Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Dementie

5
10
RichtlijnDiagnostieken
BehandelingvanDementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
15
20
25
30
35
40
INITIATIEF
NederlandseVerenigingvoorKlinischeGeriatrie
NederlandseVerenigingvoorNeurologie
NederlandseVerenigingvoorPsychiatrie
INSAMENWERKINGMET
NederlandseInternistenVereniging
Verpleegkundigen&VerzorgendenNederland
AlzheimerNederland
Verenso,specialistenouderengeneeskunde
NederlandsInstituutvanPsychologen
METONDERSTEUNINGVAN
KennisinstituutvanMedischSpecialisten
FINANCIERING
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch
Specialisten(SKMS).
1
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Colofon
RICHTLIJNDIAGNOSTIEKENBEHANDELINGVANDEMENTIE
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
©2015
NederlandseVerenigingvoorKlinischeGeriatrie
Postbus2704
3500GSUtrecht
www.nvkg.nl
Allerechtenvoorbehouden.
De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een
geautomatiseerdgegevensbestand,ofopenbaargemaaktinenigevormofopenigewijze,
hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter
uitsluitendnavoorafgaandetoestemmingvandeuitgever.Toestemmingvoorgebruikvan
tekst(gedeelten)kuntuschriftelijkofpere-mailenuitsluitendbijdeuitgeveraanvragen.
Adresene-mailadres:zieboven.
2
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Inhoudsopgave
Samenstellingvandewerkgroep.......................................................................................4
5
Samenvatting.....................................................................................................................5
Hoofdstuk1Algemeneinleiding......................................................................................12
Hoofdstuk2MethodiekRichtlijnontwikkeling.................................................................14
Hoofdstuk3Screeningopdementieinhetalgemeenziekenhuis...................................16
10
Hoofdstuk 4 Wils- en oordeelsbekwaamheid, verantwoordelijkheden en het vastleggen
vanbehandelbeperking....................................................................................................19
Hoofdstuk5Informatie,communicatieenbejegeningvanpatiëntenmetdementieenhun
naasten.............................................................................................................................24
Hoofdstuk6Omgevingenvoorzieningenrondomdeopnameenverblijfvaneenpatiënt
metdementieinhetziekenhuis.......................................................................................27
15
Hoofdstuk7Beoordelingvanpijnbijpatiëntenmetdementieinhetziekenhuis...........29
Hoofdstuk8Voedings-en/ofvochtproblemenbijpatiëntenmetdementie...................34
Hoofdstuk9Doelmatigeenveiligeprocedurevanontslaguithetziekenhuis................37
Bijlage1Belangenverklaringen........................................................................................40
20
Bijlage2VerslaginvitationalconferenceAddendumRichtlijnDiagnostiekenBehandeling
vanDementie...................................................................................................................42
Bijlage3Checklistvoorhetbeoordelenvandewilsbekwaamheid.................................47
Bijlage4Beoordelingvanpijnbijpatiëntenmetdementieinhetziekenhuis.................49
3
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Samenstellingvandewerkgroep
5
10
15
20
Kerngroep
Mw.dr.W.Knol(voorzitter),klinischgeriaterenklinischfarmacoloog,UMCUtrecht
Mw.dr.C.J.M.Schölzel-Dorenbos,klinischgeriater,freelance
Prof.dr.F.R.J.Verhey,psychiater,AlzheimerCentrumLimburg,MaastrichtUMC
Mw.dr.J.M.Willems,internist-ouderengeneeskunde,ZiekenhuisBernhoven
Mw.J.vandenWijngaard-Verschuren,MANP,verpleegkundigspecialistgeriatrie,
Elisabeth-TweestedenziekenhuisTilburg
Klankbordgroep
Drs. A. Gerritsen, specialist ouderengeneeskunde, phd student, De Wever
Tilburg/RadboudUMCNijmegen
Mw.dr.A.W.Lemstra,neuroloog,VUmcAlzheimercentrum,Amsterdam
Mw. drs. A. Bruijs, medewerker Belangenbehartiging en Zorgvernieuwing,
AlzheimerNederland
Mw. drs. L. Haaring, gezondheidszorgpsycholoog, trainer en supervisor, eigen
praktijk,Haarlem
Metondersteuningvan:
Dhr.P.H.BroosMSc,adviseur,KennisinstituutvanMedischSpecialisten
4
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Samenvatting
5
10
15
20
25
30
Onderstaandeiseensamenvattingvandebelangrijksteaanbevelingenuithetaddendum
‘dementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis’opderichtlijnDiagnostiekenBehandeling
vanDementie.Ditaddendumbeperktzichtotpatiëntenmetdementiealscomorbiditeit
inhetziekenhuis.Dezerichtlijnheeftalsdoelstellinghetverbeterenvandekwaliteiten
veiligheidvanzorgvoorpatiëntenmetdementieinhetziekenhuis.Indezesamenvatting
ontbreken het wetenschappelijk bewijs en de overwegingen die tot de aanbevelingen
geleidhebben.Lezersvandezesamenvattingwordenvoordezeinformatieverwezennaar
de volledige richtlijn. Deze samenvatting van aanbevelingen staat niet op zichzelf. Bij
medischebesluitvormingdientrekeningtewordengehoudenmetdeomstandighedenen
voorkeurenvandepatiënt.Behandelingenproceduresmetbetrekkingtotdeindividuele
patiënt berusten op wederzijdse communicatie tussen patiënt, naaste(n), de arts en
anderezorgverleners.
Hoofdstuk3Screeningopdementieinhetalgemeenziekenhuis
Watisdemeesteffectievescreeningsmethodeomeenpatiëntmetdementiebijopname
inhetziekenhuistesignalerenenherkennen?
Gebruikaanhetbeginvanhetziekenhuistrajectscreenendevragenomhetindividueel
risicoprofielopcognitievestoornisseninteschatten.Essentieelisomnaastdepatiëntzelf
ookeennaastedezetelatenbeantwoorden.
1.
Heeftugeheugenproblemenofisdediagnosedementiebijugesteld?
2.
HaduindeafgelopendriemaandenhulpbijIADLhandelingennodig?Bijvoorbeeld
hulp bij het regelen van uw financiële zaken of zelfstandig innemen van uw
medicijnen?
3.
Zijnerbijeeneerdereziekenhuisopnameofziekteperiodengeweestdatuindewar
was?
Neemdescreeningsvragenstructureelopindeanamneseenlegdeuitkomstenhiervan
vastinhetelektronischofverpleegkundigpatiëntendossier.
Wees terughoudend met het stellen van de diagnose dementie tijdens een
ziekenhuisopnameenconsulteerbijéénpositiefantwoordopscreenendevragenofbij
complexecognitievestoornissenhetconsultatiefteamgeriatrie/ouderengeneeskunde.
Hoofdstuk4Wils-enoordeelsbekwaamheid,verantwoordelijkhedenenhetvastleggen
vanbehandelbeperking
Wanneerenbijwelkepatiëntendienterextraaandachttezijntenaanzienvanhetmaken
van afspraken over wils- en oordeelsbekwaamheid, verantwoordelijkheden en het
vastleggenvanbehandelbeperkingen?
GebruikvoordebeoordelingvanwilsbekwaamheiddecriteriavanAppelbaumenGrisso.
Kortsamengevat:depatiëntinkwestiemoeteenkeuzekunnenmakenenuiten;kande
5
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
gebodeninformatiebegrijpen;kandeinformatiewaarderenvoordeeigensituatie;en
kanhierbijlogischredeneren.Bepaaldewettelijkevertegenwoordiger.
Bespreek direct bij opname de mogelijkheid en wenselijkheid van reanimatie en
intensievezorgmetdepatiëntendenaaste(n)ofingevalvanwilsonbekwaamheidalleen
metdenaaste(n).Leghetbesluitvastinhetmedischdossierendraagditbijontslagover
aanrelevantezorgverleners.
Hanteerdevolgendewerkwijzevoorhetbeoordelenvandewilsbekwaamheid:
Wanneer
Bij beslissingen over het beleid ten aanzien van actuele diagnostiek en behandeling
waarvoordeexplicieteenweloverwogenkeuzevandepatiëntnoodzakelijkis.
Bijwie
Bij twijfels over de wilsbekwaamheid van de patiënt (bijvoorbeeld: eerdere diagnose
dementie, ongebruikelijke antwoorden, ‘plotselinge’ toestemming, persistente
weigeringzondertoelichting,wisselendeinstemming,verwardeindruk).
Hoe
1.
MaakgebruikvancriteriaAppelbaumenGrisso,diedevolgendeaspecten
behelzen:
- makenenuitenvaneenkeuze;
- begrijpenvaninformatie;
- beseffenenwaarderenvaninformatievoordeeigensituatie;
- logischredeneren.
2.
Overweeghetgebruikvaneenbeoordelingsinstrumentbijhettoepassenvan
dezecriteria(bijvoorbeelddeMacCaT,MacarthurCompetenceassessmentTool);
3.
Overweegterondersteuningteoverleggenmeteen(ouderen)psychiaterof
klinischgeriater/internist-ouderengeneeskunde;
4.
Bijeenwisselendbeeld,bijvoorbeeldbijdelierofwisselendecomorbiditeit,moet
debeoordelingherhaaldplaatsvinden.
Hoevastteleggen
Noteerdeindicatie,inhoudenhetresultaatvandebeoordelingvande
wilsbekwaamheidinhetdossier;
Legvastwanneerdewilsbekwaamheidopnieuwgeëvalueerdgaatworden.Ditis
vooralvanbelangalsdezegedeeltelijken/ofwisselendis.
Zieookdechecklistvoorhetbeoordelenvandewilsbekwaamheid.
Verkrijg bij wilsonbekwaamheid ten aanzien van een bepaalde behandelbeslissing
vervangende toestemming van de wettelijk vertegenwoordiger, in rangorde: (a) een
curatorofmentor,(b)eenschriftelijkgemachtigde,(c)deechtgenootofpartner,of(d)
eenouder,kind,broerofzus.
5
6
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Consulteer bij twijfel de (ouderen)psychiater of klinisch geriater/internistouderengeneeskunde,deverantwoordelijkheidvoordebehandelbeslissingblijftbijde
hoofdbehandelaar.
Betrek de familie of wettelijk vertegenwoordiger van een patiënt met cognitieve
stoornissenbijdebeoordelingvandewilsbekwaamheid.Wanneerdaarsprakevanis,
betrekdezeookbijhetbeleidtenaanzienvandiagnostiekenbehandeling.
5
10
15
20
Hoofdstuk5Informatie,communicatieenbejegeningvanpatiëntenmetdementieen
hunnaasten
Wat is de meest effectieve en doelmatige wijze van informatievoorziening aan en
communicatie (inclusief bejegening) met een patiënt met dementie naasten in het
ziekenhuis(inclusiefshareddecisionmaking)?
Aanbevelingentenaanzienvaninformatievoorziening
Zorg voor effectieve communicatie met patiënt en naasten en maak gebruik van
hulpmiddelen (bv video). Geef tijdig, herhaald en duidelijk uitleg over aandoening,
diagnostiek en behandeling inclusief medicatie. Voer het gesprek op een concreet
niveaurekeninghoudendmethetcognitieffunctionerenendeaardenomvangvande
beperkingen van de patiënt (maak hierbij gebruik van de kennis van de centrale
mantelzorger).
Maak een zorgplan dat rekening houdt met cognitief functioneren, beperkingen,
gedragsproblemen en specifieke omgangsadviezen. Maak samen met patiënt en
naastenbeleidsafsprakenenlegonderzoeks-enbehandelbeslissingenvast.
Spreekmetdepatiëntendenaastenafwiefungeertalseersteaanspreekpuntenvraag
veranderingeningedragencognitieffunctionerentemelden.
Verstrekmondelingeenschriftelijkeinformatieoverhetverhoogderisicoopeendelier,
functieverliesendegevolgenvaneventueelnoodzakelijkgebruikvananesthesie.
Aanbevelingentenaanzienvanscholingsvereisten
Analyseer het kennisniveau en de scholingsnoodzaak van verpleegkundigen,
(para)medici en overige ziekenhuismedewerkers met direct patiëntencontact ten
aanzienvandementie(aanbevelingopziekenhuis/afdelingsniveau).
Verwerf basale kennis en omgangsvaardigheden ten aanzien van dementie. Maak
hierbij ook gebruik van het kaartje ‘Herkennen van en omgaan met dementie’ van
AlzheimerNederland(aanbevelingopzorgprofessionalniveau).
Schakel zo nodig een consultatief team geriatrie/ouderengeneeskunde in dat de
afdelingondersteuntenadviseert.
7
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Maak een ziekenhuisbreed protocol dat rekening houdt met de consequenties van
dementie. Zorg voor structurele adequate training door interne of externe
inhoudsdeskundigen(aanbevelingopziekenhuis/afdelingsniveau).
5
10
15
20
Hoofdstuk6Omgevingenvoorzieningenrondomdeopnameenverblijfvaneenpatiënt
metdementieinhetziekenhuis
Metwelkeomgevingsfactorenmoetrekeningwordengehoudenrondomdeopnameen
verblijfvaneenpatiëntmetdementieinhetziekenhuis?
Aanbevelingentenaanzienvanoriëntatiebevorderendemaatregelen.
Draagzorgvoororiënterendemaatregelenindekamer,bijvoorbeelddoormiddelvaneen
kalender,klokenbewegwijzeringdievoorondersteuningkunnenzorgen;denkookaan
doucheofWCaanduidingen.
Draag zorg dat badkamer en toilet ook ‘s avonds en ‘s nachts goed vindbaar zijn
(nachtverlichting/verlichtingmetbewegingsmelder/verlichtelichtschakelaars).
Aanbevelingentenaanzienvanbetrokkenheidnaasten
Stimuleerparticipatievannaastenenbieddemogelijkheidtotvrijebezoektijdeneneen
slaapmogelijkheid(rooming-in).
Stel een dagprogramma op (bv goed leesbaar op een whiteboard) zo mogelijk in
samenspraakmetdebetrokkendisciplinesenvraagnaastenomkleinevertrouwdespullen
ofomfoto'svanfamiliewelkevooreenvertrouwdengerustgevoelkunnenzorgen.
Aanbevelingtenaanzienvanhandhavingdag-ennachtritme
Benader zoveel mogelijk het werkelijke dag- en nachtritme en vermindering van
slaapverstoring,dusindeochtenddegordijnenopenofbijvoorbeeldlampenaanoverdag,
enzetinterventiesinommobiliteitenactiviteitenoverdagtebevorderen
Aanbevelingentenaanzienvanveiligverplegenenvalpreventie
Zorgvooreenrustige,zogestructureerdmogelijke,veiligeomgevingvoordepatiëntmet
(vermoeden op) dementie. Geef een patiënt met dementie bij voorkeur een 1
persoonskamer,centraalopdeafdeling.
Zorg bij een verhoogd valrisico voor valpreventie maatregelen (volgens VMS kwetsbare
ouderen,deel2vallen)
Verwijderzosnelalsmogelijkmaterialendiebijdragentothetveroorzakeneninstand
houden van onrustig gedrag of een delier (catheters, drains, infusen). Vermijd fixaties
aangezien dit een risicofactor kan zijn voor toename van onrustig gedrag. Gebruik
alternatieveinterventiesals‘rooming-in’ofposeybed(tentbed).
8
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
5
10
15
Hoofdstuk7Beoordelingvanpijnbijpatiëntenmetdementieinhetziekenhuis
Wat is de meest geschikte methode om in het ziekenhuis bij patiënten met cognitieve
stoornissenpijntebeoordelenentebehandelen?
Vraagtweetotdriemaaldaags,alsonderdeelvandedagelijksezorgeninhetcontact
met een patiënt met milde tot matige cognitieve stoornissen en communicatieve
beperkingen,ofmenpijnervaart(metbehulpvantermenzoals‘pijn’,‘zeer’,‘gevoelig’)
enregistreerbevindingeninhetpatiëntendossier.
Raadpleeg naasten voor extra informatie over de mogelijke aanwezigheid van pijn en
eerdere ervaringen met pijnmedicatie. Vooral bij patiënten met ernstige cognitieve
stoornissenisditvanbelang.
Gebruikbijpatiëntenmetcognitievestoornissen,diehunpijnnietkunnenaangevenmet
eenVASofNRS,eenobservationelepijnschaal(PAINAD,REPOSofPACSLC-D)voorhet
vaststellenvandeaanwezigheidvanpijnenvoerdezetweetotdriemaaldaagsuiten
registreerdescoreinpatiëntendossier.
Pasbijeenpijnscorevan4ofhoger,ofwanneerersterkeaanwijzingenzijndatdepatiënt
doorpijnwordtgehinderd,protocollairepijnbehandelingtoe,evalueereffectengeefde
patiëntvoorlichtingenbetrekhierinnaasten.
Overweeg ergotherapeutische, (geriatrie-)fysiotherapeutische en/of psychologische
interventies bij behandeling van pijn bij patiënten met dementie naast de
medicamenteuzebehandeling.
GebruikdeWHO-pijnladderalsuitgangspuntvoordemedicamenteuzebehandelingvan
pijn met uitzondering van restricties in voorschrijven van NSAID’s bij patiënten met
nierfunctiestoornissen, gastro-intestinale of cardiovasculaire problemen en sla het
voorschrijven van codeïne of tramadol over vanwege een zwakker pijnstillend effect
tegenovereenvergelijkbaarofverhoogdrisicoopbijwerkingeninvergelijkingmeteen
(laaggedoseerd)sterkwerkendopioïd.
Evalueertijdenseenbehandelingmetopioïdenbijpatiëntenmetcognitievestoornissen
structureel de bijwerkingen waarop zij een verhoogd risico hebben (verwardheid of
hallucinaties) en informeer patiënt en naaste bij start van de behandeling over het
verhoogderisicoopnegatievecognitieveinvloed.
Hoofdstuk8Voedings-en/ofvochtproblemenbijpatiëntenmetdementie
Opwelkewijzedientdevoedings-envochtstatustewordengemonitordengemanaged
bijeenopnameinhetziekenhuisvanpatiëntenmetdementie?
Vraagbijopnamedevoedings-envochtsituatie,devoorkeurenengewoonteswatbetreft
voeding en vocht na bij naasten van de patiënt en probeer toepassing te realiseren.
Inventariseerdemogelijkheidomnaastentebetrekkenbijinnamevanvoedingenvocht.
9
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Laateenpatiëntzittendineenstoelaantafeletenalsdefysiekeconditiedittoelaaten
indienmogelijksamenmetanderen.
Screen klinische patiënten met dementie met een gevalideerd screeningsinstrument
(SNAQ of MUST) op ondervoeding, en doe bij de groep ernstig ondervoede patiënten
aanvullendediagnostiek(volgensVMSkwetsbareouderen,deel3ondervoeding).
Pas bij ondervoeding een behandelplan toe ter verbetering van ondervoeding (volgens
VMSkwetsbareouderen,deel3ondervoeding)enzorgbijontslagvooroverdrachtvan
eenvoedingsadviesaanrelevantezorgverleners.
Draagzorgvoortoezichtopadequateinnamevanvocht,voedingenmedicatie,ookalser
geensprakeisvanondervoedingofdehydratie.Betreknaastenvanpatiënthierinindien
mogelijk.Schakeldeergotherapeutinbijfunctionelebeperkingenbijheteten.
5
Draag zorg voor behoud of optimalisatie van voedings- en vochtsituatie wanneer een
patiëntmetdementietijdelijknuchtermoetzijnvanwegeeeningreep.
Raadpleegeenlogopedistbijeenvermoedenopslikstoornissen.
10
15
Hoofdstuk9Doelmatigeenveiligeprocedurevanontslaguithetziekenhuis
Watisdemeestdoelmatigeenveiligeprocedurevanontslaguithetziekenhuisenwelke
nazorgisvooreenpatiëntmetdementienodig?
Maak de ontslagprocedure inzichtelijk door gebruik van een standaard stappenplan of
checklist in het verpleegkundig dossier. Neem hierin tenminste de onderstaande
aanbevelingenop.
Vraagindeverpleegkundigeanamnesenaardetoereikendheidvandezorgendeervaren
belastingvannaasten.
Inventariseer binnen 48 uur na opname premorbide functioneren, zorgbehoefte en
bestaande (in)formele zorgverlening in de thuissituatie (waaronder casemanager
dementie).Noteerditinmedischenverpleegkundigdossier.
Vraagbijopnametoestemmingaanpatiënten/ofnaastenommedischegegevenstedelen
metbetrokkenzorgverlenersteneindecontinuïteitvanzorgtewaarborgen.
Planeentijdigontslaggesprekmetpatiënten/ofnaasten.Bespreekhierinverloopvande
opnameenstastilbijdebelevingvanbeiden.Ganaofdezorgbehoeftetijdensdeopname
gewijzigdis.
Steleenzorgplanopmetallebetrokkenen.Neemhierinindienvantoepassingeenadvies
opoverafbouwenofcontinuerenvanpsychofarmacadietijdensdeopnamezijngestart.
Bijontslagwordteenvolledigemedischeenmedicatieoverdrachtmeegegeven,inclusief
vermeldingvangestoptemedicatiemetreden.
10
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Regelna-enthuiszorgrekeninghoudendmetdeeventueelveranderdezorgbehoefteen
betrekdaarbijrelevantezorgverleners,zoalseeneventueelreedsbetrokkencasemanager
dementie.
Bespreek met de patiënt en naasten de mogelijkheid tot verwijzing voor aanvullende
cognitievediagnostiek.
11
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Hoofdstuk1Algemeneinleiding
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Aanleiding
Nederlandteltopditmomentruim260.000mensenmetdementie(waarvan150.000nog
zonder diagnose), terwijl nog veel meer ouderen geheugenklachten hebben. Ook op
jongereleeftijdkunnenmensendementiekrijgen;naarschattingzijnerinNederlandruim
10.000mensenjongerdan65jaarmetdementie.Erwordensteedsmeermensenmet
dementievooreenandereaandoeningopgenomeninhetziekenhuis.CijfersuitGrootBrittannië tonen dat 25% van de ziekenhuisbedden wordt bezet door 65-plussers met
dementie (Alzheimer’s Society, 2009). De verwachting is dat dit aantal in de toekomst
verder zal stijgen vanwege toename van de levensverwachting en toename van de
prevalentie van dementie. De redelijkerwijs te verwachten toename van het aantal
patiënten met dementie in de Nederlandse ziekenhuizen vraagt inhoudelijke en
organisatorischeaanpassingenterverbeteringvandezorginhetziekenhuis.
Patiënten met dementie in het ziekenhuis zijn kwetsbaarder voor het ontwikkelen van
een delier, toename van cognitieve stoornissen, functionele achteruitgang,
voedingsproblemenenbijwerkingenvanmedicijnen.Zijhebbeneenverhoogdrisicoop
eenlangereduurvanziekenhuisopname,opnameineenverpleeg-ofverzorgingshuisen
sterfte(Alzheimer’sAustralia,2014;Sampson,2009).Bijaanwezigheidvaneenbekende
ofnieteerdervastgesteldedementiekanheroverwegingvandiagnostiekofbehandeling
nodig zijn door verschuiving in balans tussen winst en risico’s. Bij deze patiënten is
bijzondereaandachtnodigvoorherkenningvancognitievestoornissen,eenrespectvolle
omgang, herkenning en behandeling van pijn, voldoende ondersteuning bij eten en
drinken en inname van medicatie, passende communicatie en zorgplanning en het
voorlichten en betrekken van naasten in besluitvorming (Report of National Audit UK
2011,Russ2012).Specifiekeomgevingsfactoreninhetziekenhuisenvoldoendegetraind
personeelkunnendekwaliteitvanzorgvoorkwetsbarepatiëntenmetdementieinhet
ziekenhuisverbeterenendeduurvandeziekenhuisopnameverkorten.
Doel
HetdoelvanditaddendumopderichtlijnDiagnostiekenBehandelingvanDementieis
hetverbeterenvandekwaliteitenveiligheidvanzorgvoorpatiëntenmetdementieinhet
ziekenhuis. Hiertoe is een selectie van de belangrijkste probleemsituaties die zich
voordoen in het ziekenhuis gemaakt en beschreven, is wetenschappelijke en praktijk
gebaseerdekennisenervaringverzameldenzijnaanbevelingenopgesteldomtrenthet
biedenvanadequatezorgvoorpatiëntenmetdementieinhetziekenhuis.Dezerichtlijn
vormt een handzame leidraad voor de dagelijkse praktijk van alle Nederlandse
ziekenhuizenenbiedtconcreteaanbevelingentotimplementatiedoorzorgprofessionals
waarbijfaciliteringdoorbeleidsmakersindeziekenhuisorganisatieseenvoorwaardeis.Er
isgestreefdomaantesluitenbijbestaanderichtlijnenenhetVMSVeiligheidsprogramma
om integratie in de dagelijkse praktijk in ziekenhuizen te bevorderen. De richtlijn sluit
tevensaanopdebestaandeindicatoren,welkeopbasisvandezerichtlijnkunnenworden
aangepast.
12
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Afbakeningvanderichtlijn
Derichtlijnrichtzichophandelenbijpatiëntenmetcognitievestoornissenopgenomenin
het algemeen ziekenhuis. Op de specifieke problematiek van patiënten met cognitieve
stoornisseninhetpsychiatrischziekenhuiswordtnietingegaan.AansluitendbijdeVMS
kwetsbareouderenbeperktdeaanbevelingtotscreeningopcognitievestoornissenzich
totpatiëntenvanaf70jaar.Dedementiebijjongvolwassenen(jongerdan65jaar)heeft
een specifieke context, waarmee ook goed rekening moet worden gehouden bij een
eventueleopnameinhetziekenhuis.Dezegroepwordtnietalsapartegroepbeschreven,
maardeaanbevelingenindezerichtlijnzijnookopdezegroepvantoepassing
Om de leesbaarheid te bevorderen kan overal in deze richtlijn waar “naasten” wordt
gebruikt ook familie, mantelzorger of wettelijke vertegenwoordiger worden gelezen
indienvantoepassing.
Beoogdegebruikersvanderichtlijn
Dezerichtlijnisgeschrevenvoorbestuurdersenbeleidsmakersinziekenhuisorganisaties
enallezorgprofessionalsinhetziekenhuisdiebetrokkenzijnbijdezorgvoorpatiënten
metcognitievestoornissen.
Kennislacunes
Omdaterrelatiefweinigonderzoekenliteratuurbeschikbaarisoverzorgvoorpatiënten
met dementie in het ziekenhuis berusten de aanbevelingen in deze richtlijn veelal op
consensus.Dewerkgroepisvanmeningdatdeomvangvandepopulatieendeernstvan
de problemen nader wetenschappelijk onderzoek urgent maakt. Ten aanzien van
screening op cognitieve stoornissen bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten is het
onvoldoendeduidelijkwateengeschikteenvalidemethodeisenwatderesultatenzijn
van screening. Valide gegevens over het effect van de toepassing van de VMS
screeningsvragen voor delier ontbreken en het is onbekend of de bestaande
screeningsvragen cognitieve stoornissen kunnen detecteren en kunnen differentiëren
tussendelierendementie.VergelijkendonderzoekvandeVMS-screeningsvrageneneen
gevalideerdescreeningstestenvoordelierencognitievestoornisseniswenselijk.
De dementiediagnose heeft in veel gevallen grote implicaties voor de indicatiestelling,
aard en omvang van diagnostiek en behandeling die voorgenomen wordt en die de
aanleidingisvooropname.Dementiealszeerrelevantecomorbiditeitontbreektnuinalle
andereziektegerichterichtlijnen.
Literatuur
Alzheimer's Australia. Dementia care in the acute hospital setting: issues and strategies. 2014;
www.fightdementia.org.au/common/files/NAT/1130-Yates.pdf
Alzheimer’s
Society:
Counting
the
Cost.
2009.
London.
www.alzheimers.org.uk/site/scripts/download_info.php?fileID=787
ReportoftheNationalAuditofDementiaCareinGeneralHospitals2011.London:RoyalCollegeofPsychiatrists
CentreforQualityImprovement;2011
RussTC,ShenkinSD,ReynishE,RyanT,AndersonD,MaclullichA.Dementiainacutehospitalinpatients:therole
ofthegeriatrician..AgeAgeing.2012;41:282-4
SampsonEL,BlanchardMR,JonesL,etal.Dementiaintheacutehospital:prospectivecohortstudyofprevalence
andmortality.BrJPsychiatry2009;195:61–6.
13
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Hoofdstuk2MethodiekRichtlijnontwikkeling
5
10
15
20
25
30
35
40
45
AGREE
Bijdeontwikkelingvanditaddendumisgebruiktgemaaktvandezelfdemethodiekvoor
richtlijnontwikkeling als bij de Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Dementie. Dit
addendumiseveneensopgesteldconformdeeiseninhetrapport‘Richtlijnen2.0’vande
adviescommissieRichtlijnenvandeRaadkwaliteitvandeOrdevanMedischSpecialisten.
DitrapportisgebaseerdophetAGREEIIinstrument(AppraisalofGuidelinesforResearch
& Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed
geaccepteerdinstrumentisvoordebeoordelingvandekwaliteitvanrichtlijnen.
Belangenverklaring
Dewerkgroepledenhebbenschriftelijkverklaardofzeindelaatstevijfjaareen(financieel
ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of
instellingendieinverbandstaanmethetonderwerpvanderichtlijn.Eenoverzichthiervan
vindtuinbijlagebijderichtlijn.
Knelpuntenanalyse
Tijdensdevoorbereidendefaseinventariseerdendevoorzittervandewerkgroepende
adviseur12knelpunten.Tevenszijnineeninvitationalconferenceknelpuntenbesproken
waarbij, naast de partijen in de werkgroep, aanwezig waren de Nederlandse
OrthopaedischeVereniging(NOV),deNederlandseVerenigingvoorIntensiveCare(NVIC),
de Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers, Zorgverzekeraars Nederland
(ZN).Eenverslaghiervankuntuvindenindebijlage.
Patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van
vertegenwoordigingvanAlzheimerNederlandindeklankbordgroep.Daarnaastisgebruik
gemaakt van de Indicatorenset Dementie Uitvraag ziekenhuizen/ZBC’s (opgesteld door
Consumentenbond, NPCF en Alzheimer Nederland). In het kader van dit initiatief zijn
klantpreferentievragen opgesteld om te achterhalen welk ziekenhuis een patiënt zou
kiezen op het gebied van aanbod van zorg rondom dementie (Dementie,
Geheugenstoornissen, indicatorset ziekenhuizen 2014). Antwoorden werden verkregen
via focusgroepen, telefonische interviews en vragenlijsten. 26 Patiënten en naasten
wogendevraag‘welkitemvindtuhetmeestbelangrijkomtewetenalsueenziekenhuis
kiest?’.Indevragenlijstzijntweevragenopgenomenoverhoehetziekenhuisrekening
houdtmetonderliggendedementiebijopnamevanwegeandereredenenenmogelijkheid
van ondersteuning door bezoek. De meest recente resultaten zijn waar mogelijk in de
aanbevelingenverwerkt.
Eenuitgebreidebeschrijvingvandegebruiktemethodiekistevindeninhoofdstuk2van
deRichtlijnDiagnostiekenBehandelingvanDementie.
14
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
5
10
Autorisatie
Dit Addendum dementie als comorbiditeit in het ziekenhuis is geautoriseerd door de
volgendepartijen:
- NederlandseVerenigingvoorKlinischeGeriatrie
- NederlandseVerenigingvoorNeurologie
- NederlandseVerenigingvoorPsychiatrie
- NederlandseInternistenVereniging
- NederlandsInstituutvanPsychologen
- Verpleegkundigen&VerzorgendenNederland
- Verenso,specialistenouderengeneeskunde
15
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Hoofdstuk3Screeningopdementieinhetalgemeenziekenhuis
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Uitgangsvraag
Watisdemeesteffectievescreeningsmethodeomeenpatiëntmetdementiebijopname
inhetziekenhuistesignalerenenherkennen?
Subvragen
Uitwelkeonderdelenzoueendergelijkassessmentmoetenbestaan?
Wanneer,waarendoorwiedientditassessmenttewordenuitgevoerdinhetziekenhuis?
Inleiding
Naar schatting 30 tot 40% van de patiënten die in een algemeen ziekenhuis zijn
opgenomenhebbeneenvormvandementie.UitEngelsonderzoekblijktdatongeveerde
helft van hen niet eerder als zodanig zijn gediagnosticeerd (Sampson, 2009). Het is
belangrijkdatdehoofdbehandelaarenhetverpleegkundigteamzosnelmogelijkopde
hoogtezijnvandeaanwezigheidvancognitievestoornissenofeendiagnosedementiebij
deopgenomenpatiënt.Enerzijdsinzakewilsbekwaamheidtenaanzienvandiagnostieken
behandelbeslissingen, anderzijds in het licht van patiëntveiligheid aangezien de
ziekenhuisomgevingindemeestegevallennietistoegerustopdezecategoriepatiënten.
Tevensisdezeinformatievanbelangomdatpatiëntenmetdementieeenverhoogdrisico
hebben op het ontwikkelen van een delier tijdens de ziekenhuisopname en een delier
soms moeilijk is te onderscheiden van een dementie (zie ook Richtlijn delier bij
VolwassenenNVKG,2013).
Screening op het cognitief vermogen van patiënten bij binnenkomst in het ziekenhuis,
bijvoorbeeld op de spoedeisende hulp of polikliniek, gebeurt in praktijk (nog) niet
structureel.
Samenvattingliteratuur
Bijdezeuitgangsvraagisnietsystematischnaarliteratuurgezocht,omdatereenrecente
validesystematischereviewbeschikbaaris.IndebeschikbarereviewvanJackson(2014)
worden9relevantestudiesgevondendie6instrumentenbeschrijvenvoorscreeningop
dementiebijinhetziekenhuisopgenomenpatiënten.Alleenoverde4ATtestismeerdan
1studiebeschikbaar.Gepooldeanalysetoonteensensitiviteitvan81%,eenspecificiteit
van84%eneen‘areaunderthecurve’(AUC)van0.88bijeencut-off<7(Bellelli2014).De
overige onderzoeken richten zich zeer specifiek op diagnostiek van dementie en de
screening op delier. Dit is reeds in de richtlijnen “diagnostiek en behandeling van
dementie”en“delierbijvolwassenen”beschreven.Deaanbevelingenzijnomdezereden
medegeformuleerdopbasisvandepraktijkervaringvandeexpertsindewerkgroep.
Overwegingen
Diagnostiek naar dementie zoals beschreven in de richtlijn diagnostiek en behandeling
vandementie(NVKG,2014)isaanhetbeginofgedurendeeenziekenhuisopnamenietof
zeerbeperktmogelijk,omdatpatiënteninhetziekenhuiseenverhoogdrisicohebbenop
eendelierenanderefactorenalsacuteziekte,pijn,medicatie,angstofslaapdeprivatie,
16
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
5
10
15
20
25
die het cognitief functioneren nadelig kunnen beïnvloeden (Jackson, 2013 en Shenkin,
2014).Uiteraardishetwelwenselijkomaandehandvaneenbeperktaantalvragente
screenen of er een risico is op het bestaan van cognitieve stoornissen, om de
ziekenhuisopnamezoongecompliceerdmogelijktelatenverlopenenookomineenlater
stadiumeventueelcognitiefonderzoektedoen.
Internationalevragenlijstenvoorcognitievestoornissenbijziekenhuisopname,zoalsde
‘Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly’ (IQCODE), zijn met name
specifiekinhetuitsluitenvanpatiëntenzondercognitievestoornissen(Harrison,2015).
De4ATtestisdeenigescreeningstestbijziekenhuisopnamewaarovermeerdan1studie
beschikbaaris.De4ATiseenvalidescreeningstest,diegeschiktlijktvoortoepassinginde
praktijk.EengevalideerdeNederlandseversieisechternietbeschikbaarenervaringinde
Nederlandsesituatieontbreekt.
Naaranalogievandedriepraktische,screenendevragenmet betrekkingtothetdelier
risico profiel zoals aanbevolen in het Veiligheidsprogramma "Kwetsbare Ouderen" van
VMS(VeiligheidsmanagementSysteem)zoudendergelijkevragen–metaanpassingen–
ookgebruiktkunnenwordenomhetindividueelrisicoprofielopcognitievestoornissenof
dementieoptesporen(VMS,2009).DehuidigepraktijkgidsKwetsbareouderenheeftzich
in beginsel beperkt tot aanbevelingen en interventies voor vier grote geriatrische
onderwerpen.Dewerkgroepvandezerichtlijnsteltvoorsamenmethetontwikkelenvan
deze richtlijn de praktijkgids Kwetsbare ouderen uit te breiden met een hoofdstuk
cognitievestoornissen/dementie.Hieropvooruitlopenddoetdewerkgroepeenvoorstel
voorscreenendevragennaarcognitievestoornissengebaseerdopdebondigheidvande
vragenvandeVMSbundeltenaanzienvanhetdelierrisicoprofiel.
Driepraktische,screenendevragenmetbetrekkingtothetcognitieffunctioneren:
1.
Heeftugeheugenproblemenofisdediagnosedementiebijugesteld?
2.
Had u in de afgelopen drie maanden hulp bij IADL handelingen nodig?
Bijvoorbeeldhulpbijhetregelenvanuwfinanciëlezakenofzelfstandiginnemen
vanuwmedicijnen?
3.
Zijnerbijeeneerdereziekenhuisopnameofziekteperiodengeweestdatuinde
warwas?
30
35
40
Debovenstaandevragendienentewordengeverifieerdbijeennaastevandepatiënt,of
bij betrokken hulpverleners (huisarts, POH, thuiszorg). Indien één of meer van
bovenstaandevragenmetjaisbeantwoord,wordtgeadviseerdomhetconsultatiefteam
geriatrie/ouderengeneeskundegedurendedeopnameinconsulttevragen.
Screening dient plaats te vinden bij alle ouderen (≥70 jaar) aan het begin van een
ziekenhuistrajectofaanhetbeginvaneenziekenhuisopname.Deverpleegkundige(n)op
deSpoedeisendeHulp,deopnameverpleegkundige(n)opdeverpleegafdelingalsmede
de verpleegkundige(n) op een preoperatieve polikliniek of op een specialistische
polikliniekzoudendezehandzamevragentoekunnenvoegenaanhuneigenanamnese.
Uiteraardblijfthetdeverantwoordelijkheidvandehoofdbehandelaaromtecheckenof
dezescreeningookdaadwerkelijkverrichtis.
17
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
5
10
15
20
25
30
Screenen op cognitieve stoornissen is niet synoniem aan diagnostiek plegen. Voor het
vaststellen van de diagnose dementie is een beoordeling door een op dit gebied
deskundig arts nodig en dit vindt bij voorkeur na een ziekenhuisopname plaats. Een
positievescreeningopcognitievestoornissenkaneenaanleidingzijnomeendiagnostisch
trajectplaatstelatenvinden.
Aanbevelingen
Gebruikaanhetbeginvanhetziekenhuistrajectscreenendevragenomhetindividueel
risicoprofielopcognitievestoornisseninteschatten.Essentieelisomnaastdepatiëntzelf
ookeennaastedezetelatenbeantwoorden.
1.
Heeftugeheugenproblemenofisdediagnosedementiebijugesteld?
2.
HaduindeafgelopendriemaandenhulpbijIADLhandelingennodig?Bijvoorbeeld
hulp bij het regelen van uw financiële zaken of zelfstandig innemen van uw
medicijnen?
3.
Zijnerbijeeneerdereziekenhuisopnameofziekteperiodengeweestdatuindewar
was?
Neemdescreeningsvragenstructureelopindeanamneseenlegdeuitkomstenhiervan
vastinhetelektronischofverpleegkundigpatiëntendossier.
Wees terughoudend met het stellen van de diagnose dementie tijdens een
ziekenhuisopnameenconsulteerbijéénpositiefantwoordopscreenendevragenofbij
complexecognitievestoornissenhetconsultatiefteamgeriatrie/ouderengeneeskunde.
Literatuur
BellelliG,MorandiA,DavisDH,MazzolaP,TurcoR,GentileS,RyanT,CashH,GueriniF,TorpilliesiT,DelSantoF,
Trabucchi M, Annoni G, MacLullich AM. Validation of the 4AT, a new instrument for rapid delirium
screening:astudyin234hospitalisedolderpeople.AgeAgeing.2014Jul;43(4):496-502.
HarrisonJK,FearonP,Noel-StorrAH,etal.InformantQuestionnaireonCognitiveDeclineintheElderly(IQCODE)
for the diagnosis of dementia within a secondary care setting. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar
10;3:CD010772.doi:0.1002/14651858.CD010772.pub2.
JacksonTA,NaqviSh,ShehanB.Screeningfordementiaingeneralhospitalinpatients:asystematicreviewand
meta-analysisofavailableinstruments.AgeAgeing2013;42(6):689-95.
NVKG.
Richtlijn
Delier
bij
Volwassenen.
2013
(http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/delier_bij_volwassenen/epidemiologie_bij_delier_bij_volwassene
n.html).
NVKG.RichtlijnBehandelingenDiagnostiekvanDementie(2014);www.richtlijnendatabase.nl.
SampsonEL,BlanchardMR,JonesL,etal.Dementiaintheacutehospital:prospectievcohortstudyofprevalence
andmortality.BrJPsychiatry2009;195:61-6.
ShenkinSD,RussTC,RyanTM,MacLullichAM.Screeningfordementiaandothercausesofcognitiveimpairment
ingeneralhospitalin-patient.AgeAgeing.2014;43(2):166-8
VMS"KwetsbareOuderen";www.vmszorg.nl/themas/kwetsbare-ouderen.
18
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Hoofdstuk4Wils-enoordeelsbekwaamheid,verantwoordelijkhedenen
hetvastleggenvanbehandelbeperking
5
10
15
20
25
30
35
40
Uitgangsvraag
Wanneerenbijwelkepatiëntendienterextraaandachttezijntenaanzienvanhetmaken
vanafsprakenoverwils-enoordeelsbekwaamheid,verantwoordelijkhedenenhet
vastleggenvanbehandelbeperkingen?
Subvragen
1.
Welkepersonendienentewordenbetrokkenbij(behandel)beslissingen?
2.
Welkeminimalenormengeldenvoorhettoetsenofeenpatiëntzelfinstaatisde
consequentiesvandebehandelingteoverzien?
3.
Welkeverantwoordelijkhedenheeftdehoofdbehandelaarenwanneerdientdeze
eenanderespecialistmetkennisvanzakenteconsulteren?
4.
Welke minimale normen gelden voor besluitvorming over reanimatie en
behandelbeperkingen?
Inleiding
Wilsbekwaamheidisinbijnaallegevallennietabsoluutmaarhangtafvandecontext.Het
gaat immers om een oordeel over de besluitvaardigheid in een concrete situatie: een
patiënt kan wilsonbekwaam zijn ten aanzien van de weigering voor een bepaalde
behandeling en tegelijk wilsbekwaam ten aanzien van de weigering van nadere
diagnostiek. Binnen deze module wordt ingegaan op situaties wanneer extra aandacht
ten aanzien van het maken van afspraken over wils- en oordeelsbekwaamheid,
verantwoordelijkhedenenhetvastleggenvanbehandelbeperkingennoodzakelijkis.
Samenvattingliteratuur
Bij deze uitgangsvraag is niet systematisch naar literatuur gezocht. Er is over dit
onderwerp zeer weinig evidence in de vorm van wetenschappelijk onderzoek
beschikbaar.Daarnaastisonderanderegebruikgemaaktvandebestaanderichtlijnen.De
aanbevelingenzijngeformuleerdopbasisvandebestaanderichtlijnenenpraktijkervaring
vandeexpertsindewerkgroep.
Overwegingen
Voor de beoordeling van wilsbekwaamheid bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten
met dementie gelden dezelfde uitgangspunten als in de richtlijn Diagnostiek en
behandelingvandementie(2014),zietabel1.
19
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Tabel1Uitgangspuntenbijdebeoordelingvanwilsbekwaamheidbijinhetziekenhuisopgenomenpatiënten
metdementie
De beoordeling van wilsbekwaamheid vraagt medisch-specialistische expertise en
kennisvanderelevantejuridischekaders.Ineenaantalgevallen,zekerwanneerhet
een beoordeling betreft in het kader van een formeel document (bijvoorbeeld
testament,euthanasieverklaring)en/ofeencontroversiëlebehandeling,ishetzinvol
adviesintewinnenvaneengezondheidsjurist.
Bijdebeoordelingvandebeslisvaardigheidwordtaanbevolendat:
bij het nemen van behandelbeslissingen de wilsbekwaamheid per te nemen
besluitwordtbeoordeeld en eventueel(afhankelijkvande gesteldediagnose)
herhaaldwordtbeoordeeld;
inhetkadervanbehandelbeslissingenereenduidelijkeaanleidingmoetzijnom
de bekwaamheid expliciet te beoordelen. Wettelijk is bepaald dat men ten
aanzienvanbehandelbeslissingen,devooronderstellingvanwilsbekwaamheid
moethanteren;
mennooitgenoegenneemtmethetvaststellenvaneendiagnosealsantwoord
opdevraagnaarwilsbekwaamheid;
de zorgvuldigheidseisen van een beoordeling van beslisvaardigheid hoger
komen te liggen naarmate er meer van de besluitvorming afhangt. Naarmate
eenbeslissingbelangrijkeris,datwilzeggengroterepotentiëlegevolgenheeft
voordegezondheid,zowelindezinvanwinstalsvanrisico’senbelastingvan
ingrepen, mogen er hogere eisen aan de beslisvaardigheid worden gesteld
(proportionaliteitsprincipe).
Bron:RichtlijnDiagnostiekenbehandelingvandementie(2014)
5
10
15
20
25
VoorhetbeoordelenvandewilsbekwaamheidzijndecriteriavanAppelbaumenGrisso
nuttig(Appelbaum,1988).Kortsamengevatissprakevanwilsbekwaamheidalsdepatiënt
inkwestieeenkeuzekanmakenenuiten;degebodeninformatiebegrijpt;deinformatie
kan beseffen en waarderen voor de eigen situatie; en hierbij logisch kan redeneren.
Overigens kan hierbij worden opgemerkt dat ook niet logische redeneringen kunnen
passen bij de persoonlijkheid en levensverhaal. Dit kan ook bij de beoordeling worden
betrokken.Ineenrecent‘Standvanzaken’artikelinhetNTvG(Vinckers,2014)wordtaan
de hand van een patiënt van wie men wilsonbekwaamheid ten aanzien van
ziekenhuisopname vermoedt, een handzame leidraad gegeven die hierbij wordt
bijgevoegd(ziebijlage3).DaarnaastbevathetrapportvanVerensooverwilsbewaamheid
nuttigeinformatie(Verenso,2008).
Door de bijkomende somatische problematiek kan de wilsbekwaamheid wisselen.
Gedurendeeenziekenhuisopnamemoetdebeoordelingdanookherhaaldplaatsvinden.
Welkepersonendienentewordenbetrokkenbij(behandel)beslissingen?
Los van de vraag of sprake is van wilsonbekwaamheid is het van belang dat bij
behandelbeslissingenartsenpatiëntzoveelalsmogelijksamentoteenbeleidkomendat
het beste bij een patiënt past. Het is hierbij noodzakelijk familie of wettelijk
vertegenwoordigervaneenpatiëntmetcognitievestoornissentebetrekken.Ditwordt
aangeduidmetgezamenlijkebesluitvorming,oftewelshareddecisionmaking.Niettemin
zijndevolgendeverantwoordelijkhedentebenoemen.
20
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Het beoordelen van de wilsbekwaamheid is een vaardigheid die alle artsen dienen te
bezitten.Debehandelendartsmaaktdezeinschatting;hijisdoorzijnbehandelrelatieen
expertisedeaangewezenpersoonomeeninschattingtemakenvandewilsbekwaamheid
van zijn patiënt. Wanneer de behandelend arts zich in dezen onzeker voelt, en/of
onvoldoende ervaring heeft, kan de (ouderen)psychiater of klinisch geriater/internistouderengeneeskundeinconsultwordengevraagdinhetziekenhuis,omdebeoordeling
vandebehandelendartsteondersteunen.
Wanneerdezetotdeconclusiekomtdatsprakeisvanwilsonbekwaamheidtenaanzien
vaneenbepaaldebehandelbeslissing,danmoetzomogelijkvervangendetoestemming
van de wettelijk vertegenwoordiger verkregen worden. Dit zijn in rangorde: (a) een
curatorofmentor,(b)eenschriftelijkgemachtigde,(c)deechtgenootofpartner,of(d)
eenouder,kind,broerofzus(ziebijlage3,onderdeel6).
Welke minimale normen gelden voor het toetsen of een patiënt zelf in staat is de
consequentiesvandebehandelingteoverzien?
Dewerkgroepverwijsthiervoornaardeuitgebreidevermeldinginde‘Checklistvoorhet
beoordelenvandewilsbekwaamheid’(ziebijlagebijderichtlijn).
Welke verantwoordelijkheden heeft de hoofdbehandelaar en wanneer dient deze een
anderespecialistmetkennisvanzakenteconsulteren?
De beoordeling van de wilsbekwaamheid inzake medische diagnostiek en
behandelbeslissingenligtbijdehoofdbehandelaar.Dezekaneenanderespecialistmet
kennis van zaken consulteren, bijvoorbeeld ter uitsluiting van een psychiatrisch
toestandsbeeld,ofinschattingvandecognitievefunctiesbijverdenkingopdementie.Een
patiënt heeft één hoofdbehandelaar die de eindverantwoordelijkheid draagt. Een
consulentheefteenadviserendefunctieenisnietverantwoordelijkevoordebehandeling
van een patiënt. In geval van een door hoofdbehandelaar schriftelijk vastgestelde
aanvraag tot medebehandeling, is een medebehandelaar ten opzichte van de
hoofdbehandelaar verantwoordelijk voor zijn aandeel in diagnostiek, behandeling of
informatieverstrekking.
Welke minimale normen gelden voor besluitvorming over reanimatie en
behandelbeperkingen?
Goede zorg voor patiënten met dementie omvat zorgvuldige anticiperende
besluitvorming over reanimatie en behandelbeperkingen, die is afgestemd op de
opvattingenvandepatiëntenzijnnaasten.Dewerkgroeppleitvooreentijdiggesprek
overreanimatiebijhetvaststellenvandediagnosedementiealsonderdeelvanadvanced
careplanning.Wanneerdezeinformatiebijopnameinhetziekenhuisnietbeschikbaaris
adviseertdewerkgroepomdirectbijopnameeengesprekmetpatiëntennaaste(n)ofin
gevalvanwilsonbekwaamheidalleenmetnaaste(n)tevoerenomtoteengezamenlijke
besluitvormingtekomenoverreanimatieenintensievezorg(zoalsmechanischeventilatie
en IC behandeling). De behandelend arts kan daarin – op basis van evidence in de
multidisciplinairerichtlijnbesluitvormingoverreanimatie-toelichtinggevenoverrisico’s
endegevolgendaarvanvoordeoverlevingskans(Verenso,2010).Hiermeekandeartsin
samenspraakmetdepatiënten/ofnaaste(n)demogelijkheidenwenselijkheidvaneen
eventuele reanimatie en intensieve zorg (mechanische ventilatie, IC behandeling)
vaststellen en vastleggen. De patiënt vormt met zijn ervaringen, behoeften, normen,
waardenenvoorkeurenhetuitgangspuntvandebesluitvorming.Wanneereenpatiënt
21
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
5
10
15
echtergeenreanimatiewenst,iszijnniet-reanimerenwensleidend.Inliteratuurwordt
eenverhoogdrisicoopcognitieveachteruitgangbeschrevennareanimatie,studiesnaar
overleving na reanimatie bij mensen met dementie ontbreken. Het is bij aanwezigheid
van sommige situaties mogelijk dat de behandelend arts, rekening houdend met
mogelijke uitkomstcijfers, reanimatie bij een individuele patiënt als medisch zinloos
beoordeelt, gezien diens individuele gezondheidssituatie (chronische comorbiditeit,
specifiekebelemmerendebeperkingenenbeperkterelevensverwachting).Dewerkgroep
adviseertomdebesluitvormingoverreanimatieeneventuelebehandelbeperkingenvast
te leggen in het medisch dossier en in medische correspondentie bij ontslag over te
dragenaanrelevantezorgverleners
Aanbeveling
GebruikvoordebeoordelingvanwilsbekwaamheiddecriteriavanAppelbaumenGrisso.
Kortsamengevat:depatiëntinkwestiemoeteenkeuzekunnenmakenenuiten;kande
gebodeninformatiebegrijpen;kandeinformatiewaarderenvoordeeigensituatie;en
kanhierbijlogischredeneren.Bepaaldewettelijkevertegenwoordiger.
Bespreek direct bij opname de mogelijkheid en wenselijkheid van reanimatie en
intensievezorgmetdepatiëntendenaaste(n)ofingevalvanwilsonbekwaamheidalleen
metdenaaste(n).Leghetbesluitvastinhetmedischdossierendraagditbijontslagover
aanrelevantezorgverleners.
Hanteerdevolgendewerkwijzevoorhetbeoordelenvandewilsbekwaamheid:
Wanneer
Bij beslissingen over het beleid ten aanzien van actuele diagnostiek en behandeling
waarvoordeexplicieteenweloverwogenkeuzevandepatiëntnoodzakelijkis.
Bijwie
Bij twijfels over de wilsbekwaamheid van de patiënt (bijvoorbeeld: eerdere diagnose
dementie, ongebruikelijke antwoorden, ‘plotselinge’ toestemming, persistente
weigeringzondertoelichting,wisselendeinstemming,verwardeindruk).
Hoe
5.
MaakgebruikvancriteriaAppelbaumenGrisso,diedevolgendeaspecten
behelzen:
- makenenuitenvaneenkeuze;
- begrijpenvaninformatie;
- beseffenenwaarderenvaninformatievoordeeigensituatie;
- logischredeneren.
6.
Overweeghetgebruikvaneenbeoordelingsinstrumentbijhettoepassenvan
dezecriteria(bijvoorbeelddeMacCaT,MacarthurCompetenceassessmentTool);
7.
Overweegterondersteuningteoverleggenmeteen(ouderen)psychiaterof
klinischgeriater/internist-ouderengeneeskunde;
8.
Bijeenwisselendbeeld,bijvoorbeeldbijdelierofwisselendecomorbiditeit,moet
debeoordelingherhaaldplaatsvinden.
22
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Hoevastteleggen
Noteerdeindicatie,inhoudenhetresultaatvandebeoordelingvande
wilsbekwaamheidinhetdossier;
Legvastwanneerdewilsbekwaamheidopnieuwgeëvalueerdgaatworden.Ditis
vooralvanbelangalsdezegedeeltelijken/ofwisselendis.
Zieookdechecklistvoorhetbeoordelenvandewilsbekwaamheid.
Verkrijg bij wilsonbekwaamheid ten aanzien van een bepaalde behandelbeslissing
vervangende toestemming van de wettelijk vertegenwoordiger, in rangorde: (a) een
curatorofmentor,(b)eenschriftelijkgemachtigde,(c)deechtgenootofpartner,of(d)
eenouder,kind,broerofzus.
Consulteer bij twijfel de (ouderen)psychiater of klinisch geriater/internistouderengeneeskunde,deverantwoordelijkheidvoordebehandelbeslissingblijftbijde
hoofdbehandelaar.
Betrek de familie of wettelijk vertegenwoordiger van een patiënt met cognitieve
stoornissenbijdebeoordelingvandewilsbekwaamheid.Wanneerdaarsprakevanis,
betrekdezeookbijhetbeleidtenaanzienvandiagnostiekenbehandeling.
5
10
15
20
Literatuur
Appelbaum PS, Grisso T. Assessing patients’ capacities to consent to treatment. The New Engl J Med
1988;319:1635-8.
Grisso T1, Appelbaum PS, Hill-Fotouhi C. The MacCAT-T: a clinical tool to assess patients' capacities to make
treatmentdecisions.PsychiatrServ.1997Nov;48(11):1415-9.
KNMG:http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicaties-op-trefwoord/Wilsbekwaamheid.htm
RuissenA,MeynenG,WiddershovenGA.Perspectievenopwilsbekwaamheidindepsychiatrie:cognitievefuncties,
emotiesenwaarden.TijdschrPsychiatr.2011;53(7):405-14.
Vinkers CH, van de Kraats GB, Biesaart M, et al. Is mijn patiënt wilsbekwaam? volg de leidraad. Ned Tijdschr
Geneeskd2014;158:A7229.
Verenso,BeginselenenvuistregelsbijwilsonbekwaamheidbijouderecliëntenmeteencomplexezorgvraagEen
handreikingvoorverpleeghuisartsenensociaalgeriaters2008.
Verenso,MultidisciplinaireRichtlijnBesluitvormingoverreanimatie.Anticiperendebesluitvormingoverreanimatie
bijkwetsbareouderen2010
23
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Hoofdstuk5Informatie,communicatieenbejegeningvanpatiëntenmet
dementieenhunnaasten
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Uitgangsvraag
Wat is de meest effectieve en doelmatige wijze van informatie voorziening aan en
communicatie(inclusiefbejegening)meteenpatiëntmetdementieennaastenin
hetziekenhuis(inclusiefshareddecisionmaking)?
Subvraag
Watzijndeminimalescholingsvereistenvoorzorgverlenersophetgebiedvandementie
endeomgangmetpatiënten,inclusiefalgemeneaanbevelingenvoorwieopwelk
niveauinhetziekenhuiswelkekennistenaanzienvandementiemoethebben?
Inleiding
Voor goede en effectieve communicatie en gelijkwaardige participatie in de
behandelrelatiemoetbijdewijzevancommunicerenrekeningwordengehoudenmetde
consequenties van de cognitieve stoornissen bij dementie. Het gaat zowel om het
begrijpenalsonthoudenvaninformatieenuitleg.Desocialeomgevingendeinteractie
met zorgverleners heeft veel invloed op het gedrag van mensen met dementie. Een
persoonsgerichte benadering zorgt voor beter contact en begrip. Alzheimer Nederland
heefteenbrochureeneenhandzaamkaartjeuitgebrachtwaarinhetherkennenvanen
omgaanmetdementiekortissamengevat(AlzheimerNederland,2013-2).
Mantelzorgershebbeninderegeldiepgaandekennisoverenbegripvandepersoonmet
dementie en zijn of haar specifieke behoeften. Goede communicatie met de centrale
mantelzorgerheeftdanookeengunstigeffectopervaringenvanpatiëntenenuitkomsten
vandeopname(Griffiths,2014).
In deze module zijn aanbevelingen opgenomen om de informatievoorziening en
communicatie (inclusief bejegening) zo effectief mogelijk te organiseren. Ook zijn
aanbevelingenopgenomenbetreffendekennisennoodzakelijkescholingophetgebied
vandementievanverpleegkundigenenoverigedisciplinesmetpatiëntencontactinhet
ziekenhuis.
Samenvattingliteratuur
Bij deze uitgangsvraag is niet systematisch naar literatuur gezocht. Er is over dit
onderwerp zeer weinig evidence in de vorm van wetenschappelijk onderzoek
beschikbaar.Deaanbevelingenzijnomdezeredenmedegeformuleerdopbasisvande
praktijkervaring van de experts in de werkgroep. Daarnaast is onder andere gebruik
gemaaktvandebestaandeRichtlijnenDiagnostiekenBehandelingvanDementie(NVKG,
2014)endeRichtlijnDelierbijVolwassenen(NVKG,2013).
Overwegingen
Naastenwetenoverhetalgemeenwelkecommunicatiemethodenhetbestwerken,wat
bepaalde gedragingen betekenen, wat de voorkeuren van de betreffende patiënt met
24
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
5
10
15
20
25
30
35
40
dementiezijnenhoedezeeerderopbehandelingenheeftgereageerd.Zijkunnendaarom
eenbelangrijkerolspelenbijhetzorgprocesinhetziekenhuisenmoetenwordengezien
alsessentiëlepartners.Tochheeftziekenhuispersoneeldeneigingnaastenmeerineen
socialerolteziendandatzijeencrucialezorgrolvervullen(Griffiths).
InhetkadervandeIndicatorensetDementieUitvraagziekenhuizen/ZBC’s(opgestelddoor
Consumentenbond,NPCFenAlzheimerNederland)zijnklantpreferentievragenopgesteld
omteachterhalenwelkziekenhuiseenpatiëntzoukiezenophetgebiedvanaanbodvan
zorg rondom dementie (Dementie, Geheugenstoornissen, indicatorset ziekenhuizen
2014). Deze indicatorset vervangt de huidige sets indicatoren zoals gedefinieerd in het
Zichtbare Zorg-traject (ZiZO-traject). Antwoorden werden verkregen via focusgroepen,
telefonischeinterviewsenvragenlijsten.26Patiëntenennaastenwogendevraag‘welk
itemvindtuhetmeestbelangrijkomtewetenalsueenziekenhuiskiest?’.Ditbetreft
weliswaar patiënten die vanwege dementiediagnostiek zijn verwezen, maar er zijn ook
twee vragen over hoe het ziekenhuis rekening houdt met onderliggende dementie bij
opnamevanwegeandereredenenenmogelijkheidvanondersteuningdoorbezoek.Deze
vragen zijn relevant in dit kader en de meest recente resultaten zijn daarom in de
aanbevelingenverwerkt.BijdeaanbevelingenistevensgebruikgemaaktvandeRichtlijn
Diagnostiekdementie(2014)endeRichtlijnDelierbijvolwassenen(2013).Ookisrekening
gehouden met een reële inschatting van de huidige gemiddelde beschikbaarheid van
voorzieningenenziekenhuislogistiek.
Ziekenhuispersoneelmoetbeschikkenovervoldoendekennisenvaardighedenomgoede
zorgtekunnenverlenenaanmensenmetdementie.Zijmoetookdeimpactbegrijpendie
decognitievestoornisheeftophetvermogenomtezijnbetrokkenbijdeeigenzorg.Vaak
verwacht men dat patiënten in staat zijn tot samenwerking inclusief het opvolgen van
instructiesenhetzelfstandigbeherenvanvoeding,vochten(pijn)medicatie.Deopleiding
vanziekenhuismedewerkersophetgebiedvandementieisvaaknietvoldoende(Yates,
2014).Omeenrolals‘medebehandelaar’indezorgtekunnenvervullenisonderandere
de volgende informatie en kennis nodig: de aard van de aandoening dementie en de
mogelijkeinvloedophetdagelijkslevenengedrag;hetopstellenenmonitorenvaneen
zorgplanopmaatenondersteuningvandenaasten.Dezefacettenmoetenterugkomen
in de scholingsvereisten voor verpleegkundigen en overige disciplines met
patiëntencontactinhetziekenhuis.Verpleegkundigenvormeneenbelangrijkespilinde
zorg voor mensen met dementie in het ziekenhuis. Zij (moeten kunnen) signaleren,
informeren, begeleiden en zij hebben een rol in de coördinatie. Er is voor
verpleegkundigen nog geen richtlijn over dementiezorg. Ook in de Zorgstandaard
Dementie (Alzheimer Nederland, 2013) staat niet beschreven wat de taken zijn per
ziekenhuisprofessional. Voorwaarde voor goede zorg is een actueel kennisniveau en
goedecommunicatievaardighedenbijallebetrokkenzorg-enhulpverleners.
Aanbevelingen
Aanbevelingentenaanzienvaninformatievoorziening
Maak een zorgplan dat rekening houdt met cognitief functioneren, beperkingen,
gedragsproblemen en specifieke omgangsadviezen. Maak samen met patiënt en
naastenbeleidsafsprakenenlegonderzoeks-enbehandelbeslissingenvast.
45
25
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Zorg voor effectieve communicatie met patiënt en naasten en maak gebruik van
hulpmiddelen (bv video). Geef tijdig, herhaald en duidelijk uitleg over aandoening,
diagnostiek en behandeling inclusief medicatie. Voer het gesprek op een concreet
niveaurekeninghoudendmethetcognitieffunctionerenendeaardenomvangvande
beperkingen van de patiënt (maak hierbij gebruik van de kennis van de centrale
mantelzorger).
Spreekmetdepatiëntendenaastenafwiefungeertalseersteaanspreekpuntenvraag
veranderingeningedragencognitieffunctionerentemelden.
Verstrekmondelingeenschriftelijkeinformatieoverhetverhoogderisicoopeendelier,
functieverliesendegevolgenvaneventueelnoodzakelijkgebruikvananesthesie.
5
10
15
20
25
30
Aanbevelingentenaanzienvanscholingsvereisten
Analyseer het kennisniveau en de scholingsnoodzaak van verpleegkundigen,
(para)medici en overige ziekenhuismedewerkers met direct patiëntencontact ten
aanzienvandementie(aanbevelingopziekenhuis/afdelingsniveau).
Verwerf basale kennis en omgangsvaardigheden ten aanzien van dementie. Maak
hierbij ook gebruik van het kaartje ‘Herkennen van en omgaan met dementie’ van
AlzheimerNederland(aanbevelingopzorgprofessionalniveau).
Schakel zo nodig een consultatief team geriatrie/ouderengeneeskunde in dat de
afdelingondersteuntenadviseert.
Maak een ziekenhuisbreed protocol dat rekening houdt met de consequenties van
dementie. Zorg voor structurele adequate training door interne of externe
inhoudsdeskundigen(aanbevelingopziekenhuis/afdelingsniveau).
Literatuur
Alzheimer's Australia. Dementia Care in the Acute Hospital Setting: Issues and Strategies. 2014.
(https://fightdementia.org.au/sites/default/files/Alzheimers_Australia_Numbered_Publication_40.PDF)
Alzheimer
Nederland
&
Vilans.
Zorgstandaard
Dementie.
2013-1.
http://www.vila
ns.nl/docs/vilans/publicaties/Zorgstandaard_Dementie.pdf
Alzheimer
Nederland.
2013-2.
(http://www.alzheimernederland.nl/media/19428/Herkennen%20en%20omgaan%20met%20dementie%20%20Dementie%20vriendelijk%20oktober%202013.pdf)
AlzheimerNederland.2015.http://www.alzheimer-nederland.nl/media/1395714/opname_ziekenhuis_tips.pdf
Dementie.
Geheugenstoornissen,
indicatorset
ziekenhuizen,
SNOMED
code:
52448006
(https://www.zorginzicht.nl/bibliotheek/Dementie-indicatorset/Paginas/Home.axpx).
GriffithsA,KnightA,HarwoodR,GladmanJRF.Preparationtocareforconfusedolderpatientsingeneralhospitals:
astudyofUKhealthprofessionals.AgeandAgeing2014;43:521–527.doi:10.1093/ageing/aft171.
NVKG,
Richtlijn
Diagnostiek
en
Behandeling
van
Dementie.
2014
(http://richtlijnendatabase.nl/module/diagnostiek_dementie.html).
NVKG.
Richtlijn
Delier
bij
Volwassenen.
2013
(http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/delier_bij_volwassenen/epidemiologie_bij_delier_bij_volwassene
n.html).
YatesM.Whydoweneedtoimprovedementiacareinacutehospitals?PresentationatDementiaCareinHospitals
Symposium,Sydney,2014.
26
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Hoofdstuk6Omgevingenvoorzieningenrondomdeopnameenverblijf
vaneenpatiëntmetdementieinhetziekenhuis
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Uitgangsvraag
Metwelkeomgevingsfactorenmoetrekeningwordengehoudenrondomdeopnameen
hetverblijfvaneenpatiëntmetdementieinhetziekenhuis?
Inleiding
Bijeenacuteziekenhuisopnamewordtdepatiëntmetdementieopdeproefgesteld.Niet
alleenisdeomgevingonbekendenandersgestructureerd,ookdedynamischesituatiein
hetziekenhuiszelfzorgtcontinuvoorveelverschillende,onbekendeprikkels(Sampson,
2014).Professionalsineenziekenhuiszijnveelalnietopgeleidvoorofonbekendmetde
omgang met patiënten met dementie. Patiënten met dementie hebben een verhoogd
risico op complicaties tijdens ziekenhuisopname (en daardoor functieverlies) en een
langere ligduur (Mukadam, 2011). Deze richtlijnmodule bevat aanbevelingen over
noodzakelijke aanvullende of afwijkende voorzieningen bij de opname van een patiënt
metdementie.
Samenvattingliteratuur
Bij deze uitgangsvraag is niet systematisch naar literatuur gezocht. Er is over dit
onderwerp zeer weinig evidence in de vorm van wetenschappelijk onderzoek
beschikbaar. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de Richtlijn Delier (NVKG, 2013), het
documentKwaliteitsaspectenKeurmerkSeniorvriendelijkZiekenhuis2015(UnieKBOe.a.
2015), de VMS Praktijkgids kwetsbare ouderen (VMS, 2009), de V&VN Handreiking
‘Vrijheidsbeperkende interventies in het ziekenhuis: Nee, tenzij…’ (V&VN, 2013) en
ervaringenexpertisevandewerkgroepleden.
Overwegingen
Omdatcognitieveachteruitgangofdementiegepaardkangaanmeteengecompliceerd
beloop tijdens ziekenhuisopname is de werkgroep van mening dat er speciale
maatregelen noodzakelijk zijn tijdens ziekenhuisopname van deze categorie patiënten.
Gebruikmakendvanhulpmiddelendiehetoriëntatievermogenbevorderen,hetbieden
vandemogelijkheidtotvrijebezoektijdenvoornaastenalsdirectvertrouwdgezichten
corrigerende factor, alsmede de aanpassing van de kamer inrichting, kunnen de
ziekenhuisopname zo goed mogelijk laten verlopen, ook bij patiënten met
gedragsproblemenvoortkomenduithuncognitiefonvermogen.
Aanbevelingen
Aanbevelingentenaanzienvanoriëntatiebevorderendemaatregelen.
Draagzorgvoororiënterendemaatregelenindekamer,bijvoorbeelddoormiddelvaneen
kalender,klokenbewegwijzeringdievoorondersteuningkunnenzorgen;denkookaan
doucheofWCaanduidingen.
27
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Draag zorg dat badkamer en toilet ook ‘s avonds en ‘s nachts goed vindbaar zijn
(nachtverlichting/verlichtingmetbewegingsmelder/verlichtelichtschakelaars).
5
10
15
20
25
Aanbevelingentenaanzienvanbetrokkenheidnaasten
Stimuleerparticipatievannaastenenbieddemogelijkheidtotvrijebezoektijdeneneen
slaapmogelijkheid(rooming-in).
Stel een dagprogramma op (bv goed leesbaar op een whiteboard) zo mogelijk in
samenspraakmetdebetrokkendisciplinesenvraagnaastenomkleinevertrouwdespullen
ofomfoto'svanfamiliewelkevooreenvertrouwdengerustgevoelkunnenzorgen.
Aanbevelingtenaanzienvanhandhavingdag-ennachtritme
Benader zoveel mogelijk het werkelijke dag- en nachtritme en vermindering van
slaapverstoring,dusindeochtenddegordijnenopenofbijvoorbeeldlampenaanoverdag,
enzetinterventiesinommobiliteitenactiviteitenoverdagtebevorderen
Aanbevelingentenaanzienvanveiligverplegenenvalpreventie
Zorgvooreenrustige,zogestructureerdmogelijke,veiligeomgevingvoordepatiëntmet
(vermoeden op) dementie. Geef een patiënt met dementie bij voorkeur een 1
persoonskamer,centraalopdeafdeling.
Zorg bij een verhoogd valrisico voor valpreventie maatregelen (volgens VMS kwetsbare
ouderen,deel2vallen)
Verwijderzosnelalsmogelijkmaterialendiebijdragentothetveroorzakeneninstand
houden van onrustig gedrag of een delier (catheters, drains, infusen). Vermijd fixaties
aangezien dit een risicofactor kan zijn voor toename van onrustig gedrag. Gebruik
alternatieveinterventiesals‘rooming-in’ofposeybed(tentbed).
Literatuur
MukadamN,SampsonEL.Asystematicreviewoftheprevalence,associationsandoutcomesofdementiainolder
generalhospitalinpatients.IntPsychogeriatr2011;23:344–55.
SampsonEL,WhiteN,LeurentB,etal.Behaviouralandpsychiatricsymptomsinpeoplewithdementiaadmitted
totheacutehospital:prospectivecohortstudy.TheBritishJournalofPsychiatry2014;205:189–196.doi:
10.1192/bjp.bp.113.130948
VMS
Praktijkgids
kwetsbare
ouderen.
2009
(http://www.vmszorg.nl/_library/5540/web_2009.0104_praktijkgids_kwetsbare_ouderen.pdf)
NVKG.
Richtlijn
Delier.
2013
(http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/delier_bij_volwassenen/epidemiologie_bij_delier_bij_volwassene
n.html)
UnieKBOKwaliteitsaspectenkeurmerkSeniorvriendelijkZiekenhuis(UnieKBOe.a.2015)
V&VNHandreikingVrijheidsbeperkendeinterventiesinhetziekenhuis:Nee,tenzij……(2013)
28
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Hoofdstuk 7 Beoordeling van pijn bij patiënten met dementie in het
ziekenhuis
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Uitgangsvraag
Wat is de meest geschikte methode om in het ziekenhuis bij patiënten met cognitieve
stoornissenpijntebeoordelenentebehandelen?
Subvragen
Welke(meet)instrumentenzijnhetmeestgeschiktomdepijnbelevingvanpatiëntenmet
dementieinhetziekenhuisinkaarttebrengen?
Met welke aandachtspunten moet rekeningen worden gehouden bij de
(farmacotherapeutische) pijnbehandeling van patiënten met dementie in het
ziekenhuis?
Inleiding
Naar schatting heeft 40 tot 80% van de mensen met cognitieve stoornissen pijn, dit is
hoger dan de geschatte prevalentie van 30% bij ouderen in de algemene bevolking
(Scherder, 2009; Orgeta, 2014). Bij patiënten met dementie die zijn opgenomen in het
ziekenhuis is dit percentage vermoedelijk nog hoger aangezien twee derde van alle
patiënten in het ziekenhuis pijn ervaart (VMS, 2009). Pijn is geassocieerd met
verminderde zelfredzaamheid, verdere achteruitgang van cognitie, achteruitgang van
kwaliteitvanlevenenverlengingvaneenziekenhuisopname.Uitonderzoekblijktdatpijn
nog steeds te weinig herkend en behandeld wordt (Lukas 2012; Plooij, 2012). Voor
herkenning en diagnostiek van pijn is het belangrijk dat zorgverleners beseffen dat
patiëntenmetdementieopeenanderemanierpijnkunnenuiten,vaakopnon-verbale
wijze,bijvoorbeelddoorgrimassen,agitatieofonrust(Rodger,2015).
Zoekenenselecteren
Bijdezeuitgangsvraagiseenliteratuursearchuitgevoerd.Erisgezochtnaarsystematische
reviews en vergelijkend onderzoek van 1 januari 2012 tot mei 2015 in de database
Medline(OVID)enEmbase.Desearchisaansluitendopenontleendaanzoekstrategie
zoalsbeschrevenineenreviewvanLichtner(2012)enCorbett(2014).Desearchleverde
217 hits op, maar de voor de uitgangsvraag relevante studies leverden geen nieuwe
gegevensopinaanvullingopderecentesystematischereviews.
Samenvattingliteratuur
Naastdebovengenoemdereviewsisbijdeuitwerkingvandeuitgangsvraagderichtlijn
“herkenningenbehandelingvanpijnbijkwetsbareouderen”,deel2vanVerenso2011als
uitgangspuntgebruiktenisgebruikgemaaktvanderichtlijnpijnbijkanker(concept2015)
en de VMS praktijkgids ‘Vroege herkenning en behandeling van pijn’ uit 2009, welke
vooral gericht is op postoperatieve patiënten in het ziekenhuis. Alle onderstaande
uitsprakenzijngebaseerdopgenoemdeliteratuur,tenzijandersvermeld.
29
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
5
10
15
20
25
30
35
40
45
De beoordeling van pijn gebeurt idealiter multidimensioneel en multidisciplinair. Alle
zorgverlenersendenaastenvandepatiëntzijndaarbijvanbelang.Patiëntenmeteen
Mini-Mental State Examination (MMSE) van 18/30 en hoger kunnen op een valide en
betrouwbare manier pijn aangeven met behulp van een pijnmeetinstrument (Verenso,
2011). In studies waarin de psychometrische eigenschappen en bruikbaarheid van de
verschillende pijn intensiteitsschalen bij ouderen zijn onderzocht, bleken numerieke
[Numerical Rating Scale (NRS): 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn)] en verbale
beoordelingsschalen[VerbalRatingScale(VRS):4-punts,geen,licht,matig,ernstig]het
meestvalideenbetrouwbaarvoorhetbeoordelenvandepijnintensiteit(Verenso,2011).
In het VMS veiligheidsprogramma is de 11-punts pijnschaal (NRS) opgenomen, en een
afkapwaardevan≥4voorgesteldwaarboventotactiedienttewordenovergegaan.Deze
afkapwaardeisinderichtlijnpijnbijkankerovergenomen.
Bij patiënten met cognitieve stoornissen en communicatieve beperkingen zijn
instrumentendieberustenopzelfrapportageminderbruikbaarenmoetvooralworden
gekekennaarpijngedrag.Meetinstrumentenvoorpijngedragkunnendoorverschillende
beoordelaarsmetevenveelbetrouwbaarheidwordengebruikt,maarvoordeintensiteit
van pijn zijn ze (nog) geen goede maatstaf (Kaasalainen, 2003). De instrumenten voor
pijngedragbevattenverschillendecombinatiesvanobservaties,diekunnenwijzenopde
aanwezigheidvanpijn(Herr,2002).
Typengedragingendiekunnenwordengeobserveerdmetdezepijnbeoordelingsschalen
zijn:
1.
Gezichtsuitdrukkingen,zoalsgrimastonen,fronzen,snelknipperenmetdeogen.
2.
Lichaamsbewegingen,zoalsanderemanierenvanlopen,wankelen,handenwrijven,
repeterendebewegingen;
3.
Verbalisaties/vocalisaties,zoalskreunen,grommen,omhulpvragen,schreeuwen,
agressieveofbeledigendetaal
4.
Veranderingenininteracties,zoalsagressie,zichterugtrekken,zorgafwijzen.
5.
Veranderingeninactiviteitenofroutines,zoalszwerven,anderslaappatroon.
6.
Veranderingen in de geestelijke toestand, zoals huilen, verwardheid,
geïrriteerdheid.
Fysiologischeobservatiesdieoppijnkunnenwijzen,zoalsgewijzigdademhalingspatroon
oftranspirerenlijkenvoorpatiëntenmetdementieonbetrouwbaar(Scherder,2005).
UitgaandvanbeschikbarerichtlijnenensystematischereviewsénnietNederlandstalige
schalen buiten beschouwing gelaten hebben de PACSLAC-D (Pain Assessment Checklist
forSeniorswithLimitedAbilitytoCommunicate–DutchLanguage),deDOLOPLUS-2en
PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) de beste psychometrische
eigenschappen. Hier hoort wel de kanttekening bij, dat de genoemde instrumenten
slechts een totaalscore van 11 hadden voor tien kwaliteitscriteria, waarbij 20 de
maximumscore was. Voor het Nederlands taalgebied lijken de PACSLAC-D en PAINAD
voldoende toepasbaar, valide en betrouwbaar bij patiënten met ernstige cognitieve
stoornissen.DePAINADisdemeestbeknopteschaalmet5itemsendaardoormogelijk
gebruikersvriendelijker dan de langere PACSLAC en DOLOPLUS-2 (zie bijlage 4). De
DOLOPLUS-2lijktmoeilijktoepasbaarenvergtevaluatieinhetmultidisciplinaireteam.In
de reviews van Corbett en Lichtner wordt ook de Rotterdam Elderly Pain Observation
Scale (REPOS) als geschikte observatieschaal voor ouderen met dementie benoemd. In
30
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
5
10
een studie met 147 verpleeghuis bewoners wordt een goede interbeoordelaar
betrouwbaarheid, een redelijke interne consistentie en een goede correlatie met de
PAINAD vastgesteld (Van Herk, 2008). In het VMS wordt bij patiënten met cognitieve
stoornisseneenobservatieschaalgeadviseerdendeREPOS-schaal,dePACSLAC-Dofde
PAINADalssuggestiegedaan.Deinderichtlijnpijnbijkankergeselecteerde4-puntsVRS
kanvoorpatiëntenmetverminderdecognitievevermogensminderbruikbaarzijn.
Gebaseerdopbeschikbareliteratuur,gebruiksvriendelijkheid,maarookomeenduidigte
zijn met bestaande richtlijnen adviseert de werkgroep gebruik van de PAINAD, REPOSschaal of PACSLAC-D bij patiënten met cognitieve stoornissen in het ziekenhuis. De
werkgroepadviseerteenuniformewerkwijzedoorbinneneenziekenhuisvooréénvan
debovengenoemdeschalentekiezen.
Overzichtobservatieschalenpijn
Aantalitems
Totaalscore
15
20
25
30
35
PAINAD*
REPOS**
PACSLAC-D***
5
10
24
0 (geen pijn)-10 (zeer 0-10
0-24
ernstigepijn)
(sensitiviteit
0,85
en (sensitiviteit
specificiteit0,83)
0,96specificiteit0,90)
Duur
3-5minuten
3-5minuten
5minuten
Ernstdementie
Ernstigedementie(MMSE< Matige-ernstige
dementie Matige-ernstigedementie
16,mean2,8)
(MMSE<18,mean9,6)
(MMSE<24,mean5,7)
Betrouwbaarheid goed(descriptief)
goed(ICC0,92)
Goed(descriptief)
Interne
matig(Cronbach’salfa<0.7) redelijk (Kuder Richardson goed (Cronbach’s alfa
consistentie
coëfficiënt0,49)
0,82-0,86)
Validiteit
goed(R=0,76metDS-DAT) goed
(Spearman
Rank goed(R=0,86metVRS)
correlation test = 0,61-0,75
metPAINAD)
*WardenRN,JAMDA2003
**vanHerk,JournalofPainManagement2008
***Fuchs-Lacelle,PainManagementNursing2004enZwakhalen,EuropeanJournalofPain2009
Overwegingen
Behandelingvanpijnbijpatiëntenmetdementie
Niet-medicamenteuze interventies kunnen een positief effect op pijn en ook op angst
voorpijnofopgedragsveranderingdoorpijnbijdementiehebben.Derichtlijnwerkgroep
wilbenadrukkendatniet-medicamenteuzeinterventiesaltijdmoetenwordenoverwogen
alsaanvullingopmedicamenteuzeinterventies,geziendenegatieveeffectenvanpijnop
het functioneren en welzijn. Ergotherapeutische, (geriatrie-) fysiotherapeutische en
psychologische interventies kunnen daarmee een belangrijke toegevoegde waarde
vormenbijdebehandelingvanpijnbijpatiëntenmetdementie.
Bijdemedicamenteuzebehandelingvanpijngeldeneenaantalbasisprincipes:keuzevan
eenmiddeldatpastbijhetmechanismeendeonderliggendeoorzaakvandepijn,gebruik
van een adequate toedieningsweg en escaleren volgens de WHO pijnladder. Een
inschattingvanhettypepijnisechterbijpatiëntenmetdementievaakingewikkeld.Inhet
makenvaneenkeuzeindefarmacotherapeutischebehandelingvanpijnbijpatiëntenmet
dementiedienenvoordelenenrisico’sofcomplicatieszorgvuldigtewordenafgewogen.
Er is een groot ondergebruik van pijnmedicatie met ernstige gevolgen voor het
functionerenenverhoogdrisicoopgedragsproblemen.Daarnaastzijnjuistookpatiënten
metdementiegevoeligvoordebijwerkingenvanmedicatie,meteenverhoogdrisicoop
31
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
5
10
15
20
25
eennegatieveinvloedopcognitiebijgebruikvanopioïdenendientdustegelijkertijdook
overbehandelingtewordenvoorkomen.Voordemedicamenteuzebehandelingvanpijn
bijpatiëntenmetdementieadviseertdewerkgroepdeWHO-pijnladderalsuitgangspunt,
metdevolgendekanttekeningen:
stap1a(paracetamol):iseerstekeus
stap1b(NSAID’s)enstap1c(paracetamolenNSAID):geadviseerdwordtdezeover
te slaan bij patiënten met nierfunctie stoornissen, gastro-intestinale of
cardiovasculaire problemen (zie evidence based rapport NSAID’s bij kwetsbare
ouderen(www.ephor.nl)
stap 2 (overstappen of toevoegen van zwak werkend opioïd zoals codeïne en
tramadol): codeïne en tramadol wordt geadviseerd over te slaan, omdat deze
geneesmiddelen een zwakker pijnstillend effect tegenover relatief veel
bijwerkingen(misselijkheid,duizeligheid,verwardheid)hebbeninvergelijkingmet
morfine
stap 3 (opioïden): morfine, fentanyl, oxycodon of buprenorfine, laag gedoseerd,
hebbendevoorkeurbijkwetsbareouderenenpatiëntenmetdementieopgrond
van farmacokinetische eigenschappen (zie geneesmiddel rapport opioïden bij
kwetsbareouderenwww.ephor.nl).
Aanbevelingen
Vraagtweetotdriemaaldaags,alsonderdeelvandedagelijksezorgeninhetcontact
met een patiënt met milde tot matige cognitieve stoornissen en communicatieve
beperkingen,ofmenpijnervaart(metbehulpvantermenzoals‘pijn’,‘zeer’,‘gevoelig’)
enregistreerbevindingeninhetpatiëntendossier.
Raadpleeg naasten voor extra informatie over de mogelijke aanwezigheid van pijn en
eerdere ervaringen met pijnmedicatie. Vooral bij patiënten met ernstige cognitieve
stoornissenisditvanbelang.
Gebruikbijpatiëntenmetcognitievestoornissen,diehunpijnnietkunnenaangevenmet
eenVASofNRS,eenobservationelepijnschaal(PAINAD,REPOSofPACSLC-D)voorhet
vaststellenvandeaanwezigheidvanpijnenvoerdezetweetotdriemaaldaagsuiten
registreerdescoreinpatiëntendossier.
Pasbijeenpijnscorevan4ofhoger,ofwanneerersterkeaanwijzingenzijndatdepatiënt
doorpijnwordtgehinderd,protocollairepijnbehandelingtoe,evalueereffectengeefde
patiëntvoorlichtingenbetrekhierinnaasten.
Overweeg ergotherapeutische, (geriatrie-)fysiotherapeutische en/of psychologische
interventies bij behandeling van pijn bij patiënten met dementie naast de
medicamenteuzebehandeling.
32
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
GebruikdeWHO-pijnladderalsuitgangspuntvoordemedicamenteuzebehandelingvan
pijn met uitzondering van restricties in voorschrijven van NSAID’s bij patiënten met
nierfunctiestoornissen, gastro-intestinale of cardiovasculaire problemen en sla het
voorschrijven van codeïne of tramadol over vanwege een zwakker pijnstillend effect
tegenovereenvergelijkbaarofverhoogdrisicoopbijwerkingeninvergelijkingmeteen
(laaggedoseerd)sterkwerkendopioïd.
Evalueertijdenseenbehandelingmetopioïdenbijpatiëntenmetcognitievestoornissen
structureel de bijwerkingen waarop zij een verhoogd risico hebben (verwardheid of
hallucinaties) en informeer patiënt en naaste bij start van de behandeling over het
verhoogderisicoopnegatievecognitieveinvloed.
5
10
15
20
25
Literatuur
CorbettA,HuseboBS,AchterbergWP,etal.Theimportanceofpainmanagementinolderpeoplewithdementia.
BrMedBull2014;11(1):139-48.
LichtnerV,DowdingD,EsterhuizenP,etal. Painassessmentforpeoplewithdementia:asystematicreviewof
systematicreviewsofpainassessmenttools.BMCGeriatr2014;14:138.
LukasA,SchulerM,FischerTW,etal.Painanddementia:adiagnosticchallenge.ZGerontolGeriatr2012;45(1):459.
OrgetaV,OrrellM,EdwardsRT,etal.Self-andCarer-RatedPaininPeoplewithDementia:InfluencesofPainin
Carers.
J
Pain
Symptom
Manage
2014;pii:S0885-3924(14)00917-8.
doi:
10.1016/j.jpainsymman.2014.10.014[Epubaheadofprint].
PlooijB,vanderSpekK,ScherderEJ.Painmedicationandglobalcognitivefunctioningindementiapatientswith
painfulconditions.DrugsAging2012;29(5):377-84.
RodgerKT,Greasley-AdamsC,HodgeZ,ReynishE.Expertopiniononthemanagementofpaininhospitalisedolder
patientswithcognitiveimpairment:amixedmethodsanalysisofanationalsurvey.BMCGeriatr.2015:
29;15:56
ScherderE,HerrK,PickeringG,etal.Painindementia.Pain2009;145(3):276-8.
ScherderE,OostermanJ,SwaabD,etal.Recentdevelopmentsinpainindementia.BMJ2005;330(7489):461–4.
Verenso.
Richtlijn
Pijn,
2011
(http://www.verenso.nl/assets/Uploads/Downloads/Richtlijnen/VERRichtlijnPijnDeel3web.pdf).
VMS
Veiligheidsprogramma.
Vroege
herkenning
en
behandeling
van
pijn.
2009
(http://www.vmszorg.nl/_library/5544/web_2009.0109_praktijkgids_pijn.pdf).
33
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Hoofdstuk 8 Voedings- en/of vochtproblemen bij patiënten met
dementie
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Uitgangsvraag
Opwelkewijzedientdevoedings-envochtstatustewordengemonitordengemanaged
bijeenopnameinhetziekenhuisvanpatiëntenmetdementie?
Inleiding
Onvoldoendeinnamevanvoedingenvochtleidtaantoonbaartotcomplicaties(infecties,
decubitus,vallen,vertraagdewondgenezing)enlangzamerherstelbijziekteenoperaties
(Correia, 2003; Banks, 2010). Deze situatie kan tot een negatieve gezondheidsspiraal
leiden zoals langere opnameduur, verhoogd medicijngebruik, toename van de
zorgcomplexiteitenafnamevandekwaliteitvanlevenmetuiteindelijkeentoegenomen
risico op overlijden (Agarwal, 2013). Cognitieve achteruitgang kan gepaard gaan met
problemenmetetenendrinken,zoalseenverminderdinitiatieftoteten,weigeringvan
voedselenkauw-ofslikproblemen(Chang,2008).Dementiemaaktpatiëntenkwetsbaar
voorvoedingsproblemeninhetziekenhuis.Dezemodulebiedteeneenduidigewerkwijze
voor herkenning van problemen bij voedings- en vochtinname en geeft praktische
adviezen in preventie of behandeling van ondervoeding en uitdroging die ziekenhuis
breedtoepasbaarisvoorpatiëntenmetdementie.
Samenvattingliteratuur
Bij deze uitgangsvraag is niet systematisch naar literatuur gezocht. Er is over dit
onderwerp zeer weinig evidence in de vorm van wetenschappelijk onderzoek
beschikbaar.Deaanbevelingenzijntotstandgekomenengebaseerdoponderanderede
VMS Praktijkgids kwetsbare ouderen (VMS, 2009), Multidisciplinaire richtlijn
ondervoeding bij de geriatrische patiënt (NVKG, 2013), Richtlijn Omgaan met
afweergedrag bij eten en drinken van bewoners met dementie (Groenewoud), de
Multidisciplinaire richtlijn verantwoorde vocht- en voedselvoorziening voor
Verpleeghuisgeïndiceerden (Kingma, 2001) en ervaring en expertise van de
werkgroepleden.
Overwegingen
In2009isinhetkadervanhetVMSVeiligheidsprogrammabinnenhetthemakwetsbare
ouderen het onderwerp ondervoeding beschreven voor in het ziekenhuis opgenomen
patiëntenvan70jaarenouder.Dehieringeformuleerdecriteriavoorondervoedingzijn:
Ernstigeondervoeding:
BMI(BodyMassIndex)<20kg/m2(bijpatiëntenmetCOPD<21kg/m2)en/of;
>10%onbedoeldgewichtsverliesindeafgelopenzesmaandenen/of;
>5%onbedoeldgewichtsverliesindelaatstemaand.
Matigeondervoeding:
BMI20kg/m2–22kg/m2en/of;
34
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
5
10
15
20
25
30
35
40
5tot10%gewichtsverliesindeafgelopenzesmaanden.
AlsscreeningsinstrumentwordtdeSNAQ(ShortNutritionalAssessmentQuestionnaire)
ofdeMUST(MalnutritionUniversalScreeningTool)geadviseerd.Hetisaangetoonddat
toepassingvandezeinstrumenteneentoenameinherkenningvanondervoedingvan50
naar80%geefteneenbehandelingeerderwordtingezet.Omeenduidigtezijnadviseert
de werkgroep ook bij patiënten met dementie dezelfde methode, interpretatie en
interventies.
I.
SNAQ1ofMUST0=geenondervoeding,geenvoedingsinterventie;
II.
SNAQ2ofMUST1=matigeondervoeding,energie-eneiwitrijkehoofdmaaltijden
entussentijdseverstrekkingenenverpleegkundigeschakeltdevoedingsassistentin;
III. SNAQ≥3ofMUST≥2=ernstigeondervoeding,energieeneiwitverrijktevoedingen
verpleegkundige schakelt voedingsassistent en (via arts) diëtiste in (<24 uur na
opname).
Omdat cognitieve achteruitgang gepaard kan gaan met verlies van het nemen van
initiatief tot eten, drinken of innemen van medicijnen, dan wel het voortzetten van
innametoteenadequatehoeveelheidisdewerkgroepvanmening,dathieroptoezicht
gebodenmoetworden.Doorgerichteobservatievaninnamevanetenendrinkenkunnen
tevens problemen met inname (bijvoorbeeld apraxie of slikstoornis/aspiratie) of
afweergedrag gesignaleerd worden, zodat hierop interventies ingezet kunnen worden.
Wanneervermoedwordtdateennieteerdergediagnosticeerdeslikstoornisdeoorzaak
isvaneenvoedingsprobleem,adviseertdewerkgroepeenlogopedistinteschakelenvoor
een inventarisatie, inschatting van risico’s en advies voor interventies en eventueel
aanvullend (para)medisch specialistisch onderzoek. Bij afweergedrag adviseert de
werkgroep gebruik te maken van de richtlijn “Omgaan met afweergedrag bij eten en
drinkenvanbewonersmetdementie”(Groenewoud).Bijzondereaandachtisnodigvoor
behoudofoptimalisatievanvoedings-envochtsituatiebijpatiëntenmetdementiedie
vanwege een ingreep tijdelijk nuchter moeten zijn en minder goed in staat zijn hier
adequaatopteanticiperen.
Rekening houden met voorkeuren, eetgewoontes en ambiance maakt eten
aantrekkelijker.Dewerkgroepsteltvoorombijopnamevaneenpatiëntmetdementiede
voorkeuren en gewoontes wat betreft eten en drinken te inventariseren evenals de
mogelijkhedenomnaastentebetrekkenbijhetetenendrinken.
Aanbeveling
Vraagbijopnamedevoedings-envochtsituatie,devoorkeurenengewoonteswatbetreft
voeding en vocht na bij naasten van de patiënt en probeer toepassing te realiseren.
Inventariseerdemogelijkheidomnaastentebetrekkenbijinnamevanvoedingenvocht.
Laateenpatiëntzittendineenstoelaantafeletenalsdefysiekeconditiedittoelaaten
indienmogelijksamenmetanderen.
35
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Screen klinische patiënten met dementie met een gevalideerd screeningsinstrument
(SNAQ of MUST) op ondervoeding, en doe bij de groep ernstig ondervoede patiënten
aanvullendediagnostiek(volgensVMSkwetsbareouderen,deel3ondervoeding).
Pas bij ondervoeding een behandelplan toe ter verbetering van ondervoeding (volgens
VMSkwetsbareouderen,deel3ondervoeding)enzorgbijontslagvooroverdrachtvan
eenvoedingsadviesaanrelevantezorgverleners.
Draagzorgvoortoezichtopadequateinnamevanvocht,voedingenmedicatie,ookalser
geensprakeisvanondervoedingofdehydratie.Betreknaastenvanpatiënthierinindien
mogelijk.Schakeldeergotherapeutinbijfunctionelebeperkingenbijheteten.
Draag zorg voor behoud of optimalisatie van voedings- en vochtsituatie wanneer een
patiëntmetdementietijdelijknuchtermoetzijnvanwegeeeningreep.
5
Raadpleegeenlogopedistbijeenvermoedenopslikstoornissen.
Literatuur
10
15
20
25
AgarwalE,FergusonM,BanksM,etal.Malnutritionandpoorfoodintakeareassociatedwithprolongedhospital
stay,frequentreadmissions,andgreaterin-hospitalmortality:resultsfromtheNutritionCareDaySurvey
2010.ClinNutr2013;32(5):737-45.
BanksM,BauerJ,GravesN,etal.MalnutritionandpressureulcerriskinadultsinAustralianhealthcarefacilities.
Nutrition2010;26(9):896-901.
ChangCC,RobertsBL.Feedingdifficultyinolderadultswithdementia.JournalofClinicalNursing2008;17:2266–
2274.
CorreiaMI,WaitzbergDL.Theimpactofmalnutritiononmorbidity,mortality,lengthofhospitalstayandcosts
evaluatedthroughamultivariatemodelanalysis.ClinNutr2003;22(3):235-9.
Groenewoud JH, In den Bosch HJH, de Lange J. Richtlijn Omgaan met afweergedrag bij eten en drinken van
bewonersmetdementie.KenniskringTransitiesinZorg,HogeschoolRotterdam,2009.
http://www.platformouderenzorg.nl/uploads/files/guidelines/afweergedragrichtlijn20091.pdf.
Kingma JH. Multidisciplinaire richtlijn verantwoorde vocht- en voedselvoorziening voor
Verpleeghuisgeïndiceerden.Utrecht,Arcares,2001.pp.1-73.
NVKG.
Multidisciplinaire
richtlijn
ondervoeding
bij
de
geriatrische
patient,
2013.
http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ondervoeding_bij_de_geriatrische_patient/definitie_ondervoeding
_geriatrische_patient.html
VMS
Praktijkgids
kwetsbare
ouderen
2009
:
http://www.vmszorg.nl/_library/5540/web_2009.0104_praktijkgids_kwetsbare_ouderen.pdf.
36
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Hoofdstuk 9 Doelmatige en veilige procedure van ontslag uit het
ziekenhuis
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Uitgangsvraag
Watisdemeestdoelmatigeenveiligeprocedurevanontslaguithetziekenhuisenwelke
nazorgisvooreenpatiëntmetdementienodig?
Inleiding
Indehuidigesituatiewordtontslaguithetziekenhuisvanpatiëntenvolgensbestaande
protocollenvormgegevenophetmomentdatdebehandelingeindigtofkortdaarvoor.
Aangeziendementiehetherstelprocesendezorgbehoeftebeïnvloedt,kanervertraging
optreden ten aanzien van ontslag als de gebruikelijke werkwijze wordt toegepast. Het
gevolg hiervan kan zijn dat de continuïteit van zorg onvoldoende is gewaarborgd. Om
veranderingeninzorgbehoeftetengevolgevandeintercurrentemedischeproblematiek
enziekenhuisopnameruimvóórontslaginzichtelijktemaken,moetalinhetbeginvande
opname inventarisatie plaatsvinden van thuissituatie, premorbide functioneren,
zorgbehoefte en reeds ingezette professionele zorg. Vervolgens dient met patiënt en
naastenwordengeëvalueerdofditdoordeopnameveranderdis.Opdezemanierkan
proactief worden gehandeld zodat de ontslagprocedure snel, veilig en verantwoord
verloopt.
Tijdensbovengenoemdgesprekdientookbijzondereaandachttewordenbesteedaande
ervarenbelastingvandenaasten.Deeventuelegedragsmatigesymptomenenmogelijke
karakterveranderingentijdensdevoortschrijdingvandementiemakendathetrisicoop
ontspoorde zorg dan wel mishandeling groot is bij de informele en vaak continue
zorgverlening voor deze patiënten. (RIVM Campagne ‘Een veilig thuis,
ouderenmishandeling’).
Samenvattingliteratuur
Bij deze uitgangsvraag is niet systematisch naar literatuur gezocht. Er is over dit
onderwerpzeerweinigbewijsindevormvanwetenschappelijkonderzoekbeschikbaar.
Deonderzoekendieerzijn,richtenzichinalgemenezinopdeontslagprocedurevande
tweedenaardeeerstelijnvoorallepatiënten.Deaanbevelingenzijnomdezeredenmede
geformuleerdopbasisvandepraktijkervaringvandeexpertsindewerkgroep.
Overwegingen
Uit onderzoek naar percepties van patiënten, naasten en zorgverleners wat betreft
belemmerendefactorenvooreenpatiëntgerichtziekenhuisontslag,blijktdatdekwaliteit
vanhetontslagprocesgrotendeelswordtbeïnvloeddoordematewaarinzorgverleners
rekening willen en kunnen houden met patiënt specifieke wensen en behoeften
(Hesselink, 2013). Een ontslaggesprek waarin patiënten worden gehoord en
gecontroleerdophetbegrijpenvanverkregeninformatiekanervoorzorgendatzijbeter
voorbereiduithetziekenhuiswordenontslagen.Vooreenpatiëntmetdementiegeldtin
ditkaderdaterrekeningmoetwordengehoudenmethetfeitdatdementieeennegatieve
invloed heeft op cognitieve functies als overzicht, inzicht en taalbegrip. Tijdens de
37
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
5
10
15
20
25
30
35
ontslagprocedure dient communicatie (zowel mondeling als schriftelijk) afgestemd te
wordenopdemogelijkaanwezigestoornissenopgebiedvantaal,begripenoverzichtbij
depatiënt.Participatievandenaasteninhetontslagproceslijktaangewezen.Ookingeval
van dementie is het wenselijk dat de patiënt hiervoor toestemming geeft. Indien bij
opnameindeverpleegkundigeanamnesedetoereikendheidvandezorgendeervaren
belasting van naasten wordt vastgelegd, kan dit bij de ontslagprocedure worden
meegenomenbijdeinzetvanzorg.Daarnaastishetvanbelangomzorgverlenersvanuit
deKetenzorgDementietebetrekkenbijdeontslagprocedureteneindedecontinuïteitvan
dezorgbeterteborgen.
Indiengewenstkanditontslaggesprekwordenopgevolgddooreentelefonischcontact
vandeafdelingsverpleegkundige(oftransferfunctionaris)metdepatiëntofdiensnaasten
binneneenweeknaontslag.
De medicatie-overdracht kan worden vormgegeven volgens de Richtlijn
Medicatieoverdracht.
Vooreenveiligeenverantwoordeontslagprocedureispatiëntgerichtheidonontbeerlijk.
PatiëntgerichtheidwordtvolgensBerwickgekenmerktdooreencentraleplaatsvoorde
behoeftenvandepatiënt.Patiëntennaastenwordenbetrokkenbijengeïnformeerdover
elkebelangrijkestapinhetzorgprocesenalslaatstemoeterhetbesefvandeuniciteit
vanelkepatiëntzijn(Berwick,2009).
Hoewelbovenstaandeonderzoekenenpublicatieszichnietspecifiekrichtenoppatiënten
metcognitievestoornissenofdementie,zijndezebevindingenbinnenhetkadervandeze
richtlijnookvoordezepatiëntencategorierelevant.
Verantwoordontslagis,volgensdeexpertopinionvandewerkgroep,ontslagwaarbijde
continuïteit van zorg geregeld en gewaarborgd is en de transitie naar de
ontslagbestemmingveiligkanverlopen.Hetformelebesluittotontslagwordtgenomen
doordehoofdbehandelaarenisdaarmeediensverantwoordelijkheid.
Aanbevelingen
Maak de ontslagprocedure inzichtelijk door gebruik van een standaard stappenplan of
checklist in het verpleegkundig dossier. Neem hierin tenminste de onderstaande
aanbevelingenop.
Vraagindeverpleegkundigeanamnesenaardetoereikendheidvandezorgendeervaren
belastingvannaasten.
Inventariseer binnen 48 uur na opname premorbide functioneren, zorgbehoefte en
bestaande (in)formele zorgverlening in de thuissituatie (waaronder casemanager
dementie).Noteerditinmedischenverpleegkundigdossier.
Vraagbijopnametoestemmingaanpatiënten/ofnaastenommedischegegevenstedelen
metbetrokkenzorgverlenersteneindecontinuïteitvanzorgtewaarborgen.
38
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Planeentijdigontslaggesprekmetpatiënten/ofnaasten.Bespreekhierinverloopvande
opnameenstastilbijdebelevingvanbeiden.Ganaofdezorgbehoeftetijdensdeopname
gewijzigdis.
Steleenzorgplanopmetallebetrokkenen.Neemhierinindienvantoepassingeenadvies
opoverafbouwenofcontinuerenvanpsychofarmacadietijdensdeopnamezijngestart.
Bijontslagwordteenvolledigemedischeenmedicatieoverdrachtmeegegeven,inclusief
vermeldingvangestoptemedicatiemetreden.
Regelna-enthuiszorgrekeninghoudendmetdeeventueelveranderdezorgbehoefteen
betrekdaarbijrelevantezorgverleners,zoalseeneventueelreedsbetrokkencasemanager
dementie.
Bespreek met de patiënt en naasten de mogelijkheid tot verwijzing voor aanvullende
cognitievediagnostiek.
5
10
Literatuur
BerwickDM.What‘patient-centered’shouldmean:confessionsofanextremist.HealthAff.2009;28:w555-w565.
Hesselink G, Schoonhoven S, Vernooij-Dassen M, et al. Worden patiënten met zorg ontslagen? Ned Tijdschr
Geneesk2013;157:A6097.
RIVMCampagne‘Eenveiligthuis.Daarmaakjejetochsterkvoor?’,http://www.vooreenveiligthuis.nl/toolkit
VMSVeiligheidsprogramma.Praktijkgids‘Kwetsbareouderen’,2009.ISBN978-94-90101-04-6.www.vmszorg.nl.
39
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Bijlage1Belangenverklaringen
Werkgroeplid
Functie
Nevenfuncties
Schölzel-Dorenbos klinischegeriater-n.p. LidRaadvanToezichtAzora
(betaald)
Bruijs
medewerker
geen
belangenbehartiging
enzorgvernieuwing
Gerritsen
hfd.Medischedienst
phdstudentaan
deWever,
radbouduniversiteit,
ouderenorganisatie
buitenpromovendus.
Tilburg0.8fte
Eerstelijnsgeneeskunde,Chronisch
specialist
ziekenenouderen.Ditis
ouderengeneeskunde onderdeelvanmijnhoofdfunctie,
0.2fte
geenafzonderlijkevegoeding
Knol
voorzitter
klinischgeriater,klinisch
farmacoloog,UMCUtrecht
(betaald)
Lidkernteammultidisciplinaire
richtlijnDiagnostieken
behandelingvanpatietenmet
dementie(betaald)
LidkernteamExpertisecentrum
pharmacotherapiebijouderen
(Ephor)(onbetaald)
LidcommissiePraktijk,CBG
(onbetaald)g
Haaring
zelfstandigwerkzaam vicevoorzitterAlzheimer
alspsycholoog,
Nederlandafd.Zuidadviseur
Kennemerland(onbetaald)
psychogeriatrie,
belangenbehartigermensenmet
trainer,supervisor
dementieinZorgketenZuidKenemerland(onbetaald)
Persoonlijke
financiële
belangen
geen
Persoonlijke
relaties
Reputatiemanagement
Overige
belangen
geen
Extern
Kennisvalorisatie
gefinancierd
onderzoek
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
40
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Werkgroeplid
Functie
Nevenfuncties
Lemstra
lidklankbordgroep
namensNed.
Verenigingvoor
Neurologie
verpleegkundig
Specialistintensieve
zorg,Geriatrie
psychiater
internistouderengeneeskunde(
ziekenhuisBernhoven)
Vanden
WijngaardVerschuren
Verhey
Willems
Persoonlijke
relaties
Reputatiemanagement
geen
Persoonlijke
financiële
belangen
geen
Overige
belangen
geen
Extern
Kennisvalorisatie
gefinancierd
onderzoek
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen
41
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Bijlage 2 Verslag invitational conference Addendum Richtlijn
DiagnostiekenBehandelingvanDementie
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Datum:
Tijd: Locatie:
Aanwezig:
maandag29september2014
18.30-20.30uur
DomusMedicateUtrecht
M. Bruijs (Alzheimer Nederland); N. Coene (NOV); L. Haaring (NIP); N.
Vieleers(NVIC);C.Scholzel(NVKG);G.tenBrummelhuis(NVMW);J.van
de Wijngaard (ETz-Tilburg); H. Hobbelen (KNGF/NVFG); A. Gerritsen
(Verenso); V. Vennemann (ZN/CZ); W. Knol (NVKG - Voorzitter
richtlijncommissie); I. Mostovaya (Kennisinstituut van Medisch
Specialisten);P.Broos(KennisinstituutvanMedischSpecialisten)
Opening
De voorzitter van de richtlijncommissie dr. W. Knol opent de bijeenkomst en heet
iedereenvanhartewelkom.
Korteschetsvanhetrichtlijnproces
Dr.WilmaKnolschetstkorthoeditrichtlijnprojecttotstandisgekomen.Patiëntenmet
dementie in het ziekenhuis zijn kwetsbaarder voor een delier, toename van cognitieve
stoornissen, functionele achteruitgang, voedingsproblemen, bijwerkingen van
psychofarmaca en hebben een verhoogd risico op een langere duur van ziekenhuis
opname,opnameineenverpleeg-ofverzorgingshuisensterfte.Bijzondereaandachtis
ondermeernodigvoorherkenningvancognitievestoornissenengedragsproblemen,een
respectvolle omgang, voldoende ondersteuning bij eten en drinken en inname van
medicatie, signaleren van bijwerkingen, dagbesteding en het voorlichten en betrekken
van familie in besluitvorming. Specifieke omgevingsfactoren in het ziekenhuis en
voldoendegetraindpersoneelkunnenkwaliteitvanzorgvoorkwetsbarepatiëntenmet
dementieinhetziekenhuisverbeteren.
Doel van dit addendum op de richtlijn dementie is het verbeteren van de kwaliteit en
veiligheidvanzorgvoorpatiëntenmetdementieinhetziekenhuis.Hetaddendumgaat
nadrukkelijk niet in op de specifieke behandeling van bepaalde aandoeningen bij
patiëntenmetdementie.
DeNVKGheeftdezeinvitationalconferencegeorganiseerdomindevoorbereidendefase
relevanteveldpartijentehorenomtrentgepercipieerdeknelpuntenenaandachtspunten
voorditaddendumopderichtlijn.Hetisdebedoelingdathetaddendumzoveelmogelijk
aansluitbijdebehoeftenuitdepraktijk.Inhetaddendumisruimtevoorhetuitwerken
van vier uitgangsvragen. Het is de taak van de kerngroep en klankbordgroep om
uiteindelijkdescopevanhetaddendumtebepalen.
42
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Hetonderscheidtussenkern-enklankbordgroepwordtkortuitgelegd.Dekerngroepzal
de daadwerkelijke richtlijn gaan ontwikkelen en teksten schrijven. De klankbordgroep
wordtopgezettemomentengeraadpleegdcommentaaropdeconceptrichtlijntegeven.
Inhoudelijkdiscussie
Tervoorbereidingopdezeinvitationalisdegenodigdepartijeneenlijstmetvoorlopige
uitgangsvragenenknelpuntengestuurd.Deaanwezigenkrijgendegelegenheidhieropte
reagereneneventueelaanvullendeknelpuntenintebrengen.
Hieronder een korte weergave van de discussie over de conceptuitgangsvragen en de
overigeaangedragenknelpunten.
1.
Herkenning/signalering
Watisdemeesteffectievescreeningsmethodeomeenpatiëntmetdementiebijopname
inhetziekenhuisteherkennen?
ditwordtalseenrelevantevraagbeschouwd.Erwordtopgemerktdatderoutevan
eenpatiëntdoorhetzorgprocesbijelectievezorgandersverlooptdanwanneerer
sprakeisvanacuteenchronischezorg;
deernstvandedementieisvaakvanbelangbijhetbepalenvanhetzorgtrajectvan
depatiënt.Bijacutezorgiservaakgeentijdomuitgebreiddeernstvandedementie
vasttestellen.Deernstkanonderanderewordenbepaalddoortekijkennaar:mate
vanfunctioneren,matevan(mantel)zorg,heteroanamneseentypedementie
Uitwelkeonderdelenzoueendergelijkassessmentmoetenbestaanenwanneer,waaren
doorwiemoetditwordenuitgevoerdinhetziekenhuis?
descreeningzoukunnenwordengebaseerdopdebeschikbareVMSinformatie.Dit
wordtmomenteelbijhetTweeStedenZiekenhuisinTilburgsuccesvoltoegepast;
eenaandachtspuntisdat‘normaleVMSscreening’momenteelnietbijacutezorg
plaatsvindtendaarnavaakwordtvergeten.Hieraanzouaandachtmoetenworden
besteedinderichtlijn;
een ander punt van aandacht is dat screening op verstoorde motoriek vaak
achterwegeblijft.
2.
Zorgproces
Watzijnvooreenpatiëntmetdementiedemeesteffectieveendoelmatigeomgevings-en
omgangsfactoren voor een veilig ziekenhuis verblijf en behoud van uitgangsniveau en
welbevinden?
menvindtditeenzeerrelevantevraag.Hetbepalenofjeeenbehandelingwelof
nietmoetinzettenwordtindepraktijkvaakalsknelpuntervaren.Voorbeeldenvan
afwegingendiewordengenoemdtijdensdediscussiezijn:
- Hoesnelmoeteenpatiëntpostoperatiefwordengemobiliseerd?
- Watvooranesthesiedienttewordengebruikt?
- Welkeoperatievebenaderingishetmeestveiligeneffectief?(snelopererenof
eendepatiëntoptimaliserenvoordebehandeling)
43
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
-
5
10
15
20
25
30
35
40
45
-
wat betreft bejegening van de patiënt wordt er gesteld dat er op dit moment
onvoldoendekennisisonderverpleegkundigen.Ditiseenzeerbelangrijkknelpunt.
De richtlijn zou bijvoorbeeld kaders kunnen schetsen met minimale eisen aan
bejegeningjegensdezepatiënten;
metbetrekkingtotvrijheidsbeperkendemaatregelenzoudenprotocollenaanwezig
moetenzijnenbestaateenhandreikingvandeV&VN.Erwordtopgemerktdater
verschilistussenhoezakenindepraktijkgaanenhetopdehoogtezijnvanwatzou
moeten.
Wat is de meest effectieve en doelmatige wijze van informatie voorziening aan en
communicatiemeteenpatiëntmetdementieenfamilieledenen/ofmantelzorgersinhet
ziekenhuis(inclusiefshareddecisionmaking)?
erwordtopgemerktdateraanbevelingent.a.v.decommunicatiemetpatiënten
familiezeergewenstzijn.Erzouduidelijkecommunicatienaarfamilieennaasten
moeten zijn over wat de behandelmogelijkheden zijn wanneer de patiënt niet
(geheel)instaatisdezeafwegingentemaken;
in de richtlijn zouden minimumnormen moeten worden opgesteld voor veilige
opnamevaneenpatiëntmetdementieinhetziekenhuis.
Watisdemeestveiligeprocedurewanneerdementieadequateanamnese/lichamelijk
onderzoekbijeenopnameinhetziekenhuisbemoeilijkt?
ditiseenbelangrijkpunt,omdathetopdeICvaakmisgaatwanneerdepatiëntniet
kanpraten.Hierbijiseengoedeheteroanamnesebelangrijk.Hierbijwordtexpliciet
benoemddateengesprekoverbehandelbeperkingenstandaardgevoerdwordtbij
eenacuteopnameendateraandachtgevraagdwordtvoordezecomplexevraagin
deniet-acutefase,indeeerstelijn.Ditbetreftnietalleendevraagofpatiëntwel
of niet gereanimeerd dient te worden, maar breder of er nog plaats is voor
intensievezorg(eventueelinclusiefmechanischeventilatie)opeenintensivecare;
wanneer een heteroanamnese niet mogelijk is zou een eerste contactpersoon
moeten worden aangewezen. De aanwezigen zouden graag een passage over
beslissingsbevoegdheidinderichtlijnzien.
Opwelkewijzedientpolyfarmacietewordengemonitordengemanagedbijeenopname
inhetziekenhuisvanpatiëntenmetdementie?
ditonderwerpwordtalszeerrelevantaangemerkt.Metnameindepreventievan
een delier. Hierbij kan een koppeling/verwijzing naar de richtlijn delier worden
gemaakt;
beschrijving van overdracht psychofarmaca wordt als relevant voor de richtlijn
benoemd. Graag hierbij ingaan op monitoren en stoppen. Tevens aandacht
bestedenaanhetafbouwenvanmedicatieenhetopstartenvannieuwemedicatie.
Overdracht/samenwerkingmetanderedisciplinesbijontslagpatiënt(inclusiefeerstelijn).
er is behoefte aan beschrijving van de overdracht van 1e lijn naar 2e lijn als de
overdrachtandersom;
een dergelijke overdracht bij patiënten zonder mantelzorger dient te worden
beschreveninderichtlijn,omdatdezepatiëntenextrakwetsbaarzijn.
44
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Welke(meet)instrumentenzijnhetmeestgeschiktomdepijnbelevingbijopnameinhet
ziekenhuisvanpatiëntenmetdementieinkaarttebrengen?
er wordt voorgesteld om de pijnintensiteitschaal CPOT (Critical-Care Pain
ObservationTool)dieookwordtgebruiktbijopnameopdeICtegebruiken.
3.
Ontslagennazorg
Watisdemeestdoelmatigeenveiligeprocedurevanontslaguithetziekenhuisenwelke
nazorgisvooreenpatiëntmetdementienodig?
erwordtopgemerktdatfamilieennaasteneenbelangrijke(informatie)rolkunnen
hebbentijdensdeziekenhuisopnamevaneenpatiëntmetdementie.Inderichtlijn
zoueenaanbevelingkunnenwordengedaanvoorruimerebezoekersurenvoorde
familieennaastenvandezepatiënten;
tijdens het beoordelen of een patiënt kan worden ontslagen zou ook aandacht
moeten zijn voor de reden van opname. Wanneer dit bijvoorbeeld vanwege een
onveilige thuissituatie is geweest, is dit een relevante factor in de
ontslagoverweging;
deprocedurevanontslagzouminimaaldevolgendeaspectenmoetenomvatten:
- thuissituatie;
- overdrachtvanmedicatie;
- aanbevelingenaangaandedementieaanzorgprofessionalsenmantelzorgers;
- eventueelnoodzaaktotrevalidatie/fysiotherapie;
- wondbehandeling;
- adequateinformatieaanfamilieennaasten.
Wieisverantwoordelijkenmetwieenopwelkemanierissamenwerkingnodig?
tenaanzienvanzowelhetbehandeltrajectalshetontslagennazorgtrajectzoude
richtlijn aandacht moeten besteden aan de verantwoordelijkheden van de
betrokkenzorgprofessionals.Bijvoorbeeldtenaanzienvanhoofdbehandelaarschap
enwanneereenexperterbijgeroependientteworden;
watbetrefthetontslagvandepatiëntishetbelangrijkaandachttebestedenten
aanzienvandeverantwoordelijkheidvoorhetbepalenofdepatiëntterugkannaar
deplekwaarhijvooropnamevandaagkwam.
Aanvullendeknelpuntenenprioritering
Aan het einde van de discussie wordt de aanwezigen gevraagd of zij nog andere
knelpuntenwilleninbrengen.Erwordtingebrachtdatderichtlijnzoumoetenbeschrijven
welkedeminimalekennisvandementieoveralinhetziekenhuisaanwezigzoumoeten
zijn,waarbijbejegeningtotdebasisregelszoumoetenbehoren.
Erwordtopgemerktdathetbelangrijkisomeersteengoedeinventarisatietemakenvan
bestaanderichtlijnenenanderedocumentenwaarnaarkanwordenverwezenofdieals
inputvoorditrichtlijnaddendumkunnendienen.
EriseveneenseenschriftelijkereactienamenshetNHGbinnengekomen:
45
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
-
-
5
-
10
15
20
25
wat betreft de communicatie bij ontslag is het belangrijk dat de huisarts op de
hoogtewordtgebrachtvanveranderinginfunctioneren,vangebruikvanzorgen
belastingvandemantelzorger;
ingevalvaneendelierzoudehuisartsmoetenwetenwathetdelierheeftuitgelokt
enhoeherhalingzoveelmogelijkvoorkomenzoukunnenworden;
daarnaastishetbelangrijkdatdehuisartsweethoedeliermedicatiemoetworden
afgebouwd, welke niet medicamenteuze interventies zijn afgesproken en welke
informatieisverstrekt.
Aanwezigenwordtgevraagddetweebelangrijksteknelpuntentebenoemen.Devolgende
puntenkomenaanbod:
“hetdoelvanhetaddendumzoumoetenzijnervoorzorgtedragendatpatiënten
met dementie niet slechter het ziekenhuis verlaten dan andere kwetsbare
patiënten;”
bejegening,communicatieenbetrekkenvandemantelzorger;
trainingvanverpleegkundigenencommunicatiemetdeeerstelijn;
wieheeftderegie(stuurtdezorg)enwanneerwordtdegeriateringeschakeld?
beschrijvingvanoverdrachtbijontslag;
beschrijvingvanrolmantelzorgerenverantwoordelijkheidvanfamilie.
Vervolgafspraken
Hetverslagvandezeinvitationalconferencezalwordenaanbodenaanalleuitgenodigde
partijenvoorcontroleopfeitelijkeonjuisthedeneneventueleaanvullingen.
De (concept)richtlijn zal in de commentaarfase eveneens aan deze partijen worden
aangeboden.
46
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Bijlage3Checklistvoorhetbeoordelenvandewilsbekwaamheid
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Checklistvoorhetbeoordelenvandewilsbekwaamheid*
1.
Aanleiding
- Omwelkebehandelbeslissinggaathetenhoeingrijpendisdeze?
- Watisdehuidigemedischetoestand?
- Watisdeprognose?
- Welke context is van belang? Denk bijvoorbeeld aan het ontbreken van een
steunsysteemoftoezichtbijeengewenstvertrekuithetziekenhuis.
- Isereenwilsbeschikking?
2.
Besluittotgestructureerdebeoordelingwilsbekwaamheid
- Gaathetombeslissingwaarvoordeexplicieteenweloverwogenkeuzevande
patiëntnoodzakelijkis?
- Zijnergeredetwijfelsoverdewilsbekwaamheidvandepatiënt?Bijvoorbeeld
ongebruikelijke antwoorden, ‘plotselinge’ toestemming, persistente weigering
zondertoelichting,wisselendeinstemming,verwardeindruk.
3.
Informerenpatiënt
- Geefuitlegoverderedenomdewilsbekwaamheid(nader)tebeoordelen.
- Verstrek (nogmaals) adequate informatie over de aard, doel en mogelijke
complicatiesvanvoorgesteldebehandeling/onderzoek.
- Geef de patiënt voldoende tijd om kennis hiervan te nemen en bespreek de
verschillendeopties.
4.
Voorafgaandoverleg
- Bespreekdesituatieenaanleidingmetdewettelijkvertegenwoordiger/familie.
- Overleg met andere hulpverleners over de situatie om de beoordeling waar
nodigmultidisciplinairtemaken.
- Maak daarbij ook van schriftelijke informatiebronnen of andere (video bv)
gebruik,geziendegeheugenproblemenbijdepatient
5.
Beoordeelwilsbekwaamheid
- CriteriaAppelbaumenGrisso:
- makenenuitenvaneenkeuze;
- begrijpenvaninformatie;
- beseffenenwaarderenvaninformatievoordeeigensituatie;
- logischredeneren.
Voorbeeldvragen:
- ‘Kuntumijvertellenwatuwbeslissingis?’ 47
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
-
5
‘Kuntuineigenwoordenzeggenwatikuverteldheb?’ ‘Gelooftudatuonderzoekofbehandelingnodigheeft?’ ‘Watzullendeconsequentieszijnvanuwbesluit?’ ‘Kuntumijdevoor-ennadelenvanhetbesluitvertellen?’ ‘Kuntumijopbasisvandeinformatievertellenhoeutotuwbesluitbent
gekomen?’
- Overweeg inzet beoordelingsinstrument (bijvoorbeeld de MacCaT, Macarthur
CompetenceassessmentTool).
- Zijneraanwijzingenvooreenhuidigepsychiatrischeofcognitievestoornisdiede
wilsbekwaamheid beïnvloedt? zo ja: overweeg dan te overleggen met een
(ouderen)psychiaterofklinischgeriater/internist-ouderengeneeskunde.
10
15
6.
20
25
7.
30
Bespreekenoverlegdebeoordeling
- Geefuitlegoverdebeoordelingendeuitkomstaanpatiënt(voorzovermogelijk)
enwettelijkvertegenwoordiger.
- Bijwilsonbekwaamheid:bespreekdekansopherstelvanwilsbekwaamheid.
- Bij wilsonbekwaamheid: verkrijg vervangende toestemming van de wettelijk
vertegenwoordigervanpatiënt.
- Bij verzet van patiënt is er extra zorgvuldigheid nodig bij de bepaling van de
noodzaakenkansvanslagenonderzoeken/ofbehandeling.
Dossiervorming
- Noteer de indicatie, inhoud en het resultaat van de beoordeling van de
wilsbekwaamheid.
- Leg vast wanneer de wilsbekwaamheid geëvalueerd gaat worden. Dit moet
regelmatiggebeuren,zekeralsdezegedeeltelijken/ofwisselendis.
MacCAT=MacArthurCompetenceAssessmentTool
*Eenuitgebreidechecklististevindenopwww.artsennet.nleninKnuiman(2006)
35
Bron: Tabel2uitVinkersCH,vandeKraatsGB,BiesaartM,etal.Ismijnpatiënt
wilsbekwaam?volgdeleidraad.NedTijdschrGeneeskd2014;158:A7229.
48
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis
Bijlage 4 Beoordeling van pijn bij patiënten met dementie in het
ziekenhuis
5
10
15
20
25
30
35
40
45
PAINAD
De PAINAD is een beoordelingsschalen voor patiënten met dementie of beperkte
uitdrukkingsmogelijkheden en bestaat uit 5 gedragsindicatoren (gezichtsuitdrukking,
stemgedrag,ademhaling,lichaamstaalentroostbaarheid)dieelkgescoordwordenvan0
tot2.Detotaalscoreligttussen0en10waarbij0geenpijnbetekenten10zeerernstige
pijn. De ontwikkelaars van deze schaal hebben geen interpretatie gegeven aan de
tussenliggende scores. Elk item dat als 1 of 2 wordt gescoord, wordt gezien als een
aanwijzingdatdepatiënteenbepaaldevormvanpijnofongemakervaartenwaarvoor
bijkomendemaatregelnodigis.Hetisnietvastgestelddatdegedragsschaalvan0tot10
demeestaangewezenschaalisomdeernstvanpijnvasttestellen.Lichtepijn[vanafeen
score van 2 (Zwakhalen 2012)] verlangt maatregelen ter verbetering van het comfort
(wijziging houding, afleiding, lichte analgetica), matige tot ernstige pijn (scores >4)
verlangen sterkere analgetica in combinatie met maatregelen ter verbetering van het
comfort.
http://www.vmszorg.nl/_library/5474/PAINAD.pdf
REPOS
DeREPOSiseenschaalvoorouderenmeteenuitingsbeperking.MetdeREPOSkanaan
dehandvanhetgedragvandepatiëntbepaaldwordenofdepatiëntpijnheeft(VanHerk
2009a,VanHerk2009b).DegevalideerdeREPOStelttiengedragingendiealskenmerkend
voorpijnwordengezien.Gezichtsuitdrukkingiseenbelangrijkeindicatorvoorpijn.Vijf
vandetiengedragingenbetreffendaaromhetgezicht,namelijkeengespannengezicht,
deogen(bijna)dichtknijpen,hetoptrekkenvandebovenlip,eengrimasenangstigkijken.
De overige vijf gedragingen betreffen bewegingen en verbale uitingen van pijn. Het
toepassen van de REPOS bestaat uit het observeren van een persoon gedurende twee
minuten,waarnadeverpleegkundigeofverzorgendeelkgedragingscoort.Elkegedraging
diegezieniskrijgteenscorevan1enopgeteldleidtdittoteenREPOS-score.Tevensgeeft
deobservatoreenaanvullendpijncijferm.b.v.eennumericratingscale(NRS).Zowordt
ook belang gehecht aan de voorkennis van de observator, bv als de observator reden
heeft om aan te nemen dat bijvoorbeeld angst overheerst. De combinatie van de
itemscoremetdeNRSgeefteenindicatievoordeaanwezigheidvanpijn.Aandehandvan
debijbehorendebeslisboomwordenactiesbepaald.Eenscore≥4isaanleidingtotactie
bv pijnmedicatie of rustgevende behandeling. Het betrouwbaar scoren van de REPOS
vereisttraining.HetErasmusMCheefteeninstructieCD-ROMoverdeREPOSontwikkeld.
Ookzijnervideo-opnamenbeschikbaar,diedebeschrevengedragingenillustreren.
http://www.vmszorg.nl/_library/5501/REPOS.pdf
PACSLAC-D
De PACSLAC-D is een beoordelingsschaal voor patiënten met dementie of beperkte
uitdrukkingsmogelijkheden en bestaat uit 24 items in drie subschalen: gelaat,
verzet/afweer en sociaal emotioneel stemming. Bij een score van 4 of hoger zijn er
aanwijzingenvoorpijn.
http://www.vmszorg.nl/_library/5472/Pacslac-D.pdf
49
Richtlijndiagnostiekenbehandelingvandementie
Addendumdementiealscomorbiditeitinhetziekenhuis