datum - VUmc

Informatie betreffende nader gebruik lichaamsmateriaal: niet bevruchte eicellen
Geachte mevrouw,
Tijdens een IVF/ICSI-behandeling komt het voor dat eicellen niet bevruchten en dat er geen embryo’s ontstaan.
Dit gebeurt bij ongeveer een derde van de eicellen en is een normaal biologisch gegeven.
Wij kunnen deze onbevruchte eicellen, die niet delen, gebruiken voor het oefenen van nieuwe technieken of als
oefenmateriaal voor nieuwe medewerkers. Daarna worden de eicellen op de gebruikelijke wijze vernietigd.
Indien u toestemming geeft afstand te doen van uw onbevruchte eicellen die geen embryo vormen, hoeft u verder
geen actie te ondernemen.
Indien u geen toestemming geeft voor nader gebruik van uw niet bevruchte eicellen, dan kunt u dit aangegeven
door bijgesloten verklaring te ondertekenen. U kunt deze afgeven bij de receptie van het IVF-centrum van VUmc
of deze opsturen naar het IVF-laboratorium.
Met vriendelijke groet,
Dr. E.H. Kostelijk en Ir. C.G. Vergouw, embryologen
IVF-laboratorium
Leidinggevenden IVF:
Medisch:
Laboratorium:
Zorg:
Dr. R. Schats, gynaecoloog
Dr. E.H. Kostelijk, embryoloog
Ir. C.G. Vergouw, embryoloog
Mw. W. Teekens
317511911
2
Verklaring
Aan VU medisch centrum
Administratie IVF-laboratorium
Gebouw Zuid, F 16
Postbus 7057
1007 MB AMSTERDAM
Hierbij verklaar ik geen toestemming te geven voor onderzoek met mijn eicellen die niet bevrucht zijn
tijdens mijn IVF/ICSI-behandeling.
(Deze verklaring wordt aan het IVF-laboratorium dossier toegevoegd.)
Naam vrouw
Geboortedatum
VU registratienummer vrouw
VU registratienummer partner
Datum
Handtekening
Plaats