Formulier melding machines, apparaten en proefopstellingen (MAP)

DIENSTEN ALGEMEEN BEHEER
DIRECTIE STAFDIENSTEN ALGEMEEN BEHEER
DIENST VGM ASSOCIATIE KU LEUVEN
DE CROYLAAN 58 BUS 5530
3001 LEUVEN, BELGIË
MELDINGSFORMULIER EXTERNEN:
MACHINES, APPARATEN en PROEFOPSTELLINGEN (MAP)
Vul het formulier elektronisch in, in overleg met de verantwoordelijke van de externe en bezorg
het ingevulde formulier aan de Dienst VGM
Deel 1 Identificatie van de externe
Naam:
Naam contactpersoon:
Adres:
Tel:
E-mail adres:
Naam en functie verantwoordelijke:
Deel 2 Identificatie van de melding
Naam/omschrijving MAP:
Startdatum (of gepland):
(maximaal 40 karakters)
(indien van toepassing)
Het betreft een nieuwe MAP
Het betreft een aanwezige/bestaande MAP (nog niet eerder gemeld)
Het betreft afvoeren en definitief uit dienst nemen van een MAP
Het betreft een wijziging/uitbreiding van een bestaande reeds eerder gemelde MAP
Deze wijziging/uitbreiding betreft (gelieve aan te duiden):
personen
lokalen waar het experiment plaatsvindt
andere wijzigingen/ wijziging risico’s
Doorloopproeven (onbewaakt experiment binnen of buiten de diensturen)
Lokaalgegevens
Gebouw
Lokaal
Specificaties lokaal
exclusief gehuurde of in gebruik genomen ruimte
gemeenschappelijk in gebruik genomen ruimten
Persoonsgegevens
Zijn er bij KU Leuven personeelsleden of KU Leuven studenten betrokken?
ja
Neen
DIENST VGM ASSOCIATIE KU LEUVEN
TEL. + 32 16 32 20 24
FAX + 32 16 32 29 95
[email protected]
www.kuleuven.be/vgm
BLZ.
2
AAN
VAN
ERROR!
REFERENCE
SOURCE NOT
FOUND.
Deel 3 Beschrijving machine, apparaat of proefopstelling
Merk en type:
Leverancier:
Buitenlandse Leverancier
Tweedehandstoestel van bouwjaar
Zelf ontworpen
Bijkomende informatie (vb. wijzigingen aangebracht, onderdelen proefopstelling, eventuele vragen,
…):
Bijkomende informatie (datasheets, schema’s, offertes, foto’s, ...) kunnen steeds ter
verduidelijking of als melding in bijlage toegevoegd worden.
Identificatie van de technische gegevens (indien van toepassing)
Totale vermogen (kW):
Energievoorziening:
Waterinhoud:
Gebruik van gassen:
Gebruik van chemische producten:
Gebruik van biologische agentia:
Gebruik van ioniserende straling:
Naam:
Naam:
Datum:
Functie:
Datum:
Handtekening voor gezien contactpersoon
Handtekening voor akkoord verantwoordelijke