Bewind van goederen - omstandig medische verklaring vanuit

Bewind van goederen:
omstandige medische
verklaring
standpunt van de arts
Prof. dr. Patrick Cras
Neurologie
Universiteit Antwerpen en UZ Antwerpen
Instituut Born Bunge
Beheer van goederen
• Is de arts goed geplaatst om dit aspect te
kunnen beoordelen?
• Hoe pakt de arts dit best aan?
• Welke aandoeningen verminderen de
beslissingsbekwaamheid?
• Ligt bewind/beheer van goederen in de lijn
van beslissingsbekwaamheid in andere
domeinen? Bv toestemming behandeling?
• Welke instrumenten kan je in de praktijk
gebruiken?
• Hoe stel je het omstandig medisch verslag op?
1
Belangrijke begrippen
•
•
•
•
•
Bewustzijn, zelfbewustzijn
Autonomie
Handelingsbekwaamheid
Oordeelsvermogen
Beslissingsbekwaamheid, wilsbekwaamheid,
‘competence’
• Cognitieve, affectieve en wilsaspecten
• Niveau’s en context
2
Autonomie
• de onafhankelijkheid van de menselijke geest
(Van Dale)
• vermogen om te beslissen en te handelen naar
eigen waarden en normen (Kant)
• De mogelijkheid te denken, te beslissen en te
handelen en wel op basis van eigen normen en
waarden, zonder beïnvloeding van buitenaf en
zonder enige hindernis te ervaren
3
Oordeelsvermogen
• vermogen om onderscheid te maken tussen de
externe werkelijkheid en de eigen
denkbeelden en fantasieën (realiteitsbesef)
• eigen mogelijkheden en beperkingen in te
schatten en passende doelstellingen te kiezen
met daarbij geschikte en sociaal aanvaarbare
middelen om deze doelstellingen te bereiken
(zelfinschatting)
• sociale situatie correct te beoordelen en, met
uiterlijke waardigheid en fatsoen, passend bij
die situatie te handelen (decorum)
Handboek voor Psychiatrie, 2008
4
Beslissingsbekwaamheid
• Bekwaamheid is het vermogen om informatie te begrijpen die
relevant is voor een bepaalde beslissing tot het opstarten of
staken van een behandeling...
• ... vermogen om de redelijkerwijs te voorziene gevolgen van
een beslissing of het niet nemen van die beslissing in
beschouwing te nemen.
• ... na te streven graad van bekwaamheid of geschiktheid in
oordeels- en besluitvorming...
• Het vermogen bestaat enkel in relatieve of graduele zin,
afhankelijk van de probleemsituatie of de vraagstelling.
Lo, Bernard. Resolving Ethical Dilemmas: A Guide for Clinicians, 2nd Edition.
Lippincott Williams & Wilkins, 2000:80-93.
5
Beslissingsbekwaamheid
• Gezondheidszorgen
• Activiteiten van het dagelijks leven
- Wonen, huishouden,…
- Financiële en administratieve handelingen
- Kopen & verkopen van goederen, contracten
• Beste voorspellers
- Taal
- Executieve functies
- Minder betrouwbaar… MMSE
6
MMSE
7
Toestemming voor interventie
Wat dient een patiënt te begrijpen om een
weloverwogen beslissing te kunnen nemen?
•Aard … van interventie
•Doel
•Risico’s en voordelen
•Risico’s bij abstinentie
•Bestaan van alternatieven
8
Instrumenten
Competence to consent
Criteria van White
Aid to capacity evaluation
ACE
Capacity assessment tool
CAT
Decision assessment measure
CCTI
Hopemont capacity assesment
interview
HCAI
MacArtur Capacity Assessment
Tool
MacCAT-T
MacCAT-CR
MacCAT-CA
9
Een beslissing door een wilsbekwame
persoon wordt gekarakteriseerd door...
• Informatie opnemen en verwerken
- Opnemen en onthouden van informatie
- Relevantie inschatten
• Cognitieve en affectieve aspecten
- Relevantie voor eigen persoon inschatten (‘autoreferentie’)
- Nadenken over alternatieven, rangschikken, verdedigbare
rechtvaardiging
• Beslissen
- Mogelijkheid tot selectie van bepaalde optie
- Interne consistentie, coherentie, standvastigheid over een
zeker verloop van tijd
- Eventuele kritische heroverweging, inzicht in eigen denkproces
Criteria van White, gemodificeerd
10
Beperkte beslissingsbekwaamheid
•
•
•
•
•
Verminderd bewustzijn
Gestoorde inhoud van bewustzijn
Waangedachten en verminderd realiteitsbesef
Beperkte intellectuele ontwikkeling
Kinderen
• Dementie
11
Hoe vermindert dementie de
beslissingbekwaamheid?
• Geheugenstoornissen
• Stoornissen in
-
Taal
Handelen
Kennen en herkennen
Executieve functies, plannen en organiseren
• Verminderd sociaal en/of professioneel
functioneren
• Evolutie en toename van hulpbehoevendheid
over een periode van gemiddeld 7 jaar
12
Persoonlijkheidsveranderingen
bij dementerenden
• Voorafbestaande persoonlijkheidsstructuur
• Sociale omgangsfuncties
• Gedragsstoornissen
• Impulsiviteit, grotere bereidheid tot het
nemen van risico’s, irrationele economische
handelingen
13
Hulpmiddelen beoordeling
• Screeningsinstrumenten
- MMSE
- Montreal Cognitive Assesment (MOCA)
• Complexere taken
- Instrumental activities of daily living (IADL)
• Gedragsveranderingen
- Beck’s Depression Inventory
- Neuropsychological inventory (NPI)
• Beslissingsbekwaamheid
- MacArthur Competence test
14
MMSE - MOCA
• Mini-mental state examination
-
Drempelwaarde ≤25
16-25
10-16
<10
• Montreal Cognitive Assesment
- Drempelwaarde ≤25 (±1 naargelang opleiding)
- Abstract redeneren, ruimtelijk inzicht, benoemen,
aandacht, woordvlotheid, rekenen, korte termijn
geheugen
- Gevalideerde Nederlandse versie
- Gevoeliger dan MMSE in hogere regionen
15
16
IADL
Instrumental
activitities of
daily living
Lawton schaal
Complexe
activiteiten van
het dagelijkse
leven
Executieve
functies
17
NPI
Neuropsychological
inventory
Impulsiviteit wordt
niet gemeten
18
MacArthur Competence test
•
•
•
•
Competence to consent for treatment
Competence to participate in clinical trials
Competence to vote
…
Structured interview: MacCAT-T Ability to…
a)
b)
c)
d)
Express a choice
Understand
Appreciate
Reason
19
MacArthur Competence
Assessment Tool voor beheer
van goederen bestaat niet…
20
competent
Begrip en ziekte inzicht
gezondheidstoestand
1.00
consistentie non-verbaal
0.90
0.80
Begrip en ziekte inzicht
euthanasie
0.70
0.60
0.50
0.40
consistentie verbaal
0.30
Begrip en ziekte inzicht
gevolgen
0.20
0.10
0.00
emotie gevoelens
waardering alternatieven
emotie openheid
waardering argumentatie
emotie stemming
21
22
Checklists
23
24
Omstandig medisch verslag
• “Het omstandig medisch verslag dat bij de
aanvraag moet zitten, is in het ideale geval zo
opgesteld dat het de vrederechter helpt om de
situatie goed in te schatten.” (KBS, 2011)
• Publicatie KBS bevat instrumenten om arts,
vrederechter, bewindvoerder te helpen
beslissingsbekwaamheid in te schatten
25
Praktisch
• Beslissingsbekwaamheid is gradueel en
contextueel
• Beslissingsbekwaamheid in kader van beheer
van goederen: geen gevalideerde testen
• MMSE weinig betrouwbaar in hogere regionen
• Beschrijving van corticale functies, met name
taal en executieve functies
• Vragenlijst KBS gedetailleerde weergave
functieniveau
26