingsfiguur en de
geheel of gedeeltelijk gestagneerde ontwikkeling op gang komt.3
Signaleren van verstoord_10.indd 103
103
28-12-2009 14:23:20
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
5.5
Video-analyse van interacties tussen kind en
vertrouwde verzorger
5.5.1 Beschrijving van de video-analyse
Methode
De video-analyse geeft informatie over de sociale interactie tussen het kind en
de ouder/verzorger in dagelijkse situaties. Om hechtingsgerelateerd gedrag
te kunnen waarnemen, kan men het beste een opname maken van een licht
stressvolle situatie. De ouder/verzorger kan zelf de opnames maken.
104
Doel en inhoud
Het eerste doel van de video-analyse is het beoordelen van de kwaliteit van de
hechtingsrelatie tussen het kind en de hechtingsfiguur (ouder of verzorger)
aan de hand van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag.
Het tweede doel valt eigenlijk buiten het bereik van dit onderzoek. De videoanalyse kan namelijk gebruikt worden in de vorm van video-interactiebegeleiding door een hulpverlener aan de hechtingsfiguren. Hiermee wordt beoogd
de sensitiviteit en responsiviteit van de opvoeders te vergroten door hun te
­leren meer begrip te krijgen voor de signalen en reacties van het kind en hen
te laten oefenen met het reageren op deze signalen. Er ontstaat dan een keten
van sensitiviteit, waarbij de ouder/verzorger leert de reacties van het kind als
feedback te zien op de interactie met de ouder (Van IJzendoorn, 2008). De
Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag kan dienen als interventiedoel om bij het kind meer adaptief gehechtheidsgedrag te stimuleren en kan
worden gebruikt voor de effectmeting.
Procedure
Er worden korte fragmenten opgenomen van sociale interacties in licht stressvolle situaties om hechtingsgerelateerd gedrag te ontlokken. Het videomateriaal wordt beoordeeld door de diagnosticus met behulp van de Lijst Signalen
van Verstoord Gehechtheidsgedrag.
Scoring
Voor de diagnostiek worden de videofragmenten geanalyseerd met behulp van
de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag. Deze informatie wordt
vergeleken met de overige onderzoeksmiddelen.
Signaleren van verstoord_10.indd 104
28-12-2009 14:23:20
5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen
5.5.2 Ervaringen en aanbevelingen met betrekking tot de
video-analyse van sociale interactie tussen kind en
ouder/verzorger
Training
Voor de diagnostiek is kennis van de lijst gedragssignalen voldoende. Voor
het uitvoeren van video-interactiebegeleiding (vib) is een training nodig. Van
IJzendoorn (2008) beschrijft een evidence-based methode, namelijk de vipp
(Videofeedback Intervention to promote Positive Parenting), vipp-r (zelfde
als vipp, maar ook gericht op de Representatie van Gehechtheid van de moeder) en vipp-sd (vipp met extra aandacht voor Sensitieve Disciplinering bij
peuters).
Een veelgebruikte methode is de vib van Polderman (1998) van Basic Trust,
die ontwikkeld is in de praktijk van de pleegzorg en is gebaseerd op de Video
Interactie Begeleiding van Dekker en Biemans (1994). Voor doofblinde kinderen is er het evidence-based interventieprogramma contact ontwikkeld
door Janssen et al. (2003), dat tot doel heeft de interacties tussen doofblinde
kinderen en hun communicatiepartners harmonieuzer te laten verlopen.
Afname
De videofragmenten zijn gemaakt door de (pleeg)ouders of begeleiders met
een dubbel doel: diagnostiek en vib.
105
Scoring
Op de verschillende videofragmenten zijn afhankelijk van de situatie verschillende gedragssignalen te observeren. Niet al het gedrag is hechtingsgerelateerd. De diagnosticus bespreekt in het kader van de vib op interactieve wijze
de analyse en voortgang met de directe verzorgers.
Voorbeeld analyse videobeelden met behulp van de Lijst Signalen van
Verstoord Gehechtheidsgedrag
Casus Peter
Er zijn vier fragmenten:
1 In de gymzaal op school
Peter doet actief mee met een tikspelletje. Als hij dreigt te verliezen, wordt hij
woedend en valt in een flits een ander kind aan. De leerkracht grijpt direct in
en neemt hem mee naar de gang. Hier scheldt hij haar gedurende tien minuten
heftig uit. De leerkracht moet hem stevig vasthouden om te voorkomen dat hij
Signaleren van verstoord_10.indd 105
28-12-2009 14:23:20
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
haar of andere kinderen schopt. Daarna kalmeert hij. Hij huilt niet en gaat in een
rustige ruimte aan de computer werken.
2 Op vakantie met pleegouders
Peter gaat voor de eerste keer een meer in. Hij kan nog niet zwemmen en heeft
een zwemvest om. Hij is heel voorzichtig en is ambivalent in het exploreren. Hij
lijkt wel dieper het meertje in te willen gaan, maar is zichtbaar onwennig en
heeft er nog geen plezier in. De pleegmoeder is voortdurend dicht in de buurt, is
voorzichtig en rustig, moedigt hem aan en steunt hem. Peter laat zich niet echt
geruststellen. Hij houdt goed in de gaten waar ze is en praat ook tegen haar. Hij
gaat daarna varen in een boot met een relatief onbekende volwassene. Na veel
aanmoediging en geduld probeert hij zelf te roeien.
3 Peter klimt in een boom en maakt een wandeling
Peter is in een boom geklommen, precies zoals een andere jongen het ook gedaan
heeft. Hij durft niet meer naar beneden en staat daar maar. Hij lijkt angstig. Hij
roept zijn verzorger. De andere jongen klimt in de boom en geeft aanwijzingen
hoe hij zijn voeten moet neerzetten. Zo komt hij langzaamaan naar beneden. Hij
zegt er dan niets meer over. Zoekt geen troost. Daarna loopt hij precies in de pas
van de andere jongen, imiteert letterlijk zijn voetstappen.
4 Samen koken
Peter kookt samen met zijn vertrouwde opvoeder. Hij is rustig en doet zijn best
het goed te doen. Werkt samen en vraagt hulp. Heeft er plezier in.
106
Analyse door diagnosticus, orthopedagoge en pleegouders
Score aan de hand van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag:
– Het tonen van affectie: 5: verstoord; hij uit wel emoties van trots en plezier,
maar toont geen genegenheid, is geremd hierin.
– Zoeken van troost: 5: is verstoord; na afloop van een stressvolle situatie huilt
hij niet en laat zich niet troosten, maar houdt afstand.
– Vertrouwen in de ander, zoekt hulp: 2: Peter vraagt hulp als het nodig is,
vooral praktisch, niet emotioneel.
– Samenwerken: 1: gaat goed in een praktische activiteit; beleeft dan ook plezier erin.
– Exploratie: 3: matige exploratie; imiteert wat een ander kind doet.
– Controlerend gedrag: 1: is niet controlerend.
– Reactie bij hereniging: op de video komt deze situatie niet voor.
– Reactie tegenover vreemden: 2: meestal normaal; houdt veel afstand.
Opvallend overig gedrag:
– De emotieregulatie is beperkt; bij een frustratie wordt hij direct overspoeld
door woede; lijkt op primaire emotionele reactie flight-fight.
– Hij heeft weinig eigenheid in relaties met leeftijdgenoten; hij kopieert hun
gedrag; er zijn snel conflicten; direct toezicht van een volwassene is nood­
zakelijk.
Signaleren van verstoord_10.indd 106
28-12-2009 14:23:20
5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen
5.6
To t a a l b e e l d : i n t e g r a t i e v a n d e o n d e r z o e k s g e g e v e n s
5.6.1 Relatie tussen de Lijst Signalen van
Ve r s t o o r d G e h e c h t h e i d s g e d r a g e n d e o v e r i g e
onderzoeksinstrumenten
Zoals eerder vermeld lopen de Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag
(zie de paragrafen 3.4 en 4.2) als een rode draad door het diagnostisch onderzoek van de gehechtheidsproblematiek. Om tot een totaalbeeld te komen is
elk instrument (met uitzondering van de vog/cbcl) beoordeeld met behulp
van de acht Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag. Als gedragingen niet
voorkomen in een bepaald onderzoeksmiddel wordt dit niet gescoord. Met dit
schema kan de diagnosticus nagaan of er hechtingsproblemen zijn (vooral
vanuit de laatste kolom: percentage overeenkomst) en hoe deze getypeerd/omschreven kunnen worden. Dit is de integratiefase van de handelingsgerichte
diagnostiek (Pameijer & Van Laar-Bijman, 2007).
Deze gedragssignalen zijn, met uitzondering van de reactie ten opzichte van vreemden, alleen gescoord over gedrag dat zich in de relatie met de
hechtingsfigu(u)r(en) al dan niet voordoet. Als bepaald gedrag opvalt in het
contact met een relatief onbekende, zoals tussen het kind en de diagnosticus, is dit niet specifiek hechtingsgerelateerd. Zulk gedrag kan dan wijzen
op een algeheel wantrouwen (dat wel met hechtingsproblemen kan samenhangen), gedragsproblemen (zoals oppositioneel gedrag) of andere klachten
(zoals faalangst of onzekerheid). Als een kind veilig gehecht is, heeft het meer
vertrouwen in de ander en meer zelfvertrouwen. Het is daardoor in staat tot
coöperatief gedrag ten opzichte van een vreemde, zoals in een diagnostisch
onderzoek.
107
5.6.2 Samenvatting gegevens in tabel
Scoring:
– +: verstoord hechtingsgedrag: score 4 en 5
– +/–: gedrag is soms normaal, soms verstoord: score 3
– –: gedrag is normaal: score 1 en 2
– ?: twijfel over de score
– lege cel: gedrag is niet geobserveerd.
Signaleren van verstoord_10.indd 107
28-12-2009 14:23:20
Signaleren van verstoord_10.indd 108
Reactie tegenover
vreemden
Reactie bij hereniging
Controle
Exploratie
Samenwerking
Hulp vragen
Troost
Affectie
Onderzoeksstap
1
Lijst Signalen
van Verstoord
Gehechtheidsgedrag
2
Anamnese
2
COA
2
DAI met
eerste
hechtingsfiguur
Totaalbeeld Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag
108
Naam cliënt
Tabel 5.1
2
DAI met
tweede hechtingsfiguur
2
Kinderpsychiater
2
Videoanalyse
1 en 2
Percentage
overeenkomst
‘plusjes’
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
28-12-2009 14:23:21
5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen
Op grond van dit totaalbeeld komen de sterke en zwakke kanten van het hechtingsgerelateerde gedrag naar voren en ook relatiespecifieke aspecten, zoals
bij de dubbele afname van de dai. Het gaat om de selectiviteit van het hechtingsgerelateerde gedrag, de veilige haven en veilige basis in relatie met de
hechtingsfiguur. De reactie ten opzichte van vreemden kan gescoord worden
in het contact met de (relatief) onbekende diagnosticus.
Daarnaast kan op grond van de overige informatie een beschrijvend en genuanceerd beeld geschetst worden van de risico- en beschermende (positieve)
factoren wat betreft de hechtingsrelatie tussen het kind en de ouder/verzorger
en de overige problematiek.
Op basis van het integratieve beeld wordt besloten of het gewenst is de diagnostiek uit te breiden met verder onderzoek, zoals in stap 3. De diagnostiek
kan ook worden afgerond, waarna dan concrete aanbevelingen voor ondersteuning/begeleiding/behandeling geformuleerd kunnen worden.
109
Signaleren van verstoord_10.indd 109
28-12-2009 14:23:21
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
5.7 Aanbevelingen voor ondersteuning, begeleiding en
behandeling
110
Als de resultaten van het diagnostisch onderzoek met het kind en de ouder/
verzorger zijn besproken in een adviesgesprek, kan er in samenwerking met
de betrokkenen een plan van aanpak gemaakt worden. Hoewel de ondersteuning, begeleiding en behandeling van kinderen/jongeren met gehechtheidsproblemen en een visuele en/of verstandelijke beperking buiten het kader van
dit boek valt, is het gezien de adviesfase van de diagnostiek belangrijk er kort
op in te gaan.
De Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents
with reactive attachment disorder of infancy and early childhood (Boris & Zeanah,
2005) van de aacap geeft niet alleen richtlijnen voor de diagnostiek van
hechtingsstoornissen, maar ook richtlijnen voor de behandeling van kinderen
met een rhs. De eerste en belangrijkste interventie is dat het kind in een
veilige situatie komt, waarin het de mogelijkheid krijgt een hechtingsrelatie
aan te gaan met een beschikbare en betrouwbare volwassene in het dagelijkse
leven. Positieve interacties tussen ouder/verzorger en kind en het stimuleren
van meer adaptief hechtingsgerelateerd gedrag zijn hierbij de belangrijkste
interventiedoelen. De vorm waarin dit plaatsvindt, moet bij oudere kinderen
aangepast worden aan de kalender- en ontwikkelingsleeftijd. De aacap-parameter waarschuwt expliciet tegen technieken waarbij sprake is van dwang of
vasthouden tegen de wil van het kind, zoals holding of regressietechnieken.
Aan de ouder/verzorger kan opvoedingsondersteuning geboden worden door
de gedragsdeskundige, (psycho)therapeut of andere hulpverleners met als
aandachtspunten het reflecteren over de eigen houding naar het kind en het
sensitief en responsief zijn. Geschikte middelen daartoe zijn psycho-educatie,
video-interactiebegeleiding en ondersteuning gericht op het vergroten van de
draagkracht. Van IJzendoorn (2008) beschrijft de positieve effecten van kortdurende video-interactietrainingen aan ouders (zie ook Juffer et al, 2007).
Als er bij de ouder sprake is van hoge stress kan een individuele therapie voor
de ouder worden aanbevolen. Als er oppositioneel of agressief gedrag bij het
kind voorkomt, moet dit behandeld worden door middel van gedragstherapeutische technieken en opvoedingsondersteuning.
Het is belangrijk de effecten van de geboden ondersteuning te meten door herhaalde afnames van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag, dai
en vog/cbcl. Als het kind meer normaal hechtingsgerelateerd gedrag laat
zien in relatie met de hechtingsfiguur, is dit positief en mag verwacht worden
dat er een afname is van de stress voor het kind. Dit zal dan zijn weerslag heb-
Signaleren van verstoord_10.indd 110
28-12-2009 14:23:21
5 Stap 2: uitgebreid diagnostisch onderzoek bij aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen
ben op een betere emotieregulatie en vermindering van gedragsproblemen
en andere psychische klachten. Dit kan ook het moment zijn om zo nodig
een individuele therapie voor het kind te starten gericht op bijvoorbeeld leren
mentaliseren, gevolgd door traumaverwerking en stimuleren van de sociaalemotionele ontwikkeling. Het kind kan dan de ingrijpende gebeurtenissen uit
zijn/haar leven beter verwerken, omdat het zich veilig(er) voelt.
Als opvoedingsondersteuning aan de hechtingsfiguur onvoldoende resultaat
heeft, komt conform de tweede aacap-richtlijn dyadische ouder-kindtherapie
in aanmerking. Als het kind te veel probleemgedrag vertoont dat interfereert
met de ouder-kindtherapie, of als een ouder-kindtherapie niet mogelijk is, is
individuele therapie voor het kind de derde behandeloptie.
111
Signaleren van verstoord_10.indd 111
28-12-2009 14:23:21
Signaleren van verstoord_10.indd 112
28-12-2009 14:23:21
6
Stap 3: onderzoek naar het intern
werkmodel en mentaliseren
Bij de afronding van stap 1 en 2 is er een gedetailleerd beeld tot stand gekomen
van de ernst en de aard van de gehechtheidsproblematiek op gedragsniveau
van het kind. De gedragsmatige strategieën die kinderen laten zien, vertonen
sterke overeenkomsten met de mentale strategieën, oftewel het interne werkmodel (Schuengel, 2004). Dit laatste is onderwerp van de diagnostiek van stap 3.
De kerngedachte van de hechtingstheorie is dat het kind cognitieve schema’s
heeft van relaties, de zogeheten hechtingsrepresentaties, en dat die van invloed zijn op het sociale gedrag van kinderen ten opzichte van hun ouders/
verzorgers en anderen. Deze hechtingsrepresentaties vormen een iWM (intern werkmodel), dat bij kinderen onderzocht kan worden met behulp van de
asct ofwel Story Stem.
113
Als een kind wordt aangemeld voor (psycho)therapie, hebben de aanmeldingsklachten betrekking op de hechtingsproblemen en de gevolgen daarvan voor
het functioneren van het kind, zoals een gestagneerde cognitieve en sociaalemotionele ontwikkeling, niet of beperkt kunnen mentaliseren, slechte impulsregulatie (agressie), trauma’s of depressieve klachten. Omdat het hier gaat
om kinderen met complexe problemen, zal er sprake zijn van procesdiagnostiek. Langzamerhand zal meer zicht worden verkregen op de betekenis van het
gedrag en de beleving van het kind.
In paragraaf 6.2 over de intake (psycho)therapie wordt ook beknopte informatie gegeven over behandelvormen en specifieke problemen daarin bij kinderen
met ernstige gehechtheidsproblemen. De theoretische kennis hierover is te
beschouwen als een voor de behandeling noodzakelijke aanvulling op de basiskennis uit deel A.
Signaleren van verstoord_10.indd 113
28-12-2009 14:23:21
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
6.1
A t t a c h m e n t S t o r y Co m p l e t i o n Ta s k / S t o r y S t e m
6 . 1 . 1 B e s c h r i j v i n g v a n d e a sc t / S t o r y S t e m
114
Methode
In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van de door het Nederlands
­Psychoanalytisch Instituut (npi) vertaalde Attachment Story Completion Task
(asct). De asct, ook wel de MacArthur Story-Stem Battery genoemd, richt
zich op het meten van gehechtheidsrepresentaties (zie paragraaf 1.4) en is ontwikkeld door Bretherton et al. (1990).
De test is gebaseerd op empirisch onderzoek vanuit de gehechtheidstheorie en
inzichten vanuit het psychoanalytische referentiekader. Met behulp van mensen dierfiguren en een paar attributen wordt steeds een ‘opzetje’ (of een begin)
van een verhaal aan het kind voorgelegd, waarna het wordt uitgenodigd te vertellen hoe het verhaaltje verder gaat. Doordat het kind zich indirect via speelgoed kan uiten, wordt een minder groot beroep gedaan op de taalvaardigheid
en de visus dan bij bijvoorbeeld vragenlijsten of projectietests het geval is. Om
deze reden lijkt de Story Stem ook geschikt voor kinderen met een visuele en/
of matig en licht verstandelijke beperking. De test wordt gebruikt bij kinderen
in de basisschoolleeftijd van vier tot twaalf jaar. In dit onderzoek zijn een paar
kinderen 13 of 14 jaar, maar door hun visuele en/of verstandelijke beperking
functioneren ze in emotioneel en/of cognitief opzicht op een jongere leeftijd,
waardoor de test ook bij hen bruikbaar is.
Voor de Story Stem moet een vaste set van spelfiguren, dieren en meubilair
worden aangeschaft.
Doel
Het doel van de asct ofwel Story Stem is representaties zichtbaar te maken
die kinderen hebben over zichzelf en anderen. Tijdens de kleuterleeftijd gaat
het kind symbolische representaties van relaties vormen die gebaseerd zijn
op de feitelijke ervaringen met de primaire opvoeders. Langzamerhand verandert dan de ervaren veiligheid in de gehechtheidsrelatie van relatie- naar
persoonskenmerk. Een ander woord voor hechtingsrepresentatie is het interne
werkmodel (iwm). Op basis van de Story Stem ontstaat een gedifferentieerd
beeld van de gehechtheidsproblematiek van het kind en tevens van problemen
met het reguleren van spanning en angst (Zevalkink, 2005).
Signaleren van verstoord_10.indd 114
28-12-2009 14:23:21
6 Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren
Inhoud
De conflicten of dilemma’s in de verhaaltjes hebben betrekking op situaties die
het gehechtheidssysteem activeren, zoals angst, pijn, uitsluiting en ruzie. De
manier waarop het kind de negen verhaaltjes afmaakt, maakt verdedigingsmechanismen en strategieën zichtbaar die verwijzen naar de hechtingsstijl,
ofwel het iWM, van het kind. Kinderen laten indirect via spel- en dierfiguren
zien welke strategie ze gebruiken om de realiteit draaglijk te maken. Het spel
is geen kopie van de ervaringen van het kind, maar laat zien wat het kind met
die ervaringen doet. De situatie is denkbeeldig en geeft het kind ruimte voor
een eigen invulling (Verheugt-Pleiter et al., 2005).
De theorie baseert zich op de indeling in vier hechtingsstijlen: veilig gehecht,
onveilig-georganiseerd (vermijdend en angstig-ambivalent), onveilig-gedesorganiseerd.
Procedure
De afname vindt plaats volgens een gestandaardiseerde handleiding, waarin
een aantal non-directieve aansporingen zijn opgenomen die het spel ondersteunen. De testleider heeft een positief neutrale houding. Het kind wordt gestimuleerd de verhaaltjes af te maken, zonder de inhoud daarvan te beïnvloeden. Als het kind incoherente verhalen vertelt of verdedigingsmechanismen
laat zien, dan reageert de testleider niet, maar laat dat gebeuren.
De afname wordt opgenomen op een videoband om de verbale uitingen en
non-verbale gedragingen te kunnen observeren en scoren. Deze afname wordt
verbatim uitgewerkt; daarna door een onafhankelijke codeur beoordeeld.
115
Scoring
De scoring wordt verricht door een onafhankelijke beoordelaar. De gehechtheidsrepresentaties worden gebaseerd op de codering en scoring van het verbatim en de coherentiescore. Dit zal hieronder worden toegelicht.
Codering
In de kantlijn van het verbatim worden regel voor regel de schalen aangegeven.
Daarna worden de gegevens op een overzichtelijk scoringsformulier ingevuld.
Er wordt gebruik gemaakt van het Engelstalige klinische coderingssysteem
Little Piggy Narrative Coding System (lpn), dat ontwikkeld is op het Anna
Freud Centrum in Londen door Hodges et al. (2004). In dit systeem zijn 37
items en 9 additionele thema’s onderscheiden die per verhaaltje op een driepuntsschaal (0, 1, 2) gescoord worden. De verschillende items en thema’s zijn
ondergebracht in acht groepen:
Signaleren van verstoord_10.indd 115
28-12-2009 14:23:21
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
–
–
–
–
–
–
–
–
verdedigings/vermijdingsrepresentaties;
kindrepresentaties;
volwassenenrepresentaties;
agressierepresentaties;
gedesorganiseerdheid;
spanning/angst;
andere defensie;
additionele thema’s, zoals zichzelf beschuldigend.
Voorbeelden van representaties over de afname als geheel of per verhaaltje
Vermijding
Casus Johan:
In zeven van de negen verhalen is er sprake van vermijding. Bij zes verhalen van
initiële aversie, door te zeggen dat hij het niet weet.
Kindrepresentaties
Casus Anja:
Positief is dat in vijf verhalen het kind zelf een realistische oplossing zoekt. In drie
verhalen zoekt het kind hulp of troost.
116
Volwassenenrepresentaties
Casus Johan:
In geen enkel verhaal verschaft de volwassene troost of toont affectie. In drie
verhalen geeft de volwassene praktische hulp. In twee verhalen is de volwassene
onwetend en in drie verhalen actief afwijzend.
Agressierepresentaties
Casus Peter, met voorbeeldverhaaltje drie (stampende olifant):
Testleider: ‘De mensen hebben een picknick in de tuin, en de dieren zijn daar
ook. En er is ook een grote olifant. Die olifant wordt soms heel woest en dan
gaat die enorm stampen (testleider laat de olifant stampen). De kinderen en de
andere dieren worden een beetje bang voor die olifant als hij zo stampt, stampt,
stampt… (weer stampen). Kun je me vertellen en laten zien wat er nu in het
verhaal gebeurt?’
Peter pakt de tijger en zet hem op de olifant en maakt een gromgeluid. Pakt dan
de olifant en de tijger en zet hem op zijn schoot. Zegt: ‘Hij is dood.’ Pakt de andere
tijgers en die bijten hem ook. De krokodil bijt in het oog van de olifant.
Signaleren van verstoord_10.indd 116
28-12-2009 14:23:21
6 Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren
Gedesorganiseerdheid
Casus Johan, met verhaal 8 (dief in de nacht):
Testleider: ‘Het is avond en vader en moeder zijn beneden (laat ze zien op de
bank). Keesje ligt in zijn bed. Ineens gaan alle lichten uit en Keesje hoort een
geluid (krab met nagel onder tafel om geluid te maken). Keesje staat op en loopt
een paar passen en zegt… (adem stokt): Het is een dief! Een inbreker (met zachte,
bange stem). Kun je me vertellen hoe het verder gaat?’
Johan: ‘Een dief is papa, mama wist het niet.’
Analyse: dit is een bizarre, atypische reactie.
Spanning/angst
Vervolg casus Peter (stampende olifant):
Peter: ‘En toen gingen ze slapen, einde verhaal.’
Analyse: dit is het neutraliseren van de spanning.
Coherentiescore
Bij de coherentie van het verhaal van het kind gaat het niet zozeer om de inhoud van de representaties, maar over de kenmerken van het representatieproces zelf. De coherentie van de verhaaltjes wordt gecodeerd op een 10-puntsschaal. Elk verhaal krijgt een score voor coherentie. De totale coherentiescore
wordt bepaald door alle scores op te tellen en te delen door het aantal verhaaltjes. De laagste score is 1, het kind geeft dan een gefragmenteerd verhaal, waarbij er veranderingen zijn in de lijn van het verhaal. De hoogste score is 9: het
kind begrijpt dan het verhaal en geeft een verhaal met opsmuk maar zonder
incoherente onderdelen.
117
Voorbeeld van coherentiescore 5
Casus Johan, met verhaaltje 1 (buiten huilen):
Testleider: ‘Hier is Kees (kind 1) en die woonde met zijn vader en moeder en broertje Japie. Op een dag zaten ze allemaal in huis. Kees liep naar buiten, helemaal
achter het huis. We kunnen hem nu niet meer zien, maar luister (huilgeluid door
de testleider). Kun je me laten zien en vertellen wat er verder gebeurt?’
Johan: ‘Die, Japie, hoorde het het eerst. Hij had een gebroken been. Japie loopt
naar Kees. Ik haal papa en mama. Samen tillen ze hem op, zo. Hij moet rustig op
de bank blijven liggen. En ze gaan weer naar huis. Einde verhaal.’
Analyse: het kind begrijpt het conflict en gaat ermee om door een versimpeling
van het verhaaltje.
Signaleren van verstoord_10.indd 117
28-12-2009 14:23:21
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
Scoring
De scoring baseert zich op de indeling in vier schalen, namelijk de vier hechtingsstijlen, waarbij het npi een eigen methode voor Nederland heeft ontwikkeld. De referentiegroep bestaat uit kinderen in ambulante psychotherapie
voorafgaand aan de behandeling.
Over elk verhaal wordt per item een totaalscore berekend en gedeeld door het
aantal verhaaltjes. De ondergrens om te kunnen scoren ligt op vier verhaaltjes.
Het kind kan op een of meer gehechtheidsstijlen boven het gemiddelde scoren. Als de score van de gedesorganiseerde hechtingsstijl bovengemiddeld is
en ook op andere hechtingsstijlen bovengemiddeld gescoord wordt, is gedesorganiseerd de overheersende classificatie.
6.1.2 Ervaringen en aanbevelingen met betrekking tot de
Story Stem
118
Ervaringen met betrekking tot de training
Een training in de afname is vereist en kan gevolgd worden bij het npi in
een eendaagse cursus. Voor de scoring is eveneens een basistraining van één
dag vereist op het npi. Vervolgens moet het coderen individueel geleerd worden; daarna is er een vervolgtraining van nog één dag. Een gecertificeerde
codeur heeft minimaal een 80% interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Dit leren
coderen is arbeidsintensief en over een langere periode uitgespreid. De twee
onderzoekers zijn nog niet gecertificeerd, zodat de analyse van de Story Stem
in dit onderzoek uitgevoerd is door een externe onderzoeker van het npi, mw.
dr. J. Zevalkink. De therapeut en de onderzoeker die bij de afname betrokken
waren, hebben zelf ook een analyse gemaakt van de gegevens en de resultaten
met elkaar vergeleken.
Het bleek dat door onervarenheid bij de twee onderzoekers in het coderen er
grote verschillen waren in de eerste drie protocollen; daarna zijn de verschillen minder groot. Ook is het voor de onderzoeker/therapeut lastig om niet
overige informatie over het kind een rol te laten spelen. Vanwege de intensieve
training is de Story Stem vooral een geschikt onderzoeksinstrument voor gedragsdeskundigen, kinderpsychiaters en psychotherapeuten/kinder- en jeugdtherapeuten die zich verder willen specialiseren in hechtingsproblemen.
Ervaringen met betrekking tot de afname
De afname is voor het kind leuk om te doen, omdat deze bestaat uit een speelse
opdracht. Een afname duurt maximaal drie kwartier. De afname kan gebeuren
in het kader van een diagnostisch onderzoek of een intake voor (psycho)thera-
Signaleren van verstoord_10.indd 118
28-12-2009 14:23:21
6 Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren
pie. De afname is in ons onderzoek verricht door een voor het kind onbekende
diagnosticus. Voor kinderen die angstig zijn of zich niet op hun gemak voelen,
is de Story Stem door het spelmateriaal wat indirecter dan een gesprekje. Bij
één kind is de afname door oppositioneel gedrag na vier verhaaltjes gestopt.
De Story Stem geeft extra informatie, omdat dit onderzoeksmiddel de belevingen en representaties van het kind zelf weergeeft. Als men de Story Stem wil
gebruiken bij oudere kinderen met een visuele en/of verstandelijke beperking,
kan dit alleen als het kind nog gewend is te spelen. Bij blinde kinderen is de afname goed mogelijk. Bij het vertellen van het verhaal helpt de diagnosticus het
kind de opstelling en de spelfiguren te voelen. Het is dan uiteraard belangrijk
dat de spelfiguren ook via de tast herkenbaar zijn door verschillende grootte
en variatie in kleren, petjes en dergelijke. De afname moet in een rustig tempo
verlopen.
Ervaringen met betrekking tot de scoring
Interpretatieproblemen tussen de Story Stem en de DAI
Er is wetenschappelijk onderzoek nodig om theoretisch te verhelderen hoe de
hechtingsstijlen vanuit de Story Stem zich verhouden tot de typen hechtingsstoornissen van Zeanah en Boris zoals beschreven bij de dai. De verschillen
in theoretisch kader bemoeilijken de interpretatie van de onderzoeksgegevens.
Niet bekend is hoe de gegevens van de Story Stem geïnterpreteerd moeten worden als er bij het kind een diagnose ‘geen hechting’ is vastgesteld; immers de
hechtingsstijlen veronderstellen dat er een hechtingsrelatie is.
119
Relatie met de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag
Om de vergelijking te kunnen maken met de overige onderzoeksinstrumenten wordt de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag ook hier gebruikt, zowel over de inhoud van het spel van het kind als over het gedrag
tijdens de afname. In het gedrag van het kind kan geobserveerd worden wat de
reactie bij hereniging met de opvoeder is en de reactie naar vreemden, de diagnosticus. Gedragingen zoals kunnen samenwerken, hulp vragen, of controle
houden, zijn belangrijke observaties, maar kunnen niet vergeleken worden in
het totaalbeeld omdat dit gedrag zich voordoet in het contact met een relatief
onbekende, de diagnosticus. In de inhoud van de verhalen komt naar voren of
het kind representaties heeft van affectie tonen, of van troost kunnen vragen
of van een volwassene krijgen, of van controlerend gedrag. Dit is wel in de
tabel gescoord, omdat mentale strategieën samenhangen met gedragsmatige
strategieën van hechtingsgerelateerd gedrag (Schuengel, 2004).
Signaleren van verstoord_10.indd 119
28-12-2009 14:23:21
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
Story Stem is een hulpmiddel bij de intake kinder(psycho)therapie en effectmeting
van de behandeling
Voor de (psycho)therapeut is de Story Stem heel informatief, omdat het kind
tijdens therapiesessies in spelbeelden dezelfde patronen zal laten zien. Deze
worden door de therapeut dan gemakkelijker herkend en in een kader geplaatst. Ook kan de Story Stem gebruikt worden om het effect te meten van
de (psycho)therapeutische behandeling, door deze zowel in de intake als bij
het afronden van de therapie af te nemen. Met behulp van de Story Stem kan
onderzocht worden of de hechtingskwaliteit verbeterd is door de behandeling.
Dit is een van de aanbevelingen aangaande de behandeling van kinderen met
hechtingsstoornissen door O’Connor en Zeanah (2005). In het hierna beschreven vignet van de casus Anja wordt dit belang geïllustreerd.
Voorbeeld van effectmeting na anderhalf jaar therapeutische behandeling
120
Casus Anja:
Bij de intake voor de kindertherapie is er geen afname van de Story Stem verricht, zodat niet bekend is hoe haar hechtingsrepresentaties vóór de behandeling
waren.
Bij de afname van de Story Stem doet Anja het beter dan verwacht. Het is heel
positief dat ze in staat is een eenvoudig verhaal te bedenken, zonder vermijding.
In de periode van de behandeling heeft ze hard gewerkt aan meer vertrouwen,
differentiatie, verbeelding en reflecteren, vooral in het contact met haar persoonlijk begeleider, pleegouders, leerkracht en therapeut. Uit de factoranalyse van de
Story Stem blijkt dat er zelfs sprake is van een veilige gehechtheidsrepresentatie.
De kinderpsychiater merkt op dat de reactieve hechtingsstoornis in remissie is.
Ook in de gegevens van de dai is de positieve ontwikkeling merkbaar: ze is een
hechtingsrelatie aan het aangaan met belangrijke volwassenen. Ze laat zich bijvoorbeeld beter troosten als er wat aan de hand is. In de dagelijkse praktijk zien
we dat het haar in stressvolle omstandigheden moeite kost om niet terug te vallen in haar oude patroon van in zichzelf gekeerd en depressief zijn. Positief is dat
ze zich daar meer bewust van is en daarover kan nadenken. Misschien betekent
dit wel dat ze met hulp van haar hechtingsfiguren beter gebruik kan maken van
de veilige gehechtheidsrepresentaties, die ze ontwikkeld heeft, zoals gezien in de
Story Stem. Dit betekent dat de kwaliteit van de hechtingsrelatie van geen hechting (rhs) zich ontwikkeld heeft naar een meer veilige hechting.
Signaleren van verstoord_10.indd 120
28-12-2009 14:23:22
6 Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren
6.2 Intake kinder(psycho)therapie
6.2.1 Beschrijving van de intake kinder(psycho)therapie
Methode
De hier beschreven ‘best practice’ gaat over aandachtspunten voor de intake
voor (psycho)therapie, die nodig is om een (psycho)therapeutische behandeling te kunnen starten en is gebaseerd op onze ervaring en literatuurstudie.
Deze ‘best practice’ kan ook gebruikt worden in het kader van een persoonlijkheidsonderzoek, bijvoorbeeld door een spelobservatie.
Gezien de klachten van de kinderen en jongeren met ernstige hechtings­
problemen is de roep om behandeling groot en is het belangrijk dat de (­kinderen jeugd)therapeut zich voor de indicatiestelling verdiept in behandelvormen
voor deze kinderen. Heel beknopt zal hierover wat informatie gegeven worden, die ­gebaseerd is op onze ervaring, intervisie, supervisie, cursussen en
literatuur­studie.
Er is helaas nog geen evidence-based therapie/behandeling voor kinderen/
jongeren met hechtingsstoornissen in de normale populatie (O’Connor &
Zeanah, 2005; Boris & Zeanah, 2005), en ook niet als er tevens sprake is van
een visuele en/of licht verstandelijke beperking. Er is nog te weinig onderzoek
gedaan naar werkzame factoren in de behandeling bij onze doelgroep om een
‘best practice’ voor (psycho)therapeutische behandeling te kunnen beschrijven. Voor kinderen met een visuele en (zeer) ernstige verstandelijke beperking en hechtingsproblemen is er sinds kort een geprotocolleerde evidencebased behandeling: itgg oftewel Integratieve Therapie van Gehechtheid en
Gedrag (Sterkenburg & Schuengel, 2008; Sterkenburg, 2008). Deze behandeling is gebaseerd op de door Došen (2001, 2007) ontwikkelde methode van
Ontwikkelingsdynamische Relatietherapie in combinatie met gedragstherapie. Veelbelovend is dat binnen een relatief korte periode van ruim een half
jaar door middel van een intensieve therapie (3 keer per week) de therapeut
een hechtingsrelatie met de cliënt ontwikkelt, waarna de therapie enkele
maanden vervolgd wordt met een gedragsmodificatieprotocol. Veel aandacht
is er voor de generalisatie van deze behandeling naar de dagelijkse opvoeders.
Onderzoeksresultaten wijzen uit dat er een significante afname van gedragsproblemen is en minder stress, zoals aangetoond met cortisolmetingen. In
hoeverre en op welke wijze deze methodiek toepasbaar is bij oudere kinderen met een visuele en/of matig/licht verstandelijke beperking is nog niet bekend. Bij kinderen met een lichtere mate van verstandelijke beperking kan een
Signaleren van verstoord_10.indd 121
121
28-12-2009 14:23:22
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
122
s­ terker beroep op de cognitie gedaan worden, waardoor andere therapievormen ook kunnen aansluiten.
Vanuit de aacap-richtlijnen weten we dat het belangrijkste middel tot positieve verandering is dat deze kinderen vanuit een veilige situatie een hechtingsrelatie aangaan met één of meerdere beschikbare volwassenen in het
dagelijkse leven, zoals (adoptie/pleeg)ouders of begeleiders. In nauwe samenwerking met deze hechtingsfiguren kan therapie het kind extra ondersteunen.
Het bewerkstelligen van een positieve verandering is niet gemakkelijk, omdat
er sprake is van hardnekkige, verstoorde reactiepatronen. Toch zijn er kansen
op herstel en zien we positieve ontwikkelingen bij de kinderen op het moment
dat ze zich gaan toevertrouwen aan een betrouwbare en beschikbare volwassene. Dit is ontroerend om mee te maken en gebeurt soms pas na een proces
van enkele jaren geduldig volhouden en benutten van positieve kansen voor
interventies.
Voor de therapeut is het helpend om inzichten vanuit de theorie te vertalen
naar het concrete gedrag, de emotie of cognitie van een bepaald kind en het gezinssysteem. De theorie zoals gepresenteerd in deel A is hiervoor niet toereikend. Een verdere verdieping is nodig, onder andere in nieuwe inzichten vanuit het psychoanalytisch referentiekader over mentaliseren (Verheugt-Pleiter
et al., 2005), de relatie tussen stress, affectregulatie en hechting (Schuengel
& Janssen, 2006a) en kennis van psychopathologie. Het bestuderen van inzichten en praktijkervaringen met de specifieke doelgroep cliënten met een
visuele en/of een verstandelijke beperking en hechtingsproblemen (De Belie
& Morisse, 2007) van andere therapeuten en teams is relevant.
Bij de (psycho)therapeutische behandeling van kinderen/jongeren met hechtingsstoornissen zijn verschillende gangbare therapeutische technieken, zoals
beeldcommunicatie (Hellendoorn et al., 1992), symbooldrama (Horn et al.,
2006), emdr (Broeke et al., 2008) en cognitieve gedragstherapie (Korrelboom & Broeke, 2004) niet zonder meer toepasbaar. Dit heeft te maken met
verschillende aspecten van de gehechtheidsproblematiek:
– Het kind is niet of beperkt in staat tot een werkrelatie: er is zoveel angst,
wantrouwen, controle en vermijding dat het kind niet of heel moeilijk beïnvloedbaar is door gedragstherapie. Sociale vaardigheidstrainingen hebben
onvoldoende resultaat. Er zal eerst een therapeutische relatie moeten ontstaan, als buffer tegen de stress, waarna het kind zich positief kan laten beïnvloeden. Kinderen met hechtingsproblemen hebben lange tijd nodig om
te wennen aan de therapeut. Psychoanalytische kindertherapeuten hebben
om dit proces te versnellen een hogere behandelfrequentie, zoals twee of
Signaleren van verstoord_10.indd 122
28-12-2009 14:23:22
6 Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren
drie sessies per week. Een therapie duurt meestal meerdere jaren. Kortom,
zoals Schuengel (2008) stelt: ‘Eerst connectie, dan correctie.’
– Het kind voelt zich niet veilig genoeg, zowel niet in sociale relaties als in
zichzelf. Aan een traumabehandeling zoals emdr of exposure zal het kind
dan niet meewerken of het kan erdoor worden overspoeld, wat desintegratie of hertraumatisering tot gevolg kan hebben. De nadruk moet dan eerst
liggen op het vergroten van de veiligheid door stabilisatie in plaats van op
verwerking; toedekken in plaats van openleggen. Traumabehandeling kan
alleen als verwacht kan worden dat het zelfgenezend vermogen het trauma
kan helen. Een voorwaarde hiervoor is dat de cliënt voldoende veiligheid
ervaart in zowel de buitenwereld (het dagelijkse leven) als de binnenwereld: structuur en controle in plaats van chaos en overspoeld worden door
emoties, beelden en cognities (Spierings, 2008). Kinderen/jongeren met
ernstige hechtingsproblemen hebben problemen met hun affectregulatie,
voelen zich niet goed verbonden met andere mensen en kunnen dit niet
vasthouden en hebben niet het vermogen een neutraal zelfbeeld overeind
te houden. Dit betekent dat de bandbreedte, oftewel de window of tolerance
(Ogden & Minton, 2000) waarbinnen een traumabehandeling zich kan
afspelen, beperkt is. Er kan een toestand van hyperarousal ontstaan, waarbij
het lichaam in de ‘alarmtoestand’ schiet (vechten, vluchten, bevriezen) of
van hypoarousal, waarin er te weinig gebeurt.
– Er is sprake van een stagnatie in de sociaal-emotionele en cognitieve ontwikkeling. Het kind kan (nog) niet mentaliseren; heeft daarvoor ‘developmental help’ nodig. Mentaliseren is het kunnen denken over en emotioneel
weet hebben van het gedrag van zichzelf en van anderen in termen van
veronderstelde mentale toestanden (gedachten, gevoelens, overtuigingen
en wensen). Hierbij spelen diverse mentale processen een rol, zoals reflecteren, representeren, informatie verwerken en fantaseren. Mentaliseren
vereist verbeeldingskracht: we moeten ons voorstellen wat anderen kunnen denken of voelen; die verbeeldingskracht is ook nodig om onszelf te
begrijpen (Bateman & Fonagy, 2007). Door te spelen leert het kind op een
natuurlijke wijze te verbeelden, wat het mentaliseren bevordert. Er zijn
drie verschillende wijzen van denken in de ontwikkeling van het jonge
kind (Schmeets, 2005), die in het spel en gedrag zichtbaar zijn en die zich
in een vaste volgorde ontwikkelen:
– equivalent of actual mode: het kind schakelt realiteit en fantasie gelijk;
alleen het fysiek waarneembare en de realiteit telt;
– pretend mode: de fase waarin het fantasiespel tot ontwikkeling komt;
het kind in deze fase denkt óf in de realiteit óf in de fantasie;
Signaleren van verstoord_10.indd 123
123
28-12-2009 14:23:22
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
– integratieve mode: integratie van actual en pretend mode. Het kind beseft
dat het spel net-alsof is en kan ervaringen en actuele emoties integreren.
124
Kinderen die niet goed kunnen mentaliseren denken nog in de actual en/of
pretend mode. Het begrijpen van de denkwijze van het kind is belangrijk om
aan te sluiten bij de beleving en het reguleren van stress. Zo laten kinderen
als ze in de pretend mode functioneren veel herhalend spel zien, zonder dat
dit tot verwerking van emotionele problemen leidt. Er kan dan sprake zijn van
pseudo-mentaliseren (Bateman & Fonagy, 2007). Er wordt ook nog een vierde
modus onderscheiden: de teleologische modus, waarin mentale toestanden
zoals verlangens en affecten in handelingen moeten worden geuit. Bij zelfverwondend of destructief gedrag kan er sprake zijn van de teleologische modus,
waarbij de cliënt niet in woorden emoties kan uiten, maar alleen in handelingen (Allen et al., 2008). In speltherapeutisch opzicht is het van belang te
weten dat kinderen die in de integratieve mode functioneren, hun ervaringen
kunnen verwerken en integreren door verbeeldend spel. Zij voldoen aan de
indicatiecriteria voor beeldcommunicatie. Bij kinderen die nog niet kunnen
mentaliseren of verbeelden, zal eerst geprobeerd moeten worden dit op gang te
brengen. Dit wordt in het psychoanalytische referentiekader Mentaliseren Bevorderende Kindertherapie (MBKT) genoemd (Verheugt-Pleiter et al., 2005).
Ook spelstimulering volgens de methode beeldcommunicatie kan daarin faciliterend werken (Hellendoorn & Van Berkelaer-Onnes, 1991). Bateman & Fonagy (2007) hebben een mentaliseren bevorderende behandeling ontwikkeld
voor borderline persoonlijkheidsstoornissen bij volwassenen. Verondersteld
wordt, dat bij persoonlijkheidsstoornissen het vermogen tot mentaliseren niet
of gebrekkig ontwikkeld is.
Kinderen met ernstige hechtingsproblemen hebben uiteenlopende klachten
en problemen. In de intake en indicatiestelling voor individuele kinder(psycho)
therapie wordt ingezoomd op de hechtingsproblematiek en de gevolgen daarvan voor de persoonlijkheidsontwikkeling van het kind. Tevens wordt een analyse gemaakt van wat de beste ingang voor behandeling is. Er wordt gebruik
gemaakt van de informatie vanuit de onderzoeksmiddelen uit stap 1 en 2 en
de Story Stem.
Signaleren van verstoord_11.indd 124
30-12-2009 10:50:30
6 Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren
Het belang van het begrijpen van denkwijzen bij stress
Voor (pleeg/adoptie)ouders/begeleiders/leerkrachten is het verhelderend als de
wijze van denken van het kind begrepen wordt. Bij kinderen/jongeren met hechtingsproblemen merken we dat ze bij stress snel terugvallen op de ‘actual mode’
en dan niet meer kunnen mentaliseren over de intentie van de ander. Ze interpreteren dan bijvoorbeeld vanuit wantrouwen. Bijvoorbeeld: een jongere heeft
een mentorgesprek. Een andere cliënt komt binnen om wat aan de begeleider te
vragen en de jongere veronderstelt dat dat expres gebeurt, en dat bevestigt het
gevoel van tekortkomen. Ook bij ouders bij wie er van persoonlijkheidsproblematiek sprake is, is dit soms herkenbaar. Bijvoorbeeld: er wordt met een moeder een
kennismakingsgesprek gepland op een bepaald tijdstip. De hulpverlener meent
dat dit een half uur later is en moeder interpreteert dit als: ‘Zie je wel, bij mij loopt
altijd alles mis, het wordt toch niets.’ De moeder kan zich niet voorstellen dat er
een vergissing is gemaakt en meent dat dit alles met opzet zo gebeurt. Door dit
soort misverstanden en overtuigingen van het kind en de ouder te begrijpen, is het
gemakkelijker het contact te herstellen. In zo’n geval werkt het stressverlagend
als de hulpverlener de verantwoordelijkheid hiervoor naar zichzelf toe trekt: ‘Ik
heb het niet goed begrepen.’ Begeleiders noemen deze therapeutische techniek
schertsend wel de ‘sukkelmethodiek’.
Doel
Het doel van de intake voor kinder(psycho)therapie is een analyse te maken
van de hechtingsproblematiek en de mogelijkheden en doelen voor de begeleiding en/of behandeling aan te geven. Dit is de indicatiestelling. De intakefase
omvat meestal vijf sessies, maar kan verlengd worden om meer zicht te krijgen
op de beleving van het kind, als het zich wat meer op zijn/haar gemak voelt.
125
Inhoud
Belangrijke elementen in de analyse van de hechtingsproblematiek zijn: veiligheid, mogelijkheid van het aangaan van een hechtingsrelatie en vermogen
tot mentaliseren, zoals onder meer blijkt uit de mate van arousal en emotieregulatie.
Voldoet de situatie van het kind aan de voorwaarden voor een therapie?
Belangrijke vragen zijn de volgende: is er voldoende perspectief voor het kind:
zijn er in het dagelijkse leven van het kind één of meer hechtingsfiguren beschikbaar? Zijn er voldoende mogelijkheden voor extra ondersteuning voor
de hechtingsfiguren, bijvoorbeeld door video-interactiebegeleiding om hun
Signaleren van verstoord_10.indd 125
28-12-2009 14:23:22
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
s­ ensitiviteit te optimaliseren en de draagkracht te vergroten? Zijn de hechtingsfiguren hiertoe bereid? Is het dagelijkse leven voldoende veilig voor het
kind? Een kind kan immers geen trauma’s verwerken waaraan het nog blootgesteld wordt of als er nog een reële angst is voor de dader. Wil het kind wel
komen? Is er bereidheid tot samenwerking en afstemming met de verschillende betrokkenen: (pleeg/adoptie)ouders, gezinsvoogden, begeleiders, leerkrachten, gedragsdeskundigen en overige hulpverleners?
126
Thema’s waarop de observatie van het kind is gericht
– Signalen van verstoord gehechtheidsgedrag (zie paragraaf 4.2).
– De relatie met de therapeut: hoe is het kind in het contact? Basispatronen
onderzoeken, zoals: wantrouwen-vertrouwen, individuatie-symbiose, vermijding, allemansvriend, ambivalentie, desorganisatie. pdd uitsluiten.
Onderzoeksmiddel: interactie-analyse van de relatie kind-therapeut tijdens
therapiesessies en gegevens vanuit de diagnostiek van stap 1 en 2, Story
Stem.
– Verbeeldend vermogen, waaronder spelniveau.
Onderzoeksmiddel: spelobservatie volgens de methodiek van de beeldcommunicatie, Story Stem, symbooldrama vooral bij oudere kinderen die niet
meer willen spelen.
– De wijze van spelen en spelthema’s die te maken hebben met het interne
werkmodel. De hechtingsrepresentaties zoals onderzocht met de Story
Stem, laat het kind ook in het spel zien en dit kan dan door de therapeut
worden herkend.
Onderzoeksmiddel: Story Stem, spelobservatie volgens de methodiek van de
beeldcommunicatie.
– Aandachts- en affectregulatie en mentaliseren.
Onderzoeksmiddel: regulatieprofiel aandachts- en affectregulatie en mentaliseren (Verheugt-Pleiter et al., 2005); mate van differentiatie (ThoomesVreugdenhil, 2006).
– Zelfwaardering: is er sprake van een positief of negatief zelfbeeld, van een
onderschatting of overwaardering; hoe staat het met de handicapverwerking? Kinderen en jongeren met ernstige hechtingsproblemen hebben
vaak negatieve kerncognities over zichzelf: ‘Ik ben niet belangrijk, niet de
moeite waard.’ Tegelijkertijd worden ze ook geconfronteerd met de gevolgen van hun beperking, die dit negatieve zelfbeeld kunnen versterken.
Onderzoeksmiddel: onder andere beschrijvende, niet evidence-based
Vragenlijst Handicapverwerking Visuele Beperking (Koornneef & Verweij,
2008); Competentiebelevingsschaal voor Kinderen (cbsk) of Compe­
Signaleren van verstoord_10.indd 126
28-12-2009 14:23:22
6 Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren
tentiebelevingsschaal voor Adolescenten (cbsa), gesprek, spel, symbooldrama, projectietesten.
– Gehechtheidstrauma en daarmee samenhangende psychopathologie, zoals een PTSS (posttraumatische stressstoornis), depressie of gedragsproblemen. Als kinderen zich wat meer op hun gemak voelen, kunnen ze
meer vertellen hoe ze ‘overleefd’ hebben in de periode van pathogene zorg.
Er kunnen naast trauma’s samenhangend met de hechtingsproblemen
nog andere traumatische gebeurtenissen zijn geweest, bijvoorbeeld seksueel misbruik na de uithuisplaatsing.
Onderzoeksmiddel: o.a. schokverwerkingslijst voor jonge kinderen (Eland
et al., 2002); gesprek, spelobservatie, tekening, symbooldrama, gegevens
vanuit stap 1 en 2 (VOG/CBCL, consult kinderpsychiater), specifieke vragenlijsten (zie Pameijer & Van Laar-Bijman, 2007), observatie, ­rapportage.
– Heeft het kind eerder therapie/behandeling gehad en hoe is dat verlopen?
Sommige kinderen zijn in verschillende situaties door gedragsproblemen
vastgelopen, waardoor soms eerdere behandelingen zijn afgebroken. Het
kind kan ook door omstandigheden nieuwe teleurstellingen of nieuwe
trauma’s oplopen. Het broze vertrouwen en zich openen voor beïnvloeding
wordt dan afgebroken, met als gevolg dat het kind zich verhardt, in de war
is en zich afsluit voor contact.
Onderzoeksmiddel: dossieranalyse, informatie van ouder/verzorger, kind
en eerdere behandelaars.
– Wat gaat goed?
Ondanks de problemen van de kinderen zijn er ook altijd sterke kanten.
Het ene kind is bijvoorbeeld zorgzaam naar jonge kinderen, een ander is
goed in sport of drama of houdt van samen koken.
Onderzoeksmiddel: rapportage, informatie van kind, ouders/verzorgers.
127
Analyse van het systeem van het kind: in het gezin en/of woonvorm bij een
uithuisplaatsing
– In de gesprekken tijdens de diagnostiek van stap 1 en 2 is informatie ingewonnen over onder meer de attitude van de hechtingsfiguren ten opzichte
van het kind, de opvoedingsvaardigheden en de eventuele eigen problematiek van de ouder. Deze informatie kan worden aangevuld door verdere
gesprekken te houden over vragen als: Is er een mogelijkheid tot herstel
van de relatie van het kind en de ouders/verzorgers? Is opvoedingsondersteuning daarin een geschikt middel?
– Aandacht voor parallelprocessen. Het werken met cliënten met hechtingsproblemen doet een groot appel op het incasseringsvermogen en de draag-
Signaleren van verstoord_10.indd 127
28-12-2009 14:23:22
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
kracht van begeleiders/verzorgers en maakt ze gevoeliger voor samenwerkingsproblemen met de mensen om hen heen, zoals de teamleider, gedragsdeskundige of therapeut.
– Welke impact heeft het gedrag van het kind en soms ook het gezinssys­
teem op de hulpverleners of (pleeg/adoptie)ouders? Wat zijn persoonlijke
competenties en kwetsbaarheden? Wat is de draagkracht? Welke vorm van
ondersteuning is nodig (Van Gael, 2007)?
– Zijn er problemen met afstand en nabijheid (Steemans, 2007)?
– Aanklampend gedrag: het kind verwacht op een dwingende wijze dat je
altijd voor hem/haar klaarstaat, kan geen aandacht delen en voelt zich
heel snel tekortgedaan. Het risico van dit gedrag is dat de hulpverlener
of ouder overbetrokken raakt en leeggezogen wordt of het kind te sterk
begrenst in een poging de afstand te bewaren.
–Vermijdend gedrag: het kind straalt uit geen hulp nodig te hebben,
wat tot schijnzelfstandigheid kan leiden. De begeleider/ouder kan zich
afgewezen voelen en dan meegaan met de vermijding en onverschillig
worden. De verzorger kan ook te weinig ruimte geven om het gedrag
te controleren. Het kind kan ook een valse ik-sterkte manifesteren om
krenking te voorkomen of eigen onmacht op de groepsleiding projecteren: ‘Je kan niets.’
128
Indicatiestelling
– Wat zijn beschermende en risicofactoren voor het kind en de ouder(s)/het
systeem?
– Welke begeleiding of behandeling is gewenst? Therapie zal altijd onderdeel zijn van een breder behandelplan, gericht op het aangaan van een
hechtingsrelatie met beschikbare volwassenen in het dagelijkse leven.
Overwogen moet worden óf (psycho)therapie op dit moment voor dit kind
een geschikt middel is. Soms moet er eerst meer rust en veiligheid komen
in het dagelijkse leven van het kind, voordat een therapie effectief kan zijn.
Soms is therapie ook niet nodig, omdat er in het dagelijkse leven genoeg
herstelmogelijkheden zijn.
– Wat zijn het werkplan, de therapie- en begeleidingsdoelen en eventuele
aanvullende diagnostische doelen?
Procedure
In de intake voor (psycho)therapie wordt een analyse gemaakt van de problematiek van het kind en het (gezins)systeem en wordt ingeschat of (psycho)
therapie, volgens een bepaalde methodiek, een antwoord kan zijn op de vraag
Signaleren van verstoord_10.indd 128
28-12-2009 14:23:22
6 Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren
van het kind. Dit is de indicatiestelling. Tevens worden begeleidingsdoelen
voor ouders/verzorgers geformuleerd. De beeldvorming wordt met de ouder/
verzorger en de jongere (of indien mogelijk het kind) besproken. Er worden
gezamenlijke behandeldoelen geformuleerd en er wordt een strategie bepaald.
Er worden praktische afspraken gemaakt over plaats en tijd. Meestal melden
kinderen zich niet zelf aan, maar gebeurt dit door de ouders of hulpverleners.
Belangrijk is het om in het eerste contact met het kind te verhelderen wat het
doel is van de intake en eventuele therapie.
Scoring
De observaties die de therapeut tijdens de intake van (psycho)therapie verricht, worden geanalyseerd aan de hand van de Lijst Signalen van Verstoord
Gehechtheidsgedrag. Niet alle signalen zijn te scoren, omdat de therapeut in
de intakefase geen hechtingsfiguur is. De observaties van de therapeut worden
vergeleken met de bevindingen uit de overige onderzoeksinstrumenten.
Naast de gedragssignalen zijn ook de mentale strategie (het iwm) en de gevolgen van de hechtingsproblemen voor de persoonlijkheidsontwikkeling in
kaart gebracht, zoals het vermogen tot mentaliseren en eventuele psychopathologie.
Voorbeelden van observaties
129
Controlerend en oppositioneel gedrag en niet kunnen mentaliseren
Casus Johan:
Aanmeldingsreden voor therapie
Bij Johan is sprake van ernstige hechtingsproblemen. Hij is een tienjarige jongen,
met een visuele en licht verstandelijke beperking. De belaste voorgeschiedenis
belemmert en bedreigt zijn ontwikkeling. Zijn overlevingsstrategie is grensverleggend en kenmerkt zich door manipulatief gedrag en het niet/nauwelijks aangaan
van een relatie. Therapie wordt aangevraagd om hem te helpen de moeilijke ervaringen in zijn leven te verwerken, vooral de jonge uithuisplaatsing.
De intake
Johan wordt de eerste keer gebracht door zijn leerkracht en de reden van de therapie wordt aan hem verteld, zoals afgesproken met zijn begeleider en de gedragsdeskundige. De vertrouwde leerkracht gaat weg, Johan reageert hier niet echt op.
Opvallend in zijn gedrag is de controle die hij wil houden: de therapeut mag niet
verwoorden en niet iets opschrijven. Het lijkt erop dat hij het moeilijk vindt om
Signaleren van verstoord_10.indd 129
28-12-2009 14:23:22
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
met de therapeut in dezelfde ruimte te zijn. Hij verkent de spelkamer en gaat met
de dieren ordenend spelen in de zandbak. In het tweede spel vervolgt hij dit. Aan
het einde van deze sessie wil hij niet weg en gaat onder de zandbak liggen. Uiteindelijk gaat hij al scheldend en dreigend met schoppen mee naar buiten. De derde
en vierde sessie staan volledig in het teken van uitdagen en grenzen zoeken en hij
komt niet tot spel. De therapeut neemt contact op met de gedragsdeskundige en
de mentor. Deze praat met Johan over het wennen aan een nieuwe persoon in
een individuele situatie en daarna wordt hij wat gewilliger. De therapeut maakt
met Johan een afspraak over het verwoorden: ze vertelt dat ze dat zo gewend is
en dat het niet bedoeld is als na-apen, en zegt dat als ze zich vergist, hij dat moet
zeggen. Dat breekt het ijs en hij zegt regelmatig bestraffend: ‘uh’.
130
Na anderhalf jaar
Johan heeft moeite met mentaliseren, hij denkt nog erg in de realiteit en is snel
vijandig. Hij wil bijvoorbeeld samen met de therapeut computeren. Hij wil een
nieuwe voorgrond als hij inlogt op de computer en laat een serie foto’s zien van
mogelijke voorgronden.
Johan: ‘Jij moet kiezen wat ik mooi vind.’
Therapeut: ‘Dat kan ik niet, want ik weet niet wat jij de mooiste vindt.’
Johan: ‘Je liegt.’
Therapeut: ‘ Het zou fijn zijn als ik het wist, maar ik kan niet aan jouw neus zien
wat jij het mooiste vindt.’
Johan: ‘Dan moet je maar beter je best doen.’
Therapeut: ‘Jij kunt ook niet van mij weten, wat ik het mooiste vind. We hebben
allebei onze eigen denkers in ons hoofd.’
Johan: ‘Het zal wel…’ (bozig).
Niet kunnen spelen en verbeelden door functioneren in de ‘actual mode’
Casus Anja:
Anja (14 jaar) heeft als kind een paar jaar individuele spelbegeleiding gehad. Ze
heeft nooit verbeeldend gespeeld. Haar spel bestond uit het ordenen en klaarzetten van spelfiguren, dan stopte ze.
Anja denkt heel erg in de realiteit, de ‘actual mode’. Ze vertelt hoe ze als klein
meisje van een jaar of vijf meedeed met Sinterklaas. Ze zette wortels klaar en
water en de groepsleiding wisselde dit dan ’s nachts om voor een cadeautje. Ze
zong dan ’s morgens ook een lied over Sinterklaas. Op het eerste gezicht lijkt het
alsof ze in Sinterklaas ‘gelooft’. Als dit tijdens de therapie wordt nagevraagd,
blijkt ze helemaal niet te weten, wat het geloof in Sinterklaas inhoudt. Ze kan
zich er ook geen voorstelling van maken. Ze heeft meegedaan, omdat ze een
cadeautje kreeg. De betekenis ervan is haar ontgaan, doordat ze niet kan mentaliseren en alleen in de realiteit van het hier en nu denkt.
Signaleren van verstoord_10.indd 130
28-12-2009 14:23:23
6 Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren
6.2.2Ervaringen en aanbevelingen met betrekking tot de
intake van kinder(psycho)therapie
Ervaringen met betrekking tot de training
Voor de diagnosticus/therapeut is ervaring met gehechtheidsproblematiek nodig om de verstoorde hechtingsgerelateerde gedragingen en strategieën van
het kind en de ouder te herkennen. Therapeutische behandeling van kinderen
met een hechtingsstoornis vereist geduld, overzicht over het proces, afstemming en samenwerking. De behandeling vereist inzicht in de verschillende
patronen van het kind, die zich ook in parallelprocessen kunnen afspelen,
zoals splitting, vermijding, ambivalentie en afwijzing.
Omdat er nog geen evidence-based behandelwijze is voor cliënten met een
visuele en/of licht verstandelijke beperking en ernstige hechtingsproblemen,
is er ook (nog) geen specifieke training of opleiding mogelijk. Om deze reden
kan er alleen kennis en techniek bij elkaar ‘gesprokkeld’ worden, die men dan
zelf of met collega’s verder ontwikkelt.
Als basis is een reguliere therapieopleiding tot kinder- en jeugdtherapeut, psychotherapeut, klinisch psycholoog of vaktherapeut vereist. Supervisie, intervisie, leertherapie helpt de therapeut om methodisch te werken en zicht te
krijgen op het eigen functioneren.
Vanuit de verschillende therapeutische referentiekaders zijn inzichten en
technieken van belang, zoals een clientcentered basishouding in de relatie met
de cliënt, voorzichtige opbouw van een hechtingsrelatie zoals bij de itgg,
mentaliseren bevorderende kindertherapie vanuit het psychoanalytische referentiekader, stimuleren van het verbeeldend vermogen (beeldcommunicatie
en symbooldrama), stabilisatietechnieken vanuit de emdr, (cognitieve) gedragstherapie, lichaamsgericht werken vanuit de pmt. Mogelijk kunnen ook
technieken die gebruikt worden voor de behandeling van volwassen cliënten
met een borderline persoonlijkheidsstoornis vertaald en toegepast worden bij
jeugdigen met hechtingsstoornissen.
Aanvullende trainingen gericht op de diagnostiek en behandeling van hechtingsproblemen kunnen gevolgd worden bij de rino (www.rinogroep.nl/opleidingen) of het npi (www.psychoanalytischinstituut.nl). Thoomes-Vreugdenhil
(1999 en 2006) geeft trainingen en supervisie over de differentiatie-, fase- en
basistherapie (www.hechtingsproblemen.nl). Voor cliënten met een visuele
en (zeer) ernstige verstandelijke beperking en hechtingsproblemen wordt
door Sterkenburg (rino/Bartiméus) een cursus en supervisie­traject voor gz­psychologen/therapeuten aangeboden over de itgg.
Signaleren van verstoord_10.indd 131
131
28-12-2009 14:23:23
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
Ervaringen met betrekking tot de intake
Onze ervaring is dat in het kader van de diagnostiek van ernstige hechtingsproblemen een (psycho)therapeut die zich gespecialiseerd heeft in hechtingsproblemen een belangrijke bijdrage kan leveren in het ordenen en het inschatten van de ernst van de problematiek en adviseren over de gewenste begeleiding en behandeling.
Een nieuwe wijze voor het diagnosticeren van het niveau van aandacht- en
affectregulatie en mentaliseren van het kind is het zogeheten regulatieprofiel dat is ontwikkeld op het npi (Verheugt et al., 2005). Hoe dit profiel in
de praktijk precies kan worden gehanteerd, moet nog verder uitgewerkt
worden. Het lijkt een goede aanvulling op de Lijst Signalen van Verstoord
Gehechtheidsgedrag.
Als er beslist wordt dat een individuele therapie een geschikt middel is in de
behandeling, is het opbouwen van een therapeutische relatie het eerste doel.
Het kind moet zich geaccepteerd voelen, plezier (leren) ervaren in het contact
en zich op zijn/haar gemak voelen.
132
Ervaringen met betrekking tot de gedragsproblemen
Een ervaring die niet zozeer te maken heeft met de intake voor (psycho)therapie maar met het verdere verloop van de behandeling is dat gedragsproblemen
kunnen interfereren met het proces van het opbouwen van een vertrouwensrelatie met de (pleeg)ouders, begeleiders, leerkracht en de therapeut. De impulsieve en heftige fight-flight reacties bij stress, manipulerend of grensoverschrijdend gedrag leiden nogal eens tot handelingsverlegenheid en crisissituaties, waardoor plaatsing op behandelgroepen voor kinderen met gedragsproblemen of een meer individuele begeleiding nodig is. De behandeling bestaat
dan uit het zo veel mogelijk proberen te leiden van het gewone leven (school,
vrijetijdsbesteding, sociaal netwerk) waarin het kind succeservaringen kan
opdoen, door middel van het bieden van externe structuur en toezicht, het opvangen van de agressieve buien en zo nodig psychofarmaca. Het ontwikkelen
van een methodiek om kinderen met ernstige hechtings- en gedragsproblemen te begeleiden is noodzakelijk. Een aanzet hiertoe is bijvoorbeeld Triple C
bij ernstige gedragsproblemen (Van Wouwe, 2009).
Ervaringen met betrekking tot de effectmeting
Om het effect te meten van de behandeling kunnen de vog of cbcl, dai,
Story Stem en de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag en mogelijk het regulatieprofiel mentaliseren opnieuw worden afgenomen.
Signaleren van verstoord_10.indd 132
28-12-2009 14:23:23
6 Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren
In de behandelgroep voor kinderen met hechtingsproblemen van Bartiméus
wordt een multimethodische werkwijze (Dekker & Straus, 2008) ontwikkeld
die zich richt op drie niveaus:
– Beeldvorming: ontwikkelen ‘best practice’ Diagnostiek van gehechtheid.
– Sociotherapeutisch klimaat:
–Voor elk kind zoeken naar een continue en beschikbare hechtingsfiguur in het sociale netwerk of via een weekendpleeggezin;
–Video-interactiebegeleiding (Polderman, 1998) door de gz-psychologe
aan de begeleiders gericht op het stimuleren van de sensitiviteit;
– Systeembegeleiding door intervisiegroep voor begeleiders;
– Samenwerken met (pleeg)ouders en gezinsvoogden;
– Samenwerken met onderwijs;
– Scholing.
– Therapeutische interventies: individuele kinder(psycho)therapie.
De resultaten na enkele jaren zijn wisselend. Bij drie kinderen is er een vooruitgang te constateren in het aangaan van sociale relaties en ontwikkeling van
schoolse vaardigheden. Bij twee van deze drie kinderen beoordeelde de kinderpsychiater dat de rhs in remissie is. Ondanks de vooruitgang blijven de
kinderen/jongeren kwetsbaar voor stress en hertraumatisering.
Voor vijf van de zes kinderen in dit onderzoek geldt dat de uiteenlopende gedragsproblemen een groot probleem blijven in de begeleiding.
133
Suggesties voor aanvullend diagnostisch onderzoek
In meer specialistisch onderzoek, zoals in het kader van een psychotherapeutische behandeling van ouder en kind, kunnen de hechtingsrepresentaties van
de ouder onderzocht worden door afname van het Gehechtheidsbiografisch Interview (gbi). Dit is de Nederlandse vertaling en bewerking (Van IJzendoorn
et al., 1991) van het Adult Attachment Interview (aai) (George et al. 1996).
Voor dit interview is een training in afname en interpretatie voor klinisch gebruik vereist. Het npi geeft hiervoor een cursus. Om gecertificeerd codeur te
worden is een langdurige, internationale training nodig. Om deze reden wordt
het interview voornamelijk voor research gebruikt. De afdeling psychotherapie van Bartiméus gebruikt het GBI ook bij (jong)volwassen cliënten met een
visuele beperking en (laag)normale intelligentie.
Een instrument om met ouders over de beleving van hun ouderschap en daarmee gepaard gaande vragen en problemen te praten is het Ouderschapsgesprek
(Bonnet et al., 2005). Dit is een Nederlandse vertaling en bewerking (Schuengel
& Van der Veen, 2000) van het Caregiving Interview (George & Solomon,
Signaleren van verstoord_10.indd 133
28-12-2009 14:23:23
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
1996) en is oorspronkelijk bedoeld voor onderzoek naar hechtingsclassificaties.
Het Caregiving Interview is weer een bewerking van het Parent Development
Interview (Aber et al., 1985). In Nederland kan bij het npi een training gevolgd
worden in de afname en scoring van dit Parent Development Interview.
6.3
134
To t a a l b e e l d
Om de resultaten van stap 1, 2 en 3 met elkaar te kunnen vergelijken, wordt
per onderzoeksinstrument aangegeven wat daarin opvalt over de signalen van
verstoord gehechtheidsgedrag. Deze informatie kan weergegeven worden in
een tabel (tabel 6.1).
Daarnaast kunnen in een diagnostisch verslag de mentale strategieën van het
kind (het iwm) op basis van de Story Stem worden beschreven, evenals de
mate van mentaliseren en overige bijzonderheden op basis van de intake (psycho)therapie. De resultaten van de gegevens uit stap 1 en 2 worden samengevoegd met die van stap 3 in een integratief beeld en afgerond met een advies
voor een plan van aanpak.
Samenvatting gegevens in tabel
Scoring:
– +: gedrag is verstoord hechtingsgedrag: score 4 en 5
– +/–: gedrag is soms normaal, soms verstoord: score 3
– –: gedrag is normaal: score 1 en 2
– ?: twijfel over de score
– lege cel: gedrag is niet geobserveerd.
Signaleren van verstoord_10.indd 134
28-12-2009 14:23:23
Signaleren van verstoord_10.indd 135
1
Onderzoeksstap
Reactie t.o.v.
vreemden
Reactie bij
hereniging
Controle
Exploratie
SamenWerking
Hulp vragen
Troost
Affectie
Lijst gedragssignalen
2
Anamnese
2
COA
2
DAI
Videoanalyse
2
Kinderpsychiater
2
Totaalbeeld Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag
Naam cliënt
Tabel 6.1
3
Story Stem
3
Intake
therapie
1, 2 en 3
Percentage
Overeenkomst
‘plusjes’
6 Stap 3: onderzoek naar het intern werkmodel en mentaliseren
135
28-12-2009 14:23:23
Signaleren van verstoord_10.indd 136
28-12-2009 14:23:23
Deel C: Conclusies en aanbevelingen
Signaleren van verstoord_10.indd 137
28-12-2009 14:23:23
Signaleren van verstoord_10.indd 138
28-12-2009 14:23:23
7
7.1
Conclusies
Antwoord op de onderzoeksvraag
In de inleiding is als eerste brede onderzoeksvraag geformuleerd: ‘Wat zijn de
‘best practices’ met betrekking tot diagnostiek bij kinderen en jeugdigen met
een visuele en/of licht verstandelijke beperking? Is het mogelijk om met de
diagnostische instrumenten die we nu tot onze beschikking hebben, een diagnose te stellen met betrekking tot gehechtheidsproblematiek? Welke aanpassingen zijn noodzakelijk?’ Deze vraag is beantwoord door het gedetailleerd beschrijven van een ‘best practice’ in de vorm van een stappenplan (deel B), met
behulp waarvan een individuele diagnose gesteld kan worden over de ernst
en uitingsvorm van de hechtingsproblematiek. De onderzoeksprocedure en
onderzoeksinstrumenten zijn aangepast aan de nieuwe theoretische inzichten
van de door Boris en Zeanah (2005) ontwikkelde richtlijnen, namelijk de Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with
reactive attachment disorder of infancy and early childhood van de aacap. Dit is
beschreven in hoofdstuk 3. Hiermee zijn ook de op deze richtlijn gebaseerde
aanbevelingen1 opgevolgd uit de vorige lkng-publicatie over hechting: Onveilig gehecht of een hechtingsstoornis. Het onderkennen van hechtingsproblematiek
bij mensen met een verstandelijke beperking (Stor & Storsbergen, 2006).
139
De tweede onderzoeksvraag betrof de deelvraag of er aanpassingen nodig zijn
voor de hier onderzochte specifieke doelgroep en leeftijd: ‘Hoe kunnen de
aacap-richtlijnen gehanteerd worden bij kinderen/jongeren met een visuele en/of licht verstandelijke beperking? De aacap-richtlijnen zijn immers
ontwikkeld voor kinderen jonger dan zes jaar en er zijn tot op heden geen
aangepaste richtlijnen ontwikkeld.’
Onze conclusie luidt dat er nauwelijks aanpassingen nodig zijn voor de visuele
en/of verstandelijke beperking en de leeftijd van de kinderen/jongeren. Dit
past bij het gegeven dat hechtingsgerelateerd gedrag universeel en algemeen
Signaleren van verstoord_10.indd 139
28-12-2009 14:23:23
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
menselijk is. Bij twee signalen van verstoord gehechtheidsgedrag, namelijk samenwerken en hulp vragen, is het belangrijk te constateren of dit in bepaalde
situaties (bijvoorbeeld binnenkomst in een onbekende ruimte bij de coa of bij
de dai, niet weglopen in een onbekende omgeving) samenhangt met de visuele en/of verstandelijke beperking, in welk geval het niet hechtingsgerelateerd
hoeft te zijn. Bij oudere kinderen kan gedrag op wat meer fysieke afstand,
zowel non-verbaal als verbaal, een uiting zijn van affectie tonen, troost zoeken
en reactie op hereniging met de vertrouwde hechtingsfiguur; het is dan wel
hechtingsgerelateerd (zie de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag
in paragraaf 4.2).
7.2
Sterke en zwakke kanten van de ‘best practice’
De ‘best practice’ heeft de navolgende sterke kanten:
140
Evidence-based
Er wordt een meer eenduidig begrippenkader gehanteerd door het gebruik van
de evidence-based Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag. Een aantal van de gehanteerde onderzoeksmiddelen zijn gebaseerd op evidence-based
onderzoek, namelijk de dai, de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheids­
gedrag en de asct.
De richtlijnen zijn gebaseerd op een consensusdocument van de aacap, die
evidence-based streeft te werken.
Praktisch toepasbaar
Deze ‘best practice’ voor de diagnostiek van gehechtheidsproblemen is direct
toepasbaar in de klinische praktijk. Er zijn suggesties voor zowel de diagnostische procedure als de diagnostische onderzoeksmiddelen. De diagnosticus
kan met behulp van het stappenplan met meer zekerheid de mate van hechtingsproblemen vaststellen.
Er wordt hierbij een onderscheid gemaakt in deskundigheidsniveau. Stap 1
en 2 zijn bedoeld voor alle gedragsdeskundigen en diagnostici. Stap 3 is voor
meer gespecialiseerde gz-psychologen, klinisch psychologen, (psycho)therapeuten en psychiaters.
Professionalisering van de diagnosticus
Diagnostiek van hechtingsproblemen is ingewikkeld en vereist kennis, inzicht
en ervaring.
Signaleren van verstoord_10.indd 140
28-12-2009 14:23:24
7 Conclusies
Gedragsdeskundigen, psychiaters en therapeuten kunnen hier verder in getraind worden, waardoor de kwaliteit van de diagnostiek en eenduidig gebruik
van begrippen zal toenemen.
Breed toepasbaar
De hier beschreven instrumenten zijn ontwikkeld voor de normale populatie
kinderen. Niettemin blijkt een vertaalslag naar de doelgroep kinderen met
een visuele en/of licht verstandelijke beperking, nauwelijks nodig te zijn. Bij
gehechtheid gaat het om gedragingen en fenomenen die algemeen menselijk
zijn. Om deze reden is het mogelijk dat een vertaalslag andersom, dus van de
richtlijnen voor deze doelgroep naar de reguliere jeugdzorg, ook uitvoerbaar
is.
Integratie theorie en praktijk
De internationale aacap-richtlijnen zijn toegepast in praktijksituaties, en de
mate van hechtingsproblematiek wordt op gedragsniveau geanalyseerd. Deze
werkwijze omzeilt het ontbreken van consensus over de theoretische integratie van hechtingsstoornissen en typen hechtingsrepresentaties.
Handelingsgericht
De Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag verwijst direct naar interventies.
Effectmeting kan verricht worden door herhaalde afname van deze lijst. Het
verbeteren van de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie kan gemeten worden
met behulp van de Story Stem.
141
Kwaliteit van leven
Doordat er nu een aanzet is voor betere diagnostiek, is wellicht ook een betere
behandeling mogelijk. Dit kan bijdragen aan het ondersteunen, begeleiden
en behandelen van cliënten met hechtingsproblemen, waardoor hun sociale
relaties en zelfwaardering in positieve zin verbeterd kunnen worden.
Preventie en kostenbesparing
Bij kinderen met hechtingsproblemen zijn er vaak ook veel gedragsproblemen. Preventie en behandeling van gehechtheidsproblemen is belangrijk om
het sociaal isolement van deze kinderen te doorbreken en de draagkracht van
ouders en begeleiders te vergroten. Ook vanuit het gezichtspunt van kostenbesparing is vroegtijdige en eenduidige onderkenning van belang. Vermoedelijk
zijn er onder de cliënten met een extreme zorgzwaarte ook een aantal met
ernstige hechtingsproblemen.
Signaleren van verstoord_10.indd 141
28-12-2009 14:23:24
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
Methodologische aspecten
De gegevens van de onderzoeksinstrumenten zijn beoordeeld door meerdere
onderzoekers om de betrouwbaarheid te vergroten. Bij verschillende instrumenten (coa, dai en Story Stem) zijn onafhankelijke beoordelaren betrokken bij de analyse. Er is multidisciplinair gewerkt.
De gegevens van de verschillende onderzoeksinstrumenten kunnen op eenvoudige wijze met elkaar vergeleken worden.
142
Zwakke punten van de ‘best practice’ zijn:
– Het stappenplan is een voorstel, het moet nog getoetst worden op doelmatigheid door collega’s en wetenschappers.
– Er is geen theoretische eenduidigheid over de terminologie, wat de interpretatie van de gegevens van de verschillende onderzoeksmiddelen bemoeilijkt.
– De kinderen van deze onderzoeksgroep bij wie sprake is van ernstige stoornissen in de gehechtheid, zijn niet representatief voor de gehele doelgroep
kinderen/jongeren met een visuele en/of verstandelijke beperking, en de
onderzoeksgroep is klein (N = 6).
– Er is een zeker risico op onder- en overdiagnostiek van gehechtheidsproblemen.
– De relatie tussen diagnostiek en evidence-based behandeling is nog beperkt.
7.3
Wa t l e v e r t d e ‘ b e s t p r a c t i c e ’ o p ?
De ‘best practice’ voorziet in een beter begrip van de gehechtheidsproblematiek, een eenduidig begrippenkader en een gedetailleerde individuele ‘inkleuring’ voor elk kind. Ze geeft een aanzet voor ondersteuning/begeleiding/
behandeling voor ouders en begeleiders, variërend van opvoedingsondersteuning tot individuele therapie en de mogelijkheid het effect van deze interventies te meten.
Via de ‘best practice’ is het mogelijk gehechtheidsproblemen bij oudere kinderen met een visuele en/of verstandelijke beperking in kaart te brengen. Diagnostisch onderzoek naar gehechtheidsproblemen geeft informatie over de
sterke en zwakke kanten van het hechtingsgerelateerde gedrag, de mentale
representaties van het kind en de stress- en emotieregulatie. Hechtingsproblematiek is een mogelijke verklaring voor problemen die vermoedelijk uit de
Signaleren van verstoord_10.indd 142
28-12-2009 14:23:24
7 Conclusies
minder goed verlopen hechting voortkomen, zoals geringe frustratietolerantie, geringe impulscontrole, gebrekkige gewetensfunctie, slechte emotieregulatie, gedragsproblemen en oppositioneel gedrag.
Wel moet worden aangetekend dat de meeste onderzoeksmiddelen alleen gebruikt kunnen worden na scholing in de afname en scoring.
7.4
Suggesties voor verder onderzoek
Belangrijk is de ervaringen en ontwikkelingen in de praktijk en wetenschap
met betrekking tot dit stappenplan te bundelen. De ‘best practice’ kan zo op
termijn zich ontwikkelen tot richtlijnen waarover consensus is.
De onderzoeksmiddelen zijn toegepast bij kinderen en jongeren tussen de
10 en 15 jaar met een ernstige visuele en/of licht verstandelijke beperking.
Vermoedelijk kunnen deze onderzoeksmiddelen ook bij kinderen met een
matige verstandelijke beperking gebruikt worden. Op experimentele wijze
gebruiken we op de afdeling psychotherapie van Bartiméus de dai, coa en
de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag ook bij volwassenen met
een verstandelijke of meervoudige beperking en een vermoeden van gehechtheidsproblemen.
Er moeten criteria ontwikkeld worden voor interpretatie van de gegevens van
de dai.
Wat interessant is in de onderzoeksgegevens, is dat er onderzoek gedaan is bij
hetzelfde kind met onderzoeksinstrumenten uit verschillende theoretische kaders. Zo is er bij enkele kinderen zowel sprake van gedesorganiseerde gehechtheid zoals gemeten met de Story Stem, een rhs volgens de kinderpsychiater
en verstoringen in de hechtingsrelatie volgens de dai. Dit vraagt om verder
onderzoek en kan bijdragen aan meer helderheid en consensus. Mogelijk zijn
de theoretische verschillen tussen de begrippen kleiner dan we denken.
143
Een volgende stap is werkzame factoren te beschrijven voor een effectieve behandeling. We proberen nu naar beste vermogen verschillende methodieken
uit. Een grote uitdaging voor praktijkwerkers en wetenschappers is een evidence-based werkwijze te ontwikkelen met behulp waarvan het (jonge) kind
met een visuele en/of licht verstandelijke beperking adaptief hechtingsgerelateerd gedrag en mentaliseren kan leren. Dit zijn immers bouwstenen voor de
verdere persoonlijkheidsontwikkeling.
Signaleren van verstoord_10.indd 143
28-12-2009 14:23:24
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
Uit de ontwikkelingsanamnese van de zes onderzochte kinderen blijkt dat er
al als baby verstoringen zijn in de interactie tussen ouder en kind en in de
affectregulatie. Preventie van hechtingsproblemen heeft dan ook grote prioriteit. Inzichten en ervaringen vanuit Infant Mental Health zouden vertaald en
toegepast moeten worden bij de doelgroep kinderen met een visuele en/of verstandelijke beperking. Hopelijk kan door het verbeteren van de kwaliteit van
de gehechtheidsrelatie tussen de ouders en het jonge kind met een visuele en/
of verstandelijke beperking veel leed voorkomen worden. Dit onderzoek geeft
door het in kaart brengen van de gehechtheidsproblematiek hiervoor mede
een aanzet.
144
Signaleren van verstoord_10.indd 144
28-12-2009 14:23:24
Noten
Inleiding
1 De vraag over de gehechtheid bij een bepaald kind met zijn of haar ouders moet beantwoord worden in het licht van het totale functioneren van
het kind (ontwikkelingsniveau, sociaal, emotioneel en medisch-biologisch
functioneren, leervoorwaarden en schoolse vaardigheden) en zijn of haar
context (gezin, wonen, school, dagbesteding, werk, sociaal netwerk, vrije
tijd). Twee recente publicaties, namelijk Handelingsgerichte diagnostiek: Een
handreiking voor orthopedagogen en psychologen werkzaam in de zorg voor
mensen met een verstandelijke beperking (Pameijer & Van Laar-Bijman, 2007)
en Richtlijnen en principes voor de praktijk: Beoordeling, diagnose, behandeling
en bijbehorende ondersteuning voor personen met verstandelijke beperkingen
en probleemgedrag (Došen et al., 2008), bieden daarbij geschikte handvatten. In deze publicaties worden zowel de diagnostische procedure als de
keuze voor onderzoeksmiddelen bij uiteenlopende klachten en problemen
beschreven.
145
Hoofdstuk 2
1 De tekst van het Reactie op de Diagnose Interview (rdi) luidt als volgt:
– Wanneer begonnen de ouders zich zorgen te maken; hoe oud was het
kind toen en welke moeilijkheden zagen de ouders?
– Wat waren de reacties van de ouders hierop?
– Wat waren de gevoelens, gedachten en gedragingen van de ouders toen
ze voor het eerst de diagnose over hun kind hoorden?
– Zijn de gevoelens van de ouders veranderd, vanaf het moment dat de
diagnose gegeven is tot aan nu toe?
– Wat zijn de gedachten van de ouders over de reden dat hun kind een
beperking heeft?
Signaleren van verstoord_10.indd 145
28-12-2009 14:23:24
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
146
Hoofdstuk 4
1 Voorbeeld mogelijk risico onderdiagnostiek:
Soms is bij het kind een eerdere diagnose zoals adhd of pdd-nos gesteld.
Als er op basis van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag en
de voorgeschiedenis ook aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen zijn,
is het de moeite waard dit verder te onderzoeken. Het kan zijn dat de diagnose gebaseerd is op het uiterlijke gedrag van het kind, terwijl er mogelijk
tevens van onderliggende hechtingsproblematiek sprake is. In een recent
artikel spreken Rutter et al. (2007a) over quasi-autisme.
Voorbeeld mogelijk risico overdiagnostiek:
Bij enkele recente diagnostische onderzoeken op Bartiméus, van kinderen/jongeren met een visuele beperking en een ass (autismespectrumstoornis), was de reden van aanmelding handelingsverlegenheid bij begeleiders en gedragdeskundigen over de aanpak van de gedragsproblemen op
school en op de woongroep. Ook wil men onderzocht hebben of er sprake
is van gehechtheidsproblemen. Uit het gesprek met de ouders en informatie over de voorgeschiedenis komen geen aanwijzingen voor gehechtheidsproblemen. Op de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag
vallen enkele hoge scores op, bijvoorbeeld het kind zoekt moeilijk troost.
De conclusie was dat de gedragsproblemen, die ook voor kunnen komen
bij kinderen met ernstige hechtingsproblemen, hier verklaard kunnen
worden door problemen in de emotieregulatie en het niet kunnen mentaliseren vanwege de ass. Geadviseerd is de globale kenmerken van een ass
te vertalen naar de specifieke wijze van ordening door dit kind, met behulp
van de ass-wijzer (Steenman & Liefhebber-van der Veer, 2005).
Hoofdstuk 5
1 Wetenschappelijk onderzoek geeft aan dat de gehechtheidsrepresentaties
van de ouder een van de belangrijkste voorspellers zijn van de emotionele
ontwikkeling van het kind (Van IJzendoorn, 2008). De diagnostiek van de
hechtingsrepresentaties van de ouder vereist een hoge mate van ervaring
en specifieke scholing (onder meer in het werken met het gbi).
2 Er is twijfel gerezen over dit laatste criterium.
3 Voorbeelden uit de praktijk zoals de evidentie voor de inhaalslag die adoptiekinderen kunnen maken na hun adoptie, qua fysieke groei, gehechtheid, cognitieve ontwikkeling en zelfwaardering, zijn hoopgevend (Van
IJzendoorn, 2008). Over deze positieve ontwikkeling, die wijst op een grote mate van plasticiteit van de ontwikkeling van kinderen, zijn bij de doelgroep kinderen/jongeren met een visuele en/of verstandelijke beperking
Signaleren van verstoord_10.indd 146
28-12-2009 14:23:24
Noten
nog nauwelijks wetenschappelijke gegevens bekend. Een recent onderzoek
(Sterkenburg, 2008) naar de Integratieve Therapie voor Gehechtheid en
Gedrag (itgg) bij kinderen met een visuele en ernstige verstandelijke
beperking, hechtingsproblemen en ernstige gedragsproblemen is hoopgevend voor mogelijkheden bij oudere kinderen/jongeren tot herstel van
vertrouwen en vermindering van gedragsproblemen.
Hoofdstuk 7
1 De aanbevelingen uit de vorige lkng-werkplaats die in deze ‘best practice’
zijn opgevolgd, worden hier nog eens herhaald met verwijzing naar de desbetreffende paragraaf van het stappenplan:
– De ontwikkelingsgeschiedenis van de gehechtheidsrelaties van het kind
met de primaire opvoeders wordt gereconstrueerd (zie paragraaf 5.1
Ontwikkelingsanamnese van de hechting).
– De geschiedenis van het kind in verschillende opvoedingssituaties wordt
nagegaan (ook vanwege de relatie tussen hechtingsstoornis en kindermishandeling) eventueel via andere hulpverleners. Is het verstoorde
gedrag afhankelijk van de context? (zie eveneens paragraaf 5.1).
– Het kind wordt geobserveerd in een aantal stressvolle situaties met zijn
primaire opvoeders (zie de paragrafen 5.2 coa, 5.4 Kinderpsychiatrisch
onderzoek en 5.5 Video-analyse).
– De omgang van het kind met vreemden wordt geobserveerd, onder
andere met de vraag of het onderscheid maakt tussen onbekende en vertrouwde opvoeders (zie de paragrafen 5.2 coa, 5.4 Kinderpsychiatrisch
onderzoek, 6.1 Story Stem en 6.2 Intake (psycho)therapie).
– De observatiesituaties moeten zo veel mogelijk gestructureerd zijn teneinde een vergelijking te maken tussen de interacties met verschillende
anderen (zie paragraaf 5.2 coa).
–Vastgesteld moet worden of het verstoorde gedrag kindgebonden (in
interactie met alle opvoeders) of relatiegebonden (specifiek bij een
bepaalde opvoeder) is (zie de paragrafen 4.3 Lijst Signalen van Verstoord
Gehechtheidsgedrag, 5.3 dai, 5.4 Kinderpsychiatrisch onderzoek en
6.1 Story Stem).
– Bij verdenking of vaststellen van misbruik/mishandeling wordt dit
gerapporteerd (zie paragraaf 3.1 Nieuwe richtlijnen voor de diagnostiek
van gehechtheidsproblematiek).
– Bij de diagnostiek van misbruikte/mishandelde kinderen dient men
ook andere problemen, zoals ontwikkelingsproblemen, taalachterstand en medische problematiek, te diagnosticeren (zie paragraaf 3.3
Onderzoeksopzet).
Signaleren van verstoord_10.indd 147
147
28-12-2009 14:23:24
Signaleren van verstoord_10.indd 148
28-12-2009 14:23:24
Literatuur
Aber, J.L., Slade, A., Berger, B., Bresgi, I. & Kaplan, M. (1985). The Parent Development Interview. Unpublished manuscript. New York: Barnard College,
Columbia University.
Ainsworth, M.D.S., Blehar, M.C., Waters, E. & Wall, S. (1978). Patterns of Attachment: A psychological study of the strange situation. Hillsdale, nj: Erlbaum.
Allen, J.G., Fonagy, P. & Bateman, A.W. (2008). Mentaliseren in de klinische
praktijk. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1997). Practice parameter for the psychiatric assessment of infants and toddlers (0-36 months).
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Supplement 36: 21S-36S, www.aacap.org.
Bateman, A. & Fonagy, P. (2007). Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Bechara, A., Damásio, H., Tranel, D. & Anderson, S.W. (1994). Insensitivity to
future consequences following damage to human prefrontal cortex. Cognition, 50, 7-15.
Belie, E. De & Morisse, F. (red.) (2007). Gehechtheid en gehechtheidsproblemen bij
personen met een verstandelijke beperking. Antwerpen/Apeldoorn: Garant.
Bonnet, M., Schuengel, C. & Baartman, H.E.M. (2005). Het ouderschaps­
gesprek. Een instrument om met ouders over ouderschap te praten. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 44, 424-436.
Boris, N.W., Hinshaw-Fuselier, S.S., Smyke, A.T., Scheeringa, M.S., Heller,
S.S. & Zeanah, C.H. (2004). Comparing criteria for attachment disorders:
establishing reliability and validity in high-risk samples. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 5.
Boris, N.W. & Zeanah, C.H. (2005). Practice parameter for the assessment and
treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder of in-
Signaleren van verstoord_10.indd 149
149
28-12-2009 14:23:24
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
150
fancy and early childhood. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, www.aacap.org.
Bowlby, J. (1980). Attachment and loss: Volume 3. Loss, sadness and depression.
London: Penguin Books.
Bradley, S.J. (2000). Affect regulation and the development of psychopathology.
New York: Guilford.
Bretherton, I., Ridgeway, D. & Cassidy, J. (1990). Assessing internal working
models of attachment: an attachment story completion task for 3-year-olds.
In: M.T. Greenbergh, D. Cichetti & E.M. Cummings (Eds.), Attachment in
the preschool years (pp. 273-308). Chicago: University of Chicago Press.
Broeke, E. ten, Jongh, A. de & Oppenheim, H. (red.) (2008). Praktijkboek
EMDR. Casusconceptualisatie en specifieke patiëntengroepen. Amsterdam:
Harcourt Book Publishers.
Damasio, A. (2004). Het gelijk van Spinoza; vreugde, verdriet en het voelende
brein. Amsterdam: Wereldbibliotheek.
Dekker, C.D. & Koot, H.M. (2004). Problemen met emoties en gedrag bij jeugdigen met verstandelijke beperkingen. Kind en Adolescent, 25, 211-223.
Dekker, F. & Straus, M. (2008). De rol van de orthopedagoog/psycholoog bij het
ontwikkelen van een methodiek voor een behandelgroep voor visueel of meervoudig (visueel en verstandelijk) beperkte kinderen met een hechtingsstoornis. nip/
nvo, samenwerkingsverband zorg voor mensen met een verstandelijke
beperking. Themabijlage bij Nieuwsbrief Gehandicaptenzorg: nr. 1, april
2008.
Dekker, T. & Biemans, H. (1994). Videohometraining in gezinnen. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum.
Došen, A. (2001). Developmental-dynamic relationship therapy; An approach
to more severely mentally retarded children. In: A. Došen & K. Day (Eds.),
Treating mental illness and behaviour disorders in children and adults with
mental retardation. Washington: American Psychiatric Press, 415-428.
Došen, A. (2007). Psychische stoornissen, gedragsproblemen en verstandelijke
handicap. Assen: Van Gorcum.
Došen, A., Gardner, W.I., Griffiths, D.M., King, R. & Lapointe, A. Nederlandse
bewerking: A. van Gennep (2008). Richtlijnen en principes voor de praktijk:
Beoordeling, diagnose, behandeling en bijbehorende ondersteuning voor mensen
met verstandelijke beperkingen en probleemgedrag. cce/lkng.
dsm-iv-tr (2008). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
­Washington dc: American Psychiatric Association. Nederlandse vertaling. Amsterdam: Harcourt Assessment.
Signaleren van verstoord_10.indd 150
28-12-2009 14:23:25
Literatuur
Eijden, A. van (2004). Psychosociale problemen van kinderen en jongeren met
een visuele of meervoudige beperking. Kinder- en jeugdpsychotherapie, 3,
5-17.
Eland, J., Roos, C. de & Kleber, R. (2002). Kind en trauma: een opvangprogramma. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Fonagy, P. (2001). Attachment theory and psychoanalysis. New York: Other
Press.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E.L. & Target, M. (2004). Affect regulation, mentalization and the development of the self. London/New York: Karnac.
Fraiberg, S. (1977). Insights from the blind. London: Souvenir Press.
Gael, M. van (2007). Moeilijke cliënten, lastige hulpverleners en onmogelijke
teams. In: E. De Belie & F. Morisse (red.), Gehechtheid en gehechtheidsproblemen bij personen met een verstandelijke beperking. Antwerpen/Apeldoorn:
Garant.
George, C. & Solomon, J. (1996). Caregiving Interview. Mills College, Oakland,
ca: Department of Psychology.
George, C., Kaplan, N. & Main, M. (1996). Adult Attachment Interview Protocol
(3rd ed.). Unpublished manuscript, University of California, Berkeley.
Gringhuis, D., Moonen, J. & Woudenberg, P. van (1996). Kinderen die slecht
zien. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.
Gunther, F. (2004). Diagnostiek en behandeling van mensen met een visuele en
verstandelijke beperking. Doorn: Bartiméus.
Hart, H. ’t, Boeije, H. & Hox, J. (red, 2007). Onderzoeksmethoden. Boom onderwijs.
Hellendoorn, J. & Berckelaer-Onnes, I.A. (1991). Speciaal spel voor speciale kinderen. Groningen: Wolters-Noordhoff.
Hellendoorn, J., Groothoff, E., Mostert, P. & Harinck, F. (1992). Beeldcommunicatie. Een vorm van kinderpsychotherapie. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu
Van Loghum.
Hodges, J., Hillman, S. & Steele, M. (2004). Little Piggy Narrative Story Stem
Coding Manual. Unpublished manuscript. London: Anna Freud Centre &
University College.
Horn, G., Sannwald, S. & Wienand, F. (2006). Katathym Imaginative Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen. München/Basel: Ernst Reinhardt
Verlag.
IJzendoorn, M.H. van, Bakermans-Kranenburg, M.J., Busschbach, A. van,
Lambermon, M.W.E., Rijsoort, S.N. van, Ruiter, C. de, Wolff, M.S. de,
Zwart-Woudstra, H.A. & Swinkels, M.T. (1991). Het Gehechtheidsbiografisch
Signaleren van verstoord_10.indd 151
151
28-12-2009 14:23:25
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
152
Interview: Nederlandse Vertaling en bewerking van het Adult Attachment Interview. Leiden: Universiteit Leiden.
IJzendoorn, M.H. van (1994). Gehechtheid van ouders en kinderen: intergenerationele overdracht van gehechtheid in theorie, (klinisch) onderzoek en gevalsbeschrijvingen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
IJzendoorn, M.H. van (2001). Gehechtheid en therapie: Mentale representaties
van gehechtheid in psychotherapie en interventies. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 39(3), 182-195.
IJzendoorn, M.H. van (2008). Opvoeding over de grens. Gehechtheid, trauma en
veerkracht. Boom academic.
Janssen, C.G.C., Schuengel, C. & Stolk, J. (2002). Gedragsproblemen bij mensen met een ernstige verstandelijke beperking, gehechtheidsproblemen en
psychologische stress. Een verklaringsmodel met implicaties voor onderzoek en praktijk. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan verstandelijk gehandicapten, 1, 3-20.
Janssen, M.J., Riksen-Walraven, J.M. & Dijk, J.P.M. van (2003). Contact: Effects
of an Intervention program to foster harmonious interactions between
deaf-blind children and their educators. Journal of Visual Impairment &
Blindness, 97, 215-229.
Juffer, F., Bakermans-Kranenburg, M.J. & Van IJzendoorn, M.H. (red.) (2007).
Promoting positive Parenting: An attachment-based intervention. New York:
Lawrence Erlbaum/Taylor & Francis.
Kerns, K.A. & Richardson, R.A. (2005). Attachment in Middle Childhood. New
York/London: The Guilford Press.
Koornneef, M. & Verweij, M. (2008). Handleiding bij het interview: Handicapverwerking bij jongeren met een visuele beperking. Interne publicatie Bartiméus.
Koot, H.M. & Dekker, M.C. (2001). Handleiding voor de VOG (ouder- en leerkrachtversie). Rotterdam: Afdeling Kinder- en jeugdpsychiatrie, Erasmus
mc, Sophia Kinderziekenhuis/Erasmus Universiteit Rotterdam.
Korrelboom, C.W. & Broeke, E. ten (2004). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Handboek voor theorie en praktijk. Bussum: Coutinho.
Lindner-Middendorp, C.J.M. (1994). Gehecht en verbonden? In: C.J.M. Lindner-Middendorp, L.P.T. Raijmakers, D.A. Flikweert, R.F.B. Geus & M.
Bleeksma, Gehecht aan goede relaties. De betekenis van gehechtheid en goede
relaties voor verstandelijk gehandicapte mensen. Assen: Van Gorcum, Dekker
& Van de Vegt, 26-37.
Main, M., Kaplan, N. & Cassidy, J. (1985). Security in infancy, childhood
and adulthood: A move to the level of representation. In: I. Bretherton &
Signaleren van verstoord_10.indd 152
28-12-2009 14:23:25
Literatuur
E. ­Waters (Eds.), Growing Points in attachment theory and research. Monographs of the Society for Research in Child Development, 50 (Serial 209,
1.2), 66-104.
Marvin, R.S. & Pianta, R.C. (1996). Mothers reactions to their child’s diagnosis: relations with security of attachment. Journal of Clinical Child Psychology, 25(4), 436-445.
Marvin, R., Cooper, G., Hoffman, K. & Powell, B. (2002). The Circle of Security project: Attachment-based interventions with caregiver-pre-school
child dyads. Attachment and Human Development, 4, 107-124.
Nicolaï, N. (2001). Hechting en psychopathologie: een literatuuroverzicht.
Tijdschrift voor psychiatrie, 43(5), 333-342.
Nicolaï, N.J. (2004). Diagnostiek van gehechtheid en reflectieve functie. In:
E.H.M. Eurelings-Bontekoe & W.M. Snellen (red.) Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek. Lisse: Swets & Zeitlinger.
O’Connor, T.G. & Zeanah, C.H. (2005). Hechtingsstoornissen: diagnose en
behandelingsmogelijkheden. Kind en Adolescent Review, 2, 158-187.
Ogden, P. & Minton, K. (2000). Sensorimotor psychotherapy: One method for
processing traumatic memory. Traumatology, 6, 149-173.
Oosterman, M. (2007). Attachment to fosterparents. vu University Amsterdam, Department of Clinical Child and Family Studies.
Oosterman, M. & Schuengel, C. (2008). Attachment in Foster Children Associated with Caregivers Sensitivity and Behavioral Problems. Infant Mental
Health Journal, 6, 609-623.
Oppenheim, D., Dolev, S., Koren-Karie, N., Sher-Censor, E., Yirmiya, N. &
Salomon, S. (2007). Parental Resolution of the Child’s Diagnosis and the
Parent-Child Relationship. Insights from the Reaction to Diagnosis Interview. In: D. Oppenheim & D.F. Goldsmith (Eds.), Attachment theory in clinical work with children. New York/London: The Guilford Press.
Pameijer, N. & Laar-Bijman, E. van (2007). Handelingsgerichte diagnostiek. Een
handreiking voor orthopedagogen en psychologen werkzaam in de zorg voor
mensen met een verstandelijke beperking. Utrecht: LEMMA.
Polderman, N. (1998). Hechtingsstoornis, beginnen bij het begin. Tijdschrift
voor Orthopedagogiek, 37, 422-433.
Riksen-Walraven, J. (1994). De sensitieve opvoeder: dimensies en determinanten van opvoedingsgedrag. In: C.J.M. Lindner-Middendorp, L.P.T. Raij­
makers, D.A. Flikweert, R.F.B. Geus & M. Bleeksma, Gehecht aan goede
relaties. De betekenis van gehechtheid en goede relaties voor verstandelijk gehandicapte mensen. Assen: Van Gorcum, Dekker & Van de Vegt, 26-37.
Signaleren van verstoord_10.indd 153
153
28-12-2009 14:23:25
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
154
Rutter, M., Kreppner, J., Croft, C., Murin, M., Colvert, E., Beckett, C., Castle,
J. & Sonuga- Barke, E. (2007a). Early adolescent outcomes of institutionally
deprived and non-deprived adoptees. III. Quasi-autism. Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 48(12), 1200-1207.
Rutter, M., Colvert, E., Kreppner, J., Beckett, C., Castle, J., Groothues, C., et al.
(2007b). Early adolescent outcomes for institutionally-deprived and nondeprived adoptees: I. Disinbited attachment. Journal of Child Psychology
and Psychiatry, 48(1), 17-30.
Schmeets, M.G.J. (2005). Theoretische concepten. In: J.E. Verheugt-Pleiter,
M.G.J. Schmeets & J. Zevalkink, Mentaliseren in de kindertherapie. Assen:
Koninklijke Van Gorcum.
Schmeets, M. & Reekum, A. van (2007). Infant onderzoek en neurowetenschappen. In: E.H.M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul & W.M. Snellen
(red.), Handboek persoonlijkheidspathologie. Houten: Bohn Stafleu Van
Loghum.
Schore, A.N. (2002). Dysregulation of the right brain: A fundamental mechanism of traumatic attachment and the psychopathogenesis of posttraumatic stress disorder. Austalian and New Zealand Journal of Psychiatry, 36,
9-30.
Schuengel, C. & Veen, M. van der (2000). Nederlandse vertaling en bewerking
van het Caregiving Interview. Amsterdam: Vrije Universiteit.
Schuengel, C., Schipper, C. de & Sterkenburg, P. (2003). Hechtingsstoornissen
en verstoorde Gehechtheid. In: S. Colijn, E.C.A. Collumbien, G. Lietaer &
R.W. Trijsburg (red.), Handboek Integratieve Psychotherapie (VI 8.1:1-24). De
Tijdstroom.
Schuengel, C. & Sterkenburg, P.S. (2004). Gehechtheid als gemeenschappelijk terrein voor psychotherapie en orthopedagogiek. Kinder & Jeugdpsychotherapie, 4, 40-58.
Schuengel, C. & Janssen, C.G.C. (2006a). People with mental retardation and
psychopathology. Stress, affectregulation and attachment. A review. International Review of Research in Mental Retardation, 32, 229-260.
Schuengel, C., Venmans, J., IJzendoorn, R. & Zegers, M. (2006b). Gehechtheidsstrategieën van zeer problematische jongeren. Onderzoek, diagnostiek en
methodiek. Amsterdam: swp.
Schuengel, C. (2008). Feiten en meningen over verstoorde gehechtheid. De
Knoop, 10e jaargang, nr. 1.
Smyke, A.T. & Zeanah, C.H. (1999). Disturbances of Attachment Interview. Unpublished manuscript.
Signaleren van verstoord_10.indd 154
28-12-2009 14:23:25
Literatuur
Spierings, J. (2008). Stabilisatie. Een gestructureerd programma voor taxatie en interventie. In: E. ten Broeke, A. de Jongh & H. Oppenheim (red.),
Praktijkboek EMDR. Casusconceptualisatie en specifieke patiëntengroepen.
Amsterdam: Harcourt Book Publishers.
Steemans, L. (2007). Groepsleiding: tussen Sint en Piet? Omgaan met
rolverwarring, -verwachting, -verstarring, -vervulling. In: E. De Belie &
F. Morisse (red.), Gehechtheid en gehechtheidsproblemen bij personen met een
verstandelijke beperking (pp. 167-180). Antwerpen/Apeldoorn: Garant.
Steenman, I. & Liefhebber-van der Veer, T. (2005). De ass-wijzer als navigatiesysteem. Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme, 3, 92-102.
Steerneman, P. (2001). Sociaal onhandig: aangeboren of (niet) geleerd. In:
M.F. Delfos & N. Visscher (red.), (Pleeg)kinderen en vreemd gedrag. Amsterdam: swp.
Sterkenburg, P.S. (2008). Intervening in Stress, Attachment and Challenging Behaviour. Effects in Children with Multiple Disabilities. Doorn: Bartiméus.
Sterkenburg, P.S. & Schuengel, C. (2008). Behandelprotocol ‘Integratieve Therapie voor Gehechtheid en Gedrag’. In: C. Braet & S. Bögels (Eds.), Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten (pp. 409-424).
Amsterdam: Boom.
Stor, P. & Storsbergen, H. (2006). Onveilig gehecht of een hechtingsstoornis, het
onderkennen van hechtingsproblematiek bij mensen met een verstandelijke beperking. Utrecht: LEMMA.
Straus, M. (2007). Beschrijving Methodiek Behandelgroep. Voor kinderen met aan
hechting gerelateerde problematiek. Interne publicatie Bartiméus.
Thoomes-Vreugdenhil, A. (1999). Relationeel gestoorde jongeren, een onderscheid in verwaarlozingsproblematiek en een behandelvoorstel. Houten: Bohn
Stafleu Van Loghum.
Thoomes-Vreugdenhil, A. (red.) (2006). Behandeling van hechtingsproblemen.
Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Trevarthen, C. (1979). Communication and co-operation in early infancy: a
description of primary intersubjectivity. In: M. Bullowa (Ed.), Before speech.
The beginning of interpersonal communication. Cambridge: Cambridge University Press.
Verheugt-Pleiter, J.E., Smeets, M.G.J. & Zevalkink, J. (2005). Mentaliseren in de
kindertherapie. Assen: Van Gorcum.
Waal, J. de (2006). Gehechtheid en neurobiologie. In: A. Thoomes-Vreugdenhil (red.), Behandeling van hechtingsproblemen. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum.
Signaleren van verstoord_10.indd 155
155
28-12-2009 14:23:25
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
156
Wijnroks, L. (2004). Hechting bij kinderen met een autistische stoornis en
een verstandelijke handicap. Kind en Adolescent, 3, 4-12.
Wijnroks, L. (2006). Hechting bij kinderen. In: P. Stor & H. Storsbergen
(2006), Onveilig gehecht of een hechtingsstoornis, het onderkennen van hechtingsproblematiek bij mensen met een verstandelijke beperking. Utrecht: LEMMA.
Workshop Neil Boris (9 & 11 januari, 2006). Reader: Assessment and treatment
attachment disorder. Amsterdam: vu.
Wouwe, H. van (2009). Triple C bij ernstige gedragsproblemen. In: Kenniskatern Markant, 6, 4-6.
Zeanah, C.H., Mammen, O.K. & Liebermann, A.F. (1993). Disorders of attachment. In: C.H. Zeanah (Ed.), Handbook of infant mental health (pp. 332349). New York: The Guilford Press.
Zeanah, C.H. & Boris, N.W. (2000). Disturbances and disorders of attachment
in early childhood. In: C.H. Zeanah (Ed.) Handbook of infant mental health.
New York: Guilford.
Zeanah, C.H., Scheering, M., Boris, N.W., Heller, S.S., Smyke, A.T., & Trapani
J. (2004). Reactive attachment disorder in maltreated toddlers. Child Abuse
& Neglect, 28, 877-888.
Zevalkink, J. (2005). Het meten van gehechtheidsrepresentaties bij basisschoolleerlingen. Gehechtheidsverhalen in de klinische praktijk. Kind en
adolescent, 4, 352-367.
Zevalkink, J. (2007). De bril van nu: het inkleuren van het heden door ervaringen uit het verleden. In: J. Zevalkink & Q. van Dam (red.), Tegenwoordigheid
van geest. Het actuele moment in een psychoanalytische behandeling. Assen:
Van Gorcum.
Signaleren van verstoord_10.indd 156
28-12-2009 14:23:25
Bijlage I Samenvatting stappenplan
Stap 1: Samenvatting richtlijnen screening bij een vermoeden van
gehechtheidsproblemen
In de screening worden eerst de drie hoofdvragen beantwoord.
1a Zijn er vanuit de voorgeschiedenis gegevens bekend die zouden kunnen
wijzen op gehechtheidsproblemen?
Onderzoeksmiddel: intakegesprek met ouders/verzorgers en analyse
beknopte informatie uit rapportage (zie paragraaf 4.1).
In verband met het onderkennen van de aard en ernst van de visuele en/
of verstandelijke beperking en daarna geboden ondersteuning is er vaak
al vanaf jonge leeftijd contact met hulpverleners, zoals artsen, gedragsdeskundigen of ontwikkelingsbegeleiders. Er is dan ook meestal wel informatie beschikbaar over de gezinssituatie. Op basis van het intakegesprek
met de ouders/verzorgers en rapportage kan de diagnosticus een globale
indruk ontwikkelen over de volgende punten:
– Is er een beschikbare hechtingsfiguur voor het kind?
– Zijn er aanwijzingen voor pathogene zorg?
– Is er bemoeienis met het gezin vanuit de jeugdbescherming?
– Zijn er wisselingen geweest van ouders/verzorgers in de eerste paar
jaar?
– Zijn er ingrijpende gebeurtenissen geweest voor het kind?
– Wat is de leeftijd bij een eventuele uithuisplaatsing?
– Wat gaat goed?
157
1b Zijn er aanwijzingen voor een vermoeden van gehechtheidsproblemen?
Onderzoeksmiddel: Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag
(Boris & Zeanah, 2005).
Kenmerken van dit onderzoeksmiddel:
Signaleren van verstoord_10.indd 157
28-12-2009 14:23:26
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
– Afname: door de diagnosticus met de ouders/verzorgers en/of twee
vaste begeleiders die minimaal één jaar met het kind werken. Bij twijfel
tot consensus komen; argumenten vastleggen.
–Vereiste scholing: geen specifieke training vereist; voldoende is kennis en inzicht in de gehechtheidstheorie, expertise in het observeren
van de kwaliteit van gehechtheidsgedrag en de signalen van verstoord
gehechtheidsgedrag, zoals beschreven.
– Tijdsinvestering:
– afname: half uur;
– verslaglegging van argumenten: half uur.
158
1c Hoe gaat het met het kind in het dagelijkse leven? Zijn er aanwijzingen
voor psychopathologie en/of gedragsproblemen?
Onderzoeksmiddel: Vragenlijst over Ontwikkeling en Gedrag of cbcl.
Voor een eerste screening is de vog een geschikt instrument voor kinderen en jongeren met een matig/licht verstandelijke beperking in de leeftijd
van 6 tot 18 jaar. Voor kinderen en jongeren met een visuele beperking en
een normale begaafdheid kan de cbcl worden afgenomen.
Kenmerken van dit onderzoeksmiddel:
– Afname: voor het intakegesprek toezenden aan ouders/begeleiders en,
met instemming van ouders, ook aan de leerkracht of activiteitenbegeleider.
–Vereiste scholing: niet nodig, zie handleiding vog en cbcl.
– Tijdsinvestering: scoring en verslaglegging: één uur.
Stap 2: Samenvatting richtlijnen diagnostiek bij aanwijzingen voor
gehechtheidsproblemen
2.1
Ontwikkelingsanamnese van de hechting
De anamnese bestaat uit twee delen.
a. Dossieranalyse
Richtlijnen:
Het gaat hierbij om een ontwikkelingsanamnese van het verloop van de
hechting en een analyse van de informatie met behulp van de Lijst Signalen
van Verstoord Gehechtheidsgedrag. Het onderzoek is gericht op de in stap
1 volgende aandachtspunten:
– Wie zijn de hechtingsfiguren voor het kind, waarbij vooral van belang
is bij wie in stresssituaties toenadering wordt gezocht?
Signaleren van verstoord_10.indd 158
28-12-2009 14:23:26
Bijlage 1 Samenvatting stappenplan
– Zijn er wisselingen/scheidingen geweest van ouders/verzorgers in de
eerste paar jaar?
– Zijn er aanwijzingen voor pathogene zorg, zoals verwaarlozing of misbruik?
– Hoe is de eventuele bemoeienis met het gezin vanuit de jeugdbescherming verlopen?
– Zijn er ingrijpende gebeurtenissen voor het kind geweest?
– Wat is de leeftijd bij een eventuele uithuisplaatsing en het verdere verloop en de rol van potentiële gehechtheidsfiguren daarin?
– Zijn er risicofactoren bij het kind en/of de ouders die een minder goed
verlopen hechting kunnen verklaren?
Vereiste scholing: kennis van aandachtspunten (zie paragraaf 5.1).
Tijdsinvestering:
– lezen plus samenvatting maken: twee à drie uur.
b. Gesprek met ouder(s) over de gehechtheidsgeschiedenis
Richtlijnen:
– In overleg met ouders bepalen met wie dit gesprek plaatsvindt. Soms is
een extern persoon een goede optie, maar de voorkeur heeft een hulpverlener die verder betrokken blijft bij het kind en gezin. Soms zijn
meerdere gesprekken nodig en moet er eerst een samenwerkingsrelatie zijn tussen de ouder en de diagnosticus voordat de ouder in staat is
persoonlijke informatie te verstrekken.
–Vraag toestemming voor een audio-opname.
–Vereiste scholing: kennis van aandachtspunten (zie paragraaf 5.1).
– Dit gesprek kan aansluitend aan de dai plaatsvinden.
Tijdsinvestering:
– afname: één à anderhalf uur;
– verslag: één uur.
159
2.2
Klinische Observatie van Gehechtheid (coa)
Richtlijnen:
– Afname: protocol volgen; op video opnemen; diagnosticus is een vreemde
voor het kind.
–Plaats: onbekende omgeving; spel/observatieruimte met een onewayscreen
en video-apparatuur.
– Scoring: video-opname analyseren per fragment of episode met behulp
van lijst gedragssignalen door minimaal één onafhankelijke beoordelaar;
bij twijfel tot consensus komen.
Signaleren van verstoord_10.indd 159
28-12-2009 14:23:26
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
– Vereiste scholing: training VU, afdeling Orthopedagogiek, voor afname en
scoring.
Tijdsinvestering:
– afname: drie kwartier door een diagnosticus en een eventuele observator;
– scoring: één à anderhalf uur door één of twee beoordelaars, van wie minimaal één onafhankelijke beoordelaar.
160
2.3
Disturbances of Attachment Interview (dai)
Richtlijnen:
– Afname: audio-opname interview met de meest vertrouwde volwassene
voor het kind. Bij (adoptie/pleeg)ouders bij voorkeur beide ouders apart,
omdat de hechting relatiespecifiek is.
– Meerdere interviews geven een completer beeld, bijvoorbeeld met de ouder
en de meest vertrouwde begeleider.
– Vereiste scholing: training VU, afdeling Orthopedagogiek voor afname en
scoring.
Tijdsinvestering:
– afname: half uur;
– verbatim uitwerken audio-opname: minimaal één uur;
– scoring: half à één uur door twee beoordelaren, van wie één onafhankelijke beoordelaar.
2.4
Kinderpsychiatrisch onderzoek
Richtlijnen:
– Dit betreft een kinderpsychiatrisch onderzoek naar de dsm-iv-tr-diagnose reactieve hechtingsstoornis en type hechtingsstoornis van Zeanah &
Boris (2000).
– Onderzoek naar comorbiditeit geschiedt op de gebruikelijke wijze.
– Vereiste scholing: kennis van de diagnostiek van hechtingsproblemen volgens de aacap-richtlijnen (www.aacap.org).
Tijdsinvestering:
– voorbereiden consult: één uur.
– kinderpsychiatrisch onderzoek: één uur; zo nodig meerdere observaties of
gesprekken;
– verslaglegging: één uur;
– nabespreking met ouders, gedragsdeskundige en andere betrokkenen: één
uur.
Signaleren van verstoord_10.indd 160
28-12-2009 14:23:26
Bijlage 1 Samenvatting stappenplan
2.5
Video-analyse van interacties tussen kind en vertrouwde verzorger
Richtlijnen:
– Video-analyse van sociale interacties in het dagelijkse leven met de ouder/
verzorger aan de hand van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag.
– Vereiste scholing: kennis van Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag.
Tijdsinvestering:
– opname: korte fragmenten van vijf minuten tot een half uur (kan ook door
ouder of begeleider);
– analyse door diagnosticus: half à één uur.
Stap 3: Samenvatting richtlijnen onderzoek naar intern werkmodel en
mentaliseren
3.1
Attachment Story Completion Task/Story Stem
Richtlijnen:
– Onderzoek naar het interne werkmodel van het kind en regulatie van spanning en angst.
– Vereiste scholing: meerdaagse training in afname en scoring door het
­Nederlands Psychoanalytisch Instituut (npi).
Tijdsinvestering:
– afname: drie kwartier;
– verbatim: minimaal 2 uur; afhankelijk van het spel van het kind;
– codering: 1 à 2 uur.
161
3.2
Intake (psycho)therapie
Richtlijnen:
– Voldoet de situatie van het kind aan de voorwaarden voor therapie?
– Observatie van het kind.
– Analyse van het systeem rondom het kind.
– Indicatiestelling.
– Vereiste scholing: diverse cursussen gericht op de diagnostiek en therapeutische behandeling van gehechtheidsproblematiek.
Tijdsinvestering:
– minimaal vijf individuele sessies van drie kwartier;
– verslaglegging: twee uur voor de observaties tijdens de intake; voor een
uitgebreider verslag inclusief indicatiestelling drie à vier uur.
Signaleren van verstoord_10.indd 161
28-12-2009 14:23:26
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
Algemene suggesties voor de afname van de onderzoeksinstrumenten
– Twee diagnostici kunnen in anderhalf uur de coa, dai en de asct/Story
Stem afnemen.
– coa: één diagnosticus in de spelkamer; de ander observeert achter
onewayscreen met video en geeft instructie aan de begeleider/ouder.
– De dai kan door één diagnosticus uitgevoerd worden met de ouder/verzorger; ondertussen doet de ander de Story Stem met het kind.
– Een optie is ook om de dai af te nemen met de (pleeg/adoptie)ouder en
daarna het gesprek te vervolgen over de ontwikkelingsanamnese van de
hechting.
Suggestie voor de scoring van de gegevens
Na de analyse van de gegevens van de verschillende onderzoeksinstrumenten op de daartoe geëigende wijze, volgt een tweede analyse met behulp van
de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag voor zover deze nog niet
gebruikt zijn. Op deze wijze kunnen de resultaten van de verschillende onderzoeksmiddelen met elkaar vergeleken worden in een Totaalbeeld.
162
Signaleren van verstoord_10.indd 162
28-12-2009 14:23:26
Bijlage II Lijst van veelvoorkomende
begrippen en afkortingen
Lijst van begrippen
Affectregulatie: de capaciteit om affecttoestanden te reguleren. Het is een
voorloper van mentaliseren. Affect betekent gevoel of emotie (Verheugt-Pleiter
et al., 2005). Damasio (2004) onderscheidt gevoelens (onzichtbare innerlijke
toestanden) en emoties (zichtbare gedragingen).
Ambivalente gehechtheid: zie kwaliteit van de gehechtheidsrelatie.
Gedesorganiseerde gehechtheid: zie kwaliteit van de gehechtheidsrelatie.
Gehechtheid: de affectieve band van een kind met een opvoeder die regelmatig
met het kind omgaat en aan wie het kind troost ontleent in tijden van angst,
spanning en vermoeidheid. Het vormen van een gehechtheidsrelatie is een belangrijke mijlpaal in het leven van kinderen en geeft hun een goede basis voor
een verdere gezonde ontwikkeling (zie paragraaf 1.1; Wijnroks et al., 2006).
Geen hechting: het kind is er niet in geslaagd een gehechtheidsrelatie met een
volwassene op te bouwen. Er zijn twee subtypes: geremd (in zichzelf teruggetrokken) en ongeremd (allemansvriend) (zie paragrafen 1.8 en 1.9).
Gehechtheidsproblematiek: deze term verwijst naar de verschillende problemen die op kunnen treden als de fase van hechting tussen ouder en kind niet
of niet goed genoeg verlopen is (zie inleiding).
Gehechtheidssysteem: een van de biologische systemen die in de ontwikkeling van het individu van eminent belang zijn. Nabijheid zoeken in tijden van
stress dient de biologische overleving (zie paragraaf 1.1; Nicolaï, 2004).
Gehechtheidsgedrag: het zoeken van nabijheid, contact en ondersteuning,
zoals troost en geruststelling bij de hechtingsfiguur door het kind (zie paragraaf 1.1).
Gehechtheidsrelatie: als de hechtingsfiguur een stabiele factor vormt in het
leven van het kind zal het kind met die persoon vanaf 7 à 8 maanden een affectieve relatie aangaan en vormt die relatie een veilige basis voor het kind.
Signaleren van verstoord_10.indd 163
163
28-12-2009 14:23:26
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
164
Gehechtheidsrepresentatie of hechtingsrepresentatie: de manier waarop volwassenen omgaan met gehechtheidsgerelateerde gedachten, gevoelens en herinneringen (zie paragraaf 1.5; Schuengel et al., 2006b).
Hechtingsfiguur: één of meerdere personen (ouder/verzorger/opvoeder) aan
wie het kind gehecht is; personen die een stabiele rol spelen in het leven van
het kind, zodat het kind met hen een gehechtheidsrelatie aangaat (zie paragraaf 1.2).
Hechtingsproblematiek: zie gehechtheidsproblematiek.
Hechtingsstijl: zie gehechtheidsrepresentatie.
Hechtingsstrategie of hechtingspatroon: (mal)adaptieve reactie van het kind op
het opvoedingsgedrag van de hechtingsfiguur, met als doel stress te reguleren.
Dit patroon uit zich in gedragssignalen van gehechtheid en een bijbehorende
mentale strategie, het iwm (zie paragraaf 1.5).
Hechtingsstoornis: een psychiatrische stoornis bij kinderen, zoals beschreven
in de dsm-iv-tr; het gaat om duidelijk gestoorde en niet bij de ontwikkeling passende sociale bindingen in de verschillende contexten waarin het kind
functioneert (zie paragrafen 1.8 en 1.9; Stor & Storsbergen, 2006). Zeanah en
Boris (2000) rekenen verstoringen in de relatie, secure base distortions en de
verbroken hechtingsrelatie ook tot de hechtingsstoornissen.
Intern werkmodel (imw): verwachtingen of mentale representatie van de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie(s) en verwachtingen ten aanzien van zichzelf,
zoals zelfwaardering (zie paragraaf 1.4).
Kwaliteit van de gehechtheidsrelatie: het kind ontwikkelt verwachtingen (een
iwm) over de hechtingsfiguur. Is de hechtingsfiguur beschikbaar en is de
hechtingsfiguur altijd beschikbaar? De kwaliteit van de relatie tussen opvoeder en kind kan veilig of onveilig zijn.
Bij kinderen die veilig gehecht zijn is er een goede balans tussen exploratie en
nabijheid zoeken; de hechtingsfiguur is zowel een veilige basis als veilige haven (zie paragraaf 1.5.1; Schuengel & Sterkenburg, 2004).
Bij kinderen die onveilig, georganiseerd gehecht zijn, is de balans tussen exploratie en nabijheid verstoord, wat tot een rigide, niet flexibel hechtingspatroon
leidt. Er zijn twee vormen:
– onveilig angstig-ambivalent: de ouder is een veilige haven; er is een neiging
tot nabijheid zoeken en behouden; de exploratie is verstoord; de ouder is
geen veilige basis (zie paragraaf 1.5.2).
– onveilig angstig-vermijdend: de ouder is een veilige basis om te exploreren,
maar geen veilige haven; het zoeken van nabijheid is verstoord (zie paragraaf 1.5.2).
Signaleren van verstoord_10.indd 164
28-12-2009 14:23:26
Bijlage II Lijst van veelvoorkomende begrippen en afkortingen
Bij kinderen die onveilig gedesorganiseerd gehecht zijn, is de ouder tegelijk een
bron van troost als van angst, waardoor het kind zich in een toestand van
‘fright without solution’ bevindt. Het raakt ervan in de war, kan de situatie
niet oplossen. Dit leidt tot een extreem hoog stressniveau. Het kind heeft een
verhoogd risico op psychopathologie (zie paragraaf 1.5.3).
Mentaliseren: het kunnen denken over en emotioneel weet hebben van het
gedrag van zichzelf en van anderen in termen van veronderstelde mentale
toestanden (gedachten, gevoelens, overtuigingen en wensen) (zie paragraaf
1.3; Verheugt-Pleiter et al., 2006).
Onveilige gehechtheid: zie kwaliteit van de gehechtheidsrelatie.
Problematisch gehechtheidsgedrag: zie signalen van verstoord gehechtheidsgedrag.
Reactieve hechtingsstoornis (RHS) of geen hechting: psychiatrische stoornis
met twee subtypen (geremd en ongeremd) zoals beschreven in de dsm-iv-tr
(zie paragraaf 1.8). Zeanah en Boris (2000) noemen deze stoornis ‘geen hechting’ (zie paragraaf 1.9).
Reflectieve functie: term wordt bij volwassenen gebruikt in plaats van mentaliseren (zie paragraaf 1.3).
Signalen van verstoord gehechtheidsgedrag: empirisch onderzochte signalen
van (mal)adaptief gehechtheidsgedrag bij jonge kinderen in relatie met de gehechtheidsfiguur of een vreemde. De acht signalen zijn: affectie tonen, troost
zoeken, hulp vragen, samenwerken, exploratie, controle, reactie op hereniging,
reactie op een vreemde (zie paragrafen 1.10 en 4.3; Boris & Zeanah, 2005).
Veilige gehechtheid: zie kwaliteit van de gehechtheidsrelatie.
Verbroken gehechtheidsrelatie: de eerste hechtingsfiguur valt plotseling weg
door ziekte, echtscheiding, sterfte, uithuisplaatsing of andere reden (zie paragraaf 1.9; Zeanah & Boris, 2000).
Vermijdende gehechtheid: zie kwaliteit van de gehechtheidsrelatie.
Verstoorde gehechtheid: problemen in de hechting die kwalitatief te onderscheiden zijn van de vormen van onveilige gehechtheid; het zijn hechtingsstoornissen. Over de criteria van hechtingsstoornissen is nog veel controverse
(zie paragrafen 1.8 t/m 1.11; Schuengel & Sterkenburg, 2004).
Verstoorde gehechtheidsrelatie: het kind heeft wel een hechtingsfiguur, maar
de gehechtheidsrelatie zelf is voor het kind een bron van spanning en angst,
in plaats van ontspanning en troost. Er zijn enkele subtypen (zie paragraaf 1.9;
Zeanah & Boris, 2000).
Vertekening veilige basis/secure base distortion: zie verstoorde gehechtheidsrelatie.
Signaleren van verstoord_10.indd 165
165
28-12-2009 14:23:26
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
Lijst van afkortingen
AACAP: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
AAI/GBI: Adult Attachment Interview/Gehechtheidsbiografisch Interview
ASCT: Attachment Story Completion Task, ook bekend als Story Stem
COA: Clinical Observation of Attachment (Klinische Observatie van
Gehechtheid)
DAI: Disturbances of Attachment Interview
IWM: intern werkmodel
RAD/RHS: Reactive Attachment Disorder/Reactieve Hechtingsstoornis
RDI: Reactie op de Diagnose Interview
VOG: Vragenlijst Ontwikkeling en Gedrag
166
Signaleren van verstoord_10.indd 166
28-12-2009 14:23:26
Bijlage IIIMailadressen trainingen
Diagnostiek
Training afname en scoring van de DAI en COA (in voorbereiding)
Doelgroep: gedragsdeskundigen, (psycho)therapeuten en psychiaters
Informatie: [email protected]
Training afname en sturing ASCT
Doelgroep: gz- en klinisch psychologen, (psycho)therapeuten en psychiaters
Informatie: www.psychoanalytischinstituut.nl
Het psychoanalytisch instituut verzorgt ook trainingen over het Parent Development Interview en het Gehechtheidsbiografisch Interview (GBI)
167
Overige cursussen theorie, diagnostiek, begeleiding, behandeling
Diverse cursussen bij de RINO (www.rinogroep.nl/opleidingen) of bij het
Psychoanalytisch Instituut (www.psychoanalytischinstituut.nl)
Informatie over diagnostiek van gehechtheidsproblemen en/of therapie bij
cliënten met een visuele en/of verstandelijke beperking
Francien Dekker-van der Sande ([email protected])
Hans Giltaij ([email protected])
Paula Sterkenburg ([email protected])
Signaleren van verstoord_10.indd 167
28-12-2009 14:23:26
Signaleren van verstoord_10.indd 168
28-12-2009 14:23:26
Bijlage IVCasus Nick
Reden onderzoek
Nick is een elfjarige jongen, die sinds ruim twee jaar woont op een groep
voor kinderen met een visuele en verstandelijke beperking. De ondersteuning
en behandeling zijn afgestemd op kinderen met hechtingsproblemen. Hij bezoekt het zmlk-onderwijs voor slechtziende en blinde kinderen. Bij Nick is
er een vermoeden van gehechtheidsproblemen. Hij heeft gedragsproblemen,
vooral agressief gedrag naar begeleiders. Hij is aangemeld voor individuele
kindertherapie om hem te helpen zijn voorgeschiedenis te verwerken en omdat hij zich snel onzeker en bedreigd voelt. Hij wordt geplaagd door andere
kinderen.
De onderzoeksvraag voor diagnostiek luidt: is er sprake van gehechtheidsproblematiek?
169
Opmerking vooraf
In de hier beschreven casus worden de verschillende onderzoeksstappen beschreven. Per onderzoeksinstrument wordt de evaluatie vermeld. Mede op
deze bevindingen is de ‘best practice’ gebaseerd. De verschillende aanbevelingen uit deel B zijn in deze casus niet verwerkt.
Stap 1: screening
a. Zijn er vanuit de voorgeschiedenis gegevens bekend die zouden kunnen
wijzen op gehechtheidsproblemen?
Onderzoeksmiddel: Intakegesprek met ouders/verzorgers en analyse van
beknopte informatie uit rapportage
Signaleren van verstoord_10.indd 169
28-12-2009 14:23:26
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
Vanaf twee maanden is er een ondertoezichtstelling als juridische maatregel.
Wanneer hij vijf maanden is, wordt Nick geplaatst in een pleeggezin.
Evaluatie gegevens voorgeschiedenis: de informatie wijst erop dat gehechtheidsproblemen mogelijk een rol spelen bij deze jongen.
b. Zijn er aanwijzingen voor een vermoeden van gehechtheidsproblemen?
Onderzoeksmiddel: Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag
Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag
De lijst is ingevuld door één begeleider, zonder bijgevoegde argumentatie. Alle
signalen hebben een score drie of vier. De maximale score is meer dan 24. Dit
betekent dat er waarschijnlijk sprake is van verstoorde gehechtheid.
Evaluatie Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag: het was beter geweest
als de lijst was ingevuld met twee begeleiders en de gedragsdeskundige, met
vermelding van de argumentatie. Met de pleegouders had de lijst ook ingevuld
moeten worden om de gegevens te vergelijken.
c. Hoe gaat het met het kind in het dagelijks leven? Zijn er aanwijzingen voor
psychopathologie en/of gedragsproblemen?
170
Onderzoeksmiddel: Vragenlijst over Ontwikkeling en Gedrag (VOG)
Vragenlijst voor Ontwikkeling en Gedrag van kinderen (vog-O)
Ingevuld door: verzorgers (tabel 3.8; zmlk; jongen 6-11 jaar).
Subschaal: Ruwe score:
Percentielscore:
Storend en Antisociaal In Zichzelf Gekeerd Communicatiestoornissen Angst Sociale Beperkingen 31 24 5
6
2
90
75
50
50
50
Totale problemen 68 75
Betekenis: Er is sprake van behoorlijke gedragsproblematiek. Bij storend en
antisociaal gedrag valt op dat er sprake is van driftbuien en dat hij ongeduldig,
impulsief, prikkelbaar, luidruchtig en overactief is. Tevens geeft hij blijk van
Signaleren van verstoord_10.indd 170
28-12-2009 14:23:27
Bijlage IV Casus Nick
een gebrek aan zelfvertrouwen. Hij vertoont een aantal opvallende in zichzelf
gekeerde gedragingen: hij stopt voorwerpen in de mond; hij tikt soms voorwerpen even aan; maakt soms fladderende bewegingen en likt aan voorwerpen.
Vragenlijst voor Ontwikkeling en Gedrag van kinderen (vog-L)
Ingevuld door: leerkracht (tabel 3.13: zmlk; jongen 6-11 jaar)
Subschaal Ruwe score
Percentielscore
Storend en Antisociaal In Zichzelf Gekeerd Communicatiestoornissen Angst Sociale Beperkingen 24
21
10
4
4
90
95
95
75
75
Totale problemen 63
95
Betekenis: Op school is er sprake van grote gedragsproblemen. Naast de gedragingen die door de verzorgers worden genoemd, vallen op: communicatiestoornissen (raakt helemaal bezeten van een idee of activiteit; overdreven aanhankelijk; is het liefst in gezelschap van volwassenen of jongere kinderen) en
angst (soms bang om alleen te zijn; soms bang voor onweer; soms overstuur
bij kleine veranderingen als dingen anders gaan dan hij gedacht heeft).
171
Evaluatie van de vog:
Bij Nick is sprake van grote gedragsproblemen, die te maken lijken te hebben
met een beperkte emotie- en impulsregulatie. Dit gedrag zou kunnen passen
bij kinderen met een hechtingsstoornis. Er is sprake van innerlijke onrust en
angst.
De vog is ingevuld door de groepsleiding en de leerkracht. Aanbeveling is
deze lijst ook door de pleegouders te laten scoren. Zij geven aan dat er thuis
weinig gedragsproblemen zijn. Zij bieden een duidelijke structuur en een intensieve ondersteuning. Er is een toename van onrust bij verveling of onduidelijkheid in bijvoorbeeld de schoolvakanties, als hij een langere periode thuis
is.
Afronden screening: het vermoeden van gehechtheidsproblemen is in de
screening bevestigd, zodat verder diagnostisch onderzoek kan plaatsvinden.
Signaleren van verstoord_10.indd 171
28-12-2009 14:23:27
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
Stap 2: uitgebreider diagnostisch onderzoek
a. Ontwikkelingsanamnese van de hechting
De gegevens zijn gebaseerd op dossieranalyse en een gesprek met de pleegouders.
Nick is enig kind. Hij heeft een visuele en licht verstandelijke beperking
(wisc-rn: tiq = 59). Met vijf maanden wordt hij in een pleeggezin geplaatst
wegens pedagogische onmacht van de ouders. Bij plaatsing is hij sterk verwaarloosd, slap en ondervoed. In het pleeggezin geeft hij als baby aanvankelijk geen reacties en zijn ontwikkeling verloopt vertraagd. De eerste woordjes
komen met 16 maanden, lopen met 2 jaar. Hij kan geen hulp en troost vragen,
blijft languit op de grond liggen als hij zich bezeert.
Er ontstaan al jong gedragsproblemen: driftbuien en schoppen. Als hij bijna
zeven jaar is, wordt hij in verband met toenemende agressie uit huis geplaatst
naar een orthopedagogisch kindertehuis. Twee jaar later volgt overplaatsing
naar een school en instituut voor kinderen met een visuele en verstandelijke
beperking. Na de uithuisplaatsing blijven de pleegouders betrokken als weekend- en vakantiegezin. Hij gaat graag naar hen toe en is aanhankelijk.
172
Gezinssituatie: De biologische ouders scheiden. Nick heeft nauwelijks contact
met zijn biologische vader. Bij beide ouders is sprake van een verstandelijke
beperking.
Risicofactoren kind:
– ondervoeding en verwaarlozing eerste paar maanden;
– visuele en verstandelijke beperking;
– jonge uithuisplaatsing met zeven jaar.
Risicofactoren ouders:
– pedagogische onmacht bij ouders;
– verlating door biologische vader.
Beschermende factoren:
– pleeggezinplaatsing met vijf maanden;
– beschikbaarheid pleeggezin na uithuisplaatsing.
Over de acht signalen van verstoord gehechtheidsgedrag wordt het volgende
afgeleid uit de gegevens van de voorgeschiedenis:
Signaleren van verstoord_10.indd 172
28-12-2009 14:23:27
Bijlage IV Casus Nick
– Affectie: 1; lijkt normaal: is aanhankelijk naar pleegouders.
– Zoeken van troost: 5; verstoord.
– Vertrouwen in de ander, zoekt hulp: 5; verstoord.
– Samenwerking: 5; waarschijnlijk verstoord door de gedragsproblemen.
– Explorerend gedrag: 4; meestal verstoord.
–Controlerend gedrag: niet bekend.
– Reactie bij hereniging/terugkeer: 2; meestal normaal; is aanhankelijk naar
pleegouders.
– Reactie tegenover vreemden: niet bekend.
Evaluatie onderzoek naar de hechtingsgeschiedenis:
Bij de dossieranalyse blijkt dat de hechtingsgeschiedenis niet systematisch is
opgeschreven. De informatie is gebaseerd op de aanwezige verslagen. Van de
eerste jaren is er geen rapportage beschikbaar. Het gesprek met de pleegouders is informatief. Wat beter had gekund is een systematisch interview over
de hechtingsgeschiedenis, zoals over de signalen verstoord gehechtheidsgedrag.
b. Klinische Observatie van Gehechtheid (coa)
Afname
Nick komt binnen met zijn vaste begeleider en blijft dicht bij haar in de buurt.
Blijft naar haar toegewend met zijn gezicht. Draait zich half om om uit de kast
een spelletje te zoeken. Hij kiest Ganzenbord en gaat dit aan tafel samen met
haar doen. Hij kijkt niet naar de onderzoeker, zit met de rug naar haar toe.
Wanneer de onderzoeker invoegt bij het spel, reageert hij afwachtend. Hij kijkt
zijn begeleider aan; de onderzoeker niet. Hij doet coöperatief mee met het
spel. De Iowa Gambling Task, die bedoeld is als stressmoment, is te moeilijk
voor deze jongen. Hij ontwikkelt geen strategie om te winnen. Hij pakt steeds
een kaartje en voert de bijbehorende opdracht uit met hulp van de volwassene.
Het levert niet de beoogde, milde stress op. Het is opvallend dat hij in zijn
handen knijpt en grimast als hij wint. Op het vertrek en terugkeer van de onderzoeker reageert hij niet. Hij gaat op de grond spelen met de boerderij en zit
dicht bij zijn begeleider, vraagt hulp bijvoorbeeld: ‘Wil je dit even openmaken,
hoe zit dit?’ Tijdens de hele observatie zoekt hij meer contact met de begeleider
dan met de onderzoeker.
Signaleren van verstoord_10.indd 173
173
28-12-2009 14:23:27
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
174
Scoring met behulp van de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag
– Affectie: niet waargenomen; reageert blij als hij wint bij een spel, maar dit
is geen affectie.
– Zoeken van troost: gedrag is niet waargenomen.
– Hulp vragen: 3: soms normaal, soms verstoord; Nick zoekt veel steun en
hulp bij zijn begeleider.
– Samenwerking: 1: normaal; werkt samen, is coöperatief.
– Explorerend gedrag: 3: soms normaal, soms verstoord; Nick zoekt steun
bij zijn vertrouwde begeleider, blijft dicht bij haar als hij spelmateriaal uitzoekt en de ruimte verkent. Hij kiest voor een bekend spelletje. De kwaliteit van de exploratie is matig.
–Controlerend gedrag: 1: normaal: er zijn geen signalen van controlerend
gedrag.
– Reactie bij hereniging/terugkeer: 2: meestal normaal; bij vertrek van de
begeleider reageert hij met een fladderende beweging van de armen en
speelt wel door. Bij terugkomst reageert hij niet direct, maar wat vertraagd
en op een non-verbale wijze door haar kort aan te tikken met een pijltje,
tevens kijkt hij haar dan aan. Mogelijk is zijn reactie vertraagd door zijn
visuele beperking.
– Reactie tegenover vreemden: 1: normaal: reageert verlegen en in eerste instantie terughoudend naar de onbekende onderzoeker.
Conclusie
Er zijn vier gedragssignalen geobserveerd die wijzen op normaal hechtingsgerelateerd gedrag. Er zijn aanwijzingen bij hulp vragen en explorerend gedrag
dat dit soms normaal, soms verstoord is.
Evaluatie van de coa:
De scoring met de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag levert
bruikbare informatie op. Er moet ook gekeken worden naar non-verbale signalen, zoals toewending en in de buurt blijven van de bekende volwassene.
Affectie tonen en troost zoeken komen niet voor. Mogelijk heeft dit te maken
met de grotere zelfstandigheid door de kalenderleeftijd van het kind. Het kind
is meer gewend aan scheiding van de vertrouwde verzorger.
c. Disturbances of Attachment Interview (dai)
Afname en scoring
Het interview is afgenomen met de pleegouders en met de persoonlijk begeleider.
Signaleren van verstoord_10.indd 174
28-12-2009 14:23:27
Bijlage IV Casus Nick
Nick noemt zijn pleegouders papa en mama. In het gesprek met de pleegouders valt op dat Nick een speciale voorkeur voor hen heeft. Op de eerste
vraag: ‘Voor wie heeft Nick de meeste voorkeur?’, kijken de pleegouders elkaar
lachend aan en zeggen tegen elkaar: ‘Jij’, – ‘Nee, jij.’
Op de groep heeft hij wisselende voorkeuren. Hij kan heel claimend zijn, maar
begeleiders zijn wel inwisselbaar. De begeleider merkt op: ‘Ik twijfel of het een
bepaalde mate van gehechtheid is, hij heeft wel vertrouwen, maar niet echt
een voorkeur. Vraagt naar de mentor om dingen te regelen. Heeft de meeste
voorkeur voor zijn pleegouders.’
Het is opvallend dat Nick geen troost zoekt bij de pleegouders als hij zich
bezeert.
Op de groep heeft hij een andere reactie: hard huilen en schreeuwen als hij
zich bezeert. Hij komt direct naar je toe, laat zijn wondje zien, wil een pleister
en getroost worden.
De emotieregulatie is nog beperkt. Hij is thuis de eerste paar dagen vrolijk,
maar dat kan zo omslaan naar prikkelbaar. Op de groep is het gedrag eveneens wisselend. Een vrolijke stemming kan ineens omslaan naar prikkelbaar
gedrag, zichzelf in de weg zitten en dan gaan slaan en schoppen.
Wat goed gaat is dat hij zich laat geruststellen en dat hij wederkerig kan reageren met vertrouwde personen.
In het contact met onbekenden is hij verlegen en zoekt steun bij de vertrouwde
personen. Hij zal niet weglopen in een onbekende omgeving; zijn ernstige
visuele beperking speelt daarbij een rol. In een onbekende omgeving, zeker
bij voor hem stressvolle situaties zoals ziekenhuisbezoek, klampt hij zich vast
aan een bekend persoon. Dit kan ook te maken hebben met zijn slechte visus.
Hij kan zich moeilijk oriënteren.
175
Van de acht signalen van verstoord gehechtheidsgedrag wordt het volgende
afgeleid uit de gegevens van de dai:
– Affectie: 1; normaal: Nick toont genegenheid.
– Zoeken van troost: 4: meestal verstoord.
– Vertrouwen in de ander; zoekt hulp: 4; meestal verstoord: is buitensporig
afhankelijk.
– Samenwerking: 3; soms normaal, soms verstoord.
– Explorerend gedrag: niet genoemd.
–Controlerend gedrag: 1; normaal.
– Reactie bij hereniging/terugkeer: 1; normaal: heeft voorkeur voor pleeg­
ouders.
– Reactie tegenover vreemden: 1; normaal, is verlegen en afwachtend.
Signaleren van verstoord_10.indd 175
28-12-2009 14:23:27
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
Tabel IV.1 Scoretabel van de dai
DAI-stoornissen non-attachment
1
Maakt onderscheid tussen volwassenen
2a Zoekt bij voorkeur geruststelling
Pleegouders
Begeleider
0
1
2
1
2b Zoekt actief geruststelling bij pijn/overstuur
2
1
3
0
0
0
0
Reageert op geruststelling bij pijn/angst
4 Reageert over en weer met vertrouwde verzorgers
5
1
1
6 Komt telkens even terug bij verzorger in onbekende
omgeving
7 Is terughoudend naar onbekende volwassenen
Goede emotieregulatie
0
0
0
0
8 Is niet bereid om met een relatief onbekende mee
te gaan
Vertekeningen veilige basis
0
0
9 Zichzelf in gevaar brengen
0
0
10 Excessief vastklampen
1
1
11 Angstig, geremd, hyperwaakzaam ten opzichte van
ouder/verzorger
12 Patroon van controlerend, ongepast rolgedrag
0
0
0
0
DAI-somscore
176
Non-attachment/geremd (items 1-5)
3
3
Non-attachment/ongeremd (items 1, 6-8)
0
0
Niet-discriminerend gedrag (items 6-8)
0
0
Vertekeningen veilige basis (items 9-12)
1
1
Conclusie
De gegevens van de pleegouders en de persoonlijk begeleider komen in grote
mate overeen.
Nick heeft een duidelijke voorkeur voor zijn pleegouders, dit is positief.
Hij heeft problemen in het zoeken van troost en de emotieregulatie. Er zijn
geen signalen van niet-discriminerend gedrag. Soms, vooral in een onbekende
omgeving, klampt hij zich excessief vast aan de bekende verzorger. Zijn ernstige visuele beperking speelt daarbij ook een rol, omdat hij zich slecht kan
oriënteren.
Er is geen normering van de dai. Uit onderzoek van Oosterman (2007) komt
de aanbeveling dat alleen scores 2 meegeteld worden. Op grond van het gehele
beeld trekken we de conclusie dat er bij Nick sprake is van lichte hechtings-
Signaleren van verstoord_10.indd 176
28-12-2009 14:23:27
Bijlage IV Casus Nick
problemen: hij voldoet aan één kenmerk van geen hechting van het geremde
subtype.
Evaluatie van de dai
De dai is een gebruiksvriendelijk instrument, dat specifieke informatie oplevert over de mate van gehechtheid.
d. Kinderpsychiatrisch onderzoek
Beschrijvende diagnose
Met 8 jaar: geen pdd-nos kenmerken; geen fantasiespel; adhd-kenmerken
in gedrag. Er is sprake van gedragsproblemen door driedubbele handicap:
­v isueel, cognitief en persoonlijkheidsstructuur. De cbcl geeft aan: sociale
problematiek in klinisch bereik.
Met 12 jaar: impulsregulatieve problematiek met agressieve doorbraken.
Tevens zeer gebrekkige emotieregulatie, angsten en dwangmatige rituelen. Claimende afhankelijkheid bij zeer gebrekkige hechtingsontwikkeling.
Verstandelijke beperking. Stereotiepe gedragingen: fladderen, knijpen, likken
en zuigen aan speelgoed. Het klachtenpatroon is verminderd door psychotherapie.
Classificatie volgens dsm-iv:
As I 312.34: periodieke explosieve stoornis
313.89: reactieve hechtingsstoornis: geremde type
As II 317: lichte zwakzinnigheid
As III 369.9: visusverlies
379.50: nystagmus
As IV 10: problemen in de primaire steungroep
As V GAF-score: 45
177
Hechtingsdiagnose volgens Boris & Zeanah:
Geen hechting: teruggetrokken type.
Over de acht signalen van verstoord gehechtheidsgedrag wordt het volgende
afgeleid uit de gegevens van de kinderpsychiater:
– Affectie: 5; verstoord.
– Zoeken van troost: 5; verstoord.
– Vertrouwen in de ander, zoekt hulp: 5; verstoord, claimende afhankelijkheid.
Signaleren van verstoord_10.indd 177
28-12-2009 14:23:27
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
– Samenwerking: 5; verstoord.
– Explorerend gedrag: 5; verstoord.
–Controlerend gedrag: 5; verstoord.
– Reactie bij hereniging/terugkeer: 4; meestal verstoord.
– Reactie tegenover vreemden: 1; normaal.
178
Evaluatie kinderpsychiatrisch onderzoek:
De kinderpsychiater had aanvankelijk tevens een stereotiepe bewegingsstoornis (307.3) aangegeven. Omdat er geen zelfverwondend gedrag is (waarvoor
behandeling nodig zou zijn) en er sprake is van een verstandelijke beperking,
is deze diagnose echter niet op hem van toepassing. In de nabespreking met
de kinderpsychiater door de diagnosticus en de betrokken gz-psychologe is gesproken over de overeenkomsten en verschillen van de twee subtypes van de
reactieve hechtingsstoornis. Bij beide types geldt dat de cliënt moeite heeft met
de emotieregulatie. Bij het geremde type past meer autistisch gedrag. Bij het
ongeremde type past meer het allemansvriendgedrag. Ter discussie is wat de
invloed is van de verstandelijke beperking en mogelijke genetische factoren.
De psychiater heeft de gegevens van de dai, coa en Story Stem niet van tevoren gekregen, omdat deze nog niet bekend waren en om de diagnose van de
kinderpsychiater niet te beïnvloeden. Achteraf gezien was beter geweest deze
gegevens wel te betrekken bij het onderzoek van de kinderpsychiater. Onder
meer omdat de dai een genuanceerder beeld geeft van de gehechtheidsproblemen dan de classificatie rhs van de dsm-iv.
e. Video-analyse sociale interactie
Er zijn op het moment van het onderzoek geen video-opnames beschikbaar.
Stap 3: onderzoek naar intern werkmodel en mentaliseren
Nick is aangemeld voor therapie. De Story Stem is later afgenomen dan de
intake therapie, zodat de therapeut bij afname van de Story Stem voor Nick al
een vertrouwd persoon is.
a. Story Stem
Afname
De afname vindt plaats in een bekende ruimte met een onbekende onderzoeker, die positief neutraal aanwezig is. Bij de test werkt Nick goed mee. Is wat
afwachtend en verlegen naar de diagnosticus. Helpt mee met opruimen en
Signaleren van verstoord_10.indd 178
28-12-2009 14:23:28
Bijlage IV Casus Nick
klaarzetten van de spelfiguren. Zijn visuele beperking valt op, doordat hij met
zijn neus bovenop het speelgoed zit. Bij het vijfde verhaal wordt hij wat baldadig: gooit de poppen van de bank.
Hij wordt gehaald en gebracht door de bekende therapeut, die niet bij de afname aanwezig is. Hij speelt kiekeboe en is blij haar weer terug te zien en
zoekt dan lichamelijk contact.
Scoring
De video-opname is woordelijk uitgewerkt. De tekst is daarna geanalyseerd
door de diagnosticus van de afname, de betrokken therapeut en een externe
beoordelaar, mw. dr. J. Zevalkink. Dit laatste omdat de twee eerste onderzoekers nog niet gecertificeerd zijn in de analyse en interpretatie van de Story
Stem.
In de verhalen van Nick valt het volgende op:
– Vermijding: Hij begint direct te spelen als dit gevraagd wordt. Er is vermijding binnen het kader van het verhaal. Dit betekent dat hij niet ingaat op
het hechtingsgerelateerde thema dat het verhaal oproept. Bijvoorbeeld: in
het verhaal over het kind dat zijn hand verbrandt bij het fornuis, gaat Nick
op dit thema niet in.
– Kindrepresentaties: Geen enkele keer vraagt een kind troost of hulp; ook
een ander kind biedt geen hulp. Slechts in één verhaal bedenkt het kind
een beetje een realistische oplossing.
– Volwassenenrepresentaties: De volwassene geeft hulp en biedt troost aan. Er
is afwijzing van het kind door de volwassene: het kind komt de tekening van
school aan papa laten zien, die zegt: ‘Je bent stout en je gaat nu slapen.’
– Agressierepresentaties: Kind en volwassene kunnen allebei boos zijn en
agressief.
– Desorganisatie: Er is catastrofale fantasie.
– Spanning/angst: Verdriet bij het kind wordt erkend in drie verhalen; in
twee verhalen van de volwassene. Nick neutraliseert de catastrofale fantasie: bijvoorbeeld een kind wordt opgegeten en daarna gaan ze slapen.
– Andere defensie: geen.
– Additionele thema’s: Het zichzelf beschuldigen komt in twee verhalen
voor.
–Coherentie: De gemiddelde coherentie is laag: 3,22. Dit betekent dat het
kind het conflict begrijpt, maar geen oplossing geeft; een deel van het verhaal kan incoherent zijn.
Signaleren van verstoord_10.indd 179
179
28-12-2009 14:23:28
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
Samengevat
Volgens de voorlopige factoranalyse van het npi kan de volgende conclusie
worden gesteld: vermijdend + onveilig-ambivalent + gedesorganiseerd = zowel afwijzend als boos, klampend en gedesorganiseerd. Gedesorganiseerd is
boven gemiddeld, dat is de eerste classificatie. De verschillende representaties
lopen in de verhaaltjes door elkaar.
Voorbeeld uit verhaal 7: verloren sleutels
Nick: ‘Maak toch geen ruzie!’
180
Analyse: kind is volwassene of controleert: gedesorganiseerde representatie.
Nick: ‘Blijf nou staan, anders krijg je een klap!’
Analyse: niet duidelijk in verbatim, wie dat tegen wie zegt; niet te scoren.
Nick: ‘Ik ga met jou zoeken.’
Analyse: realistische oplossing; veilige representatie.
Nick: ‘Zit je tegen me te liegen?’
Analyse: volwassene is actief afwijzend: ambivalente representatie.
Nick: ‘Ik krijg de schuld.’
Analyse: overmatige gehoorzaamheid; zichzelf beschuldigend.
Nick: ‘Ik pak de sleutel.’
Analyse: veranderen gegevenheden verhaal: ambivalentie.
Nick: (beweegt met pop naar voren) ‘Zo, ik ga naar huis. Ik ga ook mee.’
Analyse: neutralisatie/ontwijken spanning: ambivalentie.
Nick: (veegt alle poppen bij elkaar) ‘Verhaaltje is klaar.’
Analyse: weggooien: ambivalentie.
Coherentiescore: 3.
Evaluatie
Opvallend is de overeenkomst tussen het gedrag bij de dai: zich niet laten
troosten, en de mentale strategie bij de Story Stem: kind zoekt geen troost.
Van de acht signalen van verstoord gehechtheidsgedrag wordt het volgende
afgeleid uit de inhoud van de Story Stem en gedrag tijdens de afname:
– Affectie: 5; verstoord: volwassene toont geen affectie.
– Zoeken van troost: 4; meestal verstoord.
– Vertrouwen in de ander, zoekt hulp: 4; meestal verstoord.
Signaleren van verstoord_10.indd 180
28-12-2009 14:23:28
Bijlage IV Casus Nick
– Samenwerking: 2; meestal normaal; is coöperatief, wordt even wat bal­
dadig.
– Explorerend gedrag: 3; soms normaal, soms verstoord: de kwaliteit van de
exploratie is beperkt; veel vermijding.
–Controlerend gedrag: 2; meestal normaal; komt niet voor tijdens de afname; in één representatie controleert het kind de volwassene.
– Reactie bij hereniging/terugkeer: 1; normaal; maakt positief contact met de
therapeut na afloop van de afname; speelt kiekeboe achter het gordijn van
de spelkamer.
– Reactie tegenover vreemden: 1; normaal; is wat verlegen en vriendelijk tegen de onderzoeker.
b. Intake therapie
Nick geniet van de individuele aandacht in de therapie en eist deze ook op.
Hij is aanhankelijk. In de eerste paar sessies kan hij moeilijk ordenen; hij wil
met alles tegelijk spelen en vliegt door de spelkamer, is bang tekort te komen.
Hij speelt eenvoudig imitatiespel: koffiedrinken in het huis of benzine tanken
in de garage. Er komen weinig emoties in zijn spel voor, behalve lust (eten,
drinken) en onlust (tekortkomen). Er komen geen agressieve thema’s voor.
Hij heeft wat moeite om de hulp van de therapeut te accepteren om zijn spel
te ordenen: eerst dit afmaken en dan het volgende. Hij vraagt weinig hulp. Hij
vindt het prettig om samen te werken, bijvoorbeeld samen afwassen.
181
Zijn manier van denken is nog heel concreet en het lijkt erop dat hij moeite
heeft met het te begrijpen van de wereld om hem heen en daarom houvast
zoekt in eenvoudige regels. Dit kan verklaren waarom hij gepest wordt: wellicht begrijpt hij de sociale spelregels niet goed.
Het spelniveau voldoet nog nauwelijks aan de voorwaarden van de beeldcommunicatie. Hij kan beperkt ervaringen integreren en zijn spel is nog niet verbeeldend genoeg om ervaringen te verwerken.
Hij kan nog niet mentaliseren. Bij een spelletje hanteert hij de regels van de
groep. Hij kan zich niet voorstellen dat de therapeut deze niet kent. Hij kan
nog geen smaken differentiëren: hij wil vooral veel proeven.
Hij likt als hij denkt dat de therapeut dit niet ziet aan de kast of aan speelgoed.
Bij opwinding maakt hij fladderachtige bewegingen en grimassen of knijpt
de therapeut. Als de therapeut vraagt wat er dan gebeurt, begrijpt hij dit niet.
Hij functioneert emotioneel op peuterniveau; hij wil bijvoorbeeld uit de zuigfles drinken en vindt het heerlijk om buiten te benoemen hoe iets heet: een
Signaleren van verstoord_10.indd 181
28-12-2009 14:23:28
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
boom, een auto. Er is een grote discrepantie tussen zijn sociaal-emotionele en
zijn cognitieve ontwikkeling.
Bij terugkomst in de klas bij de vertrouwde leerkracht reageert hij verlegen en
stil, maar maakt wel oogcontact.
Over de acht signalen van verstoord gehechtheidsgedrag wordt het volgende
afgeleid uit de intake kinderpsychotherapie:
– Affectie: 3; soms normaal, soms verstoord; hij is al snel aanhankelijk in het
contact, door een hand te geven bij het buiten lopen; dit komt ook doordat
hij dat door zijn visuele beperking gewend is.
– Zoeken van troost: niet geobserveerd.
– Vertrouwen in de ander, zoekt hulp: 3; soms normaal, soms verstoord.
– Samenwerking: 1; normaal.
– Explorerend gedrag: 3; soms normaal, soms verstoord.
–Controlerend gedrag: 1; normaal.
– Reactie bij hereniging/terugkeer: 2; meestal normaal; reageert verlegen
naar bekende leerkracht, maar maakt wel oogcontact.
– Reactie tegenover vreemden: 1; normaal; tegenover de onbekende therapeut: reageert verlegen en afwachtend.
182
To t a a l b e e l d
Samenvatting gegevens in tabel IV.2
Scoring:
– + : gedrag is verstoord hechtingsgedrag: score 4 en 5
– +/– : gedrag is soms normaal, soms verstoord: score 3
– –: gedrag is normaal: score 1 en 2
– ?: twijfel over de score
– lege cel, gedrag komt niet voor.
Signaleren van verstoord_10.indd 182
28-12-2009 14:23:28
Bijlage IV Casus Nick
Tabel IV.2
Nick, 12 jaar
Lijst
Gedragssignalen
Anamnese
COA
dai met dai met Kinderpleeg­
persoon- psychiouders lijk bege- ater
leider
Story
Stem
Intaketherapie
Affectie
+
–
–
–
+
+
Troost
+
+
+
+
+
+
Hulp vragen
+
+
+/–
+
+
+
+
+/–
Samenwerking
+
+
–
+/–
+/–
+
–
–
Exploratie
+
+
+/–
+
+/–
+ /–
Controle
+/–
Reactie bij
­hereniging
Reactie ten
opzichte van
vreemden
+
+/–
–
–
–
–
+
–
–
–
–
–
+
–
–
–
–
–
–
–
–
Totaalbeeld
Nick heeft meerdere gedragingen die passen bij normaal hechtingsgerelateerd
gedrag. Zo heeft hij een duidelijke voorkeur voor zijn pleegouders, hij kan
affectie tonen en is afwachtend naar vreemden. Zijn pleegouders en vaste begeleider geven bij de dai aan dat hij verschillend reageert op vaste personen
en vreemden, en het is mooi om te zien dat dit gedrag bij de coa en de Story
Stem inderdaad in de praktijk wordt waargenomen bij hereniging met een
bekende persoon.
Verstoord is het zoeken van troost, hulp vragen en de exploratie.
Op emotioneel en cognitief niveau zijn er grote problemen: een slechte emotieregulatie (dai) en een grote incoherentie (Story Stem). In zijn spel in de
therapie is tekortkomen een vast thema. Dit past bij zijn claimende gedrag. Hij
lijkt ambivalent in het contact en op basis van de Story Stem kan worden geconcludeerd dat er ook sprake is van gedesorganiseerde gehechtheid. Volgens
de kinderpsychiater zijn de hechtingsproblemen zo groot dat er van een hechtingsstoornis gesproken kan worden.
Zijn agressieve gedrag heeft vermoedelijk te maken met een slechte stressregulatie, zoals blijkt uit de rhs en de gedesorganiseerdheid. Mogelijk valt
hij bij te grote stress terug op fight-flight als primitieve en impulsieve reactie,
Signaleren van verstoord_10.indd 183
+/–
183
28-12-2009 14:23:28
Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag
waarbij van redeneren in oorzaak-gevolg en gewetensvorming geen sprake is.
Hierbij zijn de visuele en verstandelijke beperking mede een belemmerende
factor. Daarnaast of ermee samenhangend zijn er op neurobiologisch niveau
aanwijzingen voor onrijpheid: fladderen en knijpen bij opwinding, likken aan
voorwerpen, speelgoed in de mond stoppen.
Er zijn positieve ontwikkelingen in het leren aangaan van contact. De grote
betrokkenheid van het pleeggezin en het plezier in contact met bekende volwassenen zijn daarin positieve elementen. Het is opvallend dat hij ondanks
deze beschermende factoren toch zoveel gedragsproblemen heeft.
Uit dit alles vloeit een behandeling voort die gericht moet zijn op meerdere
situaties: op de groep, school en thuis bij de pleegouders. Individuele psychotherapie kan hem daarbij mogelijk extra ondersteunen. Het accent zal liggen
op geruststellen; troost leren zoeken en hulp vragen; aandachts- en affectregulatie om te leren mentaliseren en het bieden van structuur en voorspelbaarheid in de dagelijkse gang van zaken. In verband met zijn gedragsproblemen
gebruikt hij gedragsregulerende medicatie.
Met de diverse betrokkennen is een goede samenwerking en afstemming nodig.
184
Signaleren van verstoord_10.indd 184
28-12-2009 14:23:28
Bijlage V Toestemmingsformulier voor
de ouders/verzorgers/wettelijk
vertegenwoordiger
Doorn, 6 november 2006
Geachte ouders, verzorgers, wettelijk vertegenwoordiger,
Momenteel ben ik betrokken bij een project waarbij het doel is om bij kinderen met emotionele en/of gedragsproblemen te zoeken naar een goede
en passende behandeling.
De basis voor een behandeling is een diagnose, dat wil zeggen dat onderzocht wordt hoe dit kind begrepen kan worden, wat de hulpvraag van dit
kind is.
Bij zes kinderen is hiertoe diagnostiek verricht en uw kind is er daar één
van.
De wijze waarop de diagnostiek verricht is, is zeer specialistisch en gericht
op eventuele problemen van het kind in de relatievorming en gehechtheid.
Over deze wijze van diagnostiek bedrijven is nog erg weinig bekend in het
werkveld, terwijl er wel grote belangstelling voor is en waarde aan wordt
toegeschreven.
De vraag vanuit het werkveld is via het lkng (Landelijk Kennis Netwerk
Gehandicaptenzorg) aan mij gesteld om deze werkwijze en resultaten te
beschrijven en te publiceren.
Hierbij vraag ik uw toestemming om de resultaten van het diagnostisch
onderzoek te publiceren. Vanzelfsprekend zal ik daarbij deze resultaten
anoniem maken, zodat deze niet terug te voeren zijn naar uw kind en de
privacy van uw kind gewaarborgd blijft.
Mijn onderzoek heet: diagnostiek van kinderen met gehechtheidsproblematiek met een visuele en/of verstandelijke beperking.
Het project is een samenwerkingsproject tussen Bartiméus, de Vrije Uni­
versi­teit Amsterdam en het Landelijk Kennis Netwerk Gehandicaptenzorg
Utrecht.
185
Met dank voor uw medewerking.
Met vriendelijke groet,
Francien Dekker,
Klinisch psycholoog (big),
Kinder- en jeugdtherapeut
Mail: [email protected]
Tel. 0343-526596
Signaleren van verstoord_10.indd 185
28-12-2009 14:23:28
Signaleren van verstoord_10.indd 186
28-12-2009 14:23:28
VERKLARING
Hierbij geef ik
………………………………………….., ouder/verzorger/wettelijk vertegenwoordiger
van …………………………
toestemming aan Francien Dekker, klinisch psycholoog (big), Bartiméus
Sonneheerdt,
om gegevens te publiceren van de psychologische diagnostiek, waarbij de persoonsgegevens geanonimiseerd worden.
Handtekening:
187
………………….
Datum:
Plaats:
Signaleren van verstoord_10.indd 187
28-12-2009 14:23:28
Signaleren van verstoord_10.indd 188
28-12-2009 14:23:28
Over de auteurs
Francien Dekker-van der Sande is werkzaam als klinisch psycholoog/kinderen jeugdtherapeut (vkjp) bij de afdeling psychotherapie van Bartiméus.
Mail: [email protected]
Cees Janssen is werkzaam als universitair hoofddocent bij de afdeling Orthopedagogiek van de Vrije Universiteit en parttime als stimulator/begeleider van
onderzoek door medewerkers bij de Carantegroep.
Mail: [email protected]
189
Signaleren van verstoord_10.indd 189
28-12-2009 14:23:28
Signaleren van verstoord_10.indd 190
28-12-2009 14:23:28
Dankwoord
Deze werkplaats is tot stand gekomen door samenwerking tussen Bartiméus,
de afdeling Orthopedagogiek van de vu en het lkng. Wij zijn alle personen
die aan dit onderzoek hun bijdrage hebben geleverd zeer erkentelijk voor hun
inzet, betrokkenheid en interesse.
Ook willen wij de zes kinderen en hun (pleeg)ouders bedanken voor hun medewerking aan dit onderzoek, waarbij onze dank eveneens uitgaat naar de betrokken begeleiders, leerkrachten en gedragsdeskundigen.
191
Signaleren van verstoord_10.indd 191
28-12-2009 14:23:29
Signaleren van verstoord_10.indd 192
28-12-2009 14:23:29