Protonentherapie – een afgewogen keuze van de zorginkoop

Bijlage 02 bij N-14-9139
Protonentherapie – een afgewogen
keuze van de zorginkoop
Managementsamenvatting
Opdrachtgever: Zorgverzekeraars Nederland
Rotterdam, 24 juni 2014
Protonentherapie – een
afgewogen keuze van de
zorginkoop
Opdrachtgever: Zorgverzekeraars Nederland
Dr. Ilaria Mosca
Kim Weistra
Prof. dr. Marcel Canoy
Rotterdam, 24 juni 2014
Over Ecorys
Met ons werk willen we een zinvolle bijdrage leveren aan maatschappelijke thema’s. Wij bieden
wereldwijd onderzoek, advies en projectmanagement en zijn gespecialiseerd in economische,
maatschappelijke en ruimtelijke ontwikkeling. We richten ons met name op complexe markt-,
beleids- en managementvraagstukken en bieden opdrachtgevers in de publieke, private en not-forprofitsectoren een uniek perspectief en hoogwaardige oplossingen. We zijn trots op onze 80-jarige
bedrijfsgeschiedenis. Onze belangrijkste werkgebieden zijn: economie en concurrentiekracht;
regio’s, steden en vastgoed; energie en water; transport en mobiliteit; sociaal beleid, bestuur,
onderwijs, en gezondheidszorg. Wij hechten grote waarde aan onze onafhankelijkheid, integriteit en
samenwerkingspartners. Ecorys-medewerkers zijn betrokken experts met ruime ervaring in de
academische wereld en adviespraktijk, die hun kennis en best practices binnen het bedrijf en met
internationale samenwerkingspartners delen.
Ecorys Nederland voert een actief MVO-beleid en heeft een ISO14001-certificaat, de internationale
standaard voor milieumanagementsystemen. Onze doelen op het gebied van duurzame
bedrijfsvoering zijn vertaald in ons bedrijfsbeleid en in praktische maatregelen gericht op mensen,
milieu en opbrengst. Zo gebruiken we 100% groene stroom, kopen we onze CO2-uitstoot af,
stimuleren we het ov-gebruik onder onze medewerkers, en printen we onze documenten op FSCof PEFC-gecertificeerd papier. Door deze acties is onze CO2-voetafdruk sinds 2007 met ca. 80%
afgenomen.
ECORYS Nederland BV
Watermanweg 44
3067 GG Rotterdam
Postbus 4175
3006 AD Rotterdam
Nederland
T 010 453 88 00
F 010 453 07 68
E [email protected]
K.v.K. nr. 24316726
W www.ecorys.nl
2
Managementsamenvatting
Aanleiding
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft in het kader van de Wet
bijzondere medische verrichtingen (WBMV) vier vergunningen verleend voor protonentherapie. Het
staat buiten kijf dat de beschikbaarheid van deze vorm van radiotherapie wenselijk is. Dit wordt ook
door ZN onderstreept. Ze zijn wel van mening dat vier vergunningen in Nederland teveel is.
Het maatschappelijk belang moet zo goed mogelijk gediend worden om de zorg ook in te toekomst
1
betaalbaar te houden. Dit begint met het voorkomen van elke vorm van verspilling in de zorg .
Uiteraard is heel Nederland gebaat bij meer doelmatigheid in de zorg zodat we met zijn allen op
den duur niet hogere zorgpremies hoeven te betalen. Het zorgstelsel heeft aan zorgverzekeraars
de regierol gegeven om onnodige verspilling op te sporen en tegen te gaan door een efficiëntere
aanpak.
Protonentherapie is een nieuwe, duurdere vorm van radiotherapie ten opzichte van de traditionele
behandeling met fotonen. De meerwaarde van protonentherapie ten opzichte van fotonentherapie
is tot op heden nauwelijks wetenschappelijk bewezen. De investerings- en exploitatiekosten zijn
heel hoog. Er bestaat een risico dat marktfalen optreden in de vorm van aanbodgeïnduceerdevraag (het protonencentrum gaat zijn eigen vraag optrekken om break-even te draaien) en van
moreel gevaar (er zijn zwakke kansen op faillissement bij de verkeerde beslissingen). Zeker bij
dure en irreversibele aankopen is het noodzakelijk om te bezien of er balans kan zijn tussen
ondernemerschap en concurrentie in het aanbod, de te behalen gezondheidswinsten en
bovengenoemd marktfalen. Hiervoor is het nodig om eerst een beeld te krijgen van de vraag naar
protonentherapie, de gezondheidswinst die dit oplevert en de financiële risico’s gelinkt aan de
invoering van protonentherapie in Nederland.
Doelstelling onderzoek
ZN heeft de werkgroep Protonentherapie opgezet om een gezamenlijk standpunt omtrent de
contractering van protonentherapie voor te bereiden. De werkgroep heeft in de periode mei 2013
tot op heden onderzocht hoeveel centra voor protonentherapie op basis van kwaliteit en
kostenbeheersing gewenst zijn in Nederland, hoeveel patiënten gebruik zullen maken van de
protonentherapie en aan welke criteria een centrum/de centra moeten voldoen om gecontracteerd
te worden. ZN heeft Ecorys gevraagd om de beschikbare informatie en werkwijze in kaart te
brengen en toetsen op volledigheid. Ecorys heeft daartoe een toetsingskader opgesteld om de
informatie omtrent de ontwikkeling van vraag en aanbod, de financiële business cases en de
inhoudelijke criteria op volledigheid te toetsen. Ook hebben wij de werkwijze van ZN getoetst aan
het mededingingskader van de Autoriteit Consument & Markt (ACM).
Ontwikkeling van vraag en aanbod
Het Zorginstituut Nederland heeft vastgesteld dat protonentherapie verzekerde zorg is voor de
zogenaamde standaardindicaties intra-oculaire tumoren, chordomen/chondrosarcomen en
pediatrische maligniteiten en voor de zogenaamde model-based indicaties hoofd-hals tumoren,
mammacarcinomen, longcarcinomen en prostaatcarcinomen. Onder de standaardindicaties worden
1
Het verminderen van verspilling in de zorg is een belangrijk thema op de politieke agenda. Hiertoe heeft de overheid in
mei 2013 een programma gelanceerd omtrent “Aanpak verspilling in de zorg”. Zie ook
http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/verspilling-in-de-zorg/aanpak-verspilling-in-de-zorg?utm_campaign=sea-tgezondheid_en_zorg-averspilling_in_de_zorg&utm_term=verspilling%20in%20de%20zorg&gclid=CKjO6OSH_r4CFSbmwgodyB8AJg.
Protonentherapie – een afgewogen keuze van de zorginkoop
3
de indicaties verstaan waarover (inter)nationaal een grote mate van consensus bestaat dat
protonenbestraling kan worden beschouwd als en geaccepteerde vorm van zorg, eventueel naast
andere gangbare vormen van radiotherapie. De zogenoemde model-based indicaties omvatten de
indicaties waarbij protonenbestraling wordt toegepast met als doel de kans op
stralingsgeïnduceerde complicaties te verminderen of te voorkomen. Binnen deze categorie kan de
indicatie voor protonenbestraling op individuele basis worden gesteld op grond van een vergelijking
tussen een vooraf gemaakt protonenbestralingsplan en een fotonenbestralingsplan. Binnen deze
categorie zal in Nederland de indicatiestelling gaan plaatsvinden via indicatieprotocollen. De
verdere klinische validering voor deze groep van indicaties zal plaatsvinden door middel van
prospectieve registratiestudies of door middel van gerandomiseerde studies.
2
Wat betreft de toekomstige ontwikkeling van de vraag en het aanbod van protonentherapie heeft
het Zorginstituut Nederland het aantal verwachte patiënten voor deze indicaties gebaseerd op de
informatie uit het rapport van de Gezondheidsraad uit 2009. Naar verwachting gaat het om circa
250 patiënten per jaar voor de standaardindicaties die in aanmerking komen voor vergoeding van
protonentherapie en voor de model-based indicaties gaat het om circa 3.200 patiënten. Dit maakt
het totaal aantal patiënten dat naar verwachting in aanmerking kunnen komen voor
protonentherapie circa 3.450. Het rapport van de Gezondheidsraad schetst de verwachting dat er in
2020 circa 7.000 patiënten in aanmerkingen kunnen komen voor protonentherapie op een totaal
van 100.000 patiënten die jaarlijks kanker krijgen. Bij ongeveer een derde van deze patiënten vormt
3
radiotherapie onderdeel van de eerste behandeling. Het daadwerkelijk aantal patiënten dat naar
het buitenland is verwezen is lager: het gaat naar schatting om enkele tientallen patiënten per jaar
die sinds 2009 naar buitenlandse centra zijn gegaan voor behandeling.
Er bestaat onzekerheid wat betreft de ontwikkeling van de vraag, met andere woorden het aantal
patiënten dat redelijkerwijze in aanmerking komt voor protonentherapie. Aan het indicatieprotocol
wordt op dit moment nog gewerkt en het eerste resultaat zal in het najaar 2014 bekend zijn. Aan de
zorgverzekeraars adviseren wij om de ontwikkeling van het indicatieprotocol voor protonentherapie
goed te monitoren. Tevens is er een grote mate van consensus over de effectiviteit van de
behandeling met protonen voor de standaardindicaties. De protonentherapie biedt in dit geval, naar
verwachting, een klinisch relevant voordeel ten opzichte van de traditionele behandeling met
fotonen. Er is tot op heden geen wetenschappelijk bewijs dat de protonentherapie effectiever en
efficiënter is voor de model-based indicaties dan de fotonentherapie. Het risico bestaat dat het
protonencentrum zijn eigen vraag optrekt (aanbodgeïnduceerde-vraag) om break-even te draaien.
Zo heeft recent onderzoek in de VS aangetoond dat mannen met prostaatkanker wellicht onnodig
4
met protonen worden behandeld omdat er een (duur) centrum voor protonentherapie bestaat .
Aangezien er onzekerheid is over een deel van de indicaties is het erg lastig om de ontwikkeling
van de vraag goed in kaart te brengen.
De maximale behandelcapaciteit per centrum per jaar staat vermeld in de vier vergunningen die
verleend zijn door de Minister van VWS in het kader van de WBMV: het gaat in totaal om een
maximumcapaciteit in Nederland voor 2.200 patiënten. Onderzoek naar de operationele
protonencentra in Duitsland en Zwitserland toont aan dat er jaarlijks maximaal 400 patiënten per
centrum geholpen kunnen worden. Ook is er sprake van onbenutte capaciteit in Duitsland.
2
3
4
4
Bronnen: Langedijk, J.A., Lambin, P., Schippers, M., van ‘t Veld, A.A., De Ruysscher D. en Verheij, M. (2012), De
introductie van radiotherapie met protonen in Nederland, Nederlands Tijdschrift voor Oncologie 9(3): 117-129.
Allen, A.M. et al. (2012), An evidence based review of proton beam therapy: The report of ASTRO’s emerging technology
committee, Radiotherapy and Oncology 103:8-11.
Bron: http://www.nvro.nl/vereniging/over-radiotherapie
In de VS zijn enkele oncologen bezorgd dat de indicaties voor protonentherapie uit de hand gelopen zijn. “…some centres
are adopting the proton beam therapy before enough research has been done and, possibly, for the wrong indications.”
(Epstein, K., Is spending on protom beam therapy for cancer going too far, too fast?, BMJ 2012;344:e2488).
Zorgverzekeraars willen op korte termijn overgaan tot het contracteren van een buitenlands
centrum om het voor Nederlandse patiënten makkelijker te maken protonentherapie in het
buitenland te krijgen.
Financiële business case
De financiële onzekerheden zijn groot. Er is een grote variatie tussen de aannames en
berekeningen van de vier verschillende business cases in Nederland. Dit heeft betrekking op de
investeringen in nieuwe gebouwen, de aanschaf van medische apparatuur, de afschrijvingstermijn
en de inzet van medisch personeel. Ervaringen in het buitenland (Essen) laten zien dat de
investeringskosten hoger kunnen uitvallen dan initieel begroot. Daar bovenop zijn er ook
exploitatiekosten. Situaties uit het buitenland leren ons dat het niet eenvoudig is om de exploitatie
van een protonentherapiecentrum sluitend te krijgen. De twee centra in Duitsland (Essen en
München) laten zien dat na vier jaar opstart periode nog niet operationeel break-even wordt
gedraaid. Dit geeft aanleiding aan de financierders om zich terug te trekken vanwege de grote
financiële onzekerheid en weinig vertrouwen in de toekomst. Naast de onzekerheden over
investerings- en exploitatiekosten bestaat er ook onduidelijkheid over kosten gelinkt aan de
desinvesteringen van de huidige infrastructuur als gevolg van een transitie van fotonentherapie
naar protonentherapie. Deze kosten zijn niet meegenomen in de business cases.
De ervaringen in het buitenland gekoppeld met de financiële onzekerheden en variatie in
aannames en berekeningen in Nederland, schetsen een scenario dat niet anders betiteld kan
worden als financieel risicovol.
Inhoudelijke criteria
De Regeling Protonentherapie stelt elf voorwaarden waaraan een protonencentrum moet voldoen
om de vergunning te krijgen. Deze voorwaarden zijn door de Inspectie voor de Gezondheidszorg
(IGZ) getoetst. Daarnaast heeft de Minister vijf voorwaarden verbonden aan de
vergunningverlening. Deze kunnen door de zorgverzekeraars opgenomen worden in de
contractering. De huidige stand van zaken inzake enkele van deze voorwaarden is nog niet
duidelijk. Het is van belang voor ZN dat in het kader van kwaliteitsnormen en in geval van een
gezamenlijk besluit tot inkoop en opstellen van kwaliteitsnormen, deze normen niet boven de door
IGZ getoetste normen uit mogen komen. Verzekeraars mogen alleen minimumnormen hanteren
maar geen maximumnormen.
ACM-mededingingskader
De samenwerking tussen zorgverzekeraars om tot een gezamenlijk besluit te komen over de
inkoop van protonentherapie is toegestaan binnen het door de ACM gestelde mededingingskader.
Aangezien de vraag vermoedelijk te klein is voor de individuele zorgverzekeraars, de
gezondheidswinsten voor de model-based indicaties onzeker zijn, er genoeg alternatieven in het
buitenland zijn om aan de zorgplicht te voldoen, de financiële risico’s groot zijn en de minimum
kwaliteitsnormen al bestaan, zijn de gevolgen voor de concurrentie minimaal en is gezamenlijk
zorginkoop in dit geval toegestaan. Hierbij is het van belang om op te merken dat zorgverzekeraars
alleen concurrentiegevoelige informatie mogen uitwisselen die strikt noodzakelijk is voor de
toegestane vorm van samenwerking en dat ze gebruik maken van transparante en objectieve
criteria voor de keuze van één protonencentrum/meerdere protonencentra.
Conclusies
Het staat buiten kijf dat de beschikbaarheid van protonentherapie voor Nederlanders wenselijk is.
Er zijn echter veel onzekerheden en risico’s aan de invoering van protonentherapie in Nederland.
De vier business cases zijn zodanig verschillend in de opbouw dat het een lastige exercitie is om
de gegevens met elkaar te vergelijken. We adviseren ZN dan ook om in geval van een nieuwe
Protonentherapie – een afgewogen keuze van de zorginkoop
5
aanbestedingsronde een standard template beschikbaar te maken voor de business cases.
Hiermee kan een verdiepingsslag gemaakt worden ten behoeve van de vergelijking van de
financiële informatie.
Wat betreft de contractering zijn er momenteel verschillende scenario’s denkbaar: (i) een scenario
waarin er geen protonencentrum in Nederland komt en de nodige zorg in het buitenland wordt
gecontracteerd, (ii) een stapsgewijze invoering van protonentherapie met contractering van één
centrum, en (iii) het tegelijk contracteren en bouwen van meerdere protonencentra in Nederland.
Het is op dit moment lastig om in dit scenario aan te geven of 2, 3 of 4 centra in Nederland de
voorkeur heeft, mede vanwege de bovengenoemde onzekerheden en risico’s.
Aan de hand van de uitgevoerde analyse en de tot op heden beschikbare informatie adviseren wij
ZN om te starten met een stapsgewijze invoering van protonentherapie met één centrum. De
onderbouwing van dit advies is als volgt. Het bouwen van een protonencentrum is een dure en
irreversibele investering. De kwantificering van de kosten in de business cases toont een dermate
variatie en is gebaseerd op verschillende aannames dat een vergelijking moeilijk tot stand komt. De
klinische meerwaarde van protonentherapie voor de model-based indicaties is nauwelijks
wetenschappelijk bewezen. Intussen zijn er zowel in de gebruikelijke fotonentherapie als in de
protonentherapie technologische ontwikkelingen die de effectiviteit verbeteren, de kans op
complicatie verminderen en bij protonentherapie ook de kosten kunnen reduceren.
Zorgverzekeraars hebben de belangrijke rol om de doelmatigheid in de zorg te verhogen. Door het
bouwen van één protonencentrum in Nederland en het contracteren van deze zorg in het
buitenland worden de kosten beheerst en aan de zorgplicht voldaan. Dit scenario biedt tevens de
mogelijkheid om ervaring in Nederland op te bouwen en met goede dataregistratie te starten. Op
deze wijze kunnen de zorgverzekeraars de kwaliteit van protonentherapie monitoren en de modelbased indicaties verder onderzoeken. Wanneer er besloten zal worden tot het contracteren van één
centrum is het van belang dat dit centrum alle standaardindicaties kan behandelen omdat juist deze
indicaties evidence-based zijn. De zorgverzekeraars hebben aangegeven dat dit tijdens de
contractering een leidend criteria zal zijn.
Zorgverzekeraars mogen pre-concurrentieel samenwerken om te komen tot een gezamenlijk
besluit omtrent de zorginkoop van protonentherapie. Vervolgens moeten zorgverzekeraars in
concurrentie protonentherapie daadwerkelijk inkopen. Dit houdt in dat er geen
concurrentiegevoelige informatie uitgewisseld hoeft te worden. Verder is het belangrijk, vanuit
mededingingsperspectief, dat er transparante en objectieve criteria zijn voor de selectie. Dit kan
een reden zijn voor ZN om een nieuwe aanbestedingsprocedure te starten waarbij de criteria vooraf
duidelijk bekend worden gemaakt aan alle vier protonencentra.
Onderstaande tabel geeft een overzicht van de belangrijkste voor- en nadelen voor de drie eerder
genoemde scenario’s voor contractering.
0 centra
Voordelen
1 centrum
•
•
•
Geen investeringskosten
naar model-based
tussen de
•
Geen optreden van
indicaties, ook o.b.v.
verschillende centra
marktfalen
ervaringen in het
(aanbodgeïnduceerde-vraag
buitenland
Tijd om onderzoek te doen
en moreel gevaar)
•
Er komt concurrentie
Meer mogelijkheden
voor onderzoek in
•
De investerings- en
Nederland door meer
exploitatiekosten worden
dataregistratie
beperkt tot één centrum.
6
Meer dan 1 centrum
0 centra
1 centrum
Uit oogpunt van kwaliteit
•
Meer dan 1 centrum
•
De fysieke
en kostenbeheersing
toegankelijkheid
volstaat een centrum.
neemt toe
Het risico op
aanbodgeïnduceerdevraag is beperkt gegeven
een verwachte maximum
capaciteit van 400 (max
600) en 250 patiënten over
standaardindicaties.
•
Baten voor de wetenschap;
onderzoek in Nederland
gaat van start
•
Met het bouwen van één
centrum gaan de
zorgverzekeraars de
noodzaak goed evalueren.
Pas als de noodzaak is
aangetoond kunnen er
mogelijk meer faciliteiten
komen.
•
•
Mogelijk negatieve uitstraling
•
Beperkte keuze voor
•
geografische ligging
aanbodgeïnduceerde
de publieke opinie
aangezien alle
-vraag. Er bestaan
standaardindicaties in één
medische twijfels en
Patiënten zijn aangewezen op
centrum behandeld
er is geen kosten-
behandeling in het buitenland.
moeten worden
effectiviteit getoond
De aanwezigheid van één
indicaties. Gevaar
centrum creëert
dat “straks indicaties
marktmacht
worden bij een
voor de model-based
Daarmee nemen de
•
geassocieerde reistijd en
kosten toe.
•
Nadelen
Risico op
van zorgverzekeraars richting
Tot op heden problemen in de
apparaat gezocht, in
logistiek i.v.m. ontbrekende
plaats van
vergoeding voor verblijf en
andersom”. 5 Het
onkosten
risico hierop neemt
toe naarmate het
aantal centra
toeneemt.
•
Investeringen in
meerdere centra
leiden tot hoge
desinvesteringen in
bestaande
infrastructuur
5
Bron: Medisch Contact, “Miljoenen voor protonentherapie”, 15 augustus 2013.
Protonentherapie – een afgewogen keuze van de zorginkoop
7
8
Postbus 4175
3006 AD Rotterdam
Nederland
Watermanweg 44
3067 GG Rotterdam
Nederland
T 010 453 88 00
F 010 453 07 68
E [email protected]
W www.ecorys.nl
Sound analysis, inspiring ideas
BELGIË – BULGARIJE – HONGARIJE – INDIA – KROATIË - NEDERLAND – POLEN – RUSSISCHE FEDERATIE – SPANJE – TURKIJE - VERENIGD KONINKRIJK