Aanvraagformulier Innovatiefonds

Aanvraagformulier Innovatiefonds
Rabobank Alblasserwaard Noord en Oost
U wilt graag een bijdrage uit het Innovatiefonds van Rabobank Alblasserwaard Noord en
Oost. Om te kunnen beoordelen of uw aanvraag hiervoor in aanmerking komt, hebben
wij een aantal gegevens nodig. Stuur het volledig ingevulde formulier per e-mail naar ons
toe: [email protected].
Datum
Gegevens organisatie/vereniging/stichting/project
Naam organisatie/vereniging/stichting/project
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel
Naam contactpersoon
E-mailadres
Website
Bankiert de organisatie/vereniging/stichting bij Rabobank Alblasserwaard Noord en Oost?
ja
nee
Zo ja, onder welk rekeningnummer
Project
Omschrijving project
Wat maakt dit project innovatief?
1
Wat is de status en het tijdsplan van het project?
Betreft het een:
Experiment of nieuw initiatief?
ja
nee
Duurzaam project?
ja
nee
Innovatief project?
ja
nee
Levert het project een toegevoegde waarde voor de streek?
ja
nee
ja
nee
ja
nee
Zo ja, op welke manier?
Samenwerking
Zijn er meerdere partijen betrokken bij het project?
Zo ja, welke?
Kunt u aangeven op welke manier u wilt samenwerken?
Financiële gegevens
Totale begroting project
Is er subsidie of financiering aangevraagd?
Zo ja, bij welke instantie en met welk resultaat?
(Begroting, jaarcijfers en andere relevante gegevens als bijlage meesturen)
2
Ondersteuning Innovatiefonds
Welke ondersteuning wenst u vanuit het Innovatiefonds? (menskracht, expertise, faciliteiten, financieel)
Versturen
Verstuur uw volledig ingevulde aanvraagformulier met bijlagen naar: [email protected].
Stuur de volgende bijlagen mee:
–– Een uitgebreide beschrijving van het project;
–– Een uitgewerkte begroting;
–– Een financieringsopzet (inclusief het bedrag dat u vraagt uit het Innovatiefonds. Ook de eventuele inbreng van
andere sponsoren en de eigen financiële inbreng blijken hieruit).
3