rotterdam voorop bij interventie-cardiologie

EEN STENT
MET EEN JASJE
ROTTERDAM VOOROP BIJ INTERVENTIE-CARDIOLOGIE
4
T
E
In het Academisch Ziekenhuis Rotterdam (AZR) zijn goede resultaten
geboekt met een nieuw type stent. Deze
zogenaamde coated stent is bedekt met
een laagje kunststof waaruit geneesmiddelen vrijkomen na de ingreep.
Deze medicijnen beïnvloeden het herstellende weefsel dusdanig dat de slagader keurig openblijft en de patiënt
klachten en volgende ingrepen worden
bespaard.
Tekst: Pieter Bol
Fotografie: Levien Willemse
Een stent (een soort spiraaltje dat een vernauwd
vat openhoudt na dotteren) wordt achtergelaten in
een kransslagader van het hart na het zogenoemde dotteren (openduwen van het vernauwde vat
met een ballon). De stent, meestal een soort spiraal van metaal, is bedoeld om het vat open te
houden, maar diezelfde stent kan ook aanleiding
zijn tot een nieuw vernauwingsproces (restenosering). Prof. dr. Patrick Serruys introduceerde het
nieuwe type stent, dat dankzij medicijnen in de
bedekkende kunststof laag (coating) deze volgende vernauwing probeert te voorkomen.
Professor Serruys is optimistisch: "Het zou me
verbazen als dat in de toekomst anders zou zijn."
Als hoofd van de interventieafdeling van het
Thoraxcentrum in AZR-Dijkzigt werkt hij nauw
samen met collega-cardioloog Eduardo Sousa in
een kliniek in São Paulo. Zij kennen elkaars
patiënten en beoordelen samen de resultaten van
het inbrengen van coated stents. Het toonaangevende medische tijdschrift ‘Circulation’ publiceerde onlangs hun opvallende prestaties. Patrick
Serruys laat trots de beelden zien van kransslagaders met deze stents; ingespoten contrastvloeistof laat goed doorgankelijke vaten zien. "Kijk, ze
zijn zo wijd als je maar zou wensen, ook vele
maanden na de ingreep; ik kan zo achter elkaar
alle 43 Braziliaanse en Nederlandse patiënten
tonen. Bij niemand van hen is opnieuw vernauwing opgetreden."
De plaatjes contrasteren met die van slagaders
met gewone stents, waarop vernauwingen (stenoses) te zien zijn. "Natuurlijk geven gewone stents
niet altijd problemen", zegt Serruys. “Maar toch
veel te vaak zien we dat het bloedvat zich opnieuw
vernauwt. Dat kan al vroeg na de ingreep optre-
BYPASS EN DOTTEREN
Het dotteren stamt uit het eind van de
jaren zeventig. Toen bestond de bypasschirurgie al. Een vernauwde kransslagader van het hart kan daarbij vervangen
worden door een eigen ader, bijvoorbeeld
uit het been of door een kunststof vat.
Eind jaren tachtig werd die ingreep al
10.000 keer per jaar toegepast in
Nederland. De groei is er echter uit, want
het dotteren heeft een grote vlucht genomen en gebeurt nu al 18.000 keer per jaar;
in 89% van de gevallen wordt nu een stent
ingebracht. In het AZR is dotteren helemaal dominant: hier gebeurt de ingreep
nu bij 1600 patiënten per jaar tegen 800
maal bypass-chirurgie.
den. De reden daarvan is dat de binnencellaag
van het bloedvat ook de stent binnengroeit, maar
vaak op een slordige manier. Omdat een stent niet
perfect glad is, ontstaan er gemakkelijk allerlei
aangroeisels en na verloop van tijd zit je met
hetzelfde probleem als bij een gewone slagader
die verstopt raakt. Resultaat: de patiënt moet
opnieuw behandeld worden. "
LITTEKENWEEFSEL BESTRALEN
Patrick Serruys kwam in 1976 van Leuven naar
Rotterdam en precies tien jaar later introduceerde
hij daar de stent ter verbetering van de resultaten
van het dotteren dat toen nog tamelijk nieuw was.
"In ’86 bracht ik als eerste in Nederland een stent
in, het was de 28e in de hele wereld", vertelt hij.
"Momenteel gebeurt dat bij de meerderheid van
de gedotterden. In de vijftien jaar sinds 1986 is er
veel onderzoek geweest teneinde het voordeel
van de stent niet te laten bederven door het
nadeel van restenosering." Eén van de oplossingen is brachytherapie ofwel bestraling van
dichtbij; daarbij wordt een zwakke radioactieve
lading in het bloedvat gebracht op de plek waar
gedotterd is. In de hoop dat er minder littekenweefsel wordt gevormd. Daarna wordt de stent
gepositioneerd.
Serruys: "Een complicatie van brachytherapie is
echter dat de bloedvatwand soms na verloop van
tijd niet goed aanligt tegen de stent. De ruimtes
tussen wand en stent vormen een mogelijke
nestelplaats voor stolselvorming en infecties. Een
ander nadeel is dat je bij brachytherapie multidisciplinair moet werken, en dat geeft soms
logistieke problemen, zodat je bijvoorbeeld maar
eens per week het benodigde team bijeen hebt."
Is er wel eens geprobeerd om zwak-radioactieve
stents te gebruiken? "Zeker", zegt Patrick Serruys.
"Maar dat was geen succes. In het middendeel
van de stent kun je voldoende stralingsniveau
bereiken maar aan de uiteinden niet, zelfs als je
de straling onverantwoord hoog zou maken. Dus
krijg je stenoseringsrisico bij de in- en uitgang van
de stent."
MEDICIJNEN VIA COATING
De coated stent, ook wel eluting stent genoemd, is
een voorbeeld van ideeën die eenvoudig lijken
maar een moeizame weg betekenen van droom
naar daad. Het idee was om het metaal van de
stent een kunststof coating te geven – op zich al
een weefselvriendelijke zaak – en daaruit langzaam een stof te laten vrijkomen die de gedotterde bloedvatwand afremt om al te heftig te reageren. Die beheerste reactie betekent dat ook vele
maanden na het dotteren de binnendoorsnede
van het bloedvat hooguit 10% geringer is, een
situatie die vervolgens stabiel lijkt. De stof in
Serruys’ eluting stents is rapamycine, ook wel
sirolimus genoemd. Die stof is van plantaardige
oorsprong, geeft een milde onderdrukking van het
immuunsysteem en werd al gebruikt na niertransplantaties. Er zijn nog twee andere stoffen die
momenteel in de onderzoeken aangewend
worden: taxol (uit een naaldboom) en actinomycine D (een antibioticum). De tijd zal uitwijzen welke
stoffen - of combinaties daarvan – het meest
geschikt zijn.
Professor Serruys toont microscopische opnamen
van kransslagaders op doorsnee: bij een gewone
stent zie je een heftige weefselreactie in de
vaatwand maar bij de coated stent is er een rustig
beeld, zonder weefselschade. Serruys oppert
allerlei toekomstige mogelijkheden, waaronder
stents van kunststof in plaats van metaal, waaruit
de dempende stoffen vrijkomen. Tenslotte stelt hij
optimistisch: "Hoe dan ook, deze aanpak gaat de
cardiologie revolutionair veranderen!"
HET NIEUWE TYPE STENT KAN VORMING
VAN LITTEKENWEEFSEL VOORKOMEN
5