Parvovirus B19-geassocieerde vasculitis bij een volwassen vrouw

C A S U Ï S T I E K
Parvovirus B19-geassocieerde vasculitis
bij een volwassen vrouw
Parvovirus B19 associated vasculitis in an adult woman
Auteurs
J.S. Burgerhart, P.J.J. van Genderen en P.J. Wismans
Trefwoorden
erythema infectiosum, parvovirus B19, vasculitis, vijfde ziekte
Key words
erythema infectiosum, fifth disease, parvovirus B19, vasculitis
Samenvatting
Parvovirus B19 is de verwekker van de kinderziekte
erythema infectiosum, in de volksmond bekend als
de vijfde ziekte. De infectie verloopt veelal asymptomatisch of geeft een griepachtig beeld met huiduitslag. Soms gedraagt deze aandoening zich opvallend anders. Intra-uteriene vruchtdood op basis
van hydrops foetalis is bijvoorbeeld een ernstige
complicatie van een parvovirusinfectie tijdens de
zwangerschap. Ook kan het huidbeeld meer uitgesproken zijn dan het klassieke erytheem. In deze
casus wordt een volwassen patiënte beschreven
die vasculitis aan haar benen ontwikkelde ten gevolge van een parvovirus B19-infectie.
Summary
Parvovirus B19 is the pathogen which causes the
childhood disease erythema infectiosum, commonly referred to as the fifth disease. Usually,
this infection is asymptomatic or causes an influenza-like disease with erythema. Sometimes
the presentation is strikingly different. Intrauterine fetal death because of hydrops fetalis
is a severe complication of parvovirus infection
during pregnancy. The dermatological manifestations can be more prominent than the classic
erythema. In this case report an adult woman is
described who developed vasculitis on her legs
caused by a parvovirus B19 infection.
(Tijdschr Infect 2009;4:194-7)
Inleiding
Parvovirus B19 is de verwekker van de veel voorkomende kinderziekte erythema infectiosum, in de
volksmond beter bekend als de vijfde ziekte. De infectie verloopt veelal asymptomatisch of geeft een
griepachtig ziektebeeld met een typische huiduitslag
in het gezicht, alsof de patiënt een klap op de wangen heeft gehad. Ook melden patiënten vaak pijnlijke gewrichten. Een groot deel van de Nederlandse
bevolking maakt deze infectieziekte op jonge leeftijd
door en beschikt dientengevolge over antistoffen.
Soms treedt deze infectie echter pas op de volwassen leeftijd op; er doen zich dan vaker complicaties
voor. Berucht is het voorkomen van hydrops foetalis
als een zwangere vrouw een infectie met parvovirus doormaakt. Ook kan een infectie leiden tot een
(aplastische) anemie bij bepaalde patiëntengroepen,
t i j d s c h r i f t
v o o r
i n f e c t i e z i e k t e n zoals patiënten met een hemoglobinopathie. In dit
artikel wordt een patiënte beschreven die na een
griepachtig ziektebeeld een vasculitis aan haar onderbenen ontwikkelde als bijzondere presentatie van
een parvovirus B19-infectie.
Casus
Op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het
Havenziekenhuis werd een 39-jarige vrouw gezien.
Ze had een blanco medische voorgeschiedenis en
vertelde dat er sprake was van zwelling van haar
armen en benen en een gewichtstoename van 5 kg
in enkele dagen. Anamnestisch was er geen koorts
en er waren geen andere lokaliserende klachten.
De patiënte is werkzaam als verloskundige en
heeft 3 kinderen. Ze gebruikte geen medicatie.
vol.
4
nr.
5 - 2009
194
C A S U Ï S T I E K
Bij lichamelijk onderzoek maakte de patiënte geen
zieke indruk. De lichaamstemperatuur bedroeg
37,9ºC, de polsfrequentie was 90/minuut regulair en de bloeddruk 135/85 mmHg. Er waren geen pathologisch vergrote lymfklieren
palpabel. Over hart, longen en abdomen werden geen afwijkingen gevonden. De onderzoekend arts kon geen oedeem objectiveren.
Initieel laboratoriumonderzoek toonde een hemoglobinegehalte van 7,3 mmol/l (normaalwaarde
7,5-10,0 mmol/l), MCV 84 fl (normaalwaarde
80-100 fl), een leukocytengetal van 4,8 x 109/l
(normaalwaarde 4-10 x 109/l) met in de differentiatie 19% lymfocyten en 73% segmentkernigen, een
trombocytengetal van 234 x 109/l (normaalwaarde
150-400 x 09/l en een CRP van 7 mg/l (normaalwaarde <10 mg/l). Er was sprake van lichte leverfunctiestoornissen: ALAT 59 U/l (normaalwaarde <35 U/l), ASAT 41 U/l (normaalwaarde <30
U/l), LDH 491 U/l (normaalwaarde <250 U/l),
gGT 46 U/l (normaalwaarde <40 U/l). De stollingsstatus werd in dit stadium nog niet bepaald.
Omdat er geen duidelijke afwijkingen gevonden
konden worden, werd de patiënte terugverwezen
naar de huisarts met het verzoek zich bij verergering van haar klachten opnieuw te melden.
Tweeënzeventig uur later presenteerde de patiënte zich opnieuw op de SEH. Ze gaf aan zich ziek
te voelen, had hoofdpijn en huiduitslag ontwikkeld, en sinds een dag koorts met koude rillingen.
Bij lichamelijk onderzoek werd een vrouw gezien
die nu een zieke indruk maakte. Haar lichaamstemperatuur was 38,5ºC, pols 88/minuut, bloeddruk 150/92 mmHg. Ze lag het liefst met de knieën
opgetrokken en gaf aan pijn in haar nek te hebben
op het moment dat ze in het kader van het neurologisch onderzoek de kin op de borst bracht. Over
hart en longen en de buik werden geen afwijkingen
gevonden. Verder had de patiënte op de armen en de
benen niet-wegdrukbare, scherp begrensde, paarsrode huidafwijkingen, meest gelijkend op purpura.
Het laboratoriumonderzoek liet nu een Hb van 7,1
mmol/l zien, leukocytengetal 4,6 x 109/l, trombocyten 235 x 109/l, kalium 3,3 mmol/l, CRP 16
mg/l. De leverfunctiestoornissen waren licht toegenomen: ALAT 77 U/l, ASAT 71 U/l, LDH 552
U/l, g-GT 51 U/l, AF 124 U/l (normaalwaarde 40120 U/l). Het lactaat was 0,7 mmol/l en de stollingsstatus liet geen afwijkingen zien (APTT 24
sec, INR 0,90).
De patiënte werd ter observatie opgenomen. Er
werden bloed- en urinekweken afgenomen. De
195
vol.
4
nr.
5 - 2009
Figuur 1. Er is sprake van een gering perivasculair infiltraat
zonder evidente aantasting van het endotheel, passend bij
een beginnende vasculitis.
neuroloog oordeelde dat de patiënte niet nekstijf was en om die reden werd afgezien van een liquorpunctie. Wel werd een huidbiopt verricht.
Tevens werd er een echo van het abdomen gemaakt en uitgebreid aanvullend bloedonderzoek
inclusief virus- en auto-immuunserologie ingezet.
Tijdens de opname kreeg de patiënte pijn in de
vingers en de knieën zonder uiterlijke tekenen
van artritis. De afgenomen kweken bleven negatief. De echo toonde een forse milt met een lengtediameter van 15 cm, zonder verdere afwijkingen. In het
huidbiopt toonden de aanwezige kleine bloedvaten een
geringe perivasculaire infiltratie zonder evidente aantasting van het endotheel, passend bij een beginnende
vasculitis (zie Figuur 1). Er werd geen extravasatie van
erytrocyten waargenomen.Serologisch onderzoek gaf
aanwijzingen voor een recente infectie met parvovirus B19, getuige de aanwezigheid van zowel IgM- als
IgG-antistoffen. Ook in het huidbiopt kon met behulp van PCR-techniek het DNA van het parvovirus
worden aangetoond. De patiënte bleek intussen op
haar huisadres een brief te hebben ontvangen waarin
de schoolleiding van haar kinderen melding maakte
van een uitbraak van de vijfde ziekte op de school.
Na ontslag uit het ziekenhuis ontwikkelde zij
erytheem in het aangezicht. Ook haar dochter werd
ziek en kreeg soortgelijke huiduitslag in het gezicht.
Bij de eerste polikliniekcontrole na het ontslag van de
patiënte waren er nog pijnklachten in de armen en de
benen; het huidbeeld was verder afgenomen en het
bloedonderzoek genormaliseerd. Na 1 maand was de
patiënte volledig hersteld en werd zij uit de controle
ontslagen.
t i j d s c h r i f t
v o o r
i n f e c t i e z i e k t e n
Achtergrond
Parvovirus B19 behoort tot de Parvoviridae, een
groep met diverse pathogene dierlijke virussen.1
Het werd voor het eerst in 1975 beschreven door
de Australische arts Cossart.2 Het dankt zijn
naam aan het feit dat het gevonden werd in petrischaaltje 19, serie B bij serum van patiënten die
op hepatitis werden onderzocht. Parvovirus B19
was tot voor kort het enige beschreven virus van
de Parvoviridae dat voor de mens pathogeen is.
Inmiddels is bekend dat dit ook voor het tot de
Parvoviridae behorend humaan bocavirus geldt,
een virus dat bij de mens geïsoleerd kan worden
en waarschijnlijk verantwoordelijk is voor acute
respiratoire infecties, met name bij kinderen.3
Op microniveau is parvovirus B19 een virus met
een kleine capside van 25 nm, en bevat het enkelstrengs-DNA.
Wereldwijd zijn er gevallen beschreven van besmetting met parvovirus B19, zelfs bij geïsoleerd levende
Amazone-indianen. Het verspreidt zich via aerosolen.
De ziekte doet zich voornamelijk voor bij kinderen tussen 3 en 12 jaar oud. Bij ongeveer de helft
van de adolescenten kunnen antistoffen worden
aangetoond. Ook in Nederland bevestigen waarnemingen dat zich om de 4 jaar een epidemie voordoet, voornamelijk in het voorjaar. In 1998 is het
vóórkomen van exantheemziekten in Rotterdam
in epidemiologisch onderzoek onder huisartsen en
op scholen onderzocht. Patiënten waren gemiddeld
7,4 jaar oud op het moment van de diagnose. Bij
dit onderzoek werden mensen met exantheem geregistreerd. Gezien het feit dat het virus zich op oudere leeftijd veelal atypisch presenteert, en meestal
zonder exantheem, ligt de gemiddelde leeftijd van
patiënten met parvovirus B19-virusinfectie waarschijnlijk hoger. De incidentie van patiënten met
de klinische diagnose ‘erythema infectiosum’ die
in 1998 de huisarts bezochten, bedroeg 152 per
100.000 personen.4
De ziekte verloopt meestal asymptomatisch. Aanvankelijk krijgt de aangedane persoon koorts en
griepachtige verschijnselen. Die zijn vaak al weer
afgenomen als er zich na 2 weken een typische
huiduitslag voordoet, met vooral in het gezicht
een tekening alsof het kind een klap in het gezicht heeft gehad: ‘slapped cheek’.5 Tevens doen
zich gewrichtsklachten voor, vaak in heviger mate
bij volwassenen.1 De periode voordat de huiduitslag zichtbaar is, is de feitelijke besmettelijke fase.
Het virus komt het lichaam binnen via de bovenste luchtwegen. Het repliceert lokaal, maar bij
t i j d s c h r i f t
v o o r
i n f e c t i e z i e k t e n voorkeur in voorlopercellen van de rode bloedcellijn. Het optreden van de huiduitslag doet zich
voor als er antistoffen tegen het parvovirus in het
bloed komen. Bij de gezonde patiënt kan de virusreplicatie leiden tot een lichte bloedarmoede.
Complicaties doen zich voor bij mensen met een
pre-existente hemoglobinopathie. Bij mensen met
sikkelcelanemie zijn ernstige aplastische crises beschreven.6 Ook bij patiënten met een verminderde
afweer kan het parvovirus voor een persisterende
anemie zorgen. Daar op de hartspiercellen ook
receptoren zitten die ontvankelijk zijn voor het
parvovirus, doet zich in zeldzame gevallen een
myocarditis voor. Ernstiger is dat een fulminante
parvovirusinfectie kan leiden tot hydrops foetalis
en dientengevolge verlies van de ongeboren vrucht.7
In een Engelse studie wordt die kans op 10% geschat.8 Bij tijdige diagnose kan middels intra-uteriene transfusie foetale sterfte worden voorkomen.
Als een zwangere vrouw in contact komt met het
virus, is antistofbepaling dan ook zinvol, enerzijds
ter geruststelling van de zwangere en anderzijds
om een verstandige strategie te bepalen. Dit geldt
vooral als de besmetting zich in de eerste 20 weken
van de zwangerschap voordoet.9
In diverse gevallen, waaronder in deze casus, wordt
een ernstiger huidbeeld dan het exantheem beschreven met de karakteristieken van een vasculitis. Circulerende immuuncomplexen zijn vrijwel zeker de
uitlokkende factor voor het ontstaan van een vasculitis.10 Bij deze huidafwijking werd in een aantal
gevallen ook het parvovirus aangetoond.11 Neurologische beoordeling is zinvol, omdat parvovirus tevens een meningitis kan veroorzaken.
Er is vaak geen specifieke behandeling nodig. In
ziekenhuizen dienen patiënten eventueel geïsoleerd
te worden om de omgeving tegen besmetting te beschermen. Immuunsuppresiva dienen zo mogelijk
gestopt te worden. Bij immuunincompetente patiënten met persisterende anemie kunnen zo nodig
gepoolde immuunglobulinen worden toegediend.
Vaccinatie is tot op heden niet mogelijk.
Conclusie
Concluderend kan worden gesteld dat in het geval
van koorts en huiduitslag óók bij een volwassen persoon gedacht dient te worden aan infecties die normaliter alleen op de kinderleeftijd voorkomen, zoals
een infectie met parvovirus B19. Verder kan parvovirus B19-virus aanleiding geven tot een vasculitis,
zoals deze casus illustreert.
vol.
4
nr.
5 - 2009
196
C A S U Ï S T I E K
Aanwijzingen voor de praktijk
1. Virale kinderziekten, zoals een parvovirus B19-infectie, kunnen zich ook op de volwassen
leeftijd presenteren.
2. Denk bij een vasculitisbeeld ook aan een parvovirus B19-infectie.
Met dank aan dr. H. van der Valk, patholoog
Stichting Pathan Rotterdam, voor het beschikbaar
stellen van een afbeelding van het huidbiopt, en
dr. O. Pontesilli, viroloog Erasmus MC Rotterdam,
voor de immuundiagnostiek en de PCR-analyse.
García-Díez A. Parvovirus B19 primary infection with vasculitis: DNA identification in cutaneous lesions and sera. J Eur
Acad Dermatol 2006;5:618-20.
Ontvangen 11 september 2008, geaccepteerd 18 februari 2009.
Referenties
1. Young NS, Brown KE. Parvovirus B19. N Engl J Med
2004;350:586-97.
2. Cossart YE, Field AM, Cant B, Widdows D. Parvovirus-like
particles in human sera. Lancet 1975;1:72-3.
3. Allander T. Human Bocavirus. J Clin Virol 2008;41:29-33.
4. Bosman A, Wallinga J, Kroes AC. Elke vier jaar de vijfde
ziekte – Parvovirus B19. Infectieziekten Bulletin 2002;6:215-9.
5. McKinnon HD, Howard T. Evaluating the febrile patient
with a rash. Am Fam Physician 2000;62:804-16.
6. Pattison JR, Jones SE, Hodgson J, Davis LR, White JM,
Stroud CE, et al. Parvovirus infections and hypoplastic crisis
in sickle cell anemia. Lancet 1981;1:664-5.
7. Brown T, Anand A, Ritchie LD, Chewley JP, Reid TM. Intrauterine parvovirus infection associated with hydrops fetalis.
Lancet 1984;2:1033-4.
8. Miller E, Fairley CK, Cohen BJ, Seng C. Immediate and long
term outcome of human parvovirus B19 infection in pregnancy. Br J Obstet Gynecol 1998;174:37-42.
9. Landelijk Centrum Infectieziektebestrijding. Richtlijn
Erythema infectiosum. Te raadplegen op: www.rivm.nl
(bekeken op 3 september 2009).
10. McNeely M, Friedman J, Pope E. Generalized petechial
eruption induced by parvovirus B19 infection. J Am Acad
Dermatol 2005;52:S109-13.
11. Sanz-Sánchez T, Daudén E, Moreno de Vega MJ,
197
vol.
4
nr.
5 - 2009
Correspondentieadres
Dhr. drs. J.S. Burgerhart, arts-onderzoeker
Universitair Medisch Centrum Utrecht
Afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten
Postbus 85500
3508 GA Utrecht
E-mailadres: [email protected]
Dhr. dr. P.J.J. van Genderen, internist
Dhr. dr. P.J. Wismans, internist
Stichting Havenziekenhuis en Instituut voor
Tropische ziekten
Afdeling Interne Geneeskunde
Postbus 70031
3000 LN Rotterdam
Correspondentie graag richten aan de eerste auteur.
Belangenconflict: geen gemeld.
Financiële ondersteuning: geen gemeld.
t i j d s c h r i f t
v o o r
i n f e c t i e z i e k t e n