Bijlage 2 - Aanmeldformulier Groslijsten

Bijlage 2: Aanmeldformulier Groslijsten
Dit formulier bestaat uit 6 onderdelen die door Leverancier volledig ingevuld en vervolgens ingediend
moet worden. Bij het indienen van dit aanmeldformulier dient Leverancier de gevraagde inschrijving in
het handelsregister (onderdeel 2, punt e) bij te voegen.
1. Aanspraak Groslijst(en)
Dit aanmeldformulier heeft betrekking op de onderstaande Groslijsten en bijbehorende procedure.
Geef in onderstaande tabel aan voor welke Groslijst(en) uw onderneming in aanmerking wil komen. Dit
doet u door in de kolom(men) “aanspraak” achter de Groslijst waarvoor u in aanmerking wilt komen een
kruisje te plaatsen.
Civieltechnisch
Nummer
Groslijst
1
Schilderwerken
2
Vervanging + MJOP ondergrondse
infra
Cultuurtechnisch
Nummer
Groslijst
1
2
Aanspraak
Aanspraak
2. Algemene vragen
Vraag
a. Naam van de onderneming
Vestigingsadres
Postcode en Plaats
Land
Telefoonnummer
Email
BTW registratie
b. Naam van de rechtsgeldige vertegenwoordiger
die het formulier namens de onderneming invult
Vestigingsadres
Postcode en Plaats
Land
Telefoonnummer
Email
BTW registratie
c. Rechtsvorm
d. De handelsnaam of handelsnamen waarvan de
onderneming gebruik maakt of heeft gemaakt
e. Nummer van inschrijving bij de Kamer van
Koophandel en Fabrieken of een vergelijkbare
inschrijving in het land van vestiging
Antwoord
BV/CV/NV/VOF/ of anders t.w..…………………….
Nummer:……………………………………..
Plaats van Inschrijving:……………………………
Het bewijs van Inschrijving moet tezamen met dit
aanmeldformulier ingediend worden. De Inschrijving mag
niet ouder zijn dan 6 maanden, gerekend vanaf datum
indienen aanmeldformulier Groslijsten.
f. Persoon die van rechtswege beslissingsbevoegd
is voor de onderneming voor dit type Opdrachten
g. Contactpersoon van de onderneming
Naam:
Adres:
Postcode en Plaats:
Naam:
Telefoonnummer:
Emailadres:
3. Uitsluitingsgronden
Vraag
a. In bijlage 3, de Uniforme eigen Verklaring, zijn
de facultatieve uitsluitingsgronden van
toepassing verklaart. Leverancier verklaart hierbij
de toelichting in hoofdstuk 7 (bijlage 3) naar
waarheid in te zullen vullen, voor zover niet aan
de uitsluitingsgronden zal worden voldaan.
Antwoord
Doorhalen van niet van toepassing is:
Ja/Nee
4. Financiële –en economische draagkracht
Vraag
a. Kunt u een op verzoek daartoe een bewijs van
verzekering tegen beroepsrisico’s overleggen?
Antwoord
Doorhalen van niet van toepassing is:
Ja/Nee
Op verzoek daartoe verplicht indienen
b. Het is voor de Universiteit Twente van belang
Leveranciers te selecteren met een stabiel
financieel fundament. De Universiteit Twente
behoudt zich te allen tijde het recht voor deze
gegevens nader te laten onderzoeken door een
externe partij en inzicht te verkrijgen in de
kredietwaardigheid van Leveranciers.
Aanvullende financiële zekerheden, waaronder
bankgaranties en
concernverklaringen kunnen vervolgens worden
geëist evenals verklaringen van een
onafhankelijke registeraccountant.
Het niet kunnen of willen voldoen aan de
aanvullende financiële zekerheden kan leiden tot
uitsluiting van verdere deelname en verwijdering
van de Gros- en/of Wachtlijst.
Voor deelname op de Gros- en/of Wachtlijst dient
Leverancier akkoord te gaan met deze werkwijze.
Door niet akkoord te gaan met deze werkwijze
kan Leverancier geen aanspraak maken op de
Gros- en/of Wachtlijst
Akkoordverklaring werkwijze
Doorhalen van niet van toepassing is:
Ja/Nee
5. Beroepsbekwaamheid
Vraag
a. Is of zijn er voor de uitoefening van uw
werkzaamheden een bijzondere vergunning(en)
noodzakelijk?
b. Als u voorgaande vraag met “ja” heeft
beantwoord: Bent u dan in het bezit van deze
vergunningen?
Antwoord
Doorhalen van niet van toepassing is:
Ja/Nee
Zo ja, welke
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Doorhalen van niet van toepassing is:
Ja/Nee
Op verzoek daartoe verplicht indienen
6. Ondertekening aanmeldformulier Groslijsten
Ondergetekende verklaart alle vragen volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Ondergetekende
zal indien de Universiteit Twente tot verificatie overgaat daaraan volledig zijn medewerking verlenen.
Naam Leverancier
Naam en functie van rechtsgeldig
vertegenwoordiger
Handtekening
Datum