Psychische gezondheid en ziekte in Tanzania.

UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Letteren en Wijsbegeerte
Opleiding Afrikaanse Talen en Culturen
Academiejaar 2006-2007
Psychische gezondheid en ziekte in Tanzania.
Een etnografisch en discours-analytisch onderzoek naar
conceptualiseringen van psychiatrie en psychiatrische ziektebeelden
bij professionelen uit de gezondheidssector in Dar es Salaam.
Promotor: Prof. Dr. Sigurd D’hondt
Verhandeling, voorgelegd voor het behalen van de graad van licentiaat in de
Afrikaanse Talen en Culturen door MARJOLIJN DECLEER.
Inhoud
INHOUD ..................................................................................................................................................... III
WOORD VOORAF ........................................................................................................................................ V
INLEIDING .................................................................................................................................................VI
UITGANGSPUNTEN:
1.
METHODOLOGIE ............................................................................................................................. 1
1.1.
1.1.1.
Kwalitatief onderzoek ........................................................................................................... 1
1.1.2.
Etnografie en etnografisch veldwerk .................................................................................... 1
1.1.3.
Semi-gestructureerd interview .............................................................................................. 2
1.1.4.
Participerende observatie..................................................................................................... 2
1.1.5.
Discoursanalyse.................................................................................................................... 3
1.2.
2.
ALGEMENE SITUERING EN BEGRIPPENKADER ................................................................................. 1
OPZET EN UITVOERING VAN HET VELDWERK .................................................................................. 4
1.2.1.
Etnografische situering en gegevensverzameling ................................................................. 4
1.2.2.
Keuze en selectie van gezondheidswerkers........................................................................... 6
1.2.3.
Gegevensverwerking en analyse ........................................................................................... 6
1.2.4.
Obstakels .............................................................................................................................. 7
ACHTERGROND.............................................................................................................................. 10
2.1.
HISTORISCHE EVOLUTIE VAN MENTALE GEZONDHEIDSZORG ........................................................ 10
2.2.
MENTALE GEZONDHEIDSZORG IN TANZANIA ............................................................................... 13
ANALYSE:
3.
PSYCHIATRIE EN CULTUUR ....................................................................................................... 18
3.1.
INLEIDING .................................................................................................................................... 18
3.2.
INTERCULTURELE PSYCHIATRIE ................................................................................................... 20
3.3.
CULTURALISERING VAN PSYCHIATRIE ......................................................................................... 23
3.3.1.
Cultuurgebondenheid van geestelijke gezondheid .............................................................. 23
3.3.2.
Vergelijken: ‘Afrika’ vs. ‘Europa’ ...................................................................................... 30
3.3.3.
Traditie-moderniteit............................................................................................................ 39
3.4.
4.
BESLUIT ....................................................................................................................................... 51
PSYCHOPATHOLOGIE EN AFWIJKEND GEDRAG: CONCEPTUALISERINGEN ROND
ZIEKTE EN GEZONDHEID............................................................................................................ 53
4.1.
INLEIDING .................................................................................................................................... 53
4.2.
DE GRENS TUSSEN NORMAAL EN ABNORMAAL, ZIEK EN GEZOND ................................................. 56
III
5.
4.3.
DIAGNOSE ALS CATEGORISERINGSSYSTEEM ................................................................................. 63
4.4.
INDIVIDUEEL VS. MAATSCHAPPELIJK PROBLEEM .......................................................................... 67
4.5.
BEHANDELING.............................................................................................................................. 75
4.6.
STIGMATISERING EN MARGINALE POSITIE .................................................................................... 86
4.7.
BESLUIT ....................................................................................................................................... 96
ALGEMEEN BESLUIT .................................................................................................................... 99
LITERATUURLIJST.................................................................................................................................... 103
IV
Woord vooraf
Het schrijven van een eindverhandeling is een mijlpaal in het leven van een student. De studies
lopen ten einde, een hoofdstuk wordt weldra afgesloten. Het betekent echter ook dat binnenkort
een nieuw hoofdstuk wordt begonnen. Vooraleer dit nieuwe leven aan te snijden, had ik graag
enkele mensen bedankt die me geholpen hebben bij het schrijven van deze scriptie.
In eerste plaats wil ik mijn promotor Prof. Dr. Sigurd D’hondt bedanken voor de begeleiding. De
nodige aanwijzingen en kritische reflecties hebben mij verder op weg geholpen bij het
inhoudelijke aspect van mijn scriptie.
Het verrichten van veldwerk werd mogelijk gemaakt dankzij de Vlaamse Interuniversitaire Raad
(VLIR) door het toekennen van een beurs.
Daarnaast had ik graag mijn contactpersoon in Tanzania, Dr. Frederick Kigadye, bedankt voor de
praktische hulp ter plaatse bij de zoektocht naar participanten. Uiteraard ben ik ook de
gezondheidswerkers in Tanzania zeer dankbaar om zich beschikbaar te stellen voor een interview
en voor de tijd die ze daarvoor wilden vrijmaken.
Ook dank aan Matthias en Carmen voor het nakijken op taalfouten en het bijschaven van mijn
schrijfstijl.
Al deze mensen hebben mij de kans gegeven om mij in dit onderwerp te kunnen verdiepen.
V
Inleiding
Tijdens mijn vorige opleiding verpleegkunde – optie psychiatrie werd de studenten, in één van de
eerste lessen rond psychiatrie, een kader van tien geboden meegegeven. Die tien geboden werden
voorgesteld als ideaalbeeld van een relatie tussen gezondheidswerker in de psychiatrie en een
patiënt/cliënt.
Tien geboden voor hulpverleners:
1.
Je mag geen problemen creëren of verergeren
2.
Je mag niet veroordelen, noch in woorden, noch in daden
3.
Je mag een klant niet tot zorgobject maken, maar hem horen, zien en respecteren als partner.
4.
Je mag een klant niet anders behandelen dan je zelf behandeld wilt worden.
5.
Je mag geen onbegrijpelijke taal gebruiken.
6.
Je mag niet interpreteren zonder navragen.
7.
Je moet je eigen grenzen respecteren en expliciet maken.
8.
Je moet een klant niet genezen, doch hem helpen zijn weg te vinden
9.
Je moet de wereld van de klant groter zien dan de gezondheidszorg.
10. Ten slotte moet je leren leven met de realiteit van onzekerheid en onmacht, jouw klant moet het
ook.
Bron: Marlieke de Jonge, netwerk cliëntdeskundigen
GGZ in Slabbinck & Blancke (2000)
Die tien geboden zijn de aanzet geweest van mijn zoektocht naar de waarde van de psychiatrie.
Tijdens verschillende stages merkte ik dat dit ideaalbeeld echter nooit helemaal toegepast wordt.
Ik begon me af te vragen of een dergelijk ideaalbeeld geen utopie is; m.a.w. kan een relatie tussen
hulpverlener en patiënt wel in tien geboden beschreven worden? In mijn huidige studie
Afrikaanse Talen en Culturen heb ik voornamelijk geleerd zaken in een ruimer perspectief te
plaatsen. Het werd mij meer dan ooit duidelijk dat veel elementen over een dynamisch karakter
beschikken en niet in een statisch kader weer te geven zijn. Ik ben ervan overtuigd dat het begrip
‘psychiatrie’ één van die elementen is. Deze scriptie zie ik dan ook als een kans om de verworven
kennis uit twee verschillende studies te combineren en mijn zoektocht naar het belang van de
psychiatrie verder te zetten.
In deze licentiaatverhandeling wordt het volgende onderzocht: Psychische gezondheid en
ziekte in Tanzania. Een etnografisch en discours-analytisch onderzoek naar conceptualiseringen
van psychiatrie en psychiatrische ziektebeelden bij professionelen uit de gezondheidssector in
Dar es Salaam. Om dit onderzoek te verrichten, ben ik tijdens de maanden augustus en september
(2006) in Dar es Salaam (Tanzania) verbleven om er gezondheidswerkers te interviewen. Ik koos
voor Tanzania omdat ik er in het kader van mijn vorige opleiding al een stage in een
alcoholontwenningscentrum liep. Hierdoor had ik er al enkele lokale contacten, hetgeen het
VI
verrichten van dit onderzoek vergemakkelijkte. De keuze voor Tanzania mag dus niet gezien
worden als een zoektocht naar het ‘exotische’.
De kern van deze verhandeling is het nagaan hoe gezondheidswerkers het ruime begrip
‘psychiatrie’ conceptualiseren. Dat begrip werd doelbewust ruim gehouden om verschillende
invalshoeken tijdens de gesprekken toe te laten. Ik wilde nagaan welke zaken bij
gezondheidswerkers opkomen wanneer er gesproken wordt over psychiatrie. Ik stelde me bij de
aanvang van deze studie o.a. volgende vragen: Wat wordt verstaan onder psychiatrie? Waar
wordt de grens gelegd tussen ziekte en gezondheid? Wat is er voor handen voor psychiatrische
patiënten? Waarop focust men tijdens een behandeling”?
Gezien de termen psychiatrische stoornis, psychiatric illness, psychische ziekte of andere
moeilijk af te lijnen zijn, kies ik ervoor om deze termen in het vervolg van deze scriptie tussen
aanhalingstekens weer te geven. Wanneer ik in deze verhandeling verwijs naar één van die
termen, heb ik het voornamelijk over de manier waarop deze begrippen werden ingevuld door
informanten. In andere gevallen baseer ik me op de definitie van Livingston Bruce, hoewel ik
besef dat ook deze omschrijving niet ideaal is:
“The term mental illness is used by psychiatry for a spectrum of syndromes that are
classified by clusters of symptoms and behaviors considered clinically meaningful in
terms of course, outcome, and response to treatment” (Livingston Bruce, 1999: 37).
Het lijkt mij verder belangrijk de termen psychopathologie en psychiatrie kort uit te leggen. Ik
gebruik
hiervoor
Dom
(1999)
als
referentie.
Onder
psychopathologie
worden
de
ziekteverschijnselen van de psyche verstaan. Psychiatrie is een term die de geneeskunde van
psychische ziekten beschrijft. Wanneer ik verder over gezondheidswerkers of andere personen
spreek zonder te verwijzen naar een expliciete persoon, gebruik ik voor de leesbaarheid
consequent ‘hij’ of ‘hem’. Uiteraard kan daar ook ‘zij’ of ‘haar’ gelezen worden.
In deze studie wordt gekozen voor een kwalitatieve onderzoeksmethode. Deze
onderzoeksmethode wordt ondermeer door Pope & Mays (1995) aangeraden wanneer het om
complexe menselijke interacties gaat, zoals in deze scriptie. Binnen het kwalitatief onderzoek
wordt gebruik gemaakt van componenten zoals etnografisch veldwerk, semi-gestructureerde
interviews en participerende observatie. Een belangrijk onderdeel van het etnografisch veldwerk
bestaat uit het identificeren van patronen en afwijkingen tijdens gesprekken met
gezondheidswerkers. Deze gesprekken werden opgenomen of beschreven in een velddagboek.
Later werden de opgenomen conversaties getranscribeerd1. De focus tijdens het veldwerk lag op
‘observeren’ en ‘beschrijven’. Ik wil hier dan ook benadrukken dat het om een beschrijvende
1
In dit werk worden stukken uit de transcripties letterlijk weergegeven. Een lezer die de volledige bundel transcripties
wenst in te kijken, kan deze in papieren of digitale vorm bij mij verkrijgen.
VII
studie gaat. Dit houdt in dat niet voor elke observatie een verklaring wordt gezocht. Ik wil
voornamelijk mijn contact met een gering aantal gezondheidswerkers in Dar es Salaam
beschrijven en analyseren. Het analyseren gebeurt op basis van de principes van de
discoursanalyse. Dit betekent dat de focus ligt op wat gebeurt tussen de sprekers en niet enkel op
wat gebeurt in het hoofd van de spreker (Talja, 1999). Er wordt belang gehecht aan de expliciete
maar ook aan de subtiele impliciete uitspraken. De verkregen inzichten worden gelinkt aan
bestaande theorieën. Hoewel ik gebruik maak van een discoursanalytisch perspectief en in
mindere mate van principes uit de conversatieanalyse, mag deze studie niet gezien worden als een
puur linguïstische studie.
Ik besef dat ik bij het beschrijven en analyseren van mijn contacten met
gezondheidswerkers vanuit mijn eigen referentiekader vertrek. Het is echter niet de bedoeling een
vergelijkende studie op te maken. Daarnaast heb ik evenmin de intentie het hierboven genoemde
kader van de ideale relatie tussen gezondheidswerker en patiënt te spiegelen aan de ‘attitudes’ van
gezondheidswerkers in Dar es Salaam. Ik wilde met dat kader enkel de aanleiding voor dit
onderzoek weergeven. Deze scriptie heeft dus niet als opzet de geestelijke gezondheidszorg in
België te vergelijken met deze in Tanzania. Tijdens de gesprekken bleken mijn aanwezigheid als
‘Westerse’ interviewer in Tanzania en mijn psychiatrisch-verpleegkundige achtergrond echter
vergelijkingen door de gezondheidswerkers in de hand te werken die dan ook worden besproken
in deze scriptie.
In hoofdstuk 1 wordt een methodologische verantwoording gegeven voor het onderzoek.
In het begrippenkader worden de verschillende componenten van kwalitatief onderzoek kort
geschetst om daarna dieper in te gaan op de opzet en uitvoering van het veldwerk. De daarbij
ervaren moeilijkheden worden eveneens vermeld.
Hoofdstuk 2 schetst de historische evolutie van de mentale gezondheidszorg. In een
tweede deel wordt dieper ingegaan op de geestelijke gezondheidszorg in Tanzania.
Hoofdstuk 3 bespreekt de link tussen psychiatrie en cultuur. In een eerste deel wordt de
interculturele psychiatrie, die zich richt op psychiatrie in ‘andere culturen’, kritisch besproken. In
een tweede deel wordt ingegaan op het gegeven dat ook gezondheidswerkers psychiatrie als
cultuurgebonden weergeven. Hierbij hanteren ze zowel een essentialistisch als een
constructionistisch gedachtegoed. Vervolgens wordt gesproken over de opvallende vergelijkingen
die gemaakt werden tussen ‘Afrika’ en ‘Europa’, alsook de algemeen gehanteerde tweedeling
‘traditie-moderniteit’.
In hoofdstuk 4 wordt onderzocht op welke manier gezondheidswerkers begrippen als
‘gezondheid’ en ‘ziekte’ conceptualiseren. Er wordt nagegaan op welke basis personen als
‘psychisch ziek’ worden beschouwd en in welke stadia dat gebeurt. Verder wordt er ingegaan op
de diagnostische categorieën om psychische ziekten te benoemen. Ook wordt beschreven in
VIII
welke mate gezondheidswerkers psychiatrische problematiek benaderen als een individueel en
intrinsiek psychologisch probleem dan wel als een sociaal probleem. De marginale positie van
psychiatrie in Tanzania wordt als laatste item aangekaart.
Hoofdstuk 5 is de conclusie waarin teruggekoppeld wordt naar de vragen die in de
inleiding werden gesteld. Daarnaast wordt een algemeen overzicht gegeven van de belangrijkste
bevindingen in deze scriptie.
IX
1.
Methodologie
Algemene situering en begrippenkader
1.1.
1.1.1.
Kwalitatief onderzoek
Zoals reeds in de inleiding werd vermeld wordt in deze studie geopteerd voor een kwalitatieve
onderzoeksmethode. Pope en Pays stellen dat kwalitatief onderzoek een essentieel component is
in het onderzoek naar houdingen van hulpverleners. Een kwalitatieve methode kan volgens Pope
en Mays complexe interacties en de interpretaties van deze interacties nagaan (Pope & Mays,
1995). Vanuit de expliciete inhoud, zoals gedrag en interactie, wordt in dit soort onderzoek
namelijk de aandacht gericht op de impliciete inhoud. Het is een geschikte onderzoeksaanpak als
men de beleving, conceptualisatie of betekenisverlening van de betrokkenen wil achterhalen en
als het onderwerp betrekking heeft op processen en interacties in concrete situaties, instituties en
instellingen. Ten slotte is een kwalitatieve methode ook geschikt als interactie tussen onderzoeker
en onderzochte personen noodzakelijk is (Baarda, de Goede & Teunissen, 2001). De onderzoeker
is in kwalitatief onderzoek een betrokken mede-actor en de onderzochte personen worden niet
beschouwd als objecten maar als participanten. Om die reden moet men steeds onthouden dat de
onderzoeker nooit helemaal los van het onderzoek kan staan (Grypdonck, 2004). Kwalitatief
onderzoek is echter een zeer brede term die verschillende onderzoeksvormen omvat. Meer
concreet is dit werk een studie van taal en context in interviewsituaties. Dergelijke studie kan
worden gezien als een sociolinguïstische etnografie. Sociolinguïstische etnografie kan worden
gedefinieerd als een gedetailleerde studie van taal en context in een bepaalde setting (Heller in
Jaspers, 2004). Praktisch houdt dat in dat er niet enkel transcripten worden geanalyseerd, maar
dat daarbuiten ook via andere bronnen verkregen informatie wordt gebruikt. Twee belangrijke
aspecten hierbij zijn etnografisch veldwerk en discoursanalyse (Duranti, 1997). Volgende punten
gaan iets dieper in op deze sub-begrippen.
1
1.1.2.
Etnografie en etnografisch veldwerk
“Ethnography is the written description of the social organization, social activities,
symbolic and material resources, and the interpretive practices characteristic of a
particular group of people” (Duranti, 1997:85).
Kwalitatief onderzoek in het algemeen en etnografisch veldwerk in het bijzonder vertrekken niet
van een op voorhand afgebakend begrippenkader. Het is bij een etnografisch onderzoek normaal
dat voornamelijk tijdens het veldwerk zelf duidelijkheid wordt verkregen over wat representatief
is en wat niet. Er wordt gewerkt tot er als het ware ‘theoretische verzadiging’ ontstaat, tot er een
duidelijk basispatroon te zien is. Voor deze studie moest rekening worden gehouden met een
tijdslimiet en kon er daardoor geen volledige theoretische verzadiging ontstaan. Een belangrijk
onderdeel van het etnografisch veldwerk bestaat uit het identificeren van patronen en afwijkingen
(Duranti, 1997). Met andere woorden: patronen in uitspraken van participanten zullen niet enkel
worden gezocht in de ‘typische’ en veel voorkomende uitlatingen, maar ook in de afwijkende, de
zogenaamde ‘deviant cases’.
“Deviant case analysis can send the researcher back to the original materials (Potter &
Hepburn, 2005: 342).
Dat identificeren van patronen en afwijkingen zal op verschillende manieren worden
geconcretiseerd (cf. infra). Het is daarbij ook belangrijk om voldoende theoretische achtergrond
te verwerven om uitspraken en situaties in een breder geheel te kunnen kaderen (cf. infra).
Theorievorming en analytisch veldwerk zouden in voortdurende dialoog met elkaar moeten zijn
(Duranti, 1997). Agar (1995) ziet een etnografie als een studie van ‘context’ en ‘betekenis’.
Etnografisch onderzoek helpt volgens hem om deze betekenissen en context te leren kennen en
representaties ervan te construeren en die te zien als ‘culturele karakteristieken’.
In zijn boek POWER AND PERFORMANCE (1990) stelt Fabian dat etnograaf en
participant beide cultuurproducenten zijn. Hij geeft aan etnografie dus een invulling als
cultuurschepping. Sarangi (1995) stelt dat interactie met informanten de eerste stap is in culturele
analyse van personen in hun sociale en historische context. Hij kaart ook enkele problemen aan
die de veldwerkmethode met zich meebrengt, waaronder de bias van de onderzoeker die interactie
door een cultuurspecifieke bril bekijkt (Sarangi, 1995:15-16).
1
1.1.3.
Semi-gestructureerd interview
Bij dit soort interviews is er op voorhand nagedacht over vragen of richtlijnen, maar blijft er
steeds ruimte voor open antwoorden en bijkomende, niet vooraf geplande vragen. Bepaalde topics
liggen dus vast, maar blijven openstaan voor verandering afhankelijk van de op dat moment
verkregen inzichten. Op die manier wordt de inhoud iets meer gestuurd door de onderzoeker dan
bij open interviews (Polit, Beck & Hungler, 2001). Volgens Grypdonck (2004) zijn semigestructureerde interviews aangewezen bij beginnende interviewers en ook wanneer er specifieke
onderwerpen aan bod moeten komen. Een ander voordeel van semi-gestructureerde interviews is
dat de interviewer via observatie bijkomende nuttige informatie kan verkrijgen (Polit, Beck &
Hungler, 2001). Silverman (1993) stelt dat “Analysing people's ways of talking in interviews
enables us to examine the content of culturally dominant moral assumptions” (Silverman, 1993:
108).
De meeste interviews tijdens mijn veldwerk waren semi-gestructureerd, maar
aanvankelijk neigden ze eerder naar open interviews. Zeker tijdens de eerste interviews was het
enige vaste punt het feit dat er over psychiatrie zou worden gesproken. Naargelang de interviews
vorderden, ontstond een vastere structuur in de vragen.
1.1.4.
Participerende observatie
Om goed te observeren moet een etnograaf participeren aan wat hij wil observeren.
Participerende observatie stelt de onderzoeker in staat om naast de talige interactie ook andere
interactievormen te observeren. Vooraleer de etnografie een tekst is, is het een proces dat door
participerende observatie vorm krijgt (Jaspers, 2004). Die participatie kan een passief of een
actief karakter hebben. Verder moet er rekening worden gehouden met het bestaan van een
observer’s paradox. Dat houdt in dat men als onderzoeker de invloed van de eigen inbreng en
aanwezigheid op het onderzoek moet kennen. Er moet tijdens het analyseren ook een zo goed
mogelijk onderscheid gemaakt worden tussen emische kennis (vanuit het perspectief van de
participant) en ethische kennis (vanuit het perspectief van de analist) (Duranti, 1997). Clifford
stelt dat:
“Participant observation serves as shorthand for a continuous tacking between ‘inside’
and ‘outside’ of events: on the one hand grasping the sense of specific occurrences and
gestures empathetically, on the other stepping back to situate these meanings in wider
contexts” (Clifford in Sarangi, 1995:16).
2
1.1.5.
Discoursanalyse
Discoursanalyse houdt zich bezig met taalgebruik in context. Het is een interdisciplinaire
methode die, afhankelijk van de discipline waarin ze wordt gebruikt, een specifieke invulling
krijgt. Een formele procedure om aan discoursanalyse te doen bestaat niet. Elke vorm heeft eigen
aandachtspunten, aldus Potter (Potter, 2004). Wodak (1996) merkt op dat er buiten het
interdisciplinaire karakter van discoursanalyse en ondanks de verschillende invalshoeken, twee
opvallende gemeenschappelijke elementen in terug te vinden zijn: (i) taal (ii) sociale interactie:
“I understand 'discourse' (...) both as a specific form of language use, and as a specific
form of social interaction, interpreted as a complete communicative event in a social
situation” (Wodak, 1996:14).
Östman en Virtanen gaan ervan uit dat discoursanalyse in die zin een soort overkoepelend
concept vormt voor studies rond taal en interactie (Östman & Virtanen, 1995:249). Het doel van
discoursanalyse ligt, volgens Van Dijk (1988), in het geven van expliciete en systematische
beschrijvingen van discoursen. In deze beschrijvingen zijn steeds twee dimensies aanwezig: een
tekstuele en een contextuele. Het meest gemeenschappelijke uitgangspunt en de fundamentele
invulling van discoursanalyse is ‘contextafhankelijkheid’, of het nu om macrocontext of
microcontext gaat, aldus Carpentier (Carpentier, s.d.).
Binnen discoursanalyse bestaan er twee grote stromingen: (a) stroming waarbij men
focust op de analyse van structuren in interactie en van de ‘handelingen-in-context’ die via deze
structuren verricht worden. Een voorbeeld hierbij is de conversatieanalyse (CA). (b) stroming
waarbij men focust op de analyse van de manier waarop discours de sociale werkelijkheid
construeert (Traynor, 2004). Potter (2004) spreekt in die zin over discours als representatie van
fenomenen in de sociale en materiële wereld. Volgens Foucault wordt discours enkel gehanteerd
door personen die gemachtigd zijn om te spreken (in de medische context is dit bijvoorbeeld de
arts) (Foucault 1972 in Carpentier s.d.: 7). Ook de notie ‘cultuur’ wordt door sommige auteurs
verbonden aan discous. Sherzer ziet discours als een ‘inhoud’, waarin de relatie tussen taal en
cultuur zich materialiseert (Sherzer in Agar, 1995:590). Ook Bern heeft het over de notie
‘cultuur’ binnen een discours, als hij stelt dat elke betekenis die we produceren binnen de
feitelijke tekst van onze cultuur staat (Berns, 1981:166)
Deze studie vertrekt vanuit de tweede pijler van discoursanalyse en gaat na hoe via
discours een invulling wordt gegeven aan het begrip ‘psychiatrie’. De interactionele context, die
in de eerste invulling van discoursanalyse vernoemd werd, speelt hier echter ook een belangrijke
rol. Het discours dat door gezondheidswerkers gehanteerd werd om over ‘ziektes’ te praten
varieert namelijk naargelang de ‘actie-in-context’ die er op dat moment plaatsvindt. Voor dit
3
fenomeen hebben Potter en Wetherell in 1987 het begrip interpretative repertoire ontwikkeld. Ze
willen hiermee benadrukken dat een persoon bij het beschrijven van een fenomeen er soms
tegenstrijdige meningen kan op nahouden (Potter en Wetherell, 1987). Carpentier stelt dat Potter
en Wetherell ervan uitgaan dat mensen over verschillende 'interpretatieve repertoires' beschikken
die kunnen veranderen afhankelijk van de gespreksomstandigheden en van de doelstellingen die
zij aan de hand van het gesprek willen bereiken (Carpentier, s.d.). Tuominen (2004) stelt dat in
die zin:
“The main goal of discourse analysis is to present a comprehensive picture of all different
interpretative repertoires - or meaning systems - in the existing data, as well as to show
the contextual functions of these repertoires in social interaction” (Tuominen, 2004: 5).
Die repertoires geven de spreker een ‘subject position’ (Tuominen, 2004). Interpretatieve
repertoires vormen geen gesloten en rigide systeem dat sociale praktijken volledig determineert.
In verschillende contexten van de communicatie kan de identiteit van één en dezelfde persoon op
verschillende manieren geëxpliciteerd worden (McKenzie in Tuominen, 2004). Tijdens het
analyseren van de uitgeschreven interviews uit mijn veldwerk zal rekening worden gehouden met
het bestaan van interpretatieve repertoires.
Opzet en uitvoering van het veldwerk
1.2.
1.2.1.
Etnografische situering en gegevensverzameling
In Tanzania zijn er heel weinig gespecialiseerde voorzieningen voor personen met een
psychiatrische ziekte. In Dar es Salaam is er slechts een kleine psychiatrische unit in Muhimbili
National Hospital (cf. infra). De vraag naar psychosociale zorg gaat in stijgende lijn. Dat heeft
onder andere te maken met de aids-problematiek, waarbij psychosociale zorg een belangrijk
aandachtspunt is. Marian Müller, een Nederlandse psychiater werkzaam in Tanzania, stelt dat er
slechts tien
psychiaters (haarzelf
inbegrepen) en een
zevenhonderdtal psychiatrisch
verpleegkundigen zijn voor een bevolking van ongeveer vijfendertig miljoen inwoners (Muller,
http://www.memisa.nl).
In de zomervakantie 2006 trok ik naar Dar es Salaam om er gezondheidswerkers te
interviewen. Omdat het om een kwalitatief onderzoek gaat, had ik nog geen volledig afgebakend
begrippenkader (cf. supra). Heel algemeen zouden de gesprekken gaan rond psychiatrische
gezondheidszorg. Het was de bedoeling om een beeld te krijgen van het netwerk rond mentale
gezondheidszorg in Dar es Salaam in het algemeen. Verder was ik geïnteresseerd in de manier
4
waarop gezondheidswerkers over psychiatrische gezondheidszorg en mentale ziektebeelden
spreken en op welke manier zij ‘psychiatrie’ en ‘psychopathologie’ plaatsen in hun sociale
omgeving.
Dat
tweede
luik
onderzoekt
naast
expliciete
uitspraken
ook
impliciete
veronderstellingen. De eerste interviews waren bedoeld om het veld beter te leren kennen en ook
als ‘test’ om te kijken welke onderwerpen werden aangesneden met betrekking tot psychiatrie. De
verdere interviews hadden tot doel om deze initiële bevindingen verder uit te diepen.
Om impliciete conceptualiseringen te kunnen analyseren zijn er uiteraard data nodig. Die
data bestaan in dit werk uit veldnota’s en audio-opnames. De interviewopnames werden
herbeluisterd en getranscribeerd met de bedoeling een zo duidelijk mogelijk beeld te krijgen van
alle aspecten van de conversatie. Om de anonimiteit van de deelnemers te vrijwaren, worden
enkel de initialen van de betrokkenen weergegeven. De veldnota’s dienden om specifieke
aspecten van de conversatie die niet direct hoorbaar waren, neer te schrijven. Daarnaast werden
ze ook gebruikt als deelnemers geen opnames van het gesprek wensten. In deze scriptie worden
de interviewdata benaderd als verbale interactie en als negotiatie van betekenissen die
plaatsvinden tussen de interviewer en de interviewee. Dat betekent dat interviewer en interviewee
op elkaar inspelen en de interviewdata altijd in hun context moeten worden benaderd. Grote
aandacht gaat uit naar de ideologische context, waarbinnen het negotiatieproces zich voltrekt,
omdat dit een grote invloed heeft op de manier waarop de interviewees hun gedrag produceren.
Ook de interviewer heeft invloed op het interviewproces.
Meer
specifiek
bestaan
de
empirische
data
uit
zeventien
interviews
met
gezondheidswerkers uit verschillende takken in het gezondheidsnetwerk. Het gaat om gesprekken
met een internist, twee psychologen, een sociaal werker, een clinical officer, twee counsellors of
psychotherapeuten, een psychiater, enkele dokters, een lokale genezer en een ‘policy analyst’
werkzaam in het ministerie van gezondheid. Drie onder hen waren vrouwen, de andere 14
mannen. Door computerproblemen werden er helaas ook enkele interviews beschadigd en geheel
of gedeeltelijk onbruikbaar. Meestal vonden de gesprekken plaats in de werksituatie van de
deelnemers: in een bureau of leefruimte in een medisch centrum, of in het centrum waar ik
verbleef. Slechts enkele keren werd bij de persoon thuis geïnterviewd. De tijd was vaak beperkt,
maar een aantal participanten konden toch een uur of meer vrijmaken. De contacten hadden
meestal een vrij informeel karakter, waardoor gesprekken rond psychiatrie vlot op gang kwamen.
Indien mogelijk zorgde ik ervoor dat ik de persoon eerst wat leerde kennen vooraleer hem om een
interview te vragen. Dat was echter niet altijd mogelijk. Globaal gezien heb ik als onderzoeker
slechts bij enkele participanten kunnen ‘binnendringen’ in hun – om de term van Goffman te
gebruiken – backstage situatie.
Om het gesprek zo natuurlijk mogelijk te laten verlopen, bereidde ik de interviewvragen
meestal niet vooraf voor. Naarmate ik meer interviews afgenomen had, werd het mogelijk om
5
meer specifieke vragen te stellen op basis van de informatie die ik tijdens deze interviews
verkregen had. Omdat de betekenis van woorden altijd afhankelijk is van de context, werd bij de
analyse getracht die context zoveel mogelijk intact te houden.
Naast de opgenomen interviews bestaan de verzamelde data ook uit gesprekken die niet
werden opgenomen omdat de participanten het niet wilden, of omdat het gesprek onverwacht
ontstond en ik mijn recorder niet bij de hand had. Die gesprekken werden achteraf zo volledig
mogelijk neergeschreven. Verder werd nog een logboek en een veldwerkdagboek bijgehouden
om de zaken wat te ordenen én maximaal gebruik te kunnen maken van context en situatie bij het
analyseren.
1.2.2.
Keuze en selectie van gezondheidswerkers
In eerste instantie was het mijn bedoeling om psychiatrisch verpleegkundigen, psychiaters en
psychologen te interviewen. Later besefte ik dat dat, gezien het kleine aantal gespecialiseerde
gezondheidswerkers op dat vlak, niet mogelijk zou zijn. Ook leek het me interessanter om niet
enkel experts te benaderen, maar iedereen die in de gezondheidszorg werkt en op één of andere
manier al in contact kwam met psychiatrische patiënten, aan bod te laten komen. De afbakening
is in die zin heel ruim. Het gaat om gezondheidswerkers die ik ontmoette in Dar es Salaam.
Enkelen waren ook werkzaam in een ander deel van Tanzania. Drie interviewees hadden de
Duitse, Poolse en Nederlandse nationaliteit. In eerste instantie had ik wel de bedoeling te werken
met gezondheidswerkers met de Tanzaniaanse nationaliteit. Omdat het door verschillende
omstandigheden moeilijk was om kandidaten te vinden en die andere interviews ook interessante
data opleverden – zij hadden al vele jaren ervaring in Tanzania – koos ik ervoor om de
afbakening ook niet specifiek op nationaliteit te richten. Ik interviewde dus personen die de
Tanzaniaanse nationaliteit hebben of al vele jaren werkzaam zijn in Tanzania. De contacten
werden gelegd via mijn contactpersoon (een internist) en via gezondheidswerkers uit het
alcoholontwenningscentrum te Pugu (cf. infra). Soms ging het ook om toevallige ontmoetingen.
1.2.3.
Gegevensverwerking en analyse
Voor de analyse van conversaties is uiteraard een schriftelijke weergave van zoveel mogelijk
aspecten van deze conversatie noodzakelijk. Een transcriptiesysteem heeft de bedoeling om een
reeks taalklanken en gedragingen zo goed mogelijk weer te geven. Onder een transcriptie
verstaan we een zo objectief mogelijke schriftelijke weergave van het verbale gedrag van de
6
participanten
in
het
interactieproces
(Hardeveld,
1980:9).
Er
bestaan
verschillende
transcriptiesystemen. De keuze van een transcriptiesysteem hangt grotendeels af van het soort
onderzoek dat men wil uitvoeren. Ik richt me in dit werk voornamelijk op representaties en
conceptualiseringen en heb dan ook geen al te uitgebreid transcriptieprotocol toegepast:
M = ikzelf (Marjolein)
Andere initialen = initialen van de interviewee
(X) = aantal onverstaanbare lettergrepen
( )= onzeker over de juistheid van het getranscribeerde woord
* = wanneer sterke nadruk wordt gelegd op een woord
, = korte pauze
.. = pauze tussen 1 en 5 sec
… = pauze langer dan 5 sec
Voor de codering van non-verbale gegevens wordt het velddagboek geraadpleegd. De
transcripties worden discursief benaderd waarbij niet enkel naar de expliciete uitspraken maar
ook naar de subtiele impliciete betekenissen wordt gekeken.
1.2.4.
Obstakels
Tijdens mijn verblijf in Dar es Salaam haalde geheel onverwacht de documentaire ‘Darwin’s
Nightmare’ van Hubert Sauper de voorpagina’s van de kranten. Die documentaire, die voor heel
wat opschudding zorgde in de media en politieke wereld in Tanzania, vertelt het verhaal over de
internationale vishandel en de gevolgen daarvan voor Mwanza en Tanzania in het algemeen:
A.O. SCOTT, New York Times: “ ‘Darwin's Nightmare’, Hubert Sauper's harrowing,
indispensable documentary, is framed by the arrival and departure of an enormous
Soviet-made cargo plane at an airstrip outside Mwanza, Tanzania. The plane, with its
crew of burly Russians and Ukrainians, will leave Mwanza for Europe carrying 55 tons of
processed fish caught by Lake Victoria fisherman and filleted at a local factory. Though
Mr. Sauper's investigation of the economy and ecology around the lake ranges far and
wide - he talks to preachers and prostitutes, to street children and former soldiers - he
keeps coming back to a simple question. What do the planes bring to Africa? The answers
vary. The factory managers say the planes' cavernous holds are empty when they land.
One of the Russians, made uncomfortable by the question, mutters something vague
about "equipment." Some of his colleagues, and several ordinary Mwanzans, are more
forthright: the planes, while they occasionally bring humanitarian food and medical aid,
more often bring the weapons that fuel the continent's endless and destructive wars. In
any case, they leave behind a scene of misery and devastation that "Darwin's Nightmare"
presents as the agonized human face of globalization. While the flesh of millions of Nile
perch is stripped, cleaned and flash-frozen for export to wealthy countries, millions of
people in the Tanzanian interior live on the brink of famine”
(http://www.darwinsnightmare.com/reviews.htm).
7
Hoewel die documentaire al enkele jaren geleden uitkwam, zorgde ze pas in de zomer van 2006
voor opschudding in Tanzania, nadat Kikwete (de President van Tanzania) Mwanza bezocht had
en die documentaire ter sprake bracht tijdens een publieke bijeenkomst. In de documentaire wordt
ondermeer geopperd dat de vliegtuigen niet leeg naar Mwanza terugvliegen, maar geladen zijn
met wapens voor de conflicten in het gebied van de Grote Meren. Tanzania wordt hiermee dus
indirect beschuldigd dienst te doen als tussenstop voor illegale wapenhandel. Het is niet de
bedoeling om het hele verhaal uit de doeken te doen, maar die gebeurtenis heeft duidelijk mijn
veldwerk in Dar es Salaam beïnvloed. Dat werd bevestigd toen ik een kort gesprek had met de
secretaris van mijn contactpersoon in Kurasini. Hieronder volgen enkele extracten:
SF:
oh it is the bad timing for you now to interview people because of what
happened in Mwanza. There was a French guy who said *very very bad
things. How he introduced his research was *not what came out as result.
They allowed him to interview people, to make movies and so on. But the
guy was intending to make a movie about something else he first told the
government. We have a lot of fish in Lake Victoria and people are engaged
in business to export the fish by plane. It is an international fish
trade like you call it.
M:
uhu
SF:
But the guy took pictures of some of the remaining of the fish like the
bones and then he portrayed this business as not a fair business because
it is taking away the fish which belongs to Mwanza but there only the
bones remain and people have nothing to eat. And then he said the plains
did not return empty but full of weapons to use in the Great Lake Region.
M:
oh, is this true?
SF:
The government says it is *not true.
M:
uhu
SF:
So this is the thing and the man was a European who came to interfere
with the Tanzanian business.
M:
Do you think this is the main reason why people refuse to be interviewed
by me?
SF:
Oh yes of *course this is the reason. You are a victim of this case. You
need to know that Tanzanians are very friendly people, but this time
people are afraid to be under fire and they are very careful. It is
because you are European I think; this is very unlucky in your case. This
is really the bad moment. I’m very sorry for you.
Een andere zaak die ik als obstakel, of eerder als steeds weerkerende valkuil ervaarde,
was de neiging om te gaan vergelijken. Dat komt nog uitgebreider aan bod tijdens de analyses,
maar ik wil hier toch kort duidelijk maken dat ik niet naar Tanzania vertrok met de bedoeling de
psychiatrische gezondheidszorg daar te gaan vergelijken met die in België. Ik was me er wel van
8
bewust dat mijn eigen identiteit en afkomst een rol zouden spelen in het onderzoek en deze het
werk misschien voor een stuk zouden beïnvloeden. Het was echter niet de bedoeling om uit te
gaan van de tweedeling tussen ‘Westerse visie’ en ‘niet-Westerse visie’ en nog minder om een
vergelijking te maken tussen deze twee visies. Het maken van ‘vergelijkingen’ ligt bovendien ook
vaak gevoelig voor de betrokken instanties. Opvallend genoeg echter gebeurde het verschillende
keren dat participanten zelf spontaan vergelijkingen maakten. Een deel van mijn analyse handelt
dus – tegen mijn aanvankelijke doelstellingen in – toch over vergelijkingen (cf. infra). Verder was
het ook nooit mijn expliciete intentie om zelf iets te vermelden over mijn vorige opleiding, omdat
dat nog meer het gevoel kon geven dat ik kwam vergelijken. Achteraf bleek dat de meeste
participanten daarvan toch op de hoogte waren. Mijn contactpersoon in Kurasini en de directeur
van het PPCT (Padre Pio Centre for Therapy, waar ik vier jaar geleden een stage liep) hadden het
namelijk zelf verteld. Na korte tijd deed het nieuws snel de ronde.
Als derde ‘obstakel’ wil ik iets vermelden over de relatie met de participanten doorheen
de gesprekken. Voor mij was het soms moeilijk om een gepaste houding aan te nemen tegenover
de deelnemers, omdat het uiteindelijke onderwerp van mijn onderzoek deze mensen zélf was en
hun conceptualisatie van psychiatrie. Het bezorgde mij soms een ongemakkelijk, voyeuristisch
gevoel. Bovendien droeg dat bij tot de idee dat ik hen kwam vergelijken met gezondheidswerkers
in België, wat zeker nooit mijn bedoeling was. Bij gesprekken met ‘buitenlandse’ dokters lag de
situatie anders. Met hen kon praten óver de gezondheidszorg en gezondheidswerkers in Tanzania,
wat mijn positie een stuk makkelijker maakte. Voor de geïnterviewden zelf is het vaak ook een
eenvoudiger om over anderen te praten dan over zichzelf. Ik merkte trouwens dat veel
participanten uit zichzelf vaak over ‘anderen’ praatten.
Een laatste ‘obstakel’ dat ik niet negeren kan, handelt rond ‘taal’. Omdat ik geen
Kiswahili spreek, werden de interviews afgenomen in het Engels. Doordat Engels voor niemand
van ons de moedertaal is, zorgde dit soms voor subtiele misverstanden of onduidelijkheden.
9
2.
Achtergrond
Actuele schattingen geven aan dat wereldwijd één persoon op vier minstens éénmaal in zijn leven
met een psychisch ziektebeeld te maken heeft en dat op jaarbasis één volwassene op zes er onder
te lijden heeft. Mentale gezondheid is dan ook een zeer belangrijk aandachtspunt voor de
volksgezondheid (Bron: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid). Psychiatrie is echter een
vrij algemeen begrip dat op verschillende manieren kan benaderd worden. In deze scriptie wordt
bijna uitsluitend die overkoepelende term ‘psychiatrie’ gebruikt, maar ik ben er mij van bewust
dat deze veel verschillende ziektebeelden inhoudt. Ik heb ervoor gekozen om me niet
voornamelijk op het puur medische aspect van psychische ziektebeelden te richten. Als
achtergrond is het wel belangrijk dat er iets meer vermeld wordt rond de notie ‘psychiatrie’. Om
het gegeven wat te kaderen wordt hier weergegeven wat in België wordt verstaan onder
‘psychiatrische problematiek’ en wordt dit gegeven historisch geschetst. Belangrijk is dat er ook
in het ‘Westen’ /’Europa’ onderlinge verschillen zijn en dat het huidige beleid een resultaat is van
verschillende eeuwen zoeken naar omgangsvormen. De notie ‘psychiatrie’ is dus een dynamisch
gegeven dat niet nu zijn eindpunt heeft bereikt en ook niet los kan worden gezien van zijn
historische en geografische context.
In een tweede deel wordt nagegaan op welke manier de psychiatrische gezondheidszorg in
Tanzania evolueerde tot wat ze nu is. Het is belangrijk te beseffen dat de mogelijkheden voor
onderzoek naar en behandeling van psychiatrische ziektebeelden zeer beperkt zijn voor een land
als Tanzania, dat een zeer lage economische ontwikkeling kent en tot de armste landen ter wereld
behoort (WHO, 2005).
2.1.
Historische evolutie van mentale gezondheidszorg
Shorter (1997) stelt dat psychiatrische ziekten zo oud zijn als de mensheid zelf. In de klassieke
oudheid werden ‘geesteszieken’
2
verklaard vanuit de mythologie en werden ‘vreemde
gedragingen’ gezien als straf van de goden (Slabbinck & Blancke, 2000). Enkele individuele
Griekse artsen hielden zich al bezig met de zorg voor ‘krankzinnigen’ en schreven er handboeken
over, maar er was nog geen sprake van psychiatrie als vakgebied (Shorter, 1997).
Later in de Middeleeuwen volgden de ‘heksenvervolgingen’ en ‘gestichtenperiode’. Omdat zij het
arbeidsproces niet konden volgen, werden ‘geesteszieken’ fysiek afgezonderd en uitgestoten uit
2
De term ‘geesteszieke’ is een verouderd begrip, nu wordt meer gesproken over personen met een psychiatrische
problematiek of ‘psychiatric disorder’.
10
de maatschappij (Slabbinck & Blancke, 2000). Ook Shorter stelt dat het gesticht geen uitvinding
is van de 18e eeuw, maar bestaat sinds de Middeleeuwen. In de steden werden vaak oplossingen
gezocht voor de zogenaamde ‘krankzinnigen’. Er werd gezorgd voor onderdak in ziekenhuizen,
gevangenissen of ‘dolhuizen’. Die instituten beperkten zich echter tot het bewaken van deze
personen. Het verlenen van therapeutische zorg kwam nog niet ter sprake. Eén van de oudste
psychiatrische instellingen in Europa was Bethlem, een vroegere priorij, waar in 1400 de
bewoners uitsluitend bestonden uit ‘krankzinnigen’. Het woord ‘bedlam’ blijft in het Engels
synoniem voor ‘chaotische waanzin’ (Shorter, 1997:16-17). Tegen het eind van de achttiende
eeuw was die vorm van ‘zorg’ in de ‘gekkenhuizen’ ernstig in verval geraakt, omdat velen
begonnen te twijfelen aan het nut ervan. Shorter beschrijft een negentiende-eeuwse (1802) Duitse
dokter die zich afvraagt waarom ‘krankzinnigen’ worden opgesloten als misdadigers in kooien of
verouderde gevangenissen, waar ze geen meelevende blik kunnen ontmoeten (Shorter, 1997: 18).
Het inzicht dat dergelijke gestichten een therapeutische functie konden hebben, was de aanleiding
tot de geboorte van de psychiatrie als vakgebied. Een nieuwe generatie ‘gestichtsartsen’ groeide
op, vol vertrouwen in hun vermogen tot genezing. Die geest van verandering verspreidde zich
over heel Europa. Er zijn geleerden die de opkomst van de psychiatrie aan verschillende
invloeden linken: sommigen beweren dat het kapitalisme hiervoor verantwoordelijk was, anderen
verwijzen naar de centralistische staat. Shorter echter stelt dat het nieuwe therapeutische
optimisme van de psychiatrie ontstaan is tegen een grote variatie aan sociale en economische
achtergronden. Het is volgens hem onwaarschijnlijk dat psychiatrie uit één enkele
maatschappelijke kracht is ontstaan (Shorter, 1997:20). In die zin stelt Flanagan dat in het Europa
van de Industriële Revolutie het ontwrichtende effect van snelle urbanisatie heel sterk merkbaar
was en een negatief effect had op het psychisch welzijn van de bevolking (Flanagan, 1977 in
Kilonzo & Simmons, 1998). Gestichten ontwikkelden zich in die tijd tot behandelcentra, maar
patiënten bleven er nog steeds opgesloten. Er werd een eerste aanzet gegeven tot onderzoek naar
‘gekken’ en er was het geloof dat ‘gekheid’ even behandelbaar was als andere fysische ziekten.
Zeker de Franse psychiater Philipe Pinel was hierin een voortrekker. De goede bedoelingen die
aan de opkomst van het gesticht ten grondslag lagen, liepen echter uit op een fiasco. Tegen de
Eerste Wereldoorlog waren de gestichten veranderd in ‘pakhuizen voor chronisch gestoorde en
krankzinnige personen’ (Shorter, 1997:45). Eén van de redenen die Shorter voor het falen
aanhaalt, is het stijgende aantal psychiatrische patiënten tijdens de 19e eeuw. In die periode
ontstond een discussie tussen neurowetenschappers en ‘sociaal constuctionisten’3 over het al dan
niet toenemende aantal psychiatrische patiënten. Neurowetenschappers benadrukten dat er een
stijging was van personen met een psychiatrische ziekte. De ‘sociaal constructionisten’, die eerder
3
Toen nog niet bekend onder deze term.
11
de psychosociale kant van mentale problematiek belichtten, hielden vol dat de stijging van
psychiatrische patiënten te verklaren was doordat er steeds minder tolerantie bestond tegenover
‘afwijkingen’. Ze beweerden hiermee dat de zogenaamde goede bedoelingen van de psychiatrie
eerder nep waren, een voorwendsel voor het uitbreiden van professionele macht.
Op het einde van de 19e eeuw ontstond de eerste biologische psychiatrie, waarbij men
psychiatrische ziektes probeerde te verklaren via neurologische systemen en genetica. Vanuit de
neurologie ontstond, o.a. onder grote invloed van Freud, het gebruik van de psychotherapie. De
psychoanalyse van Freud gaf voor de eerste keer in de geschiedenis psychiaters de kans zich te
vestigen als specialisten met een eigen praktijk en bood voor deze psychiaters een uitweg uit het
‘krankzinnigengesticht’. Omstreeks de jaren ’60 bevond de psychoanalyse zich op het toppunt
van haar succes binnen de psychiatrie. Psychiaters bleven echter met het dilemma opgezadeld dat
ze enerzijds hun patiënten nog steeds konden ‘opbergen’ in enorme gestichten, en anderzijds
beschikten ze over psychoanalyse voor de rijke mensen die naar zelfinzicht streefden, maar echter
ongeschikt was voor ‘echte psychiatrische ziektebeelden’. Er werden in die periode ook
verschillende nieuwe behandelingsstrategieën uitgeprobeerd zoals: de insuline-comatherapie, het
gebruik van Metrazol® als convulsiemiddel, de ECT (electroconvulsietherapie) en lobotomie
(wegnemen van een deel van de hersenkwabben). In die periode ontstond ook de
gemeenschapspsychiatrie die beweerde dat psychiatrische problematiek niet met het fysieke, noch
met de kindertijd te maken had, maar met de gemeenschap waarin men leefde. In de jaren ’70
verscheen de biologische psychiatrie weer op het toneel en werd de overheersende psychoanalyse
teruggedrongen. Geneesmiddelen werden altijd al gebruikt in de psychiatrie. In die periode echter
boekte de farmacologische therapie enorme vooruitgang, omdat er medicatie beschikbaar werd
die invloed had op de overdracht van neurotransmitters. Tegen de achtergrond van het verval van
de psychoanalyse vond de evolutie van de DSM-reeks plaats (diagnostic and statistic manual of
mental disorders): een handboek waarbij alle soorten stoornissen werden opgesomd als
classificatiesysteem. Ondertussen bestaat al een vierde editie (cf. infra) (Shorter, 1997).
In het begin van de jaren ’70 ontstond er een beweging van een aantal psychiaters die de
grote psychiatrische inrichtingen ziekmakend vonden. Ze richtten hun kritiek o.a. op het feit dat
de moderne psychiatrie een machtige sociale institutie was geworden, waarbij allerlei vormen van
afwijkend gedrag tot ziektegevallen gemaakt konden worden. Die ideeën hebben geleid tot de
opvatting dat psychische stoornissen niet enkel berusten op ziekten, maar dat er sprake is van een
zich gedragen volgens een bepaald patroon, passend bij de vorm van de leefgemeenschap waarin
men zich bevindt (Slabbinck&Blancke, 2000). Het boek van de socioloog Goffman ASYLUMS en
MADNESS AND CIVILIZATION van Foucault hebben veel invloed uitgeoefend op de antipsychiatrie beweging (Shorter, 1997). Als gevolg daarvan werden bijvoorbeeld alle
psychiatrische instellingen in Italië (tot op heden) gesloten. Toch was de ondergang van het
12
‘gesticht’ al voor de opkomst van de antipsychiatrie begonnen. Het begin van de
antipsychiatrische beweging is het moment dat men zich algemeen afvraagt of psychiatrie nog
nodig was. In die zin stelt Shorter dat een psychiater tegenwoordig een mooi evenwicht heeft
gevonden tussen het geven van psychotherapie en het voorschrijven van medicijnen (Shorter,
1997: 348).
In het algemeen is de rol van de Belgische psychiatrische verpleegkundigen en psychiaters
langzaam veranderd van bewaker naar begeleider. Een patiënt wordt nu meer beschouwd als
‘medemens als hulpvrager naar professionele begeleiding’. Er is volop een trend van
deïnstitutionalisering aan de gang, waarbij ondersteunende netwerken uitgebouwd worden rond
de persoon in zijn eigen thuissituatie en waarbij maatschappelijke integratie en reïntegratie
voorop staan (Slabbinck & Blancke J., 2000). Toch heeft het begrip ‘psychiatrie’ vaak nog een
pejoratieve bijklank.
2.2.
Mentale gezondheidszorg in Tanzania
Vóór de 20e eeuw bestond er in Tanzania geen afzonderlijke dienst voor personen met een
psychiatrische problematiek. Kilonzo en Simmons (1998) stellen dat in die periode het
genezingsproces van zieken zowel op mentaal als fysisch gebied sterk gerelateerd was aan de
‘traditional religious experience’:
“The state of being healthy did not only entail harmony among individuals in the
community, but a harmonious relationship between the community and the physical
environment, as well as the spiritual world of the ancestors and the gods who sustain
them” (Kilonzo & Simmons, 1998:420)
Men ging ervan uit dat een verstoring in één van deze systemen kon leiden tot mentale
disharmonie en dat daarom de hele gemeenschap betrokken moest worden bij het
genezingsproces, aldus Kilonzo en Simmons. De slavenhandel en de Europese veroveringen in
Afrika leidden volgens Good niet enkel tot de introductie van nieuwe ziektes, maar ook tot het uit
balans brengen van het genezingssysteem binnen gemeenschappen (Good in Kilonzo en
Simmons, 1998). Kilonzo en Simmons (1998) gaan ervan uit dat de introductie van de ‘Westerse
geneeskunde’ in Tanzania er kwam op het moment dat ook de ‘traditionele genezingssystemen’ al
minder stabiel waren. Kilonzo en Simmons beschouwen dat als hoofdreden waarom dat
genezingssysteem miskend en ontmoedigd werd door de eerste missionarissen. Toch is het
systeem tot op heden blijven bestaan en stellen Kilonzo en Simmons dat “the traditional and
modern systems exist side-by-side” (Kilonzo & Simmons, 1998:421).
13
De eerste gedocumenteerde ‘Westerse’ gezondheidszorgvoorzieningen startten met de
activiteiten van de ‘Church Missionary Society’ in het spoor van Livingstone’s ‘jouney of
discovery’. In 1877 werd het eerste hospitaal geopend in Mamboia (Centraal-Tanzania), maar dat
had
verder
weinig
impact
op
de
bestaande
‘traditionele’
psychiatrische
gezondheidsvoorzieningen. Die eerste ziekenhuizen waren er enkel voor de Europeanen in
Tanzania. Het was pas in 1905 dat er een aparte voorziening kwam voor psychiatrisch zieken.
Lutheraanse missionarissen stichtten in Lutindi een ‘lunatic asylum’ of ‘gekkenhuis’ voor
bevrijde slaven met mentale problemen. Tegen 1919 had Tanzania duizend tweehonderd
ziekenbedden, waarvan er zesentachtig voorzien waren voor personen met een psychiatrische
ziekte. In 1927 werd Mirembe geopend: een nationaal psychiatrisch ziekenhuis gevestigd in
Dodoma. Later in de jaren ’50-’60 werden nog enkele psychiatrische units geopend, maar die
bleven heel institutioneel en deden vaak meer denken aan gevangenissen. Er was verder slechts
één psychiater voor de toen ongeveer tien miljoen inwoners. Bij de onafhankelijkheid ontstond
een decentralisering van diensten en in 1965 werd een psychiatrische unit geopend in het
nationaal ziekenhuis in Dar es Salaam: Unit of Psychiatry in Muhimbili Medical Centre (Kilonzo
& Simmons, 1998). Bij opening werkten er één buitenlandse psychiater en enkele psychiatrisch
verpleegkundigen. Tussen ’77 en ’80 werd deze unit verder uitgebreid (Bugaisa, 1991).
De laatste
vijftig jaar
kende Tanzania
grote
veranderingen (verstedelijking,
industrialisatie, migratie,…) die allen samengingen met belangrijke sociale wijzigingen. Dar es
Salaam, de commerciële hoofdstad, is geëvolueerd van ongeveer tienduizend inwoners in 1894,
tot ongeveer drie miljoen inwoners vandaag (een schatting). Vaak verzwakte of ontwrichtte de
snelle urbanisatie en de migratie naar de steden belangrijke sociale relaties binnen de familie. Het
ondermijnen van deze sociale steun kan gevolgen hebben op de mentale toestand van personen,
aldus Kilonzo en Simmons (1998). Ook Hughes suggereert dat sociale desintegratie vaak gepaard
gaat met een stijgende prevalentie van mentale ziektebeelden:
“Rapid socio-technical changes, migration to the cities and increased contact with cultural
groups from other countries have lead to a profound transformation of the social fabric
and cultural values of Tanzanians” (Hughes in Kilonzo & Simmons, 1998: 422).
In landen waar slechts een laag budget voor medische zorgen vrijgemaakt kan worden, blijken
psychiatrische behandeling en onderzoek naar psychopathologie vaak een lage prioriteit te
krijgen. Dit betekent echter niet dat er geen psychiatrische problematiek voorkomt (Leland,
1990). Matuja et al in WHO mental health atlas (2005), rapporteren dat de meest voorkomende
mentale gezondheidsproblemen in de jaren ‘90 de volgende waren: psychotische stoornissen
(36,6%, waarvan ¾ Schizofrenie), neurotische problematiek (19,5% waarvan een groot
percentage angststoornissen), middelenmisbruik (8,8%) en organische mentale problematiek
14
(5,3%) (WHO, 2005 http://www.who.int/mental_health/evidence/atlas/). Chronische psychiatrische
problematiek is één van de moeilijkste uitdagingen op het vlak van mentale gezondheidszorg in
het algemeen, zeker voor een land als Tanzania met een groot tekort aan financiële middelen en
menselijk kapitaal. Voor chronisch zieke personen is het streven naar ‘resocialisatie’ een
belangrijke uitdaging. Dat vraagt echter intense begeleiding en die begeleiding is duur en eist
getraind personeel. Kilonzo (1998) oppert daarom dat het misschien beter is om terug te vallen op
bestaande sociale netwerken binnen de familie, om zo de kosten zo laag mogelijk te houden:
“An important challenge is the close involvement of the relatives in the rehabilitation
process. Stable social networks are believed to contribute towards a positive
outcome“(Kilonzo & Simmons, 1998: 426).
De enorme bevolkingsgroei in Dar es Salaam en het stijgende vertrouwen in psychiatrische
hulpverlening – waardoor meer personen gebruik begonnen maken van de diensten – heeft geleid
tot een overbevolking van de ziekenhuizen. Daardoor liet de patiëntenopvolging te wensen over.
Herval komt dan ook vaker voor, wat uiteindelijk leidt tot een verhoogd percentage heropnames.
Dat gegeven werkte op zijn beurt uiteraard weer de overbevolking van de ziekenhuizen in de
hand. Een tweede probleem is het enorme tekort aan goed opgeleide werkkrachten. Een opleiding
als psychiater is onbestaand. Voor die studies is men verplicht om naar het buitenland te gaan. In
’83 startte in het Muhimbili Medical Centre een opleiding voor ‘community mental health
nursing’. In deze opleiding wordt voornamelijk gefocust op acute en chronische psychose,
depressie en alcohol- en drugsmisbruik. Volgens Kilonzo & Simmons (1998) zijn dit voorlopig
de meest voorkomende mentale ziektebeelden in Tanzania. De bedoeling is verschillende teams
te werk te stellen in andere ziekenhuizen, waardoor het Muhimbili Medical Centre minder
overbevolkt zou worden.
“An integrated health care system of community based care with the support of
psychiatric services at Muhimbili has thus been effectively developed (Kilonzo, 1992a,b
in Kilonzo & Simmons, 1998). The efficiency of these measures became apparent within
a year of the establishment of community care teams. The number of out-patients at the
Muhimbili Medical Centre decreased (…).” (Kilonzo, 1992b in Kilonzo & Simmons,
1998)
Kilonzo en Simmons (1998) stellen dat in Tanzania meer werk moet worden gemaakt van het
effectief betrekken van de gemeenschap bij het promoten van mentale gezondheidszorg. De
succesvolle implementatie van ‘community mental health programs’ leidt tot een verhoogde
vraag naar zorgverlening. Het is dan ook belangrijk dat voldoende middelen beschikbaar gesteld
kunnen worden, in de eerste plaats getraind personeel. Hoewel tegenwoordig de toegang tot
medicatie en gezondheidszorgfaciliteiten veel gemakkelijker is, kan het merendeel van de
15
patiënten zich die kosten niet veroorloven. Een andere belangrijke uitdaging, aldus Kilonzo en
Simmons (1998), is het uitwerken van strategieën om een betere samenwerking te bekomen
tussen ‘traditionele genezers’ en ‘Westerse’ gezondheidszorgvoorzieningen.
Ten gevolge van de overvolle psychiatrische unit in Muhimbili National Hospital
probeert men nu nieuwe methodes zoals ‘community mental health’ uit. Er worden teams
samengesteld bestaande uit sociaal werkers, psychiatrisch verpleegkundigen en medical officers,
onder supervisie van een psychiater. Het belangrijkste doel van die methode is het voorzien van
zorg en follow-up voor patiënten, zo dicht mogelijk bij hun thuissituatie om zo ook de familie te
betrekken bij het rehabilitatieproces. Zo kan het hoge percentage van herval teruggedrongen
worden en de kwaliteit van de zorg verhogen (Kilonzo en Simmons, 1998:424). Verder bestaan
er, zeker voor chronische psychiatrische aandoeningen, ‘rehabilitation villages’. Patiënten worden
er actief betrokken bij hun eigen herstelproces en krijgen begeleiding om hun sociale leven zo
goed mogelijk weer op te pakken. Deze ‘villages’ zijn vooral bedoeld om een minder restrictieve
omgeving te bieden dan de psychiatrische unit in een ziekenhuis. Helaas kampen die ‘rehabilitatie
dorpen’, net zoals alle psychiatrische voorzieningen, met een groot personeelstekort. Een ander
probleem, zo stellen Kilonzo en Simmons (1998), is de verkrijgbaarheid van medicatie. Vooral in
staatsziekenhuizen stelt zich dit probleem. Private voorzieningen hebben meestal wel een
geneesmiddelenvoorraad, maar die is voor het merendeel van de bevolking dan weer
onbetaalbaar.
Tijdens mijn veldwerk waren er verscheidene informanten die het naast elkaar bestaan
van deze parallelle systemen in de verf zetten. Volgens psychiater Mb. gaan de meeste
psychiatrische voorzieningen van de staat uit:
Interview 7: 155-161
M:
How is the relationship between state and private hospitals? Do you refer
to one another? or uh.. is it really separated, is there any competition?
(xxxx)
Mb:
In mental health most of the facilities are *public. Uh, state.
*very
few (xx) private, for example we have one residential facility in Kanga
region..u:h,
this
is
a
very
old
one..it’s
mostly
rehabilitation
but
that’s not supported by the government. Government (xxxx), it’s ran by
the *church. It’s uh (xxxxxxxx).
Verder gaf hij aan dat het vooral een financieel voordeel is om naar een staatsziekenhuis te gaan:
Interview 7: 220-227
M:
Is it expensive, being in treatment?
Mb:
... it’s expensive.
16
M:
poor people cannot afford it?
Mb:
I shouldn’t say that. Our health policy is (xxxxx) for *every people in
Tanzania. Everyone, according to me should have it. You see people here,
I mean, you find the *very poor.
M:
but *how do they pay?
Mb:
The government pays for them.
Ook een psycholoog gaf het prijsverschil aan, maar zei er wel bij dat er daarbij ook een groot
verschil is in ‘service delivery’:
Interview 15: 272-275
P:
The private hospitals are more expensive comparing with state hospitals,
but they are more popular because of the treatment. People fight to get
money to go to the private hospitals. The treatment is better there and
quick.
In Dar es Salaam is de psychiatrische unit van Muhimbili State Hospital de grootste voorziening
voor personen met psychiatrische problemen. Toch blijft de afdeling psychiatrie er heel beperkt,
terwijl we hier toch spreken over één van de grootste ziekenhuizen van het land. Volgens een
psychiater die werkt voor de ‘Government of mental health’ zijn er ongeveer zeventig bedden
voorzien. Wanneer je rekening houdt met het feit dat Dar es Salaam een populatie van drie tot
vier miljoen inwoners kent, wordt het duidelijk dat die unit slechts een zeer kleine capaciteit
heeft. Zelf heb ik die afdeling ook kunnen bezoeken. Voor nieuwe acute opnames is er een heel
kleine ruimte voorzien. Daarnaast is er een mannen- en een vrouwenafdeling, elk voorzien van
een grote slaapzaal met een twintigtal bedden. Verder is er een ruimte voor ‘occupational
therapy’ en één waar ex-patiënten elke week samenkomen voor een soort ‘praatgroep’ en
hervalpreventie. Heel opvallend vond ik het feit dat er een onderscheid werd gemaakt tussen
mannen en vrouwen, maar dat er geen verschillende afdelingen bestonden naargelang het
ziektebeeld. In België wordt daar wel degelijk een onderscheid gemaakt.
Volgens Marian Müller (Nederlandse psychiater werkzaam in Tanzania) komen
depressies, psychoses en angststoornissen veel voor in Tanzania, maar worden ze vaak niet
herkend. Daarom organiseert ze samen met het ‘memisa project’ praktische cursussen, waarin ze
gezondheidswerkers leert psychische klachten en symptomen te herkennen en te behandelen
(http://www.memisa.nl/).
17
3.
Psychiatrie en cultuur
3.1.
Inleiding
Het is opvallend dat tijdens interviews de termen ‘culture’, ‘tribe’, ‘ethnic group’ vaak genoemd
werden. Hoewel het in eerste instantie niet de bedoeling was om stil te staan bij de notie ‘cultuur’,
stel ik vast dat dit begrip in mijn veldwerk een belangrijke plaats inneemt. Dit hoofdstuk is dan
ook voornamelijk tot stand gekomen doordat participanten dit topic vaak aanhaalden. Ik ben er
mij van bewust dat begrippen als ‘cultuur’ en ‘etnoculturele identiteit’ moeilijk te vatten zijn,
omdat ze steeds in beweging zijn. Door over deze termen te schrijven worden ze al gedeeltelijk
vastgezet, omdat het een eerste poging is tot het aflijnen ervan. Sarangi (1995) stelt dat er een
grote variëteit is aan benaderingen van cultuur. Een duidelijke afbakening van het concept
‘cultuur’ is dus niet mogelijk. Volgens Pinxten (1999) hebben culturen of samenlevingen altijd
vage grenzen en zijn ze nooit statisch. Dat is volgens hem een kenmerk van de menselijke
bestaansvorm. Ik ga er dan ook van uit dat ‘cultuur’ geen afgesloten geheel vormt, maar een
dynamisch gegeven is. De notie ‘cultuur’ is echter een beladen begrip geworden. Wanneer ik in
deze scriptie over ‘cultuur’ schrijf, gaat het over de manier waarop de geïnterviewden ‘cultuur’
bevatten. In eerste instantie leken de participanten een erg deterministische visie op cultuur te
hebben (cf. infra), wat kan benoemd worden als essentialisme. Een essentialistische visie op
cultuur betekent dat dit gegeven als duidelijk begrensd en reductionistisch wordt voorgesteld.
Fuchs (2001) stelt in zijn boek AGAINST ESSENTIALISM dat het essentialisme ervan uitgaat dat
een cultuur binnen verschillende contexten een ‘constante’ is. Nadat ‘natuurlijke’ zaken hun
eindpunt hebben bereikt, blijven ze onveranderd. Er worden, aldus Fuchs, binnen het
essentialisme voornamelijk pogingen ondernomen tot het afbakenen en definiëren van begrippen
(Fuchs, 2001:12-13). In cultuurstudies wordt het essentialistische gedachtegoed vaak bekritiseerd.
Het zijn o.a. de discoursanalisten die zich niet kunnen verzoenen met dit begrip (Cf. supra). Zij
beweren namelijk dat de context van groot belang is in het benaderen van ‘cultuur’ en dat
‘cultuur’ daarom geen vaste definitie kan hebben. Het benadrukken van de contextafhankelijkheid
van discours wordt ook in het ‘anti-foundationalisme’ en het ‘anti-essentialisme’ sterk benadrukt
(Carpentier, s.d). Het ‘anti-foundationalisme’ gaat uit van de veronderstelling dat ‘de waarheid’
niet bestaat, maar steeds – afhankelijk van de context – geconstrueerd wordt (Sayyid in
Carpentier, s.d.). ‘Anti-essentialisme’ houdt in dat men ontkent dat fenomenen verklaard kunnen
worden op basis van onveranderlijke en vaststaande eigenschappen (Sayyid, 1998:250 in
Carpentier).
18
Een opvallend gegeven tijdens de interviews was het feit dat gezondheidswerkers
aangaven, dat de visie op psychopathologie sterk afhangt van ‘cultuur’ tot ‘cultuur’, of van ‘tribe’
tot ‘tribe’. Het al dan niet als ‘normaal’ aanschouwen van een bepaald gedrag is volgens hen
cultuurgebonden. In mijn analyse beschrijf ik dan ook hoe het essentialisme (cf. supra) vaak
samenging met een constructionistisch gedachtegoed. Het constructionisme gaat ervan uit dat
onze sociale en psychologische wereld geconstrueerd wordt door sociale processen en interactie
(Young & Collin, 2004: 375). Er wordt van uitgegaan dat er geen objectieve werkelijkheid
bestaat en al onze waarnemingen gekleurd zijn. Twee personen zullen voor eenzelfde ervaring
verschillende woorden gebruiken en daarmee ook twee werkelijkheden creëren (Papert & Harel,
1991). De cultuur waarin mensen leven en de sociale relaties die worden aangegaan, bepalen
volgens het constructionisme voor een groot deel wie je bent. In die zin zijn feiten geen feiten op
zich, maar wel feiten voor de persoon vanuit zijn eigen sociaal en cultureel kader (Hegarty &
Pratto, 2004). Martin and Sugermann (1999) suggereren dat de mentale wereld van een persoon
op zich al geconstrueerd is door discours (Martin and Sugerman in Young & Collin, 2004: 376).
In zijn boek MOMENTS OF FREEDOM (1998) gaat Fabian in tegen een dergelijke
‘deterministische’ visie. Hij beschrijft dat de mens zich toch een zekere vrijheid kan permitteren
tegenover ‘cultuur’. Er is met andere woorden sprake van een soort agency (Fabian, 1998).
Ten slotte kwam de ‘Afrika’-‘Europa’ tegenstelling tijdens gesprekken met informanten
geregeld aan bod, waar ook de dichotomische relatie ‘traditie-moderniteit’ dicht bij aansluit (cf.
infra). Barth stelt dat mensen vaak selectief bepaalde culturele kenmerken aanhalen om de grens
‘wij-zij’ te construeren en zo een eigen identiteit te creëren (Barth, 1970). Ook Wallerstein
benadert in zijn artikel ‘race, nation, class: ambiguous identities’ het arbitraire karakter van
dergelijke identiteitsconstructie (Wallerstein, 1992).
In een eerste deel van dit hoofdstuk heb ik het over de interculturele of transculturele
psychiatrie, waarbij opvalt dat auteurs binnen die strekking op zoek gaan naar de invloed van de
notie ‘cultuur’ op psychopathologie en mentale gezondheidszorg. Vervolgens ga ik over tot het
bespreken van de manier waarop interviewees de link leggen tussen psychiatrie en cultuur. Ik
geef voorbeelden van drie belangrijke items die naar voor komen tijdens de analyse:
‘cultuurgebondenheid van psychiatrische gezondheidszorg’, ‘vergelijkingen tussen ‘Afrika’ en
‘Europa’’ en ‘traditie-moderniteit’. Tot slot link ik deze bevindingen aan het begrip interpreatieve
repertoires van Potter & Wetherell (1987).
19
3.2.
Interculturele psychiatrie
Interculturele psychiatrie is sinds de jaren ’70 een veelbesproken topic binnen de psychiatrie (cf.
Cox, 1986; Kamaldeep, 2004; Kiev, 1972; Kirmayer & Minas, 2000; Leland, 1990). Kirmayer &
Minas (2000) stellen dat de eerste literatuur die verscheen over interculturele psychiatrie ontstond
in de koloniale periode en dan ook sterk gelinkt is aan het kolonialistische gedachtegoed. Het
etiket ‘interculturele psychiatrie’ werd op dat moment nog niet gebruikt, maar toch waren er al
een aantal auteurs die schreven over psychiatrie in ‘ontwikkelingslanden’. Hun hoofdbetrachting
was het ondernemen van pogingen om de eigen gezondheidszorgmodellen over te brengen naar
andere samenlevingen. Interculturele psychiatrie hield zich in de eerste plaats bezig met de vraag
of dergelijke ‘overplanting’ (cf. supra) mogelijk is. Die zoektocht werd dan ook beïnvloed door
een etnocentrische vooringenomenheid. Symptomen die men opmerkte in deze landen en die
onbekend waren, werden in aparte clusters van ‘ongewone symptomen’ geplaatst, die ze dan
karakteriseerden als ‘uniek’ en ‘cultureel gebonden’.
“The categories that emerged out of European and American history (and that surely
incorporate many culture-specific features) are assumed to provide the universal template
to which a few local variations can be added like so much decoration” (Kirmayer &
Minas, 2000: 440).
Informatie over de sociale context werd vaak niet in acht genomen. De erfenis van deze koloniale
‘oogkleppen’ is nog altijd aanwezig in de studie van de interculturele psychologie en psychiatrie.
Zo bevat de DSM-IV een verklarende woordenlijst waarin ‘cultuurgebonden syndromen’ een
soort ‘exotisch museum’ vormen (Kirmayer & Minas, 2000). Ik geef hier het voorbeeld van de
ataques de nervios uit de lijst van cultuurgebonden syndromen in de DSM-IV dat Guarnaccia &
Lloyd (1999) aanhalen in hun artikel Research on Culture-bound Syndromes: New Directions:
“The following description of ataques de nervios from the Glossary of Culture-Bound
Syndromes in DSM-IV (p. 845) provides an orientation to this syndrome: Ataque de
nervios [is] an idiom of distress principally reported among Latinos from the Caribbean,
but recognized among many Latin American and Latin Mediterranean groups. Commonly
reported symptoms include uncontrollable shouting, attacks of crying, trembling and
verbal or physical aggression. Dissociative experiences, seizurelike or fainting episodes,
and suicidal gestures are prominent in some ataques but absent in others. A general
feature of an ataque de nervios is a sense of being out of control. Ataques de nervios
frequently occur as a direct result of a stressful event relating to the family (e.g., news of
the death of a close relative, a separation or divorce from a spouse, conflicts with a
spouse or children, or witnessing an accident involving a family member). People may
experience amnesia for what occurred during the ataque de nervios, but they otherwise
return rapidly to their usual level of functioning” (Guarnaccia & Lloyd, 1999: 1324).
20
Enerzijds is er een tendens van generalisatie en universalisme: sommige psychologen gaan ervan
uit dat de mens over alle culturen heen psychologisch gezien fundamenteel één is. Zodra tussen
subjecten van andere culturen verschillen in gedrag, vaardigheden of bekwaamheden werden
vastgesteld, werden die verschillen bijvoorbeeld verklaard aan de hand van verschillen in het
niveau van psychische volwassenheid. Niet toevallig werd daarbij de psychische opmaak van de
volwassen Westerse burger als een ‘volledig ontplooide psyche’ gezien (Pinxten, 1999).
Anderzijds bestaat ook de neiging tot cultuurrelativisme die tot uiting komt in het ‘exotiseren’
van ‘cultuurspecifieke’ mentale ziektebeelden (cf. bovenstaand voorbeeld).
In de Scientific American bespreken Kleinman & Cohen (1997) de relatie tussen cultuur
en psychiatrische stoornissen. Zij stellen dat psychiaters impliciet uitgaan van het model dat de
biologie verantwoordelijk is voor de oorzaak en de structuur van de psychiatrische ziekten, maar
voorbijgaan aan culturele factoren. De prevalentie en incidentie van psychiatrische ziekten
vertonen een grote variatie tussen de verschillende culturen, stellen Kleinman & Cohen. Bepaalde
types van de schizofrenie zouden in ontwikkelingslanden frequenter voorkomen dan in de
geïndustrialiseerde landen. Ze stellen dat er ook tussen de geïndustrialiseerde landen onderling
grote verschillen bestaan (Kleinman & Cohen, 1997). Eikelenboom (s.d.) stelt dat volgens
Kleinman & Cohen de psychiatrie meer oog moet hebben voor de wisselwerking tussen socioeconomische, culturele en biologische aspecten bij het ontstaan van psychiatrische ziekten
(Kleinman & Cohen in Eikelenboom, s.d.). De interculturele psychologie en psychiatrie proberen
deze nood op één vlak in te vullen. Ze zijn namelijk geïnteresseerd in de weerslag van sociale en
culturele fenomenen op het individu en de invloed van het individu op zijn cultuur. Interculturele
psychiatrie en psychologie leggen zich dus toe op de studie van individuele aspecten in
verschillende culturen (Pinxten, 1999: 54).
De huidige interculturele psychiatrie houdt zich bezig met het (h)erkennen van de impact
van sociale en culturele verschillen op mentale ziektebeelden en de behandeling ervan. Op die
manier is het een benadering die focust op wetenschappelijk onderzoek én een belangrijk gewicht
legt op de ‘service delivery’. Kirmayer en Minas (2000) maken een opdeling van deze benadering
in drie belangrijke takken:
1.
Interculturele vergelijkende studies over de vorm en de prevalentie van psychiatrische
disorders en de daarop gebaseerde genezingswijzen.
2.
Pogingen die ondernomen worden (in het ‘Westen’ en in ‘Ontwikkelingslanden’) om in te
spelen op de vraag naar mentale gezondheidszorg van cultureel diverse populaties
waaronder o.a. immigranten, vluchtelingen,…
3.
Etnografische studie van psychiatrie, waarbij psychiatrie in zijn specifieke culturele
context wordt onderzocht en gezien wordt als product van een specifieke culturele
21
geschiedenis.
Uit dat alles blijkt dat ‘cultuur’ en ‘psychiatrie’ door vele auteurs niet los van elkaar worden
gezien. Kirmayer & Minas (2000) stellen dat het begrip ‘cultuur’ ook belangrijk is voor de
effectiviteit van de mentale gezondheidszorgvoorzieningen. Voor die voorzieningen zouden
verschillende modellen moeten worden gebruikt, die rekening houden met specifieke historische
contexten van migratie, urbanisatie en industrialisatie. Men kan de invloed van de globalisering,
de veranderende noties van ‘etnoculturele identiteit’ en de evoluerende kennis rond psychiatrie op
de prevalentie en het verloop van psychopathologie niet negeren. Culturele psychiatrie zou in die
zin een licht kunnen werpen op beperkingen en impliciete vooronderstellingen van psychiatrische
praktijken, aldus Kirmayer en Minas:
“A cultural perspective can help clinicians and researchers become aware of the hidden
assumptions and limitations of current psychiatric theory and practice and can identify
new approaches appropriate for treating the increasingly diverse populations seen in
psychiatric services around the world.” (Kirmayer & Minas, 2000: 438).
Indien ze zich weet te ontdoen van ongegronde generalisatie of exotisering van symptomen, kan
interculturele psychiatrie mogelijk nieuwe strategieën en benaderingen identificeren (Kirmayer &
Minas, 2000).
22
‘Culturalisering’ van psychiatrie
3.3.
“The confrontation and intermixing of different cultural worlds that has always been part of
human experience through travel and economic trade has reached a new level of intensity
that makes culture increasingly important for psychiatry” (Kirmayer & Minas, 2000:439).
“It has to do with *culture, I think (xx) especially for men. A kind of a...(x) like I mean for
a man to drink. For a woman she can say no, but a man..”(extract uit Interview 4: 166-168).
Met dat citaat uit een wetenschappelijk artikel en een eigen interviewfragment wil ik aantonen dat
de link tussen psychiatrie en cultuur zeer vaak gelegd wordt, zowel in de literatuur als door
mensen werkzaam in het veld. In volgende onderdelen van dit hoofdstuk ga ik na op welke
manier deze link gemaakt wordt.
3.3.1.
Cultuurgebondenheid van geestelijke gezondheid
Het is opvallend dat er binnen de interculturele psychiatrie (cf. supra) geen echte pogingen
worden ondernomen om een term als ‘cultuur’ te verduidelijken. Het draait vooral om het leven
in een ‘andere omgeving’ of het komen uit een ‘andere streek of land’. Het ‘anderszijn’ is bij deze
auteurs dus een in het oog springend gegeven, dat men aanhaalt om argumenteringen op te
baseren. Waar ze precies de grens trekken tussen de verschillende culturen en wat ze als
uitgangspunt daarvoor gebruiken, is verder onduidelijk.
Tijdens de interviews met gezondheidswerkers kwam het markeren van grenzen sterk
naar voor. Psychiatrische ziektebeelden werden bijna standaard verbonden met culturele
identiteit. Dat kan te maken hebben met het feit dat ik als ‘Westerse’ interviewer vragen stelde
over ‘psychiatrie’ en dat dit gegeven misschien een onderwerp als ‘culturele identiteit’ voor een
stuk uitlokte. Misschien speelden echter ook andere factoren hierbij een rol. In één van de eerste
interviews met een psychotherapeut, werkzaam in een centrum voor alcoholverslaafde personen
net buiten Dar es Salaam, valt op dat die man ‘cultuur’ als een belangrijke oorzaak ziet bij het
ontstaan van alcoholproblematiek bij mannen:
Interview 4: 99-101, 159-164
M:
is alcoholism a mental illness according to you?
G:
yes, it’s a kind of obsessive compulsive (xx) I think. Yes it is a mental
illness.
M:
but, what kind of problem is alcohol abuse? Social, psychological,or u:h
G:
it’s uh, it’s, I think it’s both. Probably more sociological.
23
(xx) It
has to do with *culture, I think (xx) especially for men. A kind of
a...(x) like I mean for a man to drink.
For a woman she can say no, but
a man..
(…)
men
are
expected
to
drink
alcohol.
There
are
some
cultures
in
Tanzania, uh, some ethnic groups where drinking is a matter.
Het is duidelijk dat G. ervan uitgaat dat alcoholverslaving een psychiatrisch ziektebeeld is dat
beïnvloed wordt door ‘cultuur’. Belangrijk hier is dat hij naast een opleiding tot psychotherapeut
ook ervaringsdeskundige is, dat hij ongeveer dertig jaar geleden zelf alcoholverslaafd is geweest.
Hij vertelde dat hij sterk het gevoel had dat zijn verslaving in de hand werd gewerkt door
verschillende gebeurtenissen, waarbij van hem verwacht werd dat er alcohol werd gedronken.
Mannen moeten zich volgens hem aan bepaalde regels binnen hun cultuur houden; ze kunnen er
moeilijk onderuit:
Interview 4: 174-178
G:
(…) but on certain occasions you are supposed to drink alcohol, you just
*have to.
For example, a daughter is getting married, or your son and
they (xxx). And the other (xxxxxxxx) and you have to taste the drink that
they (xx); like, uh, you have to drink it yourself,.. it’s a kind of a
inauguration like (xxxxxxxx) like (xxx) in different ethnic groups.
Hier komt al voor een stuk een essentialistische visie op cultuur naar voor in het feit dat de visie
op psychiatrische stoornissen verschilt afhankelijk van de ‘ethnic group’ waartoe de persoon
behoort. In volgend fragment wordt duidelijker geïllustreerd dat G. ‘culturen’ en daarbinnen
‘stammen’ als bijna afgesloten vormen percipieert:
Interview 4: 520-548
G:
(…)it depends now, uh I mean, (x) from area.
There are so many, it’s not
easy to have one answer, because there are so many ethnic groups (in
Tanzania).
M:
It differs?
G:
It maybe differs from place to place, from tribe to tribe. We have about
M:
but do they live separated from each other?
G:
uhu!
M:
really?
G:
I think there are almost one hundred in Dar es Salaam, from all over the
120 different ethnic groups.
country so you can easy have mixtures, but I think (xxxxxxx)
M:
They have different believes concerning psychiatric cases?
G:
You may have a general among the Bantu-speaking.
24
Later in het gesprek minimaliseerde hij het afgesloten naast elkaar bestaan van verschillende
‘groepen’. “Er is geen probleem rond vermenging”, beweerde hij. Met dergelijke uitspraak geeft
hij tegelijk toch weer het bestaan van verschillende ‘tribes’ aan als belangrijk in de constructie
van ‘psychiatric illness’:
Interview 4: 580-589
G:
(…)Here ethnic groups are mixed and interference is no problem. We are
used to mix, you see. It’s not difficult here, maybe more in other
African cultures but not in Tanzania... The first president, Nyerere, he
was very powerful in influencing people, and forming (xxxx) like to a
(xx). So, I think this is the (xxx) for our peace, like (xxxxx). It is
because we can mix. And mix (xxx) marry. (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx). But I
mean there is still that element of fear, like uh, people from some
areas, some people are more, they are more (xxx), like the Tanga area,
Sumbawanga in the South, they believe more in magic and witchcraft.
(xxxx) Muslims also.
depending what ethnic group they come from they
believe in the jini, it’s like the devil.
Ook zichzelf plaatst hij binnen dat systeem van culturele identiteit. Opvallend daarbij is het
gebruik van linguïstische categorieën:
Interview 4: 535-538
G:
my, uh my group is Cushitic. And then you have also Nilotics, (xxx) like
the Maasai and the, uh, (xx).
(xx)
among
the
The Nilotics (xxxxx).. so, you may find
Bantu-speaking,
the
majority,
that
there
are
a
few
differences. My group originally comes from Ethiopia.
Volgens G. is de visie op psychiatrie afhangend van de ‘groep’ waartoe een persoon behoort: “It
differs from place to place, from tribe to tribe”.
Als we deze zin wat dieper ontleden,
valt het op dat er niet enkel een essentialistische, maar ook een constructionistische benadering in
schuilt. G. gaat ervan uit dat als mensen een bepaald gedrag als ‘afwijkend’ beschouwen, dit meer
onthult over de bevolkingsgroep waartoe ze behoren dan over de mate van ‘afwijkendheid’. De
sociale werkelijkheid wordt met andere woorden gecreëerd door de actoren en waarnemingen zijn
gekleurd door ‘cultuur’. Dat samengaan van essentialisme en constructionisme klinkt misschien
contradictorisch, maar het is opvallend dat dergelijke samenhang verscheidene malen voorkomt
in verschillende interviews. Ik toon hier enkele fragmenten.
In het eerste fragment vroeg ik Gg. (een ‘policy analist’ in de gezondheidszorg) wanneer
hij een gedrag als ‘psychiatrisch’ bestempelt. Dat gegeven komt later uitgebreider aan bod. Hier
25
focus ik mij voornamelijk op een deel van zijn antwoord waar er duidelijk een samengaan is van
essentialisme én constructionisme:
Interview 12: 61-88
Gg:
(…) So, u::h...in general terms I would say, somebody who behaves in such
a way that the behaviour is not complete, not usual in that community.
You know, there are different communities.
M:
aha?
Gg:
oh *yes! Behaviour is not violent maybe for Maasai people, but not u:h
not for other people. So you have to learn the culture as a psychiatrist
or psychologist or whatever to understand those patients.
M:
so, according to you psychiatry is culturally bounded?
Gg:
of *course! Certainly that’s true. A lot of things have to do with
*culture. Culture (x) culture with psychiatric patients. There are some,
u:h, uh they all go together. Let’s give me an example. I would say, you
may have a tribe who are using to marry a cousin, it’s normal. And then
you have tribes who say *no that’s your sister, that’s your blood, you’re
not allowed to uh, to marry her. You know?
Enerzijds gaat hij uit van het bestaan van duidelijke grenzen tussen verschillende groepen.
Anderzijds gaat hij ervan uit dat interpretatie van gedrag afhankelijk is van deze grenzen.
Het tweede fragment komt uit een gesprek met een sociaal werker die mij een rondleiding
gaf in de psychiatrische unit van een ziekenhuis in Dar es Salaam. Tussendoor vertelde hij over
zijn visie op psychiatrie en het feit dat er veel mensen geloven in ‘witchcraft’. Toen ik hem daar
wat meer uitleg over vroeg, begon hij mij uit te leggen dat er verschillende ‘culturen’ zijn en dat
de visie rond psychiatrie daar afhankelijk van is:
Interview 14: 259-264
MM:
(…) there are different cultures in Tanzania. Along the coast you have
the same tribe and then other tribes in the highlands in the south
(xxxxxxxxxxxxxxxxx) different believe in psychiatric illness. For example
someone can see someone else as being psychiatric ill because he has
stolen
some
properties.
It
differs
from
tribe
to
tribe
you
see.
Especially coastal tribes believe in witches and witchcraft.
Het derde fragment is tijdens een gesprek met een psycholoog, waarbij ik hem de vraag stelde of
hij denkt dat er een stijgend aantal psychiatrische patiënten is:
26
Interview 15: 319-330, 338-342
P:
I don’t have statistics, but it’s strange, there is a region like Dodoma
where you find many people with psychiatric illness. So it depends on the
region, even for psychiatric people. It differs from tribe to tribe.
There is a difference in behaviour, you can see, and also in the way of
thinking. You cannot change them like they behave, nobody can change
another tribe. If one is showing the symptoms of mental illness but it is
typical for his culture he says: “I’m a man, nobody can do me anything”,
then this is influencing his way of behaving towards other people. So the
culture and tradition influence the way of being and behaving. We have
many many tribes and some are from the same culture, they share the same
attitude. So you can say it is influenced by the lifestyle of the group
and this can influence the thinking capacity of the people.
(…)If I do the counseling I have to respect the culture of the person. I
have to make a quick study to understand him: where does he come from,
which area of the country and also to which tribe he belongs, then we can
try to find the solution together.
Het vierde fragment komt uit een gesprek met mijn contactpersoon, een internist met pensioen.
Het gaat over de vraag wanneer iets als psychiatrisch of abnormaal wordt beschouwd en wie
daarin de uiteindelijke beslissing neemt. Binnen deze context ontstond er een vrij lange
monoloog, waarbij vooral de constructionistische benadering opvalt:
Interview 16: 309-315, 321-333
K:
(…)She was called mad because it was out of the context. This is an
extreme situation, but I want to show you this has to do with culture. If
a girl for example in the village starts putting on a short skirt, in the
villages *ai ai ai ai ai (lacht). She might be seen as abnormal there and
they might look for a witchdoctor for her because they think she is
bewitched. So you see *culture influences behavior and also the opinion
about certain behaviour.
(…)Schizophrenia you know, it belongs to a certain situation, but not
quite (xxx). But I would imagine such behavior might be tolerated by
societies. If you live in an ethnic group which is (xxxxxxxxxxxx) can’t
be normal. (lacht) for example in this part of the world is the type
that, u:h what do you call them, those that are not, u:h I mean introvert
people, yes they are kind of introverts. But in Musoma, Moshi and (xxx)
blablablablabla (lacht). A Schizophrenic among them they wouldn’t find it
abnormal, yeah you can really see the difference. You know that kind of
behaviour probably would be seen as normal or abnormal depending on the
ethnic group. If people from here go to the other side they think about
us: “what is wrong with them, what makes them so quite and depressed”.
27
(lacht) so quietness is in certain areas seen as abnormal. When we are
talking about normal or abnormal behaviour it *has to be influenced by
culture.
Het laatste fragment komt uit een vrij lang gesprek met een Duitse dokter die al tientallen jaren in
Tanzania werkt. Het is opvallend dat culturele grenzen volgens haar ‘gelaagd’ zijn. Ten eerste
heeft ze het over de ‘culturele barrière’ die ze ervaart in Tanzania in het algemeen. Ze geeft ook
aan dat er binnen Tanzania verschillen bestaan die invloed hebben op de visie op gedrag van een
persoon. Ze gaat ervan uit dat hoewel het gedrag van mensen verschilt van plaats tot plaats, de
symptomatologie bij psychiatrische ziektebeelden weinig verschillen kent. Hiermee stelt ze
eigenlijk dat psychiatrische ziektebeelden de culturele grenzen overstijgen, maar dat er
voorzichtigheid nodig is bij het interpreteren van gedrag, omdat dit kan verschillen van streek tot
streek:
Interview 13: 101-103, 121-137
H:
I mean it has to do with the cultural circumstances... But you can *drive
somebody crazy who thinks that she is bewitched. It’s so easy here to
believe it.
(…) you cannot take it out, u:h I mean I think basically there is not
much
difference
in
the
*real
psychiatric
disease,
I
mean
bipolar
disorders, u:h, or Schizophrenia and disorders like this. I don’t see a
difference here with those people I have worked. *but the circumstances
are different. For example if you are under neurolepticum (xxx) you show
what is the ‘normal’ word (xxx) show you feelings. And if I show *your
borders and feelings you help somebody to find his own borders whether
someone is under neuroleptica or not. U:h and this is the same what we do
here but only the borders are different here. So I don’t see a difference
in psychiatric symptoms but for example if you are with the (Wabina)
people for the females they are not allowed to look into the eyes of
someone else: a male person nor a superior person. So they are, they
behave like this always. To look in somebody’s eyes it would be already
offensive because then they are aggressive towards you in their culture,
so in this sense you have to take into account that cultural barrier. So
it doesn’t mean they are depressed.
M:
uhu
H:
what makes somebody angry is different here or what satisfy somebody
here. I mean the *context is different, the culture, the language..
In het algemeen valt het bij de verschillende fragmenten op dat de participanten, zodra ze
psychiatrie aan cultuur linken, meteen ook vrij gedetailleerde beschrijvingen geven van
verschillende ‘culturen’ die Tanzania rijk is: “bij ons is het zus en zo, bij anderen is dat anders”,
28
waarbij de termen ‘culture’ en ‘tribe’ vaak terugkomen. Twee zaken vallen hierbij op. Ten eerste
worden ‘cultuur’ en ‘etniciteit’ als gesloten gehelen beschouwd. Dat gegeven kan worden
benoemd als essentialisme, waarbij ‘culturen’ en aanverwante begrippen als afgelijnde gehelen
worden voorgesteld. Ten tweede wordt ervan uitgegaan dat de interpretatie van bepaald gedrag,
en dat gedrag benoemen als ‘afwijkend’ afhankelijk is van de ‘cultuur’ of ‘tribe’ waartoe een
persoon behoort. Dat gegeven noemen we constructionisme. De vraag die we hierbij moeten
stellen, is welke meerwaarde dat oplevert voor de gezondheidswerkers die ik interviewde om
dergelijke constructies te maken. Ik heb het hun nooit letterlijk gevraagd en ga er ook van uit dat
het grotendeels onbewust gebeurde. Mogelijk ontstonden deze constructies vanuit een
autoriteitssituatie, waarbij ik als ‘buitenlander’ werd ingelicht over hun ‘cultuur’. Een andere
mogelijkheid is dat ze die grenzen zo duidelijk expliciteren als poging om zichzelf en anderen en
daarbij ook psychiatrische ziektebeelden een plaats te kunnen geven. Het doet me denken aan een
artikel van de antropologe Karin Barber (1987), waarin ze het onderzoeksdomein van de
populaire cultuur probeert te definiëren en daarvoor de noodzaak ziet om een tweedeling te
maken tussen traditionele en moderne cultuur. Ze geeft kritiek op een dergelijke tweedeling, maar
maakt er tegelijk gebruik van om een nieuw domein te definiëren omdat het beide vormen omvat.
Misschien vervullen de hierboven besproken ‘etniciteitsconstructies’ tijdens de interviews een
gelijkaardige rol en hebben als doel d.m.v. het markeren van grenzen een context te creëren om
‘psychiatrie’ een plaats te kunnen geven. De noties ‘cultuur’ en ‘etniciteit’ worden in ieder geval
gebruikt om deviant gedrag te verklaren en om aan te tonen dat conceptualisatie rond psychiatrie
verschillend is, afhankelijk van de ‘cultuur’ waartoe deze persoon hoort. Dat zou kunnen
verklaren waarom er naast deze essentialistische visie ook een constructionistische benadering
gehanteerd werd. Algemeen wordt het constructionisme aanzien als ‘anti-essentialistisch’ en lijkt
die samenhang dan ook vreemd. Gergen (2001) stelt echter dat constructionisme en essentialisme
“two sides of the same coin” zijn:
“These discourses require each other for their intelligibility (…) and they acquire
meaning through the existence of difference” (Gergen in Young & Collin, 2004: 377).
Kort samengevat heb ik in dit stuk aan de hand van enkele voorbeelden geprobeerd duidelijk te
maken dat er een opvallende trend was tijdens de gesprekken met gezondheidswerkers om
psychiatrie aan cultuur te linken door middel van het samengaan van een essentialistisch en
constructionistische discours.
29
3.3.2.
Vergelijken: ‘Afrika’ vs. ‘Europa’
Ik benadrukte eerder dat ik op veldwerk vertrok naar Tanzania zonder de bedoeling een hoofdstuk
te wijten aan ‘cultuur’. Evenmin had ik de bedoeling om vergelijkingen te maken tussen
psychiatrie in België en Tanzania, of ‘Europa’ en ‘Afrika’. Dit klinkt misschien vreemd, omdat
mensen sowieso hun eigen referentiekader hanteren en daaruit ook hun handelingen stellen. Ik
was me ervan bewust dat de drang om spontaan te gaan vergelijken groot zou zijn, maar ik had
me voorgenomen me daar altijd van bewust te blijven, zodat het weinig invloed kon hebben.
Waar ik niet aan gedacht had, was het feit dat ook de informanten zouden geneigd zijn om te gaan
vergelijken. Het was opvallend doorheen de gesprekken dat het vooral die laatste waren, die
expliciet ‘verschillen’ aangaven.
In dit deel wil ik, aan de hand van enkele voorbeelden, aantonen op welke manier er over
‘Afrikanen’ vs. ‘Europeanen’ werd gesproken met betrekking tot psychiatrische ziektebeelden en
hulpverlening. Het ging dus om ‘spontane’ vergelijkingen, waarbij ik spontaan tussen
aanhalingstekens moet plaatsen, omdat er toch enkele beïnvloedende factoren meespeelden. Ten
eerste denk ik dat mijn afkomst een rol speelde bij het uitlokken van dergelijke vergelijkingen. Zo
werd ik op straat– soms tot vervelens toe – als ‘mzungu’ (‘witte persoon’, ‘Europeaan’) of
‘mgeni’ (‘vreemdeling’) nageroepen, waardoor ik het gevoel had dat mijn afkomst en ‘anders
zijn’ in de verf werd gezet. Het feit dat ik ‘Europese’ ben, werd tijdens een gesprek met de
secretaris van mijn contactpersoon over de invloed van ‘Darwin’s nigthtmare’ (cf. supra) aanzien
als een negatief punt om onderzoek te doen in Tanzania op dat moment:
Interview 5: 36-37, 40-43
SF:
So this is the thing and the man was a European who came to interfere
with the Tanzanian business.
(…) You need to know that Tanzanians are very friendly people, but this
time people are afraid to be under fire and they are very careful. It is
because you are European I think; this is very unlucky in your case.
Ten tweede stel ik vast dat mijn vorige opleiding aanleiding gaf tot het zoeken van ‘verschillen’
of ‘gelijkenissen’. Ik had er daarentegen nooit bewust iets over vermeld (cf. supra). Die twee
zaken (afkomst en opleiding) hebben een invloed gehad, maar toch vind ik het relevant om iets te
schrijven over de terugkerende vergelijkingen, die op verschillende niveaus werden gemaakt.
Als eerste punt viel het mij op dat er veel letterlijke vergelijkingen werden gemaakt
tussen ‘Europa’ en ‘Afrika’ enerzijds en tussen België en Tanzania anderzijds. Tijdens een
gesprek met een psychiater kwam duidelijk naar voor dat mijn identiteit dergelijke vergelijkingen
30
in de hand werkte. Hij lijkt mijn vraag ook een beetje vreemd te vinden en gaat er blijkbaar van
uit dat ik op zoek ben naar een vergelijking:
Interview 7: 67-71
M:
uhu, what kind of problems do people have when they come to you?
Mb:
well, I think this is not different from elsewhere. Now, (xx) compare the
kind of psychiatric problems in Tanzania with those in England. The
symptomathology is similar, especially (those xx information).
The only
difference is probably the *meaning, *why people think they become ill.
Hij verwijst naar Engeland omdat hij daar zijn opleiding volgde. Verder in het gesprek
benadrukte hij nogmaals dat op er vlak van symptomatologie geen enkel verschil bestaat. Hij
stelde dat psychotici in Londen misschien denken dat ze gevolgd worden door aliens, terwijl ze er
in Tanzania van uitgaan dat ze behekst zijn, maar dit uiteindelijk op hetzelfde neerkomt. Het is
opvallend dat hij vergelijkingen maakt, terwijl ik daar helemaal niet naar vroeg. Blijkbaar gaven
mijn afkomst samen met de vraag met welke problemen mensen meestal bij hem komen een
duidelijke aanleiding daartoe. Ook in het vervolg van het interview kwamen soortgelijke
voorbeelden voor:
Interview 7: 86-87, 90-96
M:
Do you use a system of diagnosis?
Mb:
We use mostly the ICD (International classification of Diagnosis). (…) Is
it not used in Belgium?
M:
u:h I think they use DSM.
Mb:
here ICD is mainly used and, I don’t know, I think it’s generally used
all
over
the
boekenkast,
world.
maar
Maybe
vindt
I
have
het
it
somewhere
niet
here
(zoekt
in
zijn
onmiddellijk)(xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx). But what you see is in the African reading epilepsy is
under mental health, in London it was *not.
Interview 7: 213-216
Mb:
but we have *very little room for our patients. The unit has only about
77 beds.
The population of Dar es Salaam is 3 to 4 million ...So, if you
compare with the inhabitants of Brussels and the number of psychiatric
hospitals you have there... you see?
Een psycholoog die enkele jaren geleden in België stage liep op een afdeling voor
alcoholverslaving, vertelde mij over de ‘verschillen’ die hij vaststelde. Hij legde erg de nadruk op
31
een ‘cultureel verschil’ en vond dat de alcoholverslaafde patiënten in België er erger aan toe
waren. “In Tanzania proberen ze meer hun waardigheid te behouden” besloot hij4. Toen ik hem
vroeg hoe hij bij dergelijke stelling kwam, benadrukte hij dat zoiets niet bewezen kan worden. Hij
voelde het ‘verschil’ aan als iets dat met ‘cultuur’ of ‘traditie’ te maken heeft: “Het is eigen aan
het Afrikaanse volk om je waardigheid in alle omstandigheden hoog te houden”. Het valt op dat
vele geïnterviewden kritisch stonden tegenover veralgemeningen zoals ‘dé Afrikaanse cultuur’ en
‘dé Europese cultuur’, terwijl ze ook zelf deze tweedeling toepasten. Bepaalde eigenschappen
worden als ‘typisch Afrikaans’ bestempeld, zoals de ‘familiebanden’ en ‘waardigheid’ (cf.
bovenstaand voorbeeld). Sommige informanten gaan er dan ook van uit dat er voor mentale
gezondheidszorg een ‘Afrikaanse context’ vereist is. Een psychotherapeut, werkzaam in Pugu in
een centrum voor alcoholverslaafden, vertelde mij over de periode dat hij zelf in therapie was
voor zijn alcoholverslaving. De therapie, die plaatsvond in Kenia omdat er in Tanzania nog geen
voorzieningen waren, faalde. Later kreeg hij de kans om naar Ierland te gaan en zich daar te laten
behandelen. In het begin was hij van mening dat ze hem niet zouden kunnen helpen omdat het
niet in ‘Afrika’ gebeurde:
Interview 4: 187-192
G:
In Ireland, uh, in treatment, I don’t know, I think...I was treated in
Europe (lange stilte, denkt na) and, uh, I uh, I thought it wouldn’t work
because it was not in Africa.
But I found, like, uh, (just say) the
problem is the same.
M:
uhu
G:
I mean the denial, and the... the denial, uh
Hij gaat er hier van uit dat de kern van het probleem niet verschilt, maar geeft later wel aan dat de
context anders kan zijn. Hij oppert dat er eventueel een ‘Afrikaanse context’ nodig is voor het
behandelen van psychiatrische problemen. Toen G. al werkte in het ontwenningscentrum in Pugu,
werd hem vanuit een Europese NGO (werkzaam in Dar es Salaam) gevraagd om de behandeling
van een jonge Tanzaniaanse alcoholverslaafde man op zich te nemen:
Interview 4: 271-275
G:
(…)they thought maybe G. will be able to help him, because he’s African
and they were not. But he didn’t come. They were just contacting me they
said “we got your number from this Indian in the AA and we were thinking
maybe you would help some drug addicted (xx) and maybe you understand him
better because he’s African”.
4
Dit gesprek werd niet opgenomen, maar beschreven in het velddagboek.
32
Een andere psychotherapeut, tevens de directeur van hetzelfde centrum voor alcoholverslaving,
legde uit hoe een behandeling eruit ziet. Dat onderwerp werd aangehaald, nadat hij stelde dat
‘afwijkend’ gedrag afhangt van cultuur tot cultuur. Daarop vroeg ik hem of hij psychiatrie dan als
cultuurgebonden ziet. Hij vindt dat er een ‘Afrikaanse context’ nodig is, afhankelijk van de
oorzaak van de psychiatrische aandoening:
Interview 11: 166-168
S:
We ask them a lot about there childhood. Sometimes we even involve the
family or the partner in our treatment. When we find out the cause is
typically African we need an African context.
Wat later vroeg ik hem wat hij precies bedoelt met een ‘Afrikaanse context’:
Interview 11: 169-174
M:
what do you mean by ‘typically African’?
S:
Maybe the behavior. For example a man is beating his wife. In Africa this
is so common that a partner is beaten up. Or maybe some other things in
the family they have to hide, they cannot speak out. U:h, this and that,
u:h ... So if there are such causes, somebody might say this is what
happened in an African society.
Uit zijn antwoord blijkt dat hij bepaalde eigenschappen als ‘typisch Afrikaans’ benoemt, zoals
‘een man die zijn vrouw slaat’ en ‘problemen die niet worden uitgesproken’. Daaruit blijkt dat hij
toch ergens een tweedeling ‘Afrika vs. Europa’ maakt m.b.t. het ontstaan van psychiatrische
ziektebeelden. Ik schrijf ‘toch ergens’ omdat hij in andere gesprekken zei dat afkomst helemaal
geen invloed heeft op wie een persoon is en hoe die zich gedraagt. Hij ging er dan ook van uit dat
er tegenwoordig te veel naar afkomst wordt gekeken en op die manier racisme in de hand gewerkt
wordt. Hij verwees hier voornamelijk naar de Europese houding ten opzichte van immigranten.
Eerder in het interview had hij al het verschil tussen ‘Afrika’ en ‘Europa’ benadrukt m.b.t. de
oorzaak of de aanzet tot overmatig alcoholgebruik:
Interview 11: 151-158
S:
(…)This is maybe different from Europeans whereby a person has started
drinking not because of lacking some money or lacking some (xxx) or
whatever. Most of the families in Tanzania and in Africa are social
people. Persons are living in a community here. This is quite different
from Europe where a person can say he drinks because he is feeling
lonely.
Here
it
is
not
easy
33
to
feel
lonely
because
we
live
in
communities; we can communicate with people and share problems, unless if
you have got some abnormal characteristics you want to hide.
Dit gegeven van ‘community’ als ‘typisch Afrikaans’ kwam verschillende malen terug in
gesprekken. Een psycholoog vertelde tijdens een gesprek over zijn studieperiode in Rome5. Hij
maakte de vergelijking op vlak van ‘symptomatologie’ en op vlak van ‘oorzaken’ van het
ontstaan van psychiatrische ziektebeelden tussen Tanzania en Rome. Ik had niet om een
vergelijking gevraagd, maar ik denk dat die ‘spontane vergelijking’ enigszins te maken had met
het feit dat hij artikels over interculturele psychiatrie op mijn bureau had zien liggen. Hij kwam in
ieder geval tot de conclusie dat de symptomatologie weinig verschilt, maar hij zag wel verschillen
tussen de twee werelddelen als het om de oorzaak van psychopathologie gaat. Hij had het dan
voornamelijk over de ‘Afrikaanse samenleving’, waarbij het groepsgebeuren een belangrijke
plaats in neemt. Hij sprak in die zin ook over de nood tot het ‘Afrikaniseren’ van de mentale
gezondheidszorg. Dit gegeven verwijst impliciet naar de vroegere koloniale periode. Ook
psychotherapeut S. verwijst naar deze periode. Nadat hij het had over “When we find out the
cause is typically African we need an African context”
vroeg ik hem of hij daarmee
bedoelt dat ook de psychiatrische voorzieningen daaraan moeten worden aangepast:
Interview 11: 175-178
M:
Do you mean there is a typical African psychiatry?
S:
u:h I don’t have any reference but I don’t think psychiatry existed
before colonialism. Maybe it existed not officially, I think counseling
*did exist.
Dit gegeven van kolonialisme kwam in verschillende gesprekken terug. Kilonzo en Simmons
(1998) stellen dat de eerste psychiatrische voorzieningen ontstonden tijdens de komst van
missionarissen. Bugaisa en Rugeiyamu (1991) bevestigen dit:
“However, after the 1880s, concrete steps were taken to provide psychiatric services for
mental patients in Tanzania. These steps were initiated by foreigners, particularly
Christian missionaries and later colonial rulers, such as the Germans and British”
(Bugaisa & Rugeiyamu, 1991: 420).
Hier wordt dus gesteld dat de eerste psychiatrische voorzieningen ontstonden ten tijde van het
kolonialisme. Wanneer ik dit gegeven voorlegde aan G., werd hij een beetje kwaad en
antwoordde dat ik dat zo niet kon stellen 6 . Hij drukte me op het hart dat hoewel de eerste
5
6
Dit gesprek werd niet opgenomen, maar wel uitgebreid beschreven in mijn velddagboek.
Dit gesprek was een informeel gesprek tijdens de lunch en werd niet opgenomen.
34
instituties inderdaad tijdens de ‘blanke overheersing’ kwamen, hij dit niet beschouwt als een
koloniale erfenis. G. is ervan overtuigd dat het eerder om een soort ‘adaptatie’ gaat. De zaken
werden niet zomaar overgenomen, maar aangepast aan de ‘eigen cultuur’: “Vele mensen denken
dat wij zomaar het Westen volgen, maar dat is helemaal niet waar!”7. Ook volgens psychiater Mb.
is de mentale institutionele gezondheidszorg, zoals ze er nu uitziet in Tanzania, wel voortgevloeid
uit de koloniale periode, maar is ze een eigen weg ingeslagen. Deze gezondheidswerkers volgen
onbewust dezelfde gedachtegang als Ranger (1975) die, in zijn artikel over de Beni ngoma dans,
op zoek gaat naar de ‘agency’ binnen zogenaamd ‘overgenomen’ Westerse gebruiken en
gewoontes. Hij merkt op dat er wel degelijk een historische dynamiek is en gaat daarbij in tegen
de redenering van Malinowski dat Afrika ten onder ging onder het contact met de koloniale
heerschappij. Ranger wil het woord ‘imitatie’ veranderen in ‘custom’, waarmee hij een
dynamisch karakter wil toeschrijven aan die zogenaamde ‘imitatie van het Westen’
Het is belangrijk om te vermelden dat ik ook enkele gesprekken had met ‘Europese’
gezondheidswerkers, waarbij het vergelijkende aspect ook erg naar voor kwam. Dat kwam echter
voornamelijk door de vragen die ik stelde. Opvallend bij één van de gesprekken met een Duitse
dokter is het feit dat hij zichzelf echt als ‘buitenlander’ beschouwt, ook al werkt hij al vele jaren
in Tanzania. Wanneer hij het verhaal vertelde over chronisch zieke mensen die soms door
familieleden worden vermoord, vroeg ik hem wat hij in dergelijke situaties doet:
Interview 9: 108-113
M:
but what do you do in such situations?
Gj:
what can I do? If they are dead they are dead. You cannot *prove that
they were poisoned. And you don’t, I don’t go into the society and (xx)
because I’m, I’m a *guest in this country. I try to help the HIV patients
in our small area. I’m not supposed to change the behaviour of the
society.
Interview 9: 145-146, 161-164, 120, 132-138, 143-144
M:
How do you feel as doctor in Tanzania?
Gj:
I don’t feel accepted, no, not at all. People behave different to me
(…) There’s the barrier of *culture. The barrier of culture and then
where we are living is a very remote rural area. They have shamba’s,
gardens they have chicken and goats, some have their own cattle. Their
world is this shamba and this garden or cattle.
M:
Is this different from the situation in Germany?
Gj:
(…) *What is different is mostly the *belief. This is different because
of the different background. Here the background is that they *fear so
7
Een citaat uit de veldnota’s, het gesprek werd niet opgenomen.
35
much. The fear here is a terrible situation ‘cause they never know what..
you see, like it was in Europe three, four or five hundred years ago when
the king or the emperor had a person who taste, who took the food to
avoid that he will be poisoned. Here they *fear the neighbours, they fear
that everyone steals (…).
M:
is this fear influencing psychiatric illness?
Gj:
... it u:h ... (it must be (heel stil))
In dit gesprek is het duidelijk dat Tanzanianen als ‘anderen’ worden benoemd, mede doordat ik
als interviewer zelf naar die verschillen gevraagd heb. Het is duidelijk dat ‘cultuur’ hier een
onoverkomelijke barrière vormt om zich helemaal ‘thuis’ of ‘geaccepteerd’ te voelen, aangezien
die bewuste dokter zichzelf na tientallen jaren nog steeds als ‘gast’ in Tanzania beschouwt.
Verder is er ook een opvallende zin: “like it was in Europe three, four or five hundred years
ago…”. Hij gaat er blijkbaar van uit dat Tanzania achterstand heeft ten opzichte van Europa’s
evoluties.
Het
is
precies
dat
idee
van
evolutionisme
waar
enkele
Tanzaniaanse
gezondheidswerkers zo fel op reageerden.
In een gesprek met een andere Duitse dokter viel de ‘wij’ – ‘zij’ dichotomie eveneens op.
Terwijl ik een ‘Belgische’ ben en zij een ‘Duitse’ die al jaren in Tanzania werkt, benaderde ze
ons als ‘wij’ tegenover de Tanzanianen:
Interview 13: 82-90
H:
=but, you know *we in Europe we think about strange behavior in that
situation, but here we first think about malaria and maybe HIV, so you
see?
Interview 13: 354-357
M:
uhu, I’m very curious about these practices
H:
yes, we *are curious but still we have to realize we are white, that
we’re not knowing their language and that we are *not long enough there
to *really get into the culture. There are borders.
Tot slot wil ik een vooroordeel van mijn kant aanstippen, één dat ik pas ten volle onder
ogen zag tijdens gesprekken met gezondheidswerkers in Tanzania. Het cliché zegt – en ik meen
me te herinneren dat ik het ook zo in mijn vorige opleiding te horen kreeg – dat ‘Afrikanen
minder te lijden hebben onder depressies’. Het is een grove generalisatie, omdat men het heeft
over ‘dé Afrikanen’. Ik surfte even op het Internet en vond al snel enkele voorbeelden die dat
cliché bevestigen. Het eerste voorbeeld is een interview met Bob Vansant die cursisten opleidt tot
depressieconsulent:
36
“In Afrika kennen ze wel aids, maar geen depressie. Waarom? Omdat ze er nog meer in
groep samenleven, ze delen hun problemen, er is ook meer solidariteit. Depressie heeft te
maken met je afgesneden voelen van banden, relaties, contacten. Depressie is de ziekte
van de melancholie, van de eenzaamheid” (http://users.pandora.be/hrc/serv02.htm).
Ook op de site van Janssen Farmaceutica is een dergelijke uitspraak in een interview met Dr.
Janssen te vinden:
Interviewer: Een goudmijn voor de farmaceutische industrie zijn vandaag de
antidepressiva. De consumptie ervan in België neemt toe met meer dan 5 procent per
jaar: dr. Janssen: “Dat wijst op een dieperliggend fenomeen. In Afrika komt depressie
vrijwel nooit voor. De moslimpopulatie in België is veel minder gedeprimeerd dan
anderen”. Welke factor beschermt het best tegen depressie? “Dat is religiositeit. Bij
diepgelovige mensen, om het even van welke godsdienst, komt ze veel minder voor dan
bij ongelovigen. Je kunt stellen dat religieus geloof een biologisch voordeel heeft”
(http://www.gva.be/dossiers/-j/janssen/janssen2.asp).
Tijdens een gesprek met een psychiater kwam dat vooroordeel voor het eerst aan bod. Hij
vertelde me over het klinisch classificatiesysteem dat hij gebruikt om via symptomatologie
ziektebeelden te klasseren. Hier vernoemde hij het woord ‘depressie’. Verwonderd vroeg ik of dit
veel voorkomt, waarop hij antwoordde:
Interview 7: 137-141
Mb:
of *course it exists here. It’s not true that story that depression is
only seen by rich people or only in Europe and the US, there’s enough
evidence to proof that. The only difficulty here is making the *right
diagnosis.
People
(xx)
what
to
look
for,
or
making
the
right
interpretation of what the patient is saying.
Hij ergerde zich duidelijk aan het bestaan van dit vooroordeel. Mb. vertelde me dat hij veel
dergelijke opmerkingen hoorde en dat er nog veel te veel van wordt uitgegaan dat depressie een
ziekte is van rijke mensen, eenzaamheidsziekte of andere. Hij zei dat hij op internationale
televisiezenders nog vaak het cliché hoorde: “De Afrikanen zijn wel arm, maar ze zijn toch zo
gelukkig hé”. Dit cliché benoemde hij als ‘het cliché van de ‘vrolijke Afrikaan’, een cliché dat
voor veel mensen misschien bekend in de oren klinkt.
Samenvattend werd in dit hoofdstuk beschreven dat het vergelijkende aspect tussen de
werelddelen Afrika en Europa geregeld aan bod kwam tijdens gesprekken met informanten. Ik
vermeldde hierbij dat dat voornamelijk kwam, omdat informanten zelf die vergelijking maakten,
terwijl ik ze aanvankelijk zoveel mogelijk probeerde te vermijden. Aan de hand van illustraties
werd getoond op welke manier deze vergelijkingen geëxpliciteerd werden. Ik benadruk nogmaals
37
dat er verschillende geïnterviewden kritisch stonden tegenover veralgemeningen zoals ‘dé
Afrikaanse cultuur’ en ‘dé Europese cultuur’, maar dat ze in andere contexten deze tweedeling
toch gebruikten. Dat uitte zich voornamelijk in hun beschrijvingen van bepaalde ‘typisch
Afrikaanse eigenschappen’ en het benoemen van de nood tot het ‘Afrikaniseren’ van mentale
gezondheidszorg in Tanzania. Ik legde hiermee de link met institutionele voorzieningen voor
mentale problematiek als koloniale erfenis. Het kwam duidelijk naar voor dat verschillende
participanten ervan uitgaan dat de mentale institutionele gezondheidszorg, zoals ze er nu uitziet in
Tanzania, wel voortvloeide uit de koloniale periode, maar later een eigen ontwikkeling heeft
gekend. Vervolgens illustreerde ik enkele gesprekken met ‘Europese’ gezondheidswerkers,
waarbij het vergelijkende aspect voornamelijk aan bod kwam, omdat ik er zelf naar vroeg. Hier
werd in het bijzonder de ‘onoverkomelijke’ cultuurbarrière belicht. Die mensen bleven zich
namelijk na tientallen jaren toch nog voor een stuk ‘buitenlander’ voelen in Tanzania. Als laatste
aspect probeerde ik mijn eigen vooroordeel – en de nog steeds algemeen aanvaarde stelling – dat
depressie een ‘Westerse ziekte’ is, te overstijgen.
38
3.3.3.
Traditie-moderniteit
‘Traditie vs. moderniteit’ is een veel gebruikte, maar vage dichotomie. Telkens informanten
refereerden naar het bestaan van ‘lokale dokters’ en ‘Westerse ziekenhuizen’ (cf. infra), maakten
ze meermaals gebruik van deze tweedeling. Eerst wordt in dit stuk kort beschreven hoe Ranger en
Fabian kijken naar de begrippen ‘traditie’ en ‘moderniteit’. Vervolgens beschrijf ik, aan de hand
van fragmenten uit de transcripties, op welke manier informanten deze tweedeling expliciteerden.
Fabian (1998) gaat ervan uit dat deze dichotomie analytisch gezien nergens op slaat,
omdat die begrippen voortdurend in beweging zijn. Ranger (1992) stelt dat tradities vaak
geconstrueerd zijn (‘invented traditions’) en het gevolg zijn van het transporteren van
‘neotradities’ naar koloniaal Afrika. Hij verbindt deze tweedeling dan ook met het kolonialisme.
Ranger zegt hiermee niet dat deze ‘neotradities’ passief werden overgenomen. Hij gaat er net van
uit dat er op een creatieve manier mee omgegaan werd. Ook ‘Afrikanen’ zouden volgens hem
nieuwe tradities ‘uitvinden’, hoewel dit gebeurde in een koloniale context. Hij geeft als voorbeeld
het gegeven van de ‘tribe’. ‘Europeanen’ gingen ervan uit dat alle ‘Afrikanen’ tot een ‘tribe’ of
‘stam’ behoorden. Dit had tot gevolg dat ‘Afrikanen’ soms ‘stammen’ creëerden om ertoe te
behoren. Behoren tot een ‘tribe’ is belangrijk om de eigen identiteit te herbevestigen, maar ook
om machtsrelaties te legitimeren (Ranger, 1992). De theorieën over ‘invented traditions’ doen
hier verder niet ter zake, maar het gaat over de term ‘traditie’. Traditie wordt vaak verwoord als
het geheel van onveranderende gebruiken en gewoontes van een groep mensen. Een ‘tribe’ wordt
in deze context gezien als ‘traditioneel’ en bijna onveranderlijk, en loodrecht geplaatst tegenover
‘moderniteit’. In plaats van over ‘traditie’ wil Ranger (1992) eerder spreken over ‘custom’,
waarmee hij het dynamische karakter van elke ‘traditie’ benadrukt. Hij stelt dat in tradities
verregaande transformaties zitten en dat daardoor traditie en moderniteit moeilijk als aparte
entiteiten kunnen worden beschouwd (Ranger: 1992).
Tijdens één van de gesprekken met psycholoog P. kwam de mogelijkheid tot het
construeren van ‘traditie’ aan bod:
Interview 15: 249-255
P:
(…) It is affected by the tradition of (x), *no affected by the *culture.
M:
what is the difference?
P:
u:h, culture is making the person who he is. Culture is the group of
everything
in
the
society:
believes,
teachings,
moral,
and
anything.
Tradition, u:h you can create your own tradition. U:h lets say your way
of dressing and presenting yourself and so on. In some topics you don’t
see the difference, but in general culture is more strong.
39
In dit voorbeeld geeft P. aan hoe hij ‘cultuur’ en ‘traditie’ ziet. Het is duidelijk dat hij ervan
uitgaat dat mensen meer vrijheid hebben ten opzichte van ‘traditie’ dan tegenover ‘cultuur’.
Mensen zouden eerder het product zijn van hun cultuur. Binnen traditie echter zouden ze wel
enige mate van zelfbeslissing hebben. Later in het gesprek plaatste hij ‘traditie’ duidelijk
tegenover ‘moderniteit’. Hij verklaarde psychiatrie en gezondheidszorg in het algemeen door
middel van deze tweedeling:
Interview 15: 258-267, 295-297
P:
(…) If you go against this then you are against the African culture.
M:
do you see hospitals as being against the ‘African Culture’?
P:
u:h, but you must take it like this: one is really strong in his culture
will be against this style of European medication. That is the reason why
many people go to traditional healers. They don’t believe in the European
style. All together psychiatry and other Western treatment is a new thing
here. It is brought by the colonists and missionaries. But when people
see the value of life they are forced to accept the European styles. But
others do not believe in the European treatment.
(…) This is a new science. Traditionally they gave them traditional
medicines also when it is not working. It will take time for this to get
a positive look.
Tijdens dit en andere gesprekken stelde ik vast dat de tweedeling ‘traditie-moderniteit’
verschillende malen ter sprake kwam. Die begrippen werden vaak in oppositie tot elkaar
geplaatst, waarmee de informanten in feite ingingen tegen de bewering van Ranger (cf. supra).
Traditie in de context van gezondheidszorg werd door verschillende infomanten, zoals in
bovenstaand voorbeeld, ‘traditionele geneeskunde’ genoemd. Hierbij werden voornamelijk de
praktijken van de mganga (lokale genezer) en de mchawi (‘witchdoctor’) bedoeld. De
institutionele
gezondheidszorg
werd
vaak
gekoppeld
aan
moderniteit
of
‘Westerse
gezondheidszorg’. Hier krijgt ook de notie ‘tijd’ een belangrijke plaats. De ‘lokale geneeskunde’
wordt gezien als ‘oud’ en ‘traditioneel’, terwijl de ‘Westerse geneeskunde’ wordt gezien als
‘nieuw’ en ‘koloniaal’. In het vorige deel, over de vergelijkingen tussen ‘Europa’ en ‘Afrika’,
wordt impliciet verwezen naar deze tweedeling. Het is duidelijk dat er een gelaagdheid bestaat
binnen dergelijke constructies. Enerzijds spraken participanten over de gezondheidszorg in het
‘Westen’ en die in ‘Afrika’ of werd een vergelijking tussen ‘België’ en ‘Tanzania’ gemaakt.
Anderzijds werd ook binnen Tanzania de opdeling gemaakt tussen ‘Westerse’ en ‘traditionele’
gezondheidszorg. Tijdens een gesprek met een Duitse dokter wordt deze gelaagdheid duidelijk
geïllustreerd:
40
Interview 13: 149-158
H:
or for example, for us in Berlin, to have a young lady with a skirt up to
here (toont haar bovenbenen) you would never have the idea she is very
special. Maybe you wouldn’t expect medical doctors with skirts like this.
But here, it would be, in our village that would be making an offer for
sexual intercourse. So this you have to take into account if you, u;h
this is part of *culture.
M:
uhu
H:
and this is, u;h this is a difference *inside Tanzania. Here in town you
can see girls with skirts like this. You see, but in our village it is
not accepted!...
Hoewel hier niet expliciet over gezondheidszorg werd gepraat, toont dit fragment aan dat er ook
binnen Tanzania een tweedeling ‘traditie-moderniteit’ wordt gecreëerd. Die wordt vaak
doorgetrokken naar de gezondheidszorg (traditionele vs. moderne gezondheidszorg). Ik kies
ervoor om – ook al spraken geïnterviewden vaak over ‘traditional healer’ – naar analogie met de
kiswahili term mganga wa kienyeji, te spreken over lokale genezer/dokter. De eerste keer dat het
onderwerp van lokale genezers als ‘traditionele gezondheidswerkers’ echt aan bod kwam, was
tijdens een gesprek met psychotherapeut G. Hij beschreef de weg die vele patiënten afleggen
vooraleer ze terechtkomen in het alcoholontwenningscentrum te Pugu:
Interview 4: 303-316
G:
(…) they maybe send them to a medicine man or a traditional doctor and
then they may find perhaps that it doesn’t work and they give up.
M:
traditional doctor?
G:
yes they go there, but not priests but lay people.. Actually someone who
used to come here, first of all they’ve been to the medicine healer, but
they find it didn’t work.
M:
There are many of them?
G:
oh yes!*Even in town yeah.
M:
what exactly do they do?
G:
they divine and trying to find out the cause, *who did this to you,
because they use to think that it’s always someone else who did this to
you. Maybe a (xxxxx) to make them mad or to make them lose control, so
they have many (xxxxxxx) than that.
Interview: 569-580 (eigen nadruk)
G:
it’s uh, like (xxxxx) priests. They did not (xx), uh for lay patients,
almost *all, (xxxxxxxxx). Before they came here, they’ve tried to go to
medicine men (…) They find, they went there and it has not changed. And
41
from there up to here. So you see, they make long journeys before coming
here.
Ik repliceerde in het eerste deel (R305) bewust met de vraag “traditional doctor?”, alsof ik
deze term nooit eerder gehoord had. Het was niet de eerste keer dat die term ter sprake kwam,
maar wel de eerste maal dat een gezondheidswerker er zo expliciet over sprak. Enkele dagen
eerder had ik er een gesprek over met Afransia, een vriendin. Ze vroeg mijn mening over de
lokale genezers in Tanzania. Ik antwoordde dat mijn werk eigenlijk niet daarover gaat en ik er zo
goed als niets over wist. Toen vertelde ze me haar eigen ervaringen met lokale genezers. In haar
familie was het gebruikelijk om die dokters te raadplegen. Toen ze verhuisde naar Dar es Salaam,
om er werk te vinden, was het voor haar voor de hand liggend om die dokters te blijven bezoeken
in geval van ziekte. Toen haar jongere broer ziek werd – ze legde niet precies uit over welke
ziekte ze het had, maar het ging om steeds terugkerende hallucinaties – nam ze hem mee naar de
lokale genezer. Achteraf speet dit haar, want ze voelde zich bedrogen omdat deze lokale dokter
haar broer niet had kunnen genezen. Ze begon steeds meer te twijfelen aan de geloofwaardigheid
van dergelijke genezers sedert ze in de stad woonde. Het verhaal van deze jonge vrouw zou hier
niet ter zake doen, als dit topic verder onbesproken zou zijn gebleven. Het viel echter op dat
tijdens de daaropvolgende interviews steeds de termen ‘traditional healer’ en ‘witchdoctor’ ter
sprake kwamen. Gesprekken over psychopathologie waren daartoe blijkbaar een belangrijke
uitlokkende factor. Het lijkt me dan ook relevant om hier wat dieper op in te gaan. Verschillende
gezondheidswerkers gaven aan dat zieke mensen – zeker wanneer het om psychiatrische
aandoeningen gaat – eerst een lokale genezer consulteren:
Interview 9: 49-50, 79-82
Gj:
you
can
be
sure
that
if
any
problem
arises
they
go
first
to
the
traditional healer.
(…) but definitely the case is that they go, before they come to a
hospital, they go first to the traditional healer.
M:
but *when do they decide to go to the hospital? If it doesn’t work?
Gj:
yes, if it doesn’t work.
Interview 4: 590-592
G:
Especially around the coast, see all these areas from Tanga to Mtwara the
belief in witchcraft is strong. So they go first to medicine man to find
the cause of their problems before they go to the psychiatric hospital.
42
Interview 13: 45-52, 105-107
H:
oh no, most of our patients do not come straight to our hospital. But
this has to do with several things. But mostly they have been seen by
relatives or traditional healer before coming here. That is the custom
for different behavior (xx). People accept them like the other sick in
Europe. But on the other hand there is a strong superstitious belief. Few
people that understand that it is an evidence based somatic disease.
Sometimes with psychological implications, but many times they tell you
“you’re possessed by evil spirits”.
(…) So the first thought is not of going to a psychotherapist but in this
(xx) the first thought is “we pay something to the witchdoctor” so that
he will rearrange everything.
Opvallend is de nadruk op het feit dat Tanzanianen de gewoonte hebben om eerst naar de lokale
genezer te gaan. Hier moet wel opgemerkt worden dat het vooral de twee Duitse dokters zijn
(interview 9&13) die dit zo letterlijk stellen. Ook Tanzaniaanse gezondheidswerkers beweerden
dat vaak, maar zij beschreven eerder het bestaan van beide systemen, zonder een duidelijke
nadruk op de eerste consultatie. Een psychiater in Muhimbili gaat zelfs helemaal niet akkoord
met de stelling dat het merendeel van de bevolking niet het eerst de psychiater consulteert:
Interview 7: 24-29
M:
others told me the first place people with mental problems go to is
Mb:
it is *not true for the overall population. Authorities in the country
mainly *not a psychiatrist
(xxx) But it depends on where they live and on the facilities (xxxx)
people who are living near, people who have access to (xxxxxx). They just
go to the nearest place. And uh, some, uh, (xxx) they have a dispensary
for uh, (punctures).
Uit dit fragment en uit het verhaal van Afransia, dat verder niets met gezondheidswerkers te
maken heeft, blijkt dat de streek waaruit een persoon komt, belangrijk is. Er wordt namelijk een
dichotomische relatie geconstrueerd tussen ‘het platteland’ en ‘de stad’. Informanten gaven aan
dat dorpsbewoners eerder geneigd zijn om de lokale genezer te bezoeken, terwijl het in steden
gebruikelijker is om naar het ziekenhuis te gaan:
Interview 12: 136-171
M:
u:h, actually, u:h, oh yes, is it true that many people visit a local
doctor?
43
Gg:
you know, what happens in our country, it depends *where you are, but if
you start at the villages, when you fall sick, normally they send you to
a traditional doctor because people still trust traditional doctors...
In dit voorbeeld gaf Gg., werkzaam in het ministerie voor gezondheid, aan dat de keuze voor het
consulteren van een lokale genezer afhangt van het geloof en vertrouwen erin. Volgens hem zijn
dit geloof en vertrouwen voornamelijk aanwezig op het platteland. Een psychiater gaf aan dat
personen niet altijd de keuze hebben, omdat er soms geen enkele voorziening is voor
psychiatrische patiënten:
Interview 7: 53-56
Mb:
it also depends on *how ill the person is, *and what are the available
options to (perform), (xxx) to that patient. (but that’s quite normal),
but in rural areas when you have a severe mental illness, they will
suffer (xx)
Ook de Duitse dokter Gj. vertelde dat er nog een sterk geloof is in hekserij en verbindt dat met het
dorpsleven. Hij stelt zich de vraag of dit ook zo zou zijn in de stad:
Interview 9: 85-89
Gj:
(…) If I would really like to know I would need to go into the villages,
talk to the healers and talk to the people and socialize with them
really. But the witchcraft is still very strong in this areas, it is a
big social problem. I don’t know in town, but in rural areas definitely.
Deze ‘traditie-moderniteit’ tweedeling op vlak van gezondheidszorg wordt echter ook meermaals
gekoppeld aan de graad van geschooldheid. Participanten gaven aan dat mensen op het platteland
vaak minder geschoold zijn en daardoor eerder naar de lokale genezer zouden gaan. Psycholoog
P. en psychotherapeut G. gebruiken een dergelijke constructie. Volgens hen verschilt het geloof
in hekserij en het gaan naar de lokale genezer van streek tot streek, maar ze verbinden het
duidelijk ook met de scholingsgraad:
Interview 15: 330-334
P:
There are other areas where education is very low so they do not come
into contact with outsiders. Sometimes poor people they cry and think
“why me” then at the end of the day they believe it is Gods will. So it
depends on the area and the education in that area. The areas without a
hospital or whatever will remain with the traditional doctors.
44
Interview 4: 459-461
G:
(…) They believe there is *nothing by accident, generally not, maybe more
educated people, uh you know, but especially in the past, but still in
many areas people believe that *nothing is by accident.
In één van de laatste interviews met mijn contactpersoon wordt deze tweedeling voor een stuk
overstegen. K. stelde in het begin van het gesprek, dat het bezoeken van een lokale dokter meer
vastgesteld wordt op het platteland, maar dat we ook niet mogen overgeneraliseren:
Interview 16: 59-66
K:
(…) It is a very common believe. Bewitching is surprisingly very common
M:
like?
K:
(lacht) you know, people who have gone to school. But, somehow it is
also among people who should not be expected to believe in that.
still very common. The majority of the people who haven’t gone to school
they go to the witchdoctor. So it depends upon the education rate. But
even with the schooled people you get surprises. Sometimes people you do
not expect them to go there they go there.
De lezer zal zich misschien al afgevraagd hebben of de termen ‘traditional healer’ en
‘witchdoctor’, zoals gebruikt door bijna alle geïnterviewde gezondheidswerkers, al dan niet
dezelfde betekenis hebben. Ikzelf was mij er pas na een aantal interviews van bewust dat die twee
begrippen een andere betekenis konden hebben. Binitie (1991) beschrijft in zijn artikel The
Mentally Ill in Modern and Traditional African Societies zijn studie in een “remote African
village unspoiled by modernity”. Wanneer hij de sociale organisatie van het dorp uit de doeken
doet – ook al vind ik dat hij dit op een heel stereotype manier doet – beschrijft hij het onderscheid
tussen de ‘traditional healers’ en ‘witches (vrouwelijke heksen) & wizards’ (mannelijke heksen).
Een ‘traditional healer’ beschouwt hij als diegene die de natuurkrachten in balans moet houden.
Hij zet die personen in schril contrast met ‘moderniteit’:
“You hear them say, you young educated people are knowledgeable in books, but you do
not really understand or know the world. (…) We pray that the world does not know you
or become interested in your affairs. There is much more to the world than meets the eye.
There are mighty spiritual forces” (Binitie, 1991: 3).
Heksen, aldus Binitie (1991), zijn mannen of vrouwen die sociale overtredingen bestraffen.
Heksen zouden hun slachtoffers terroriseren door ziekte of ongeluk te brengen (Binitie, 1991:
4,5&6). ‘Traditional healers’ zijn dus bezig met ‘goede krachten’ om mensen te genezen, terwijl
‘heksen’ er zijn om personen te straffen en ziek te maken, aldus Binitie (1991). Een soortgelijk
45
onderscheid, hoewel minder strak, werd ook gemaakt door mijn informanten. Ik vroeg aan enkele
interviewees of er een verschil bestaat tussen een ‘witchdoctor’ en een ‘traditional healer’.
Sommige participanten waren ervan overtuigd dat beide termen dezelfde betekenis hebben.
Anderen gaven aan dat er wel een verschil bestaat, maar dat de praktijken niet zo erg van elkaar
verschillen en daardoor vaak door één en dezelfde persoon worden toegepast. Tijdens een gesprek
met een psycholoog wordt vrij diep ingegaan op het onderwerp van lokale genezers:
Interview 15: 109-149
M:
Is there a difference between a witchdoctor and a traditional healer?
P:
u:h it is not the same I think. I like the traditional healers, they *are
healing. The witchdoctors, the idea is bewitching the people, not to
cure. They are making them worse. He can make people believe he can use
his u:h, his magical power to make you sick. So this one does not believe
in any healing. He can say he can bring a healing for the society or
someone, for example I go there and say that Marjolein is disturbing me,
can you help me. So for me, u:h I mean he can use anything to even murder
you. That’s what they do this witchdoctors, bewitching.
M:
So you only go there to harm somebody, not because you are sick?
P:
yes, yes, only to harm somebody. But the witchdoctors are very popular
here.
M:
another time you told me the church is against those practices. Did you
mean witchdoctors or traditional healers?
P:
u:h first the witchdoctors but then they have a question mark on the
traditional healers...In Swahili if you ask him or her to give you a
proper definition of mchawi and mganga. Mganga is the one who collects
herbs in the forest and makes medicine and mchawi is the witchdoctor. But
sometimes they mix the role themselves, because of money. Otherwise the
traditional healers they could make the counselling according to the
tradition. If you believe you are cursed by someone then definitely
according to their definition of the traditional healers you could talk.
And they are skilled, but they didn’t get a training course. Others like
the witchdoctors they copy from the father and the grandfather. They tell
you if people don’t like you, u:h, they put something on the door for
example and tell you if the person passes through the door the bewitching
will be finished. It will influence your psyche because you believe the
thing which is there is protecting you. This is what the church is
against: the destroying of life. The mchawi is always ready to destroy.
So he can give you *anything as a kind of medicine. I can do something in
your soda, if you drink it you are going to die. You see?
M:
uhu
P:
What I want to tell is they can poison you. But even the traditional
healers sometimes mix their role with the one of the witchdoctors and do
46
the
same
practices. Traditional
healers
are
many
of
them in Dar
es
Salaam. Some are working in Muhimbili. When they bring their medicine
from the forest, you know if you come there your diagnosis will be for
example malaria. He can use his traditional medicine... Now they just use
to talk to each other and educate each other, the European style doctors
and
the
local
doctors.
They
discuss
during
conferences.
But
before
traditional healers were taken as people who cause problems.
Interview 15: 167-200 (eigen nadruk)
P:
There is a very famous residential place of a traditional healer. Before
it was a woman and people came from everywhere to see her. Now it doesn’t
work
anymore.
She
seemed
to
be
bringing
more
problems
than
solving
problems. When you are going under treatment she says for example it is
your wife who makes you ill. The problem is due to someone else she says.
So when they go home they get relation problems. So here too they are
mixing traditional healing with witchcraft. They point out someone else
for the problems of the patient, that’s what they do, the witchdoctors.
He will accuse your wife, your son, your daughter, the neighbours or
someone else. You know what they do? They ask you if there is somebody
you do not like, then if you told him about that person they’ll say: “it
is him or her who is causing your problems”. So this person is accused by
the witchdoctor and sometimes they even try to kill that person. So, you
make up enemies in stead of being cured. This is so wrong! People start
to fear their neighbours. They tell you your neighbour is not good for
you. But this happens especially in the poor and rural areas. They are
afraid of others, there are people who are really suffering. Sometimes
people do not even eat the food from their neighbours or others...I saw
those who hate others and they show it directly, (…) It is difficult to
make a good research on the witchdoctors because they are not public.
M:
uhu
P:
But the traditional healers they make themselves public, they show their
medicines and anything. But, even health workers working in the hospitals
they believe in being bewitched sometimes.
Het is een lang fragment waar weinig werd uitgeknipt, omdat het duidelijk aangeeft op welke
manier P. als klinisch psycholoog naar die praktijken kijkt en hoe hij worstelt met zijn eigen
mening daarover. Hij is heel katholiek en de katholieke kerk verwerpt zowel de praktijken van de
mganga als van de mchawi. Enerzijds vindt hij dat een lokale genezer (mganga) vaak goed werk
verricht. Een lokale dokter maakt deze tijd voor de patiënten, wat hij zeker bij psychologische
problemen als positief beschouwt. Anderzijds stelt hij dat er veel vermenging is met de praktijken
van de ‘mchawi’, wat hij helemaal niet kan en wil goedkeuren. In het algemeen zijn de meningen
over de lokale genezers sterk verdeeld. Volgens velen is het probleem dat die zich teveel
47
bezighouden met hekserij en dergelijke praktijken, wat afschrikkend werkt. Bijna elke
gezondheidswerker kon verschillende voorbeelden aanhalen van ‘wantoestanden’ die zich
voordoen. Gj., de Duitse dokter, geeft aan dat kinderen die een lokale dokter bezochten, later
besmet bleken met Hepatitis B. Aangezien dit virus niet zomaar kan worden overgedragen,
verklaart hij impliciet dat deze kinderen mogelijks seksueel misbruikt werden. Gj. maakt echter
geen onderscheid tussen ‘mganga’ en ‘mchawi’.
Interview 9: 56-58, 61-64
Gj:
we sometimes see them, I spoke to some of them already but u:h, u:h
otherwise.. we know that the patients go there and trust (xxxxxxxx).
There was within a half a year now young patients with hepatitis B. (…)
This is not just normal hepatitis and you know, this were children, two
of them were children. So there must be something going on there which is
*not (good) according to the normal rules. This *has to be reported to
the (xxx).
Ook een psychotherapeut uit Pugu geeft duidelijk aan dat hij niet akkoord gaat met de praktijken
van vele lokale genezers. Hij maakt geen verder onderscheid, maar benoemt alles wat niet met
‘Westerse’ gezondheidszorg te maken heeft als ‘traditional healing’:
Interview 11: 114-129
S:
(…) the treatment they use is to terrify them; it is not true what they
say. The instruments they use, of course I’ve never witnessed but I hear
from
other
people.
Those
healers,
they
call
themselves
traditional
healers, they use instruments which are really terrifying like a dry hand
of a baby, a dried breast of a woman. The question is *how do they *get
those things? They have got worms, snakes, dead persons and animals; they
got all the terrifying things you can imagine.
(…)If they heal a person who is mentally disturbed they just terrify that
person. Like for example they have to jump over a black cat and then they
take some pieces of cloth and tell you to wear this and so on. They are
crazy themselves I think. They tell a lot of absurd things. So you see,
if you are mentally ill it will distress you more than before.
Tevens viel het mij op dat – naast de verhalen van mistoestanden – gezondheidswerkers aangaven
dat er nood is aan samenwerking tussen beide vormen van gezondheidszorg. Ik geef hier het
voorbeeld van een fragment uit een gesprek met mijn contactpersoon waar beide punten
aangehaald werden:
48
Interview 16: 133-139, 151-155, 170-183
K:
Let me tell you a story when I was at the ministry of health. I was
promoter of the recognition of traditional healers. The ones who practice
the herbs, because I believe they are good persons and their medicines do
work. But there are very bad ones too. Certainly many of our people go
there so we need to recognize their practices. But more importantly,
because everybody in the rural areas they go to them. So, we need to work
together.
(…) This people need to know that some diseases as HIV, Cholera and
Meningitis and so on need to be treated in a hospital. So that’s why I
support them to help people, especially mentally ill or those who are
taking drugs. They are very useful to cure mental illness.
(…) Conclusion: traditional medicine is useful when someone has a mental
illness but when it is accompanied by witchcraft it is bad. But there are
still many doctors who do not want to work at all with the traditional
healers. It’s an unfortunate situation. They use cynical language when I
worked at the ministry. When I wanted to try to work together with the
traditional they said I was witchcrafted myself (lacht). So there is
cynical language towards people who try to understand the situation. =
M:
uhu
K:
=because it is useful to be part of them. But even also I think we need
to practice better by coverage (xxx) especially when we have HIV. When
they go to the witchdoctor they will take care for them and after a while
they say: “you are cured”. *but they will have sex with them to proof
them they are cured, so he will spread the virus around from one to
another.
Omdat ik zoveel tegenstrijdige antwoorden en verhalen over lokale genezers te horen kreeg,
besloot ik er op het einde van mijn verblijf zelf een op te zoeken. Dat idee kwam er voornamelijk
door suggestie van een sociaal werker in Muhimbili die me zou begeleiden als vertaler. Achteraf
beschouwd ben ik niet veel wijzer geworden uit dit bezoek, omdat Mr. K. (zoals ze hem daar
noemen) veel tegenstrijdige zaken vertelde en ik tegelijk het gevoel had dat de vertaler slechts
weinig vertaalde van wat Mr. K. me in het Kiswahili vertelde. Dat bezoek bevestigde echter wel
weer de ‘traditie-moderniteit’ dichotomie, die ik aan de hand van verschillende voorbeelden
doorheen dit stuk heb proberen aan te tonen.
Tijdens één van de laatste gesprekken met psycholoog P. vertelde hij mij iets
opmerkelijks8. Hij stelde dat lokale genezers ‘typisch Afrikaans’ zijn en ze gebruik maken van
eeuwenoude genezingsmethoden. Dat ‘plaatselijk geloof’ werd later verboden door de eerste
missionarissen in Tanzania. De laatste jaren echter vindt hij het opvallend dat die lokale
8
Het gesprek werd niet opgenomen, maar wel uitgebreid beschreven in mijn velddagboek.
49
geneeskunde weer in opmars is: “Het lijkt alsof mensen terugkeren naar de tijd van vroeger, maar
dan in een andere dimensie”. Hiermee bedoelde hij dat het ‘traditionele’ als het ware weer een
trend is en dus een ‘moderne’ betekenis krijgt. Voor sommige personen kan het consulteren van
een lokale genezer dus ook getuigen van ‘moderniteit’. Het is de enige persoon die er op deze
manier over sprak, maar hij kaart hiermee iets nieuws aan: ‘moderniteit’ moet niet altijd naar het
‘Westerse’ verwijzen.
Samengevat is het opvallend dat zodra de notie ‘psychiatrie’ aangekaart werd, de
meerderheid van de participanten verwees naar het bestaan van twee aparte systemen: de lokale
genezer als ‘traditioneel systeem’ en de ‘Westerse ziekenhuizen’ als ‘modern systeem’. Binnen
het ‘traditioneel systeem’ werd door sommigen een verdere opdeling gemaakt tussen ‘mganga’
(‘traditional healer’) en ‘mchawi’ (‘witchdoctor’). Vaak werden beide termen echter door elkaar
gebruikt. Men maakte mij duidelijk dat er pogingen werden gedaan tot ‘samenwerking’ tussen
beide systemen, maar dat bevestigt op zich het bestaan van twee aparte ‘stromingen’.
Niet enkel tijdens de interviews, maar ook in de literatuur wordt een vrij strikt onderscheid
gemaakt tussen ‘Western doctors’ en ‘Traditional healers’. Binitie (1991) en Edgerton (1980)
beschrijven in hun onderzoek rond ‘traditional treatment for mental illness in Africa’ die twee
systemen als aparte entiteiten. Binitie heeft het daarbij ook over een soort ‘overgangsgroep’
(‘transitional group’). Daarin plaatst hij personen die volgens hem een ‘Westerse’ leefwijze
hebben, maar daarnaast het ‘traditionele’ geloof belijden (Binitie, 1991:7). Hoewel die auteur een
tussenfase maakt, blijft hij nog steeds de traditie-moderniteit dichotomie aanhouden, die zo
markant was tijdens de interviews.
Verder is het opvallend dat vele participanten verhalen vertelden over wanpraktijken door
traditionele genezers. Die voorbeelden hadden ze echter allemaal ‘van horen zeggen’. Het is in
ieder geval een feit dat er verschillende versies en meningen bestaan over de praktijken van
lokale genezers. De meeste geïnterviewden waren het eens dat die lokale genezers zich het best
bezighouden met psychische zaken, terwijl de fysische ziektes door ziekenhuizen moeten worden
behandeld. Ik heb nooit naar de precieze reden daarvoor gevraagd, maar eerder werd al vermeld
dat lokale genezers volgens de meeste gezondheidswerkers voornamelijk belangrijk zijn voor
plattelandbewoners en ongeschoolden. Nu blijkt dat ook psychopathologie aan deze lijst wordt
toegevoegd. Dat kan te maken hebben met de marginale positie die psychiatrie inneemt binnen de
gezondheidszorg in Tanzania (cf. infra).
Op het einde heb ik iets gezegd over het consulteren van lokale genezers. Volgens
psycholoog P. kan dat voor sommige personen ook getuigen van ‘moderniteit’. Hij probeerde
hiermee te duiden op ‘niet-Westerse’ moderniteiten. In zijn artikel van 1997 beschrijft ook Larkin
– een Amerikaans antropoloog – het bestaan van moderniteiten buiten de ‘Westerse’. Hij
dissocieert ‘Westers’ en ‘modern’ van elkaar en stelt daarmee duidelijk dat niet alles wat als
50
‘modern’ aanzien wordt ook geassocieerd wordt met ‘Westers’. Larkin lanceert hiervoor de term
‘parallel modernities’ die vaak ook door andere wetenschappers werd overgenomen. Zo stelt
Ferguson (1992) bijvoorbeeld dat de locus van de moderniteit niet langer kan en mag gesitueerd
worden in het Westen, zeker niet door onderzoekers. Ik wil hiermee – zonder er dieper op in te
gaan – aantonen dat er één van de participanten de traditie-moderniteit tweedeling een andere
invulling probeerde te geven. Met zijn uitspraak gaf hij een aanzet tot het ontwikkelen van een
‘alternatieve moderniteit’, ook al bleef het aanhouden van de klassieke tweedeling door de andere
interviewees erg courant.
3.4.
Besluit
Binnen de interculturele psychiatrie –waarbij psychiatrie en cultuur twee belangrijke termen zijn–
worden weinig pogingen ondernomen om de term ‘cultuur’ verder te verduidelijken.
Voornamelijk het ‘anderszijn’ wordt er benadrukt. Daarbij worden duidelijk grenzen getrokken
zonder dat die geëxpliciteerd worden. Ook tijdens de gesprekken met informanten werd
psychopathologie sterk verbonden met culturele identiteit. In een eerste deel binnen dit hoofdstuk
beschreef ik dat er een opvallende trend was om psychiatrie aan cultuur te linken door middel van
het samengaan van een essentialistisch en constructionistisch discours. In een tweede deel had ik
het over de steeds terugkerende vergelijkingen tussen ‘Afrika’ en ‘Europa’, of een ‘Afrikaans
land’ en een ‘Europees land’. Opvallend in dit deel was het feit dat een gezondheidswerker die
deze vergelijking vaak gebruikte, in een andere context ook kritiek op deze tweedeling kon
hebben. In het laatste deel werd getoond hoe de tegenstelling traditie-moderniteit door
gezondheidswerkers
wordt
gelinkt
aan
mentale
gezondheidszorg.
De
institutionele
gezondheidszorg wordt gezien als de moderne versie van de praktijken van lokale dokters. Ik gaf
hierbij ook een voorbeeld van een psycholoog die de traditie-moderniteit tweedeling een andere
invulling probeerde te geven en linkte dat aan Larkins begrip parallel modernities.
Algemeen valt op dat essentialistische constructies of tweedelingen als ‘traditiemoderniteit’ en ‘Europa-Afrika’ afhankelijk waren van de context en het gespreksonderwerp. Ik
ga er niet zozeer van uit dat de participanten er in het algemeen een deterministische visie op
cultuur op nahouden. Zo had ik bijvoorbeeld de indruk dat ze zich in de alledaagse omgang veel
minder focusten op het bestaan van verschillende ‘tribes’ en zaken als ‘traditie’ vs. moderniteit,
of Afrika vs. Europa veel minder in de verf zetten. Ik ga er dan ook van uit dat Potters begrip
interpretatieve repertoires (Potter & Wetherell, 1987) hier van belang is. Bij het beschrijven van
‘discoursanalyse’ haalde ik dat begrip al aan. Wanneer ik het gevoel had dat mijn informanten
tegenstrijdige zaken vertelden, maakten zij waarschijnlijk gebruik van context-specifieke
51
interpretatieve repertoires. Ik wil hiermee het belang van deze repertoires belichten in een
discoursanalytische studie, maar er tegelijk op wijzen –zoals Tuominen het al stelde – dat die
repertoires sociale praktijken niet volledig determineren.
52
4.
Psychopathologie en afwijkend gedrag: conceptualiseringen rond
ziekte en gezondheid
4.1.
M:
G:
Inleiding
but, what kind of problem is alcohol abuse? Social, psychological,or u:h
it’s uh, it’s, I think it’s both. Probably more sociological. (xx) It has to do with
*culture, I think (xx) especially for men. A kind of a...(x) like I mean for a man to
drink. For a woman she can say no, but a man.. (uit Interview 4: 159-164)
Een psychotherapeut maakte hier duidelijk dat psychiatrische problematiek voornamelijk een
sociaal probleem is, ingebed in ‘cultuur’. Hij stelde dat een persoon niet altijd een ‘eigen keuze’
heeft tot een bepaald gedrag, maar dat er verplichtende factoren zijn in de cultuur waar men niet
onderuit kan. Dit kan volgens hem een alcoholverslaving in de hand werken. Met dit fragment
maak ik de overgang tussen de notie cultuur – wat in het vorige hoofdstuk uitgebreid aan bod is
gekomen – en het onderwerp van dit hoofdstuk. In tegenstelling tot het vorige, is dit hoofdstuk tot
stand gekomen door explicietere vragen van mijn kant.
In een eerste deel wordt naar de visie van participanten gepeild over ziekte vs.
gezondheid. Het viel op dat ‘afwijkend gedrag’ vaak werd gekoppeld aan psychopathologie.
Volgens mijn contactpersoon zijn de leden van de samenleving verantwoordelijk voor het
beoordelen van gedrag als ‘normaal’ of ‘abnormaal’. De taak van de psychiater bestaat erin
‘abnormaal gedrag’ al dan niet te legitimeren als een ‘psychiatrische stoornis’. Een rechter
bepaalt wat legaal en illegaal is, een priester wat heilig en zondig is en een arts wat normaal en
wat ziek is, zo stelt Gevaert (s.d.). Gevaert merkt op dat een arts de officiële macht heeft om de
omvang van problematische segmenten van sociaal gedrag te definiëren. De arts ‘schept’ als het
ware het ziekteconcept. De grens tussen ‘afwijkend gedrag’ en ‘psychopathologie’ vindt plaats
binnen de psychiatrische institutie, waar de psychiater ‘afwijkend gedrag’ al dan niet als
‘psychiatrische aandoening’ erkent. Dit gegeven kan gelinkt worden met wat Aneshensel &
Phelan (1999) schrijven over ‘afwijkend gedrag’. Zij stellen namelijk dat de samenleving oordeelt
in welke mate gedrag normoverschrijdend is. Ze gaan ervan uit dat het label ‘afwijkend gedrag’
niet zozeer met het gedrag zelf te maken heeft, maar eerder met het etiketteren van gedrag als
‘afwijkend’ door de samenleving (Aneshensel & Phelan, 1999).
Tijdens mijn veldwerk kwam ‘afwijkend gedrag’ meermaals ter sprake. Toch viel het op
dat het ‘afwijkend gedrag’ en de betekenis die eraan werd toegekend, deels afhankelijk was van
de sociaal-culturele context waarin de onderzoeker en de participant zich bevonden. Een
strekking die ervan uitgaat dat de interpretaties van gedrag steeds geconstrueerd zijn, is het
53
symbolisch interactionisme. Onze leefwereld krijgt in dit denkkader een specifieke
realiteitswaarde op basis van de interpretaties die we eraan toekennen. Deze betekenissen zijn
veranderlijk en hangen af van de concrete situaties waarin mensen zich bevinden (Maes, s.d.).
Robert Merton beschreef dit voor het eerst in zijn theorie van Self-fulfilling-prophecy, waarin hij
stelt dat sociale constructies van situaties objectieve gevolgen kunnen hebben (Nijhof, 1978). Dit
begrip is tijdens de analyses terug te vinden wanneer de mogelijkheid tot genezing aan bod komt.
Mijn contactpersoon beweerde bijvoorbeeld dat een genezing sneller zal plaatsvinden wanneer
een persoon daar zelf sterk gelooft. Met andere woorden wordt de ‘waarheid in het hoofd van de
persoon’ een ‘objectieve waarheid’. Vandereycken (2006) noemt dit een ‘therapeutisch placeboeffect’ waarbij via verwachting datgene waarin je gelooft bewerkstelligd wordt.
Ik merkte reeds op dat gezondheidswerkers aangaven dat ‘afwijkend gedrag’ door een
psychiater als ‘ziekte’ kan worden benoemd. Dit benoemen als ‘ziekte’ wordt – zoals Gevaert
(s.d.) het ook al stelde (cf. supra) – door sociologen weergegeven als medicalisering van
deviantie. Medicalisering is volgens Vandereycken (2006) in opmars. Conrad definieert het
begrip als volgt:
“Medicalisation is a process by which social problems become defined and treated as
medical problems, usually in terms of illnesses of disorders through such specific
processes as using medical language to describe a problem, adopting a medical
framework to understand a problem, or using a medical intervention to treat it (Conrad,
1992 in Broom & Woodward, 1996: 358).
Meerdere gezondheidswerkers lijken impliciet het ‘medicaliseringsdenken’ te volgen. Ze gaven
aan dat de legitimatie van ‘abnormaal gedrag’ als ‘ziekte’ voordelig is voor een persoon omdat
daarmee eventuele schuldgevoelens worden uitgeschakeld. Medicalisering van afwijkend gedrag
is volgens Gevaert dan ook vaak een oplossing om collectief schuldgevoel te voorkomen
(Gevaert, s.d.). Het aannemen van de ‘ziekterol’ is verder een methode om zich te ontdoen van
verwachte verplichtingen (Becker, 1963). Binnen het structureel functionalisme wordt geopperd
dat er maatschappelijke verwachtingen bestaan voor een bepaald gedrag. Deze verwachtingen
ontstaan binnen een samenleving vanuit gezamenlijke consensus. Ontheffing van verplichtingen,
zo stelt Gevaert, kan dan ook slechts indien de ziekterol wordt aanvaard. Een informant gaf aan
dat het aannemen van de ‘ziekenrol’ soms voordelig kan zijn omdat het de mogelijkheid biedt om
vrijgesteld te worden van verwachte taakvervullingen. Een ziekterol werkt volgens de structureel
functionalisten als sociaal controlemechanisme, waarbij de arts een belangrijke agent van de
sociale controle is. Een arts kan immers de ontheffing van normale rolverplichtingen legitimeren
(Gevaert, s.d.). Er wordt echter ook kritiek geuit vanuit verschillende hoeken op het structureel
functionalisme. Jaspers stelt in zijn doctoraatsverhandeling dat het structureel functionalisme als
54
sterkte heeft dat het wijst op de wisselwerking tussen individuen en de sociale wereld. Toch vindt
hij dat het individu in deze strekking wordt gereduceerd tot iemand zonder reflexiviteit en
rationaliteit. Garfinkel bestempelt dit als ‘judgmental dope’ (Jaspers, 2004). Ook een informant
nam onbewust stelling tegen de reductionistische aard van het structureel functionalisme. Hij
wees erop dat een persoon niet enkel regels internaliseert, maar ook een eigen perspectief tot
handelen heeft (cf. ‘agency’).
Een tweede deel in dit hoofdstuk handelt over de bestaande categoriseringssystemen om
een diagnose op te baseren. De DSM (Diagnostic and Statistic Manual of mental disorders) en
ICD (International Classification of Diseases) worden kort beschreven. In dit deel wordt
voornamelijk
belang
gehecht
aan
de
opinie
van
gezondheidswerkers
op
deze
categoriseringssystemen.
In een derde deel wordt nagegaan welke oorzakelijke en beïnvloedende factoren
gezondheidswerkers aanbrengen m.b.t. psychopathologie. Er wordt tevens onderzocht in welke
mate de participanten de maatschappij daarin betrekken. Ziekte geraakt volgens Nijhof namelijk
steeds meer verweven met het gewone leven van de mensen en bijgevolg ook met de
maatschappij (Nijhof, 1978:13). Aansluitend wordt gefocust op de vraag of psychiatrische
problematiek ontstaat uit individuele problemen (intrinsiek psychologisch of genetisch bepaald)
of eerder ontstaat onder invloed van maatschappelijke en economische problemen.
In een vierde deel wordt dieper ingegaan op de behandeling. Er wordt nagegaan waarom
de ‘drempel tot hulpvraag’ zo groot is. Hoewel gezondheidswerkers opmerkten dat
omgevingsfactoren een psychische stoornis sterk beïnvloeden, is het betrekken van deze factoren
in de behandeling moeilijk realiseerbaar. Het individualiseren van psychopathologie komt hier
dan ook meer aan bod. Verder ben ik geïnteresseerd in de vraag of gezondheidswerkers ‘deviant
gedrag’ als problematisch bestempelen voor de maatschappij en of ze het noodzakelijk vinden dat
personen met dergelijk gedrag opgenomen worden in de psychiatrie. Er wordt onderzocht of
gezondheidswerkers hun behandeling beschouwen als gericht op genezing dan wel als een middel
om ‘psychiatrische patiënten’ weg te houden van de samenleving. Bij dit laatste aspect wordt
verwezen naar gedwongen opnames als uitstotingsmethode.
Een laatste deel gaat over de marginale positie van de psychiatrische gezondheidszorg in
Tanzania. Ten eerste wordt psychiatrie volgens gezondheidswerkers in de taboewereld gesitueerd
door zowel gezondheidswerkers die niet gespecialiseerd zijn in psychiatrie, als door leden van de
samenleving in het algemeen. Psychiatrie draagt nog vaak een pejoratieve bijklank. Vanaf het
moment dat ‘afwijkend gedrag’ als ‘psychische ziekte’ wordt gelegitimeerd door een arts, gaan
ook ‘belangrijke anderen’ dit aannemen. Dit label blijft volgens sommige gezondheidswerkers
levenslang aanwezig. Ten tweede zijn opleidingen in het gebied van psychiatrie niet populair bij
55
studenten in Tanzania. Ten derde is er een tekort aan financiële middelen en menselijk kapitaal
om de grote vraag naar geestelijke gezondheidszorg aan te kunnen.
De grens tussen normaal en abnormaal, ziek en gezond
4.2.
“Zolang de mensheid bestaat stoot zij zich anders opstellende enkelingen uit; met het
ontstaan van de psychiatrische inrichtingen heeft dit proces een legaal karakter gekregen”
(Aben in Nijhof, 1978:178)
‘Afwijkend gedrag’ wordt door gezondheidswerkers vaak benoemd als ‘psychopathologie’. Het
blijft moeilijk om een grens te trekken tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’ gedrag of tussen ‘gezond’
en ‘ziek’. Psychiatrische stoornissen zijn niet scherp en eenduidig te diagnosticeren. Millon stelt
dat bij de definiëring van een persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM-criteria rekening moet
worden gehouden met de ‘cultuur’ van een persoon: “there is an enduring pattern of inner
experience and behaviour that deviates markedly from the expectations of the culture of the
individual who exhibits it” (Millon, 1990). In het vorige hoofdstuk werd reeds aangetoond dat
gezondheidswerkers
‘stoornissen’
in
gedrag
en
persoonlijkheid
beschouwen
als
‘cultuurgebonden’: “So the culture and tradition influence the way of being and
behaving”
(Interview 15: 326-327). “so quietness is in certain areas seen as
abnormal. When we are talking about normal or abnormal behavior it *has to be
influenced by culture”
(Interview 16: 331-333). “So, u::h...in general terms I would
say, somebody who behaves in such a way that the behaviour is not complete, not
usual in that community (Interview
12: 61-64).
De meeste gezondheidswerkers waren het erover eens dat het benoemen van gedrag als
‘afwijkend’ beïnvloed wordt door ‘cultuur’. Daarnaast brachten sommigen ook overkoepelende
categorieën naar voor om het onderscheid tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’ of ‘ziek’ en ‘gezond’
te maken. Zo benaderde mijn contactpersoon de grens tussen psychische ziekte en gezondheid op
een juridische manier9. Hij gaat ervan uit dat een persoon ‘psychisch ziek’ is wanneer hij – zoals
de Tanzaniaanse wet over gedwongen opnames stelt – een gevaar betekent voor zichzelf of de
maatschappij. Psychotherapeut G. benadert deze grens vanuit een andere invalshoek. Hij stelde
dat iemand ‘ziek’ is wanneer er een verminderde realiteitszin op te merken is. Ook psycholoog P.
benadert psychiatrische problematiek vanuit dat gezichtspunt. Hij voegt daaraan toe dat zieke
mensen niet in staat zijn beslissingen m.b.t. zichzelf en de buitenwereld te nemen. Een persoon
moet volgens G. – in tegenstelling tot wat K. beweert – geen gevaar betekenen voor zichzelf of de
9
Dit gesprek werd beschreven in het velddagboek.
56
maatschappij om als ‘psychisch ziek’ beschouwd te worden. Een psychiatrische ziekte herken je
aan een minder duidelijke perceptie van de ‘realiteit’ bij de desbetreffende persoon, aldus G. Hij
stelt eveneens dat het verliezen van de realiteitszin gelaagd is. Zo is er volgens G. een slechtere
realiteitsperceptie bij een persoon met een psychotische stoornis dan bij iemand die lijdt aan een
borderline persoonlijkheidsstoornis:
Interview 4: 102-110
M:
but when do you call someone mentally ill? I mean which behaviour is
G:
well, it’s a difficult question, but I think it has to do with ‘reality’.
‘ill’ and what is ‘normal’?
I mean, they have lost the sense of reality.
When they have lost, euh,
when they (xxx) you and (xx) you (xxxxx) like if they are schizophrenian
(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) I think that’s when they, I mean they are
more
psychiatric.
Like
completely psychotic.
most
(xx)
on
the
borderline,
they
are
not
But with drugs, in most cases they are psychotic.
Their, I mean the sense of reality is gone.
Ook psychotherapeut S. stelt dat personen met een ‘mental illness’ niet langer voor zichzelf
kunnen beslissen. Hij geeft impliciet aan dat een duidelijke grens tussen ‘ziek’ en ‘gezond’ niet
bestaat. Volgens S. ontstaat er geleidelijk een persoonlijkheid die op een gegeven moment
aanzien wordt als ‘psychiatrische stoornis’. Bij alcoholmisbruik bijvoorbeeld is het misbruik op
zich niet de psychische stoornis, maar wel het gestelde gedrag als gevolg daarvan. Later in het
gesprek vertelde S. een ‘verhaal’, – ik weet niet of hij hiervan zelf getuige was – waarbij de
vervormde realiteitszin van ‘psychiatrische patiënten’ wordt benadrukt. S. gaat er in dat verhaal
van uit dat iemand als ‘genezen’ kan worden verklaard wanneer die persoon weer een correct
realiteitsbesef vertoont:
Interview 11: 73-78, 85-86, 239-254
S:
you know, alcohol abuse doesn’t start as an illness but it *becomes a
M:
and when is someone called mentally ill?
S:
u:h for example when somebody is drinking too much and is taking drugs
mental illness.
and whatever, *then the person acts in a way you cannot count him or her
as a normal person, they need help.
(…) Oh most of time they are in a stage they cannot decide for themselves
anymore.
(…) The person does not recognize his own illness. Once you do not
recognize your own problem, I think you *have a problem. In an earlier
stage you can decide for yourself I think. Just because you cannot decide
for yourself anymore means you are sick... (lacht luid) you know, there
57
is a story. Once they put a big picture of a bus on the wall of a
psychiatric unit. That picture was showing some people trying to get into
the bus. The one who put the picture over there wanted to know who had
really recovered from his mental illness. When the mentally ill saw the
picture they tried all to get into the bus. So he decided: “no they are
still sick”. But one of the group members was just sitting in a corner
and didn’t try to get on the bus. So the person thought this one is
healthy again. So he went to ask him why he didn’t try to get on the bus
and you know what he answered: “I’m the driver of the bus and I wait
until they all got in because the bus must be full” (lacht luid)
M:
(lacht)
S:
So he was disappointed because the man was not cured, but totally mad.
De Duitse arts H. benadrukte meermaals dat het onderscheiden van ‘ziek’ en ‘gezond’ moeilijk is.
Ze meent dat iemand een ‘mental illness’ heeft wanneer die persoon lijdt, maar waarbij dat lijden
niet enkel een somatische oorzaak heeft:
Interview 13: 167-170
M:
uhu, and *when do you call someone mentally ill?
H:
If somebody is suffering (xxxx) and if it seems for me that it is more
than only medical (xxx). Not everybody who feels sad is mentally ill!
But, u:h it’s a difficult question... I don’t know..
Een psychiater, werkzaam in Muhimbili en het ministerie van gezondheid, gaf het belang aan van
het onderscheiden van een ‘disorder’ en een ‘illness’. Een ‘disorder’ omschrijft hij als: “you can
have a mental disorder which don’t infer your functions significantly, uh, you
can still cope, you can still interact, uh (…) you can still negotiate your way
in
relationships,
in
certain
personality or your *function”
(xx)
without
too
much
disruption
of
the
(Interview 7: 115-116, 118-120). Een ‘illness’ beschrijft hij
als het verder gevorderde stadium van een ‘disorder’, waarbij iedereen vaststelt dat een persoon
zich niet meer ‘normaal’ gedraagt: “It’s severe enough to show the different changes
in
your
behaviour,
your
personality
is
different
from
what
people
know
(…)everyone sees it, I mean, even a lay person can say: “that person is not
well”
(Interview 7: 120-122, 123-124). Verder zijn er volgens hem stadia te onderscheiden bij
een ‘illness’: “(…)it also depends on *how ill the person is” (Interview 7: 53).
Meerdere geïnterviewde gezondheidswerkers bestempelden iemand als ‘psychisch ziek’ wanneer
deze ofwel een verminderd realiteitsbesef heeft – waarmee ze voornamelijk verwijzen naar de
aanwezigheid van hallucinaties (vnl. visuele en auditieve) – ofwel niet meer in staat is adequate
beslissingen te nemen. Opvallend hierbij is dat de ‘psychiatrisch zieke personen’ het
beslissingsrecht voor een stuk wordt ontnomen. Deze personen kunnen immers niet zelf beslissen
58
over het al dan niet hebben van een verminderd realiteitsbesef en het al dan niet nemen van de
juiste beslissingen in hun leven. Gezondheidswerkers beslissen dit in grote mate voor hen. In de
gesprekken kwam dit fenomeen dan ook naar voor. S. benadrukte bijvoorbeeld dat een persoon
pas echt ziek is wanneer deze zijn eigen ziekte niet ziet.
Het is moeilijk om ‘normaal’ en ‘ziek’ te definiëren en te begrenzen. Enkele
gezondheidswerkers vertelden dat tijdens een eerste consultatie, wanneer er enkele familieleden
meekomen, het niet altijd evident is om te achterhalen wie de ‘patiënt’ is. Ik geef hier het
voorbeeld van psychiater Mb. en mijn contactpersoon K.:
Interview 7: 248-251
Mb:
(…) It could be tense, but u:h if one family, u:h if you have two people,
sitting in front of you, they both look very tense. Then you have to
know: “who is the patient?” They both said: “*he is the one
to be
treated”.
Interview 16: 305-310
K:
(…) For example (lacht), a guy was having a depression (xxx) of his wife.
For her it was too much. Then you know what the husband does, he goes to
the psychiatric unit in Muhimbili and says: “my wife has got mad”, and
eventually she was admitted. Other nurses helped her out of this system,
but she really got admitted, it is unbelievable. She was called mad
because it was out of the context.
Verder is het volgens veel gezondheidswerkers niet gemakkelijk om de grens tussen fysische en
psychische ziektebeelden in te schatten, omdat het ene vaak een gevolg kan zijn van het andere.
Het maken van het juiste onderscheid hangt volgens Mb. dan ook sterk af van de ‘skills’ van
gezondheidswerkers:
Interview 7: 129-133
Mb:
(…) and one needs to be skilled enough to pick up the psychological
phenomena (xxx) to mental ill. For example someone in depression can
(x)down, can feel retarded, feel like they have no energy, and that it’s
going to be seen as a physical illness. You see, it’s sometimes difficult
to see the difference.
Dat kan zware gevolgen hebben voor de desbetreffende persoon. Mijn contactpersoon K. vertelde
dat in de jaren ’90 in Tanzania, personen met ‘abnormaal’ gedrag verplicht naar een
psychiatrische afdeling werden gestuurd. K. was hier helemaal geen voorstander van en wees op
het bestaan van een kans dat mensen onterecht gedwongen werden tot een verblijf in de
59
psychiatrie. Hij gaf het voorbeeld van een diabetespatiënt, die bij een hypoglycemie-aanval
‘vreemd gedrag’ kan vertonen, maar daarom niet aan een psychiatrische aandoening lijdt:
Interview 1: 131-139
K:
he gave orders, at that time I was at the ministry of health, he gave
orders that these people, all of them, to be collected and send them to
the psychiatry unit.
I was on (xxx) that time and when I came back I
said.. and people who were catching them and taking to Muhimbili.
So
they got them, and I start pray that none of those people was of my
religion and then pray that those people are really psychiatric. Because
what (forbid) you pick on somebody who is apparently
misbehaving and
that (x) to be in hypoglycaemia because of the (xxx) and they are in a
psychiatric unit and nobody (xxxxxxxxxx) so (xxxxxx)
Hieruit blijkt dat er een onderscheid wordt gemaakt tussen ‘vreemd gedrag’ als gevolg van een
fysische aandoening en ‘vreemd gedrag’ als psychiatrische stoornis. Mijn contactpersoon lijkt in
het bovenstaande fragment ook impliciet een waardeoordeel te vellen over gedwongen opnames.
Hij vindt een gedwongen opname voor iemand die ‘afwijkend gedrag’ vertoont ten gevolge van
een fysische aandoening erger dan de opname van een persoon die wel degelijk aan een
psychische stoornis lijdt. Hier is dus de ‘erkenning’ van ‘afwijkend gedrag’ als ‘psychiatrisch
ziek’ van belang. Ik vroeg mij tijdens mijn veldwerk dan ook af wie het beslissingsrecht heeft om
iemand als ‘psychiatrisch ziek’ te bestempelen. Volgens Mb10. ligt de uiteindelijke beslissing bij
de psychiater, in samenspraak met andere teamleden. Hij benadrukte te beseffen dat
‘psychiatrische ziektebeelden’ nog vaak een negatieve bijklank hebben. Hij meende echter dat ze
als dusdanig benoemen een manier is om de taboesfeer er rond te doorbreken. Hij stelde dat het
voor familieleden soms een opluchting kan betekenen wanneer deze eindelijk weten wat er aan de
hand is. Verder vindt hij het voor gezondheidswerkers voordelig om precies te weten aan wat de
persoon lijdt. Hierdoor kunnen ze hun handelingen aanpassen aan het ziektebeeld. Het labelen
van een bepaald gedrag als ‘psychiatrisch’, heeft volgens hem dus ook positieve gevolgen. Een
opname in de psychiatrie en een behandeling door een psychiater lijken de grens te vormen tussen
‘abnormaal’ en ‘ziek’. Volgens mijn contactpersoon is het voornamelijk de ‘maatschappij’ die
beslist of een bepaald gedrag ‘normaal’ of ‘abnormaal’ is. De psychiater is diegene die dit al dan
niet legitimeert:
10
De opnames van een deel van dit interview zijn heel onduidelijk. Daarom geef ik hier met mijn eigen woorden weer
wat er gezegd werd.
60
Interview 16: 299-305
K:
well, the society makes the decision whether something is normal or
abnormal. If you want to label someone as abnormal it depends on what the
society
says
about
normality,
the
society
decides
whether
it
is
acceptable. But that decision can differ from one system to another.
M:
Then what is the role of the psychiatrist?
K:
The psychiatrist is an appeal system, in other words he is the final
judge of this judgment by the society.
Wanneer ‘afwijkend gedrag’ als ‘psychisch ziek’ wordt gelegitimeerd door een arts, gaan ook
familieleden en vrienden dit aannemen en als zodanig benoemen. Een psycholoog verzekerde me
dat dit label levenslang aanwezig blijft. Volgens hem kan een patiënt nooit helemaal genezen
nadat hij als ‘psychisch ziek’ werd bestempeld. Hiermee stelt hij impliciet dat leden van de
samenleving er mee voor zorgen dat een persoon als ‘psychisch ziek’ blijft benaderd worden.
Volgens hem verklaart dat de grote drempel tot hulpvraag. Volgens de Duitse arts H. blijft een
patiënt soms als abnormaal aanzien, ook al is hij in behandeling en reeds als ‘ziek’ erkend.
“Iemand als ‘vreemd’ benoemen heeft voornamelijk te maken met jezelf”, zo stelt H: “You see,
it’s a kind of choice made to react when someone behaves different”
(Interview 13:
86-87). Wanneer je als gezondheidswerker niet sterk in je schoenen staat, ga je ‘ander’ gedrag
minder kunnen aanvaarden: “But if you are afraid of your *own inside then
everybody who behaves differently is strange”
(Interview 13: 275-276). H. lijkt hiermee
het ‘aanvaarden’ van ‘deviant gedrag’ gelijk te stellen met het benoemen van dat gedrag als
‘ziekte’.
Het is soms moeilijk uit te maken wat gezondheidswerkers precies bedoelen met
‘afwijkend gedrag’ of ‘ziekte’. Om dit probleem te vereenvoudigen hebben wetenschappers
pogingen geleverd tot het standaardiseren van symptomen (cf. infra). De DSM als diagnostisch
lexicon draagt volgens Vandereycken (2006) eveneens bij tot het ‘psychiatriseren’ van alledaagse
levensproblemen. Wanneer de conceptualisatie van ‘afwijkend gedrag’ en ‘psychische ziekte’ –
zoals meerdere gezondheidswerkers beweerden – afhangt van ‘cultuur’, is de standaardisering
problematisch. Enerzijds merkte ik tijdens de gesprekken een tendens tot cultuurrelativisme,
anderzijds werd ook het universalisme van symptomen aangestipt: “onder psychiatrische
problematiek of afwijkend gedrag verstaan we…”. Dit valt tevens op binnen de literatuur rond
interculturele psychiatrie (cf. supra).
In het vervolg van de analyse wordt nagegaan waar gezondheidswerkers precies de grens
zien tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’ en wanneer ‘abnormaal’ als ‘ziek’ wordt ervaren. Uit
verschillende antwoorden bleek dat de maatschappij beslist of een bepaald gedrag ‘normaal’ of
‘abnormaal’ is, hoewel de uiteindelijke legitimatie van ‘abnormaal gedrag’ als ‘ziekte’ bij de
61
psychiater ligt. Het benoemen van een bepaald gedrag als ‘ziekte’ heeft gevolgen voor de
betrokkenen. Sommige gezondheidswerkers belichtten de negatieve gevolgen, zoals een
levenslang stigma. Anderen haalden positieve gevolgen aan, zoals de mogelijkheid om op basis
van de gelegitimeerde ziekteverschijnselen de behandelingsdoelen te bepalen. Bovendien zou de
legitimatie een stuk rust geven aan familieleden. Het als ‘ziek’ bestempelen van bepaald gedrag
wordt
door
sociologen
gezien
als
het
‘medicaliseren
van
deviantie’.
Meerdere
gezondheidswerkers leken het ‘medicaliseringsdenken’ te volgen. Zo gaven ze aan dat het
makkelijker te dragen is voor de familie wanneer men weet dat de persoon ‘gewoon ziek’ is.
Psycholoog P. gaf aan dat ook patiënten, die volgens hun omgeving ’deviant gedrag’ vertonen, de
legitimatie van ziekte soms als een voordeel zien. Sommigen gaan daarvoor, volgens P., zelfs
bepaald gedrag imiteren:
Interview 15: 342-344
P:
There are also people pretending to be mentally sick. Maybe he or she
wants to be helped or wants to get attention or wants to run away from
the responsibilities of the family.
Algemeen werd in deze sectie nagegaan op welke basis gezondheidswerkers iemand als
‘psychisch ziek’ benoemen. Het is opvallend dat ze stelden dat de maatschappij in eerste instantie
een beslissende rol speelt in het definiëren van ‘normaal’ en ‘abnormaal’ gedrag. Ik verwijs
hierbij naar Aneshensel & Phelan (1999) die stellen dat het label ‘afwijkend gedrag’ niet zozeer
met het gedrag zelf te maken heeft, maar wel met het etiketteren van gedrag als ‘afwijkend’ door
de samenleving. Wanneer een persoon door de maatschappij bestempeld wordt als ‘abnormaal’,
wordt van hem verwacht dat hij een dokter raadpleegt. Het is de arts die dan het beslissingsrecht
heeft om dit ‘abnormaal gedrag’ als ‘ziek’ te bestempelen. Dit gegeven kan worden gelinkt aan
het sociologische begrip medicalisering waarbij gesteld wordt dat er een trend is tot het als ‘ziek’
definiëren van ‘sociaal onaangepast’ gedrag. De grens tussen ‘ziekte’ en ‘gezondheid’ werd door
gezondheidswerkers steeds op een verschillende manier ingevuld, afhankelijk van de context
waarin het gesprek verliep. Algemeen gaven ze aan dat het een moeilijke grens is, die niet
eenduidig te definiëren valt. Het valt echter op dat het in grote mate de gezondheidswerkers zelf
zijn die beslissen wanneer een persoon ‘ziek’ is. Daardoor wordt het beslissingsrecht van die
‘zieke’ persoon in het definiëren van zijn gedrag, deels ontnomen. Gezondheidswerkers gaven
namelijk aan dat ‘psychiatrische patiënten’ niet in staat zijn om zelf beslissingen te nemen daar
hun realiteitsbesef vaak niet (meer) correct is. Volgens het structureel functionalisme worden
maatschappelijke verwachtingen geïnternaliseerd en wordt in dit opzicht de zieke-rol niet enkel
opgelegd door gezondheidswerkers, maar ook aangenomen door patiënten die als ‘ziek’ worden
62
benoemd. De zieke-rol ontstaat dus uit een consensus tussen de maatschappij en de individuele
actoren binnen de maatschappij. Enkele gezondheidswerkers benoemden voordelen die
verbonden zijn aan deze zieke-rol, zoals de mogelijkheid zich te ontdoen van bepaalde
maatschappelijke verplichtingen.
Diagnose als categoriseringssysteem
4.3.
In de vorige sectie werd gesteld dat de uiteindelijke legitimatie van ‘abnormaal gedrag’ als
‘ziekte’ bij de dienstdoende arts ligt. Volgens veel sociologen is een ‘psychiatrische stoornis’ een
label op iemand plakken en kan dit tot negatieve gevolgen leiden. Ook binnen dit label wordt aan
categorisering gedaan. Er bestaan twee, ongeveer gelijklopende en op grote schaal gebruikte,
categoriseringssystemen. Afhankelijk van de symptomatologie, beschrijven ze een hele lijst
psychiatrische syndromen. Het gaat om de DSM en de ICD. De DSM (Diagnostic and Statistic
Manual of mental disorders) is ontstaan door de American Psychiatric Association in een poging
orde te scheppen in de chaos van psychiatrische klachten. De DSM criteria blijven een
ingewikkeld geheel, maar worden wereldwijd als classificatiemiddel gehanteerd. In de jaren ’50
ontstond de eerste editie. Op dit ogenblik is de laatste versie, de DSM-IV-TR. Het doel van de
DSM is symptomen categoriseren in ziektebeelden/syndromen en daarmee het stellen van een
diagnose te vereenvoudigen en te standaardiseren (Trull, 2007; Livingston Bruce, 1999). De ICD
(International Classification of Diseases) is een classificatie die zowel fysische als psychische
ziektebeelden categoriseert. Het is ontstaan vanuit de wereldhandelsorganisatie (cf. WHO, s.d.).
Hoofdstuk V beschrijft de verschillende psychische stoornissen. In psychiatrische instellingen
worden deze classificatiesystemen vaak gebruikt. In België wordt vooral de DSM gebruikt,
terwijl in Tanzania de ICD wordt gehanteerd:
Interview7: 86-94
M:
Do you use a system of diagnosis?
Mb:
We use mostly the ICD (International classification of Diseases)
(xxxxxxxx) but the (xxx) are more (xxxx), it’s more widely used than the
DSM.
It isn’t a system (xxx) because they’re *pushing (x). the other
(xx) is more the symptoms of the ICD in general. Is it not used in
Belgium?
M:
u:h I think they use DSM.
Mb:
here ICD is mainly used and, I don’t know, I think it’s generally used
all over the world.
63
Wat mij interesseerde was niet zozeer de technische kant van deze systemen, maar de visie hierop
van gezondheidswerkers. Ik had het gevoel dat het stellen van diagnoses heel vanzelfsprekend is
voor gezondheidswerkers en weinig in vraag wordt gesteld. Psychotherapeut G. vertelde dat hij
een specifieke vragenlijst opstelde, gebaseerd op de ICD, om na te gaan op welk niveau de
psychische stoornis zich bevindt bij een patiënt. Op basis daarvan beslist hij wie de patiënt zal
behandelen. Tijdens een rondleiding in de psychiatrische unit in Muhimbili kwamen we een
groep studenten tegen die achter het hek van de binnenplaats van de mannenafdeling zaten. De
sociaal werker Mm. die me de rondleiding gaf, zei dat deze studenten diagnoses aan het stellen
waren:
MM:
you see they are observing the patients and making diagnosis, it’s a part
of their course.
Dit was een vreemde situatie. Het gaf me het gevoel dat er enkel werd gefocust op het belang van
diagnosestelling11. Sindsdien heb ik aan meerdere participanten gevraagd wat ze denken over het
stellen van diagnoses. Ik kwam tot de conclusie dat ik ongelijk had wanneer ik beweerde dat het
stellen van een diagnose zo gestandaardiseerd is. Wanneer ik er vragen over stelde, merkte ik dat
gezondheidswerkers
wel
degelijk
een
eigen
mening
hebben
over
de
bestaande
categoriseringssystemen. Uiteraard deed mijn vraag hen er ook over nadenken. Meerdere
gezondheidswerkers gingen ervan uit dat het categoriseren van symptomen een positieve zaak is.
Ze gaven daarbij wel aan dat het niet altijd evident is. Volgens psycholoog P. is het gebruik van
deze systemen, ook al zijn ze soms erg beperkend, de best bestaande werkmethode. “Het is
sowieso zoeken naar omgangsvormen” beweert hij, “maar het is de beste methode om te
begrijpen bij welk soort ziektebeelden men welk soort behandeling moet kiezen”. Ook een Duitse
arts maakte me duidelijk dat de DSM en ICD nuttige systemen zijn voor de gezondheidszorg,
maar dat er toch met enige voorzichtigheid moet worden omgesprongen met het stellen van
diagnoses: “neurotic disorders have other roots here than in Berlin” (Interview 13:
89). Gedrag kan volgens haar verschillen van streek tot streek (cf. supra). Dat kan een dokter
verwarren bij het diagnosticeren. H. gaf hierbij een voorbeeld van een gebeurtenis in haar praktijk
waarbij een jongen werd binnengebracht die niet meer sprak en niet meer wilde bewegen. Ze ging
er in eerste instantie van uit dat het om een ‘psychische stoornis’ ging. Later merkte ze echter dat
de jongen zich zo gedroeg omdat hij geld gestolen had en zich daarvoor schaamde. Hij leed dus
11
Toen ik Mm. naar aanleiding van deze situatie vroeg wat hij dacht over het stellen van diagnoses, keek hij me
vreemd aan. Ik zei dat ik bedoelde dat het door sommigen wordt gezien als het plaatsen van een persoon in een hokje
met een naam erop, maar hij begreep me kennelijk verkeerd. Hij antwoordde dat de patiënten wel degelijk een kamer
hebben en niet in een hokje worden gestoken. Ik probeerde nog uit te leggen dat ik het niet letterlijk bedoelde, maar
door één of andere reden bleef er een communicatiestoornis waardoor we elkaar niet goed begrepen.
64
niet aan een psychische stoornis, maar H. werd verward door het gedrag van de jongen dat sterk
leek op een psychiatrische stoornis. Hieruit leidde ze af dat dergelijke verschillen cultureel
bepaald zijn:
Interview 13: 94-97
H:
It’s like something is terrifying him. But after clinical examination
there wasn’t anything wrong, he had only stolen some money from his
teacher to buy something to eat. But because of other patterns he looked
like frozen (…).
Verder gaf ze aan dat bij ‘vreemd gedrag’ in Tanzania in eerste instantie wordt gedacht aan de
gevolgen van malaria of HIV en pas later aan een eventuele psychische stoornis:
Interview 13: 68-74
H:
(…) you first think of malaria because many people have malaria. The
second thought is that someone has an HIV or encephalitis. Then the third
thought might be *just a psychiatric disorder. People, those people with
(endogene) depression, they have, u:h, even our clinical officers have
the knowledge that this is an illness which has to be treated. This is I
think (xxx) disorders, depressive disorders or bipolar disorders (xxx).
78-83
H:
(…) About symptomatology I don’t know so well because, u:h it’s difficult
M:
uhu, uhu
H:
=but, you know *we in Europe we think about strange behavior in that
for me to know because, u:h there is not a big number, but=
situation, but here we first think about malaria and maybe HIV, so you
see?
H. gaf tijdens het gesprek aan dat het problematisch is om een wereldwijd classificatiesysteem te
hanteren, omwille van de cultuurgebondenheid van psychopathologie. Dit is analoog met de
kritiek van Martha Livingston Bruce m.b.t. de DSM classificatie (Livingston Bruce, 1999: 39).
Bruce stelt dat het sowieso problematisch is om psychiatrische ziektebeelden als ‘reëel’ fenomeen
te benaderen. Een wereldwijde classificatie vindt ze onacceptabel, omdat dit voorbij gaat aan de
diversiteit in copingsystemen en de verschillende manieren van omgang met ziekte. H. gaf verder
aan dat het labelen van symptomen tot psychiatrische syndromen problematisch is omdat het
‘patiënten’ in een categorie dwingt:
Interview 13: 171-178
M:
uhu, and what do you think about diagnosing people?
65
H:
do you mean in psychiatry?
M:
for example yes.
H:
well, it is helpful but also something used to put people, like u:h, I
mean to put people in a box with a name on. Do you understand what I
mean?
M:
yes, yes
H:
this is a difficult aspect, because we are used to this, we think like
this, you see?
Psychiater Mb. twijfelt daarentegen niet zozeer aan het diagnosticeren zelf, maar stelt dat de
kwaliteit van de diagnose afhangt van de ‘skills’ van de gezondheidswerker:
Interview 7: 143-147
Mb:
For example, if you’re a clinician and are (xxx) my story, a:nd you
*don’t for example ask the right questions, well according to (xxxx)
thinking, so you’re not eating, uh, probably you have (diabetes), you
have worms or whatever, you see, it depends on how far the clinician
(drives) the interviewer, what the clinician is able to pick up.
Contactpersoon K. stelde dat veel sociologen kritisch staan tegenover dergelijke systemen. Dit zet
volgens hem de gezondheidswerkers onder druk: “ maar als sociologen het zo goed weten dan
zouden ze beter een alternatief bedenken”12. Hij gaf de vele tekortkomingen van het classificeren
van symptomen toe, maar haalde aan dat er geen alternatief bestaat (cf. supra).
Wanneer ik samen met sociaal werker Mm. op bezoek ging bij een lokale dokter (cf.
supra), beweerde Mm. dat deze dokters enkel ‘ziektes’ behandelen waarvoor geen diagnose kon
gesteld worden in het ziekenhuis:(…)Only for diseases where they can’t find a
diagnosis
(Interview 17: 80). Hiermee verbindt hij het stellen van een diagnose aan het
ziekenhuis en daarmee ook aan het ‘Westerse gezondheidssysteem’ (cf. supra).
Het valt op dat gezondheidswerkers op zoek zijn naar gestandaardiseerde systemen om
behandelingen op te baseren. Het classificeren van psychische problemen leek op het eerste zicht
vanzelfsprekend. Wanneer ik echter peilde naar de aard van de methode, gaven
gezondheidswerkers het problematische ervan toe. Toch stelden ze dat dit voorlopig de best
werkbare manier is om behandelingsdoelstellingen op te baseren. Zoals mijn contactpersoon al
aangaf, stellen ook Aneshensel en Phelan dat een diagnostische benadering van psychische
ziektebeelden door veel sociologen als problematisch wordt gezien. Zeker het ‘reïficeren’ (het
reduceren van een complex geheel van contextueel veranderlijke fenomenen als één stabiele,
context-onafhankelijke entiteit) van diagnostische categorieën wordt door hen bekritiseerd
12
Deze uitspraak werd niet opgenomen, maar gereconstrueerd in het velddagboek.
66
(Aneshensel & Phelan, 1999:9). De DSM zou volgens Mirowsky & Ross methodologisch zwak
zijn en continue fenomenen reduceren tot het aan – of afwezig zijn van diagnosticeerbare
‘disorders’ (Mirowsky & Ross in Aneshensel & Phelan, 1999). Ook Dom (1999) stelt dat niet
iedereen voorstander is van psychiatrische classificatie:
“Door het toekennen van een geleerde term wekt men de indruk de toestand van de
patiënt te begrijpen, terwijl dit slechts ten dele het geval is. De term suggereert kennis
waar er geen is” (Dom, 1999: 88).
In de geestelijke gezondheidszorg zorgt de DSM er volgens Vandereycken voor dat een reeks
diagnostische criteria wordt gezien als het ‘hebben van een ziekte’. “Een klinisch beeld wordt zo
een feitelijke aandoening” (Vandereycken, 2006: 126).
4.4.
Individueel vs. maatschappelijk probleem
In de loop der jaren hebben zich twee therapeutische polen ontwikkeld: de psychotherapeutische
en de sociotherapeutische attitude. Schaap (1987) stelt dat, in een perfect basismodel van een
therapeutische context, beide attitudes evenveel aanwezig moeten zijn. In reële omstandigheden
hebben gezondheidswerkers echter steeds een voorkeur voor één van beide attitudes, aldus
Schaap. Dit heeft voornamelijk te maken met de aard van hun opleiding of de setting waarin ze
werken. Elke therapeutische context legt namelijk eigen accenten. Bij de psychotherapeutische
attitude richt de gezondheidswerker zich op de binnenwereld van een persoon. Volgens deze
attitude wordt het lijden van een patiënt veroorzaakt wordt door intrapsychische conflicten die
zich binnen de grenzen van de persoonlijkheid bevinden. De sociotherapeutische attitude gaat
ervan uit dat de optimale ontplooiing van de persoonlijkheid in relationele verbondenheid met de
maatschappij gebeurt. Hier heeft het milieu waarin een persoon opgroeit invloed op diens huidig
gedrag.
Deze twee tegenpolen kwamen ook tot uiting tijdens de gesprekken met
gezondheidswerkers in Dar es Salaam. Sommigen beweerden dat psychopathologie een uiting is
van intrinsiek psychologische problemen, terwijl anderen ervan uit gingen dat het voornamelijk
beïnvloed wordt door de sociale omgeving. Het merendeel suggereerde echter de samenhang van
verschillende beïnvloedende elementen. De opleiding van de gezondheidswerker speelde hier een
rol. Een sociaal werker bijvoorbeeld, ging eerder de sociale kant van psychiatrische ziektebeelden
benaderen, terwijl een psycholoog voornamelijk de psychologische elementen belichtte.
In dit deel wordt dan ook nagegaan welke oorzakelijke of beïnvloedende factoren
gezondheidswerkers aanbrengen m.b.t. psychopathologie. Hebben ze het gevoel dat ‘abnormaal’
67
gedrag het ‘product’ is van de samenstelling van genen, de sociale omgeving, of intrinsiek
psychische zwakte? Situeren ze de oorzaak buiten de persoon of zien ze dit gedrag als het gevolg
van eigen keuzes?
In het ontwenningscentrum voor alcoholverslaafden in Pugu valt het op dat
psychopathologie benaderd wordt vanuit een invalshoek waarbij de sociale omgeving van de
persoon een grote rol speelt in het ziekteproces. In een infofolder over het centrum staat dat
‘ziekte’ ingebed is in de maatschappij en daar dan ook niet los van kan worden gezien. Toch is
het opvallend dat hun therapie voornamelijk gericht is op psychotherapie. Volgens de directeur is
het belangrijk dat een persoon voldoende ‘ik-sterkte’ opbouwt om de maatschappijdruk weer aan
te kunnen. Op die manier gaat het centrum ervan uit dat het probleem in eerste instantie bij de
persoon zelf ligt, maar wel sterk beïnvloed wordt door de sociale omgeving. Ik vroeg
psychotherapeut G. uit het centrum wat hij als belangrijkste oorzaak van alcoholmisbruik ziet. Hij
gaf daarbij aan dat de sociale druk groot is. Hij is zelf alcoholverslaafd geweest en benadrukte
meerdere malen dat hij zich bij sommige gelegenheden ‘verplicht’ voelde om alcohol te drinken:
Interview 4: 159-163, 171-174
M:
but, what kind of problem is alcohol abuse? Social, psychological,or u:h
G:
it’s uh, it’s, I think it’s both. Probably more sociological.
(xx) It
has to do with *culture, I think (xx) especially for men. A kind of
a...(x) like I mean for a man to drink.
For a woman she can say no, but
a man..
M:
do you think this influences alcohol abuse?
G:
uh...uh, like you see, there are misconceptions (xxx) with drinking, they
don’t know, like I mean, if you don’t drink there’s something wrong, they
do not understand.
Verder in het gesprek kwam G. op mijn vraag terug en stelde dat de oorzaak van alcoholmisbruik
toch eerder psychologisch is. Het is duidelijk dat hij erg twijfelt, want later beweerde hij dat het
in eerste instantie genetisch bepaald is. De reden van zijn twijfel kan voor een stuk aan de aard
van mijn vraagstelling liggen. G. gaat er van uit dat meerdere factoren beïnvloedend kunnen
werken, maar lijkt door mijn manier van vraagstelling op zoek te gaan naar de factor die het
meest determinerend is:
Interview 4: 194-206
G:
the cause, (x) psychological, I was thinking about your former question,
I think the cause must be more psychological than social.
M:
uhu
68
G:
even
though
I
said
it’s
both,
but
I
think
the
cause
is
more
psychological, because there, it has to do maybe with low self-esteem.
(xxxxx) the children...uh... but economic, it can be part of it, but *no,
no I think it’s more genetic
M:
you think it’s genetic predetermined?
G:
yes, even there was a video I was watching.
A doctor was talking about
the disease cause of alcoholism, and then I think..it was in America I
think, situated (xxxxx) from one situation, from one family to another
(xxxxx) trace, some patterns, so, uh, so he said, the cause could be
genetic (…)
Een andere psychotherapeut en tevens directeur van het alcoholontwenningscentrum, benadrukte
dat een persoon steeds als uniek individu moet worden benaderd. De oorzaak van een
alcoholverslaving kan volgens S. bij de ene persoon van psychologische aard zijn, terwijl bij
iemand anders een sociale invloed te bemerken is. Hij gaf het voorbeeld van één van de patiënten
die vorig jaar opgenomen werd onder slechte omstandigheden, maar uiteindelijk helemaal genas:
Interview 11: 147-151, 55-66
S:
For example a Tanzanian can be completely poor, doesn’t have any shilling
to feed his family and whatever. Then he starts the strong drinks like
(gongo), it is *very strong. It is only for the people who cannot afford
real beer. So they drink to cover some family problems.
M:
uhu, do you think mental illness is due to social problems?
S:
Well, for that man, the cause which made him drink so much was more
psychological. But sometimes it is social too. For example when there is
no food at home, instead of food and to forget the hunger they were
drinking and giving alcohol to the kids. But for that man this was not
the case. Actually there are *so many reasons to start drinking.
M:
uhu, of course
S:
But that man, we came to realize he had many psychological problems. He
was the last born, the others were married, he wasn’t, the others had a
car, he didn’t and so on. But we realized the mother did not want him to
start his own family because then she would be alone with her husband and
they were quarreling the whole time. The mother did not want to let her
son go.
Een psycholoog, die vroeger ook in het alcoholontwenningscentrum te Pugu werkte, beweerde
dat een alcoholverslaving niets met armoede te maken heeft. Hij belichtte voornamelijk de
psychosociale kant van een alcoholprobleem:
69
Interview 15: 304-317
P:
(…) But still the majority went back to drink. But they were not poor, so
it doesn’t have to do something with poverty, but with personalization.
M:
is it mainly caused by psychological aspects?
P:
u:h, it is psychosocial. It is a mixture of all of this. You can still
get the good examples from the priests13. They go back to the society, the
social set up of the place they are working. They went back to drink at
that moment. So they needed social support.
P:
psychosocial factors are important; they can be the cause of the mental
illness. But it is a combination of causes. When one is failing to find
the balance he can become mentally disturbed.
Ook de Duitse dokter H. benadrukt de psychosociale zijde van psychiatrische problematiek. Ze
stelt dat deze problematiek contingent is. Wanneer de omgevingsfactoren namelijk niet
bemoedigend zijn en er een genetische aanleg bestaat, is de kans tot het ontwikkelen van een
psychische stoornis groter:
Interview 13: 292-30, 186-188
H:
(…) it is *more to the psychological side because I believe that someone
who is psychological fit is able also to influence the social surrounding
or to *be the social surrounding (xx). But on the other side, if you have
someone who is in his basic condition borderline and he has no mother, no
father, no schooling, no shoes then you can call this a social condition
which is worsening already the borderline symptoms. When a child would
grow up in another social area, a complete family, getting food getting
clothes, schooling and attention you see it would be different. So what I
want to tell you is both are influencing one another.
(…) for sure there is a genetic determination but (if it is that a mother
is depressed xxxx) differently (xxx) happy mother or is it because (xx)
set of transmitters (xx) that is a difference.
Sociaal werker Mm. is er overtuigd van dat een psychisch probleem veroorzaakt wordt door de
sociale omgeving van een persoon: (…)as I told you last time mental illness is a
*social problem for 100%
(Interview 14: 274-275). Uiteraard is hij, als sociaal werker,
voornamelijk gefocust op de sociale invloeden van een ziekte. Mm ging daar heel ver in, zonder
andere invloeden in acht te nemen. Hij beweerde dat de maatschappij ziekmakend werkt en
gezien we niet in staat zijn de maatschappij te veranderen, moeten we de mensen helpen die ziek
worden ten gevolge van de maatschappelijke druk14.
13
14
Hier bedoelt hij de therapie die priesters kregen in het alcoholontwenningscentrum in Pugu.
Een deel van dit gesprek werd niet opgenomen, maar wel beschreven in het velddagboek.
70
De Duitse dokter Gj. vertelde me dat het opvalt dat er een enorme angst onder de mensen
leeft. Dat is volgens hem een groot maatschappelijk probleem dat de prevalentie van
psychiatrische ziektes kan beïnvloeden. Omdat hij ‘buitenlander’ is, vindt hij het ongepast om een
poging te ondernemen om de maatschappij te veranderen:
Interview 9: 138-144, 111-112
Gj:
(…)The fear in this country is one of the *most, for me and for many
people, one of the most inhibiting factors for any development. I mean,
human development. If you fear every every day from the morning to the
evening, then you are not free, eh? And this is one point here, I tell
you, it is inhibiting so many things.
M:
is this fear influencing psychiatric illness?
Gj:
... it u:h ... (it must be (heel stil))
(…)I’m a *guest in this country. I try to help the HIV patients in our
small area. I’m not supposed to change the behaviour of the society.
Gj. is ervan overtuigd dat psychiatrische ziektes, zoals alcoholverslaving, ook in de hand worden
gewerkt door armoede en economische problemen. Hij vertelde over het dorp waar hij leeft en
hoe hij het leven van de mensen daar ervaart als een gevecht om te overleven. De enige uitweg is,
volgens hem, grijpen naar de fles:
Interview 9: 162-174, 182-184
Gj:
(…) They have shamba’s, gardens, they have chicken and goats, some have
their own cattle. Their world is this shamba and this garden or cattle.
Our world includes many other things. If we are talking about opening the
mind, we mean, yeah we mean .. other things like the nice bright sky or
the nice flowers or.. you know. But existing, their ideals are ‘how can I
get food’, ‘how can I survive’... So this barrier is one of the difficult
things, but there are other difficult things.
*their survival includes
to eat, to drink, to eat, to drink water or milk; and then certainly to
drink *alcohol.
M:
is alcohol a problem there?
Gj:
oh *yes! We see it again and again. It’s the only day when we are walking
outside, on Sunday morning. We go for a walk outside and then you see
*many young or old women, *totally drunk.
(…) alcohol is one way for them, one way to find another way of life so
that they can laugh and talk and enjoy the day. But *all over the country
alcohol is a problem.
71
Ook mijn contactpersoon belicht de sociale invloeden. Hij gaat ervan uit dat het ontwikkelen van
een psychisch probleem wordt beïnvloed wordt door de maatschappij. In de steden is het
groeiende individualisme de grote boosdoener, aldus mijn contactpersoon:
Interview 16: 218-233, 258-269
K:
(…)the alcohol- and drug problems and other psychiatry related subjects
M:
what is the reason of this increasing number?
K:
mainly because of drugs and the stress in the cities. There are so many
are increasing.
people coming to Dar es Salaam to get a job, but most of them only find
troubles instead of a job. This influences the psyche.
M:
Do you think psychiatry is mainly a social problem?
K:
yes, I think it is more social because we have seen the increase in town.
People get troubled and smoke drugs and so on to forget their troubles.
These are very young people, a lot of them and they can’t come (xx). It
is social in the sense that after all young people, poor people or young
children of people who are living in the cities, children of ministers,
these are the people who have access to influence the other lifestyle and
you know, they want to be like the others, they want to (xxx) and that
kind of things.
(…)
K:
(…)The president said: “create communities to try to bring awareness to
the young people”. We need to keep them busy and help them to find a job.
And we need to aware parents too that they need to help them in an early
stage so that they do not wait until it’s too late.
M:
uhu
K:
Of course all this has to do with individuality. The best thing to do in
these days is to keep people away from the cities. Of course the question
is *how. People are telling us: “the country is developed”. But most of
the people in the cities they hide their economic problems. So what I was
trying to say is the immigration to cities is (xxx) and there is not way
of stopping it. It is not only Dar es Salaam, but for instance Mwanza
grows as well. We should have semi-urban areas.
Ook psychiater Mb. merkt op dat de ‘anonimiteit’ in de steden voor moeilijkheden zorgt, omdat
het netwerk van familiebanden wegvalt. Dit kan volgens hem een oorzakelijke factor zijn, maar
hij wijst erop dat dit tevens problematisch is wanneer iemand reeds een psychische stoornis
ontwikkelde:
72
Interview 7: 61-66
Mb:
But even in the cities it’s tough for the..uh because of the *anonymity.
And..uh, people don’t know you, (what depends) on your relatives, and the
support in the city is really (xxxx) (to steal things) and so on, but
sometimes there are people who offer them some money also, or something
to eat, it’s not unusual, but I think uh, (xxxxxxx) (culture), life is
rougher than in the rural areas.
Meerdere gezondheidswerkers gaven aan dat leden van de samenleving algemeen de
neiging hebben om de oorzaak van psychopathologie bij iemand anders te zoeken. Soms wordt er
volgens hen ‘lukraak’ een schuldige aangewezen. Andere keren wordt de familie met de vinger
gewezen. Dat geloof wordt volgens gezondheidswerkers voornamelijk beïnvloed door de
‘witchdoctors’:
Interview 4: 313-314
G:
(…)they divine and trying to find out the cause, *who did this to you,
because they use to think that it’s always someone else who did this to
you.
Interview 4: 453-455
G:
(…) And then, madness is also associated with maybe we did something
wrong. It’s the consequence of what your family did in the past. And then
they believe they suffer this because of that.
Dat werd deels bevestigd door een lokale dokter. Wanneer ik hem vertelde over mijn ervaringen
in het alcoholontwenningscentrum, stelde hij dat alcoholverslaving geen ziekte is, maar een eigen
keuze van de desbetreffende persoon. Hij maakte duidelijk het onderscheid tussen een ‘ziekte’ en
‘een bepaald gedrag waarvoor je zelf kiest’ en plaatste deze begrippen tegenover elkaar. Ziekte
benadert hij als iets wat je overkomt en waar je zelf geen keuzevrijheid in hebt:
Interview 17: 169-170
MM15:
It is not a disease according to them. *Himself has decided to drink so
they advise them to go to the hospital somewhere else.
Net als ‘gewone mensen’ hebben ook gezondheidswerkers een neiging tot het
externaliseren van psychische gezondheidsproblemen. Gezondheidswerkers uitten kritiek op de
technieken van de lokale genezers (cf. supra) doordat deze de oorzaak van psychopathologie
15
Mm. is een sociaal werker die me vergezelde als vertaler.
73
volledig buiten de zieke persoon situeren. Hoewel gezondheidswerkers deze methode
becommentarieerden, viel het op dat zij toch een soortgelijke constructie hanteerden. Er werd
namelijk door gezondheidswerkers geopperd dat een psychische stoornis sterk beïnvloed of zelfs
veroorzaakt wordt door een ‘verziekte’ maatschappij, een ongelukkige samenstelling van genen
of een slechte ‘opvoeding’. Door een sociale problematiek aan te halen als mogelijke oorzakelijke
factor van ‘psychiatric disorders’ wordt de individuele ‘daadkracht’ van een persoon aan banden
gelegd. Agency is hier een belangrijk begrip dat doelt op het hebben van handelingsvrijheid
binnen een bepaald discours (Callero, 2003). Andere gezondheidswerkers stelden echter expliciet
dat, buiten alle invloeden van buitenaf, de persoon die als ‘ziek’ wordt aanzien nog steeds eigen
beslissingen kan nemen m.b.t. zijn eigen gedrag:
Interview 15: 246-249
P:
(…)
So
what
I
do
is
showing
the
future
is
lying
in
the
hands
of
themselves. They can make their own decisions. I show them the impact of
the family and the belief of the family which is influencing this person
(…)
Interview 4: 205-207, 210-213
G:
(…) but even if it’s genetic, I mean, if, those who are (xxx) disease.
There is still your own, u:h your own choice eh?
(…) not everyone gets sick. Even the one who was the (x), because of the
experiences he saw, he didn’t want to behave like his father, which will
be a challenge, not to behave like that. I don’t know if (xx) becoming
afraid (xxxx). So, there’s *still an element of freedom.
Algemeen ging ik in dit stuk na welke oorzakelijke of beïnvloedende factoren
gezondheidswerkers aanbrengen m.b.t. psychopathologie. Ik onderzocht of ze de oorzaak van
‘abnormaal’ gedrag benaderen als iets buiten de persoon om of zien als het gevolg van eigen
keuzes. Tijdens het herbeluisteren van de interviews heb ik echter gemerkt dat mijn vraagstelling
soms té deterministisch was. Bepaalde gezondheidswerkers zochten dan ook expliciet naar één
beïnvloedend aspect, terwijl ze eigenlijk van mening waren dat er meerdere factoren
psychopathologie beïnvloeden. Zo sprak de arts H. mij erop aan dat deze vraagstelling het labelen
van een oorzaak in de hand werkt: I think you cannot put it out from its context, but
to me, if you want to have it in a box then it is *more to the psychological
side (…)
(Interview 13: 290-292). Het viel op dat gezondheidswerkers ervan uit gaan dat
meerdere factoren – voornamelijk psychologische, sociale en genetische – psychopathologie
beïnvloeden. Verder beschreef ik hun kritiek op de praktijken van de lokale genezers. Het viel mij
echter op dat gezondheidswerkers een soortgelijke constructie maakten. Op het einde gaf ik
74
voorbeelden van gezondheidswerkers die de ‘handelingsbekwaamheid’ of ‘agency’ wel expliciet
vernoemden.
Behandeling
4.5.
Hoewel gezondheidswerkers opmerkten dat omgevingsfactoren een psychische stoornis sterk
beïnvloeden (cf. supra), lijken deze omgevingsfactoren moeilijk in te lassen binnen de
behandeling. Het individualiseren van psychopathologie gebeurt in een behandeling vaker
doordat er minder rekening gehouden wordt met de sociale invloeden. Ik ben geïnteresseerd in de
uitgangspunten van een behandeling en in de vraag met welk doel deze behandeling ingevoerd
wordt. Ik wil ondermeer nagaan of gezondheidswerkers ‘deviant gedrag’ als problematisch voor
de maatschappij bestempelen en in welke mate ze institutionele opnames noodzakelijk achten. Ik
onderzoek met andere woorden of gezondheidswerkers geloven in de mogelijkheid tot ‘genezing’
of indien ze een opname eerder zien als een middel om ‘psychiatrische patiënten’ van de straat te
houden. Bij dit laatste aspect wordt ook verwezen naar gedwongen opnames of collocaties als
uitstotingsmethode.
In eerste instantie vroeg ik enkele gezondheidswerkers of ze het gevoel hebben dat
onbehandelde ‘psychiatrische patiënten’ een probleem vormen voor de maatschappij. Ze gaven
aan dat ze soms problematisch zijn, maar meestal louter ‘vreemd’ gedrag vertonen. Het was
opmerkelijk dat meerderen sterk benadrukten dat in Tanzania het overgrote deel psychisch zieken
‘níet gevaarlijk’ is:
Interview 14: 272-274
M:
Do they cause problems for the society?
MM:
Sometimes they do yes. Sometimes they knock on cars or throw (xxxxx) or
kill people...
Interview 1: 105-109, 117-119
M:
is it really a problem,
K:
[or]
[well, they are (xxx) ] mentally sick, you know
they put off clothes, half naked sometimes and, and such a behaviour,
putting
on
this
and the
other,
things,
dirty
things,
they
are
sick
people.
(…) you know they asking for money, they are people like this and the
other and *not harmful. Here in Tanzania most psychiatrics are *not
harmful.
75
Interview 11: 79-82
M:
do they cause problems for the society?
S:
oh, here in Tanzania not so much. No, they are not aggressive. All over
the country I met people with mental problems, all over the country, and
they were not aggressive.
Het lijkt alsof gezondheidswerkers geen graten zien in ‘een beetje vreemd gedrag op straat’. Later
zal blijken dat sommige toch voorstander zijn van gedwongen opnames, en niet louter voor
‘gevaarlijke’ personen.
Vooraleer dit te bespreken, wordt eerst dieper ingegaan op de aard van de behandeling in
psychiatrische voorzieningen. Daar zoveel gezondheidswerkers het belang van de psychosociale
aspecten van een ‘psychiatric disorder’ benadrukten, verwachtte ik in eerste instantie ook een
behandeling die daar rekening mee zou houden. Een arts merkte op dat het merendeel van de
patiënten niets wil horen over sociale of psychologische invloeden. De patiënten geloven slechts
in de slaagkans van een behandeling wanneer ze medicatie worden toegediend: (…) many people
only accept purely somatic things
(Interview 13: 179). Volgens de gezondheidswerkers
van het alcoholontwenningscentrum in Pugu, is hun centrum de enige voorziening in de
geestelijke gezondheidszorg rond Dar es Salaam waar de focus niet enkel op het toedienen van
medicatie wordt gelegd. Psychotherapeut S. uit dan ook kritiek op de behandelingsmethodes in
andere settings. Hij benadrukt echter wel dat in Pugu enkel personen worden behandeld waar de
‘mental illness’ nog niet ‘severe’ is. Hierdoor kunnen de ‘patiënten’ nog worden behandeld
zonder medicatie:
Interview 11: 95-108, 22-34, 40-43
S:
I think there are not many centers like here in Pugu who do *not focus on
medication. But you can of course only counsel persons who did not lost
complete control. You can only counsel people who are ready to listen to
us. People with a severe mental illness who completely lost their mind
cannot stay here..When I was working in Mwanza I met a lot of mental ill
people but it was really difficult to teach them something, they were for
example
accusing
one
another.
They
were
understanding anything. You know in Mwanza ECT
not
16
in
a
position
of
was used *very much. They
were using that machine, but I don’t see the reason why they do this. One
of the health workers told me it is also to help them, to courage some
nerve systems, he *really believed it was working well.
M:
16
Do you believe it works?
ECT: electro convulsive therapy.
76
S:
I met the patients who had been treated in that way and they were very
very tired. This machine made them completely tired. No, it did not seem
to work well. But they had no choice.
(…)In Dodoma he 17 stayed for six months. Then he came to our centre here.
He told us he just got some tablets to make him calm or asleep at the
psychiatric ward. I took the pills and told him not to use the tablets.
He also told he had been hit there and got a lot of punishments for what
reasons I don’t know.
M:
This happened in the psychiatric unit?
S:
oh yes. You know some psychiatric patients are very aggressive but most
of time the health workers have no reason to beat the patients..When I
worked
in
Mwanza
they
told
also
sometimes
they
have
been
slapped.
Personally I do *not believe it is a kind of therapy but this patient
told me they were giving this kind of treatment occasionally without
themselves knowing why. The condition of the man became worse. The mother
of the person brought him here and asked us to admit him in the centre.
(…) We explained him everything of our centre. He complained of headache.
But we do not give patients any medicines, only when it is *really
necessary. We just give other treatment like counseling. The therapy we
use here is called detoxification.
Ook psycholoog P. merkte op dat de meeste settings zich focussen op een medicamenteuze
behandeling. Volgens hem zou er – zoals in het alcoholontwenningscentrum – meer aandacht
moeten worden geschonken aan counseling. Het ontwenningscentrum is in die benadering
namelijk een uitzondering op de regel. Jammer genoeg ontstond er een ruzie onder de
gezondheidswerkers. Toen ik psycholoog P. interviewde, werkte hij niet langer meer in het
alcoholontwenningscentrum. P. gaf aan dat het centrum op vlak van psychotherapie heel sterk
uitgebouwd was, maar dat alles tegenwoordig minder vlot verloopt omdat de huidige
psychotherapeuten volgens hem niet competent genoeg zijn. Toch doen de overgebleven
gezondheidswerkers hun uiterste best om het centrum draaiende te houden. Psychotherapeut G.
benadrukte dat ze in het centrum nog meer de sociale omgeving van de verslaafde persoon in de
behandeling willen betrekken. Hij gaf daarbij wel aan dat dit geen gemakkelijke taak is, omdat de
familie vaak niet inziet dat ze zelf ook hulp nodig hebben:
Interview 4: 116-121, 132-137
G:
you see that the family need also treatment.
M:
do you have any provisions for them?
G:
no we don’t have. What has done is euh, like euh, during the month they
come, help the family also because alcoholism is a family disease so you
17
‘He’ is één van de patiënten die vorig jaar in behandeling was in het alcoholontwenningscentrum.
77
need the interaction. You find the stress that they have (xxxx). And
then, uh.. see if we can repair the damage that this stress can cause.
(…)they are stressed, I mean they are damaged.
So, I said don’t you need
to help yourself? Don’t you need, they said “*I’m not the problem, it’s
*him/her”.
M:
is the family afraid of coming?
G:
they don’t see that. I say them “that person is damaging your life, why
don’t you do something about yourself”? And they say, “but I don’t need
help”,
Verder gaf G. aan dat een therapie van drie maanden – gebruikelijk in het centrum –niet volstaat.
Patiënten moeten, volgens hem, langer afgeschermd worden van de maatschappij. Wanneer ik
hem vroeg of ‘afschermen van de maatschappij’ wel een juiste methode is, benadrukte hij dat er
ook interactie moet blijven bestaan met belangrijke personen uit de omgeving:
Interview 4: 247-253
G:
so, uh, so, like I was thinking, in this kind of set-up, I think they
need a longer time and be also protected from the society.
M:
only protected from the society, don’t you make unworldly
G:
[pe]
[not]
only
protecting, also keeping them not too far from the society, yeah, (xxx)
people can be visited. Also working, others, I mean other labourers who
coming to the village.
De gezondheidswerkers of ex-gezondheidswerkers uit Pugu plaatsten veel vraagtekens bij een
puur medicamenteuze behandeling. Zo vertelde Psycholoog P. dat hij geen voorstander is om
patiënten door te sturen naar de psychiatrische afdeling in Muhimbili. Volgens hem wordt daar
niet geluisterd naar de ‘echte’ problemen van de patiënten. Hij gaf echter aan dat er geen
alternatieven bestaan, wegens een tekort aan financiële middelen:
Interview 15: 219-224, 271-272, 283-292
P:
(…) The mentally ill, I’m afraid of referring to Muhimbili because they
will send them to the psychiatric unit.
M:
Why are you afraid of referring to Muhimbili?
P:
you
know,
instead
of
listening
to
the
problems,
they
give
you
antidepressiva or neuroleptica.
(…)In Muhimbili I have never seen a strong counseling because it is too
expensive...
(…) I don’t like to hear they still use to torture as a therapy. Also in
Dodoma you can see the same practices. In any mental treatment centre
they use electrical shocks, but I *don’t believe this can help people. It
78
happens if you disturb the situation. They want you to be quiet, you see.
So the only purpose is to calm down the mental ill by giving drugs or
other
strange
therapies.
So
they
create
a
population
who
are
not
thinking, who are not capable of deciding anything. This people are not
able anymore to make their own decision. This people will not be able to
work. People take these ones to a hospital to remove them, not to cure
them. In the hospital you don’t know what will happen.
P. verwijst hier terug naar de ‘agency’ van een persoon en de nood om dat te respecteren. Hij
vindt dat patiënten in een psychiatrische afdeling het recht moeten hebben om mee te beslissen
over de behandeling. Dit kan volgens hem niet wanneer gezondheidswerkers de patiënten
voortdurend medicatie geven om hen kalm te houden zonder hen verdere aandacht te schenken.
Daardoor wordt de actiekracht van deze patiënten ontnomen, terwijl het net de taak van
gezondheidswerkers is om deze terug te helpen herstellen, aldus P.
Tijdens een bezoek aan de psychiatrische unit van Muhimbili bevestigde sociaal werker
Mm. dat tijdens de eerste opnamefase de behandeling gebaseerd is op medicatie:
Interview 14: 71-72
M:
uhu, and what kind of treatment do they get here?
MM:
only medication to calm them down.
Daar er al meerdere malen verwijtende woorden klonken in de richting van de psychiatrische
afdeling in Muhimbili, heb ik tijdens één van de gesprekken met Mb., een psychiater die in
Muhimbili werkte, gevraagd waarop de behandeling gebaseerd is. Hij benadrukte – zoals ook de
Duitse arts deed – dat de patiënten ten eerste zelf kiezen voor een medicamenteuze behandeling.
Ten tweede zijn de personen die opgenomen worden er meestal zo slecht aan toe dat een
behandeling zonder kalmerende middelen uitgesloten is. Later haalde Mb. het gebrek aan
financiële middelen en geschoold personeel (cf. infra) om een sterk therapeutisch klimaat uit te
bouwen aan:
Interview 7: 254-260, 262
M:
do you give medication to the patients or do they come for counselling?
Mb:
you see that people want to get medication, it’s the only thing which
they believe they are treated by, but another thing is the fact only
people who are very severe are coming here, they *need medication. People
who
are
well
enough
they
don’t
come.
medication, more than anything else.
M:
and what about counselling?
Mb:
(…) For Tanzania it’s too expensive (…)
79
So,
we
focus
primarily
on
Ook andere gezondheidswerkers gaven de focus op medicatie aan. Twee Duitse dokters
bemerkten dat er geen alternatief bestaat wegens het tekort aan gespecialiseerde afdelingen voor
psychotherapie. Dergelijke afdelingen zijn – zoals psychiater Mb. al aangaf – veel te duur is voor
een land als Tanzania:
Interview 9: 37-39
Gj:
The patients are mostly, uh, for me I’m not a psychiatrist, but they are
mostly treated by largactil or Valium or anything like this, and then
more or less they are calm(…)
Interview 13: 239-240, 189-192
H:
(…) The treatment means for us *drugs. I mean it is not focused on
psychotherapy
(…)if you have a limited frame of time and also a limited setting of
psychotherapy, because a professional psychotherapy is for very very few
patients available and too expensive for 99% of all our patients in the
hospital.
H. benadrukte dat er wel gepraat wordt met patiënten, ook al is de behandeling voornamelijk
gebaseerd op medicatie. Volgens haar hangt het voor een groot deel af van de
gezondheidswerkers zelf, vermits zij zorgen voor een al dan niet positieve ‘drive’ op een
afdeling:
Interview 13: 68, 254-255,
H:
of course you talk to people eh!
(…) Health workers can have the power of hinder somebody *or the power to
heal.
Het merendeel van de gezondheidswerkers focussen gewild of ongewild op een
medicamenteuze behandeling, hoewel sommigen daar ook kritiek op uitten. Nu blijft nog de
vraag of deze behandeling toegepast wordt met het oog op genezing, dan wel met de bedoeling
opgenomen patiënten kalm te houden om problemen voor de samenleving te vermijden. Hoewel
ik niet letterlijk vroeg of gezondheidswerkers geloven in genezing, kwam dit onderwerp toch in
enkele uitspraken aan bod. Zo benadrukte Psycholoog P.18 dat wanneer een dokter eenmaal het
label ‘psychiatrisch patiënt’ legitimeert, dit label voorgoed blijft. Hij wijst hier voornamelijk naar
de invloed van familie en vrienden. In dat opzicht bestaat er geen volledige genezing volgens P,
18
Dit gesprek werd niet opgenomen, maar beschreven in het velddagboek.
80
ook al kan een persoon medisch gezien genezen verklaard zijn. P. stelde dat dit het grootste
probleem is binnen de psychiatrie en waarschijnlijk ook de reden waarom de drempel tot
behandeling en opname in een psychiatrisch ziekenhuis zo hoog is.
De gezondheidswerkers waren in het algemeen niet zeker of echte genezing mogelijk is.
Psychotherapeut G. benadrukte dat het een moeilijk gegeven is, maar dat een alcoholverslaafde
persoon al snel denkt ‘genezen’ te zijn wanneer deze even ‘nuchter’ kan blijven: Because after
detox they are not cured
(Interview 4: 31). Dit is volgens hem ook het gevaarlijkste moment
om terug te hervallen: (…) they think they’re cured, but this is the most dangerous
moment,
then
*woem,
they
collapse
(Interview 4: 391-392, 394). Een andere
psychotherapeut van het alcoholontwenningscentrum haalde een voorbeeld van volledige genzing
aan: he was very tired because he had a *very severe depression. We worked very
hard and finally he could recover for 100%
(Interview 11: 50-52). Hij gelooft dus wel
dat een persoon met een psychiatrische problematiek volledig kan genezen. Volgens mijn
contactpersoon wordt het genezingsproces voornamelijk bepaald door het geloof in genezing:
Interview 16: 123-131, 105-108
K:
(…)So organic illness and mental state are very close to each other. Some
of such patients have survived through prayers. How does it happen, the
mechanism is supposed to be the mechanism. Immunology systems are there
to prevent *all the diseases including cancer and HIV. In times of stress
your immune system can fail and you get a disease, whether mental or
somatic. If you can correct the immune system the disease will disappear.
Somebody wrote about this thing. So, *if it’s true people can be cured
because of praying it’s because they (xx) their stress situation to the
extent (xxxxx). I would imagine theoretically it happens (…)
(…) If a person really believes he will see virgin Mary he *will see her;
and if a person really believes he will be cured (…) he*will be cured.
You see?
De term Self-fulfilling-prophecy van Merton is hier van toepassing (cf. supra). K. gaat er van uit
dat er een mogelijkheid tot genezing bestaat, wanneer het geloof daarin sterk aanwezig is. Hij
beweert dus dat ‘de waarheid’ in het hoofd van iemand, ook de ‘objectieve waarheid’ kan
worden. Omgekeerd blijft ook het label ‘psychiatrisch patiënt’ geldig wanneer de omgeving niet
in genezing gelooft (cf. supra).
In het algemeen waren gezondheidswerkers niet zeker of er na het verdict ‘psychiatrische
patiënt’ een volledige ‘genezing’ mogelijk is. Hieruit blijkt dat een behandeling dan ook niet
altijd begonnen wordt met de intentie de patiënten volledig te genezen. Psychotherapeut S. gaf
81
aan dat ook psychiatrische instituties ziekmakend kunnen zijn19. Hij verwees hier voornamelijk
naar het gedwongen karakter van behandelingen. Ik heb tijdens mijn gesprekken met
gezondheidswerkers meermaals gepeild naar hun meningen over gedwongen opnames. Tijdens
een eerste interview met mijn contactpersoon benaderde hij een ‘gedwongen opname’ op een
juridische manier. De wet, zo zei K., beslist dat enkel personen die een gevaar voor zichzelf of
voor hun omgeving betekenen, gedwongen opgenomen kunnen worden. Wanneer dit wettelijk
bepaald is, kan en mag daar volgens K. niet van afgeweken worden:
Interview 1: 109-115
K:
(…)
Now,
M:
ah other
the
law
of
this
treatment (xxx) (again).
K:
country
says,
unless
somebody
comes
for
You have to have a kind of order, legal order.
[wise]
[other]wise
they
are
free...you
know,
you’re
not
(xxxxx)somebody who is mentally sick and such thing, telling to him, to
order, to go to the hospital, you can’t do that. So there is people who
are not
[harmful]
K. is duidelijk tegenstander van gedwongen behandelingen en gedwongen opnames. Zo gaf hij
het voorbeeld van een minister die, door een slechte persoonlijke ervaring met een persoon die
‘vreemd gedrag’ vertoonde, besloot dat dergelijke personen naar een psychiatrische afdeling
moesten gebracht worden:
Interview 1: 121-134, 144-152
K:
So one day, for example, there was a minister on health who was outgoing,
he was a medical doctor but happened to be in a (xxx) (surgery) (went)
(xxx) politics and so on. So one day he was driving on the street and
there was this guy, a psychiatric patient, half naked you know and just
standing in front of the car. He was on a queue and somebody came just
talk to him and then you can’t move (lacht)
M:
(lacht)
K:
(al lachend) you know he’s just smiling and then moves out at ones, so he
says no no no that can’t work like this.
M:
so what did he do?
K:
he gave orders, at that time I was at the ministry of health, he gave
orders that these people, all of them, to be collected and send them to
the psychiatry unit.
I was on (xxx) that time and when I came back I
said.. and people who were catching them and taking to Muhimbili.
19
Dit gesprek werd niet opgenomen, maar beschreven in het velddagboek.
82
(…) so that was a problem, anyway he was not reading my message: ‘this is
*not the way, here is the book of law on how you should be, so *stop this
order of the minister’.
M:
uhu, and did they stop?
K:
oh the minister says, I said I was not going to be part of this thing.
And at the most I take you to the (x) of law and anyway it will stop.
But
the
point
is
that
some
people
don’t know
even
the
regulations,
including medical doctors, including *ministers, that there is a law to
protect individuals, even when they are mentally ill.
Ook psychotherapeut S. merkte op dat een gedwongen opname niet altijd het gewenste effect
heeft. Hij haalde aan dat ook familieleden een persoon kunnen dwingen tot behandeling vermits
psychiatrische patiënten niet meer in staat zijn om zelf de juiste beslissingen te nemen:
Interview 11: 80-92
S:
I met people with mental problems all over the country and they were not
aggressive. That doesn’t mean they do not need treatment, oh yes they
*need
treatment
but
sometimes
it
is
difficult
to
handle
with
those
persons.
M:
But do they *want to be treated?
S:
Oh most of time they are in a stage they cannot decide for themselves
M:
So they need to be forced?
S:
It’s up to the people who are living in the same area to decide for them.
anymore.
They cannot really force them but they have to convince them in a way.
Once I met a man who was forced by his mother to go to a psychiatric
health centre. I asked him if he was pleased to have been there and he
said no.
Wat later gaf hij aan dat een gedwongen opname in sommige gevallen toch de beste manier is om
de persoon en zijn familieleden te helpen:
Interview 11: 231-238
S:
When a person is totally mad the relatives do not take care for them
anymore because the person doesn’t even recognize his own mother and
father. Sometimes the authorities decide to bring those persons to the
psychiatry.
M:
Do you think this is the right way collecting them and force them for
treatment?
S:
Not the right way but the best way.
M:
For *them or for the *society?
83
S:
For both, because the family members cannot handle the person in that
stage.
Sociaal werker Mm. vindt dat alle ‘psychiatrische patiënten’ die geen steun krijgen van familie,
moeten gedwongen worden tot medische behandeling. Hoewel hij eerder de nadruk legde op
‘psychiatric illness’ als ‘familieziekte’, vond hij toch dat ‘psychisch zieken’ in eerste instantie
moeten gedwongen worden. “Later zullen ze wel merken dat dit het beste voor hen was, want nu
kunnen ze niet meer voor zichzelf beslissen” 20 . Mm. was van mening dat de maatschappij
hierdoor zou verbeteren. Hij gaf aan dat het sinds de jaren ’90 verboden is om als
gezondheidswerker de ‘psychiatrisch zieken’ van straat te halen:
Interview 14: 220-228
M:
I remember you told me you are supporting the idea of collecting people
who are mentally ill and put them in a psychiatric unit.
MM:
yes, we did that in ’93. It is a good way collecting people because most
of them who are sitting in the street they don’t have support from their
relatives. Most of them do *not take care of them anymore. Here in
Muhimbili most of them are taken here by relatives. But the chronics they
*need support so that’s why I want to collect them. But now it is not
allowed anymore, now we can only treat patients who decided themselves to
go for treatment or who are brought by the police for example.
De Duitse arts H. maakte me duidelijk dat ze niet te vinden is voor een gedwongen
opname. Ze gaat er wel van uit dat ‘psychiatrische patiënten’ een behandeling nodig hebben,
maar vindt dat men, buiten juridische redenen, een persoon niet kan dwingen daartoe. Het enige
wat een gezondheidswerker kan doen, is een poging ondernemen om de persoon te overtuigen:
Interview 13: 236-239
M:
and do you think not-treated patients cause a problem for the society?
H:
yes of course! But we do not force them for admission. We use the soft
way, talk to them and so on. We try to convince people that it might be
better for them to bear if she is under treatment.
H. spreekt hier uitsluitend over personen die niet helemaal verstoten werden door familieleden.
Deze laatsten zijn volgens haar gedoemd te overlijden omdat niemand voor hen zorgt en ze niet
zelf om een behandeling vragen:
20
Deze uitspraak werd niet opgenomen, maar wel gereconstrueerd in het velddagboek.
84
Interview 13: 203-208
H:
Those who are cast off by their relatives we *don’t see. We just don’t
know them. We are the only hospital in the neighborhood so we have to be
realistic. The only ones coming to us are somehow socially integrated.
Somebody who is completely out of his mind, taking off his clothes and
has no relatives to care for him or no neighbours, he is climbing into
the mountains and dying somewhere.. we just don’t see them.
Volgens psycholoog P. komen gedwongen opnames vaak voort uit economische redenen. NGO’s
proberen geld te krijgen per opgenomen persoon in hun centrum. De psychiatrisch zieken worden
dan ook ‘gebruikt’ om voldoende subsidies te krijgen of giften uit het buitenland:
Interview 15: 49-61, 91-92
P:
You
cannot
force
people
to
change
and
you
cannot
force
any
medication...But you know it was like forcing them, the boys, if you come
and the following day you go, tomorrow they’ll give them medicine. It was
like forcing them mentally to agree with you to put you in a centre. Then
they were asking money from abroad, from America and Europe and tell
them: “we have street boys and we are treating them”. People from outside
are ashamed and give them money. This money is for the NGO, but the
government says: “no more because after one month you see them again on
the street”. They did not really treat them and they were not skilled
people, not doctors. Just someone has a car and goes to the streets. In
the register they have more than one hundred people but most of them are
back in the streets. So people are using other people to get money, not
to treat them.
(…) mainly it is the matter of making money. Maybe others they have a
pity, but at the end of the day it is economy, business.
In dit stuk werd nagegaan of gezondheidswerkers ‘deviant gedrag’ als problematisch
beschouwen voor de maatschappij en in welke mate ze de noodzaak zien tot een institutionele
opname. Velen gaven aan dat een behandeling wenselijk is. Toch konden de meeste
gezondheidswerkers zich niet verzoenen met een gedwongen opname.
Verder onderzocht ik de aard van de behandelingen die gezondheidswerkers aanbieden.
Daar vele gezondheidswerkers in het vorige deel (cf. supra) het belang van de psychosociale
aspecten van een ‘psychiatric disorder’ benadrukten, verwachtte ik ook behandelingen die daar
rekening mee zouden houden. Het viel echter op dat de meeste behandelingen van
medicamenteuze aard zijn. Hierop werd zware kritiek geleverd vanuit het psychotherapeutische
alcoholontwenningscentrum te Pugu daar counseling en het betrekken van de familie in de
behandeling daar belangrijke punten zijn. Andere gezondheidswerkers gaven aan dat patiënten
85
enkel geloven in de slaagkans van een medicamenteuze behandeling. Een psychiater gaf verder
aan dat opgenomen personen er meestal zo slecht aan toe zijn dat een behandeling zonder
kalmerende middelen uitgesloten is. De discussie rond het al dan betrekken van de mening van de
patiënt in de behandeling heeft te maken met de term ‘agency’. Volgens een psycholoog moeten
patiënten in een psychiatrische afdeling het recht hebben om mee te beslissen in hun behandeling
en kan dit enkel zonder zware kalmeringsmiddelen. Volgens andere gezondheidswerkers vragen
patiënten zelf naar een medicamenteuze behandeling en volgens ze door het toedienen van
medicatie enkel de vraag van de ‘patiënt’ zelf.
Later ging ik na indien een behandeling toegepast wordt met het oog op genezing, dan
wel met de bedoeling opgenomen patiënten kalm te houden. Gezondheidswerkers wisten hier zelf
vaak geen antwoord op en gaven het controversiële van dit thema aan. Sommigen gaven
voorbeelden van personen die ‘volledig genezen’ waren. Volgens mijn contactpersoon zou
genezing voornamelijk bewerkstelligd worden door het geloof van de patiënt in zijn eigen
genezing, hetgeen doet denken aan de bekende term ‘self-fulfilling-prophecy’. Verder kan
volgens een psychotherapeut een behandeling niet het gewenste effect bereiken vermitst
psychiatrische instituties soms ook als ziekmakend worden ervaren. Een psycholoog ging er dan
weer van uit dat het label ‘psychiatrisch patiënt’ levenslang wordt meegedragen. De sociale
actoren binnen de maatschappij blijven personen immers zo benaderen. Hij gaf dit aan als een
mogelijke reden voor de hoge drempel tot behandeling.
Stigmatisering en marginale positie
4.6.
In het vorige deel werden reeds de verschillende meningen rond het onderwerp ‘behandeling’
aangehaald. Het tekort aan financiële mogelijkheden om een goed therapeutisch klimaat uit te
bouwen in Tanzania werd vaak aangestipt. In dit deel wordt dan ook dieper in gegaan op de
marginale positie die de psychiatrie bekleedt in Tanzania. Deze positie zou volgens
gezondheidswerkers door verschillende zaken gevoed worden. Deze aspecten worden
achtereenvolgens in dit deel besproken. Een eerste aspect is het stigmatiserende effect van
psychopathologie en de ‘uitstoting’ van psychisch zieken door familieleden. Een tweede aspect is
de marginale positie van psychiatrie door de lage economische ontwikkeling en daarbij een tekort
aan financiële middelen en menselijk kapitaal. Het belicht ook de lage populariteit van psychiatrie
binnen de gezondheidszorg in Tanzania.
In
de
gesprekken
met
gezondheidswerkers
komt
duidelijk
naar
voor
dat
‘psychopathologie’ en ‘vreemde gedragingen’ gestigmatiseerd worden. Voor patiënten is het
moeilijk om van dit merkteken af te komen. Zo wees psycholoog P. reeds op het gevaar van het
86
stigmatiserende effect van een psychiatrische aandoening. Hij benadrukte dat psychiatrische
patiënten vaak worden verstoten door familieleden. Dit heeft volgens P. voornamelijk te maken
met het heersende taboe rond psychische aandoeningen. P. stelt zelfs dat dit taboe groter is dan
het taboe rond AIDS:
Interview 15: 105-107
P:
But with the mental illness they are afraid of them and cast them off. It
is still *more taboo than aids. They think it is because somebody has
bewitched him or her.
Mijn contactpersoon benadrukte eveneens de taboesfeer rond psychiatrische stoornissen. Dat is
volgens hem ook één van de redenen waarom familieleden te laat op zoek gaan naar professionele
hulp. De familie is bang om toe te geven dat een familielid ‘abnormaal gedrag’ vertoont. De
patiënten geraken volgens K. nooit uit de taboesfeer (‘they never get out of it’):
Interview 16: 242-251
K:
Initially when the parents know that their children, their own blood they
want to keep it under the table, they are not open about it. It is a
shame to have a child who behaves abnormal. So when they go to a hospital
it means they failed to do it in their own way. There is *no community
approach to such illnesses, Mb. 21 was supporter of such a thing. In Pugu
where you were they were trying to build a community health care for
alcohol and drug abuse. But we discouraged them because they wouldn’t be
able to cope because there are just too many. I don’t know the numbers,
but it is a real big problem and many of them they never get out of it,
it continues and continues.
Psychotherapeut G. stelde22 dat de steun van familieleden vaak afhangt van de scholingsgraad van
de familie. Zo stappen hooggeschoolden sneller naar het ziekenhuis met dergelijke problemen.
Bijna alle geïnterviewde gezondheidswerkers waren het er over eens dat een familielid met een
psychiatrische ziekte een groot taboe is voor de familie. Familieleden willen dit verbergen voor
de buitenwereld. Daardoor wordt ofwel heel lang gewacht vooraleer naar professionele hulp te
grijpen ofwel wordt het zieke familielid verstoten23. Volgens mijn contactpersoon gaat het taboe
zelfs zo ver dat buitenstaanders geen familielid willen trouwen:
21
Psychiater in Muhimbili.
Door onduidelijke opnames baseer ik me op wat ik in mijn velddagboek beschreef.
23
Deze uitspraken moeten gezien worden vanuit het gezichtspunt van de gezondheidswerker.
22
87
Interview 16: 36-40
K:
(…)outsiders I think do not want to marry that family anymore because
they don’t want mental illness to be in the family. So they believe in
bad conditions when you marry somebody of this family. If there is a
history of psychiatric illness in the family they will not be liked by
others for a marriage.
K. stelde tevens dat de kosten van een behandeling te hoog liggen. Dat is volgens hem een andere
reden om psychisch zieken te verstoten. Dat sluit meteen aan bij het tweede aspect van dit
hoofdstuk: de marginale positie van psychiatrie door een tekort aan financiële middelen en
menselijk kapitaal. Ten eerste gaven gezondheidswerkers aan dat een behandeling voor velen te
duur is, hoewel de staatsziekenhuizen in principe gratis zijn voor de allerarmsten:
Interview 7: 213-231
M:
Is it expensive, being in treatment?
Mb:
... it’s expensive.
M:
so poor people cannot afford it?
Mb:
I shouldn’t say that. Our health policy is (xxxxx) for *every people in
Tanzania. Everyone, according to me should have it. You see people here,
I mean, you find the *very poor.
M:
but *how do they pay?
Mb:
The government pays for them.
Meerdere gezondheidswerkers beweerden echter dat er toch ‘onder tafel’ moet betaald worden
voor een behandeling.
Ten tweede zijn er onvoldoende financiële middelen om een goede behandeling uit te
bouwen door de overweldigende problematiek rond HIV en malaria:
Interview 13: 392-399
H:
But here there is a big need for skilled people. For sure we need much
much more people. There is also a need for more closed institutions. And
there is a big need for institutions for chronic diseases. Also the level
of training from those I know is quite low. We are looking desperately
for
psychiatric
nurses;
there
aren’t
so
much
training
centers.
The
problem is psychiatry is only one small portion and there is the huge
huge problem of H.I.V. and Malaria which is much more demanding than
psychiatric problems. I mean it is killing more people.
Volgens psycholoog P. zijn tevens de opleidingen te duur, waardoor er een tekort is aan
gespecialiseerde gezondheidswerkers:
88
Interview 15: 39-41
P:
you see it is too expensive, that’s one of the reasons why you don’t find
enough skilled people. So psychiatric patients are more or less lost in
our society.
Mijn contactpersoon stelde dat het behandelen van psychiatrische patiënten een ‘desperate
business’ is, wegens het tekort aan gespecialiseerde gezondheidswerkers in verhouding tot het
aantal patiënten. Volgens K. moet meer aandacht worden besteed aan preventie in plaats van te
focussen op het curatieve:
Interview 16: 253-258
K:
I know a family; the husband was a doctor and the wife a nurse and they
told me the problem is overwhelming. To handle with this problem is *not
easy. So to answer your question, I *don’t know what they are trying to
do in Muhimbili (lacht) because most of the patients are already lost and
it’s a desperate business. Definitely a small team cannot cope with the
situation. So the only way now is preventing.
Het grote tekort aan financiële middelen is, volgens psychiater Mb., de hoofdreden voor het
concentreren op een medicamenteuze behandeling in plaats van op psychotherapie:
Interview 7: 262-270
Mb:
For Tanzania it’s too expensive, expensive in the sense of *time for
example take the facilities here; then I could see only four or five
people
a
day
psychotherapy.
which
is
too
little,
I’d
spent
half
of
my
time
for
And that, from a public health point of view is not good.
So what we do is giving information to their relatives on what is going
on,
what
is
the
problem,
what
kind
of
medication
they
should
take,
(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) use to be (xx), do they function normal, (xxx)
so we involve the family... but, of course for drug and alcohol abuse
this
is
not
easy,
it’s
ver
very
tough,
we
don’t
have
specialized
facilities for them.
Ook psycholoog P. gaf aan dat psychotherapie te duur is voor een staatsziekenhuis. Een privaat
ziekenhuis kan deze kost eventueel aan, maar hier doet zich nog steeds het tekort aan
gespecialiseerde gezondheidswerkers voor:
89
Interview 15: 271-273, 278-279
P:
In Muhimbili I have never seen a strong counseling because it is too
expensive...
The
private
hospitals
are
more
expensive
comparing
with
state hospitals,
(…)
the
problem
is
to
find
skilled
people.
Psychiatry
is
the
most
intensive treatment I think because it needs time and therefore money.
Tijdens een gesprek met psychotherapeut G. werd aangehaald dat de regering de ernst van de
grote nood aan financiële middelen en menselijk kapitaal niet genoeg inziet: (…) the ministry
or the country in whole they don’t see the need
(Interview 4: 292-293). Wanneer ik dat
voorlegde aan Mb. en K., beide werkzaam (geweest) in het ministerie van gezondheid, was de
verontwaardiging groot:
Interview 7: 166-172
M:
Last week someone pointed out the government doesn’t see the need for
Mb:
this is his or her *own opinion. But why would employ the government
treatment for mental ill people.
someone like me, eh? And give me a senior condition in the government and
uh, you know, why would they make a *program for example, the program
(xxx) integration of mental health into primary health care, eh?
Interview 16: 270-286
M:
uhu, another day one health worker told me the ministry doesn’t see the
need for treating psychiatric ill
K:
[people]
[why
((verontwaardigd)This
must
be
a
person
wa]s
who
does
he
not
saying
that?
understand
the
problem). But our infrastructure is choked by the current situation of
HIV. This problem is overwhelming. We cannot send the aids patients away
because others with psychiatric problems are waiting for help. This is
*not possible you know. *everything they do is for HIV. Those who are
producing the drugs, it’s for HIV, you see?
M:
uhu
K:
so
the
few
human
recourses
are
blocked
by
this
situation.
The
rest
doesn’t seem to be priority. But I think it is the best way. *But there
is a desk at the ministry especially for mental health care, so they
didn’t forget the mental ill you see. But there are not enough financial
sources to support it for a hundred percent. I think we are having
problems developing human recourses in psychiatry..I remind you, we are
growing more and more commercial so psychiatry is *not a (x) job, you
can’t get rich of it,
90
Deze laatste zin: “I remind you, we are growing more and more commercial so psychiatry is *not
a (x) job, you can’t get rich of it” geeft reeds de lage populariteit van psychiatrie binnen de
gezondheidszorg aan. Volgens psycholoog P. primeert voor sommige gezondheidswerkers het
salaris boven het streven naar een goede behandeling:
Interview 15: 199-211
P:
(…) some they do it as their work, just like a duty. I think because of
the salary. They have no alternative. They work because they have no
other job. Many of them do not believe the patients can be cured. Whether
they are cured or not, nurses get their salary, even when it is not well
paid. But most of the psychiatric nurses work with HIV patients.
Het is opvallend dat de meeste psychiatrisch verpleegkundigen met aids-patiënten werken en niet
met psychiatrische patiënten. De aangeleerde counselingtechnieken zijn immers ook nodig bij
palliatieve zorgen. Bovendien wíl een groot deel van de verpleegkundigen en andere
gezondheidswerkers niets te maken hebben met psychiatrische patiënten: (…) there are not
many health workers who want to deal with psychiatric patients
(Interview 11: 202-
203)
Psychotherapeut G. wees op het taboe rond werken met psychiatrische patiënten. Dat
wordt volgens hem verklaard door het algemeen verspreid geloof dat personen met een
psychische ziekte ofwel vervloekt zijn, ofwel gestraft zijn voor misdaden in het verleden.
Hierdoor zien gezondheidswerkers niet de noodzaak tot behandelen van deze personen, aldus G.:
Interview 4: 447-457
G:
I think there is still a taboo, working with mental illness, like they
come..uh..it’s not ordinary, people, yes they think about getting mad
themselves. But this is not necessarily true. It’s not popular, hm,
there’s something, I think madness it’s something people uh have a stigma
about. Like alcoholism, some think it’s a curse, or it’s a.. like there
is a bit of fear that something will be associated with madness. And
then, madness is also associated with maybe we did something wrong. It’s
the consequence of what your family did in the past. And then they
believe they suffer this because of that. So if you help people in that
predicament you’ll also get the curse. They’re not supposed to be helped,
because this is what they did, they deserved it.
Wanneer ik mijn contactpersoon naar opleidingsmogelijkheden vroeg voor psychiaters, gaf hij
aan dat dergelijke opleidingen sinds kort bestaan in Dar es Salaam, maar dat ze niet populair zijn.
Er wordt immers verteld dat personen die zich bezighouden met psychiatrie zelf ‘gek’ worden.
91
Hoewel K. stelt dat het een grap is, geeft volgens voorbeeld een beeld over zijn visie op
psychiaters:
Interview 1: 166-201:
M:
I see, but are there psychiatrists in Dar es Salaam, or is there a
training programme for psychiatrists?
K:
yes, there is a postgraduate, but it’s not popular. It’s not that popular
M:
why not?
K:
(lacht uitbundig) first if, if, you know there is always a joke that if
this thing.
you treat certain disease conditions you must be sick yourself (lacht)
so we have no psychiatrists or a few (lacht)..there is a story
(lacht)
there was a presentation, a scientific one, it was a big conference for
doctors countrywide and at that time people, this new developments, were
just coming in. you know, a presentation by an overhead, a transparency,
those were the days in the seventies when you just had these. So, there
was a session by a psychiatrist. It was all Tanzanian business, so he was
there
and
presents
an
overhead..but
he
didn’t
know
that
they
were
transparency’s (lacht) so he (xxxxxx) and of course it is blanco (lacht)
and he doesn’t look back to check whether the thing is working or not and
it did not and people were laughing, he was smiling and (doet een zure
lach na) And then of course, yeah, and then the (xx) was a little big
(bedoelt dat hij een dikke buik had) and it was hanging over the table
(lacht) like this yeah (probeert het na te doen met zijn buik) and he
started laughing, but you know, it was shaking all over the table and
(lacht) and then at the end.. yes, this is really scientific he said
(xxx)psychiatrist and (lacht) he comments so lastly and then of course
everybody laughed, but this guy was just (imiteert een zure lach).
M:
(lacht)
K:
So, at the end of the day, if he was sober he wouldn’t have done it that
way, he would have realised that there must be something wrong but yeah
he was just (lacht heel uitbundig). And then there comes an other one, a
psychiatrist as well, and he does the transparency’s very well..*but..the
way he talked and he looked like a mask (lacht), he wasn’t looking at the
people or seeing their reaction, he was just like that (kijkt recht voor
zich) (lacht)
M:
I see, they seem to be very unpopular (lacht)
K:
people don’t want to behave like those ones.
“look you treat this
conditions and then you get them yourself” (lacht uitbundig).
Bovenstaand voorbeeld maakt duidelijk dat mijn contactpersoon als internist weinig voelt voor
het beroep van een psychiater. Omdat hij plots besefte dat ik ook een studie deed rond
92
psychiatrie, voegde hij eraan toe dat zijn visie over psychiatrisch verpleegkundigen verschilt van
zijn visie op psychiaters:
Interview 1: 230-232
K:
In
psychiatry
I
don’t
know
whether
they
dedicate,
but
(lacht)
the
behaviour of a psychiatrist. I haven’t seen nurses in psychiatry in that
behaving.
Later vroeg ik mijn contactpersoon nogmaals naar die uitspraken (cf. supra). Hij vertelde me dat
die niet helemaal klopten. De onpopulariteit van psychiaters komt eerder voort uit het feit dat je
als psychiater geen grote naam kunt maken, aldus K. Wanneer je chirurg bent word je aanzien als
‘belangrijk’, terwijl dat bij psychiaters niet het geval is:
Interview 16: 186-218
M:
uhu, you told me last month it is not popular to become a psychiatrist
because the story
K:
[tells]
[yes] yes but it is not quite right. I think it is
being part of, u:h it is part of the health systems. In the past, being a
doctor in surgery (xxxxx) it was important how many patients you could
operate a day, it was cool to have the biggest number, you know. When I
qualified I was *so good in community health, I was the best of all the
students and my professor wanted me to remain as a teacher. But I really
liked surgery and I started practicing surgery. I wanted to be a big man.
Almost every medicine student started surgery in these days. The majority
of the big doctors they’d chosen surgery. (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx). But psychiatry, it was just part
of this way. Where do you make the name most. If you chose surgery all
the women were admiring you, but if you chose psychiatry, (zucht) yes, it
was different. Later cardiologist became very popular, then Neurology and
Neurosurgery and so on.
M:
uhu
K:
Of
course
people
were
cynical
to
each
other,
that’s
life
of
professionals. A physician doesn’t have to think; he just cut and then
sees what the problem is. A psychiatrist has the whole mind around the
table (lacht). Some of these situations are strictly individual, but you
see like a cliché is sometimes true... But the unpopularity of becoming
psychiatrist doesn’t have to do anything with a taboo on psychiatry.
(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) and I think this thing is
continuing at Muhimbili. There are people saying (xxx) there is a client
going outside from the psychiatric unit. But I’m sure they make the
subject unpopular. It is more difficult to *help people, you see.
M:
uhu
93
K:
That is the situation but there are more medical schools coming now.
There *is a need for more skilled people on that subject, yes. I think
there are only about 6 psychiatrists for the whole country, can you
imagine,
a
country
of
more
than
35.000.000
people.
The
workload
in
psychiatry is *so huge (zucht)...Even becoming psychiatric nurse is not
really popular
Ook ‘policy analist’ Gg. gaf aan dat studenten geneeskunde geloven dat je als psychiater zelf
‘zot’ bent of wordt. Ook hij geeft voorbeelden geven van professoren in de psychiatrie tijdens zijn
opleiding die zich ‘vreemd’ gedroegen:
Interview 12: 113-125
M:
uhu...
someone
told me
it
is
not
popular to
become
psychiatrist
or
psychologist, what do you think about that?
Gg:
yes, there is a believe among students that *if you become a psychiatric
doctor there is a chance you also become psychiatric. (lacht) I don’t
know whether this is true, but maybe they say that because the way a
psychiatrist u:h, talks to a psychiatric patient. Maybe he does it in a
special way to get (x), confidence or , yes from the patient. But I don’t
want to generalize. One of my lecturers when I was a student, was a
psychiatrist. One or two. Yeah, and in some way they were behaving a bit
abnormal.
M:
abnormal in what way?
Gg:
u:h, when I say abnormally I’m saying that u:h, u:::h, that, u:h not the
way we are supposed to behave, eh. And one of them went to an (xxx). And
then killed his wife.
De arts H., vertelde dat je zelf psychisch sterk moet zijn om met psychiatrische patiënten te
werken vermits je je tijdens een behandeling baseert op je eigen psyche. De reden voor de lage
populariteit van psychiatrie ligt volgens haar bij in feit dat patiënten door de maatschappij als
‘abnormaal’ worden aanzien. Gezondheidswerkers worden niet graag geassocieerd hiermee:
Interview 13: 370-380
H:
People sometimes believe the psychiatrist is sometimes as mad as his
patients are. This is, u:h like what I said, if people are trained, I
mean you work with your own psyche and if you are not able to have
insight in your own psyche, if you are not tough enough to realize what
is inside yourself then how can you understand others. If you, u:h do you
understand?
M:
yes, but is this the reason why it is not popular?
94
H:
I think people like to be accepted. You like to be in line because social
requirements. You don’t like to make yourself or to u:h to handle or to
be together with people too longtime who are different. Then you might be
different (lacht)
Volgens psychotherapeut S. is de maatschappij bang van psychologen omdat sommigen geloven
dat deze gedachten kunnen lezen. S. wijst er echter op dat de moeilijkheidsgraad en de kosten van
de studies de belangrijkste redenen zijn voor de lage populariteit:
Interview 11: 260-268
S:
all these studies of psychology are too serious and sometimes people fear
a
person
everything
who
is
about
a
psychologist
you
even
because
your
own
they
think
thoughts.
they
They
will
really
know
think
psychologists are reading your mind (lacht).
M:
Is that the reason why people do not want to become psychologist, because
others frighten them?
S:
yes, but only *one of the reasons. Actually the first reason is it takes
too much energy to study so much before you know everything about the
mind of a person. It is really hard and too expensive most of time.
Het tekort aan financiële mogelijkheden om de geestelijke gezondheidszorg naar behoren uit te
bouwen, komt ook hier terug naar voor. Het kleine aantal gespecialiseerde gezondheidswerkers
gaan bovendien in het buitenland werken, zo stelt K.:
Interview 1: 245-250
K:
(…) for clinical psychology you study outside.
So that’s why it becomes
to be an expensive course. And when they get it, I mean, it’s everywhere
they are needed, so they end up not coming back. I know a few that have
remained in de U.S. after they qualified.
M:
you mean many qualified people don’t come back to Tanzania?
K:
yes, and that’s one of our problems (zucht).
Al de goede bedoelingen van buitenlandse NGO’s draaien volgens Psycholoog P. nergens op uit
zolang de situatie binnen Tanzania niet verandert. Uiteindelijk gaat het volgens hem in de meeste
gevallen gewoon om ‘winstbejag’:
Interview 15: 91-92, 64-67
P:
mainly it is the matter of making money. Maybe others they have a pity,
but at the end of the day it is economy, business.
95
(…) a hundred of them who are taking care of orphans, drug abused people
and so on, *no, we have too much of them (lacht). We started with one
Belgian father from Ghent taking care of the drug abuses. I have plenty
of them, no, (schudt zijn hoofd afwerend)
In dit stuk werd gesproken over de dubbele marginale positie waarin psychiatrie in
Tanzania zich bevindt. Enerzijds bestaat er het stigmatiserende effect van een psychiatrische
aandoening. Zo zijn familieleden bang voor de blaam en beslissen vaak om hun ‘zieke’ familielid
te verstoten of zo lang mogelijk de ziekte geheim te houden voor de buitenwereld. Anderzijds zijn
er onvoldoende financiële middelen om een goede behandeling uit te bouwen. Er zijn tevens
onvoldoende
gespecialiseerde
gezondheidswerkers
en
voorzieningen
voor
geestelijke
gezondheidszorg. Een gezondheidswerker gaf aan dat de regering onvoldoende doet om deze
nood te verhelpen. Dat werd echter tegengesproken door twee artsen die werken voor het
ministerie van gezondheid. Meerdere gezondheidswerkers gaven aan dat het niet populair is om te
werken met psychiatrische patiënten. De belangrijkste redenen waren het geloof dat je zelf
psychisch labiel kan worden door met psychiatrische patiënten om te gaan en het feit dat je als
psychiater geen grote naam kan maken in de medische wereld. Verder gaf een gezondheidswerker
aan dat ook sommige buitenlandse NGO’s achter de ‘goede bedoelingen’ uit zijn op winstbejag,
hetgeen de situatie er niet op verbetert. Het lijkt er dus op dat gezondheidswerkers,
‘psychiatrische patiënten’ en hun familieleden en de maatschappij de taboesfeer rond psychiatrie
in stand houden.
4.7.
Besluit
In dit hoofdstuk werden enkele elementen rond ‘ziekte’ en ‘gezondheid’ aan de hand van het
interviewmateriaal verder uitgediept. Voor de theoretische aspecten werden voornamelijk
sociologische theorieën rond psychiatrie geraadpleegd.
Een eerste onderdeel behandelde de vraag op welke basis gezondheidswerkers iemand als
‘psychisch ziek’ benoemen. Dit blijkt gewoonlijk in twee stadia te verlopen. Een eerste stadium
bestaat uit het als ‘abnormaal’ benoemen van een bepaald gedrag. Dit gebeurt door de leden van
de samenleving. Wanneer een gedrag als ‘abnormaal’ wordt bestempeld, kan dit door een arts als
‘ziekte’ erkend worden. Dit is meteen ook stadium twee. Bij dit tweede stadium is het begrip
‘medicalisering’ van toepassing. Algemeen viel op dat ‘patiënten’ weinig inspraak krijgen in het
categoriseren van hun eigen gedrag. De stadia, zoals ze hier beschreven worden, werden echter
niet door elke gezondheidswerker zo rigide aangehouden. De basis waarop het stadium
96
‘abnormaal’ en ‘ziek’ benoemd worden, heeft volgens de meeste interviewees te maken met
‘cultuur’. Misschien zijn hier de etnomethodologische inzichten van Garfinkel op zijn plaats, die
ervan uitgaan dat personen uit eenzelfde gemeenschap dezelfde soort regels toepassen om de
sociale wereld een invulling te geven. Garfinkel wil hiermee de aandacht vestigen op ‘common
sense knowledge’ in de alledaagse interacties. Hij beweert hiermee niet dat individuen er geen
verschillende mening op kunnen nahouden, maar wil de aandacht vestigen op alledaagse
interpretatieve procedures (Garfinkel in Henderson, 2005). Voor een uitgebreidere argumentatie
rond ‘cultuur’ verwijs ik naar het vorige hoofdstuk. De manier waarop gezondheidswerkers over
‘afwijkend’ gedrag spraken, is deels afhankelijk van de context waarin onderzoeker en participant
zich bevonden. Ik linkte dit met het ‘symbolisch interactionisme’ dat ervan uit gaat dat gedrag en
visie op gedrag steeds geconstrueerd zijn en afhankelijk zijn van de concrete situatie. Er kan hier
ook weer verwezen worden naar het bestaan van ‘interpreatieve repertoires’ (cf. supra).
Om een poging te verrichten het probleem van de onduidelijke grenzen tussen ‘gezond’
en ‘ziek’ te vereenvoudigen zijn er diagnostische criteria ontwikkeld die verschillende
symptomen standaardiseren tot syndromen. Daar meerdere gezondheidswerkers aangaven dat het
definiëren van gedrag als ‘ziekte’ afhangt van de ‘culturele achtergrond’, lijken deze pogingen tot
standaardiseren problematisch. Deze criteria worden echter dagelijks gehanteerd door
gezondheidswerkers. Toch leken ze, na vragen van mijn kant, deze systemen ook kritisch te
benaderen.
Ze
stelden
wel
dat
het
voorlopig
de
beste
werkmethode
is
om
behandelingsdoelstellingen op te baseren.
Nijhof (1978) schrijft in zijn boek INDIVIDUALISERING EN UITSTOTING dat
constructies als ‘ziekte’ overwegend op individuen zijn georiënteerd. Hij stelt dat de
beeldvorming over ziektegerelateerde begrippen naar het individueel afwijkende wordt getrokken
en dat deze verschijnselen ook als zodanig behandeld worden (Nijhof, 1978: 15). Tijdens
gesprekken met gezondheidswerkers had ik echter het gevoel dat er bij de conceptualisatie van
psychopathologie wel degelijk rekening wordt gehouden met maatschappelijke invloeden.
Wanneer het onderwerp ‘behandeling’ aan bod kwam, was het ‘individualiseringsperspectief’ wel
toepasselijker. Behandelingen in de psychiatrie zijn volgens gezondheidswerkers voornamelijk
van medicamenteuze aard en daarmee dus voornamelijk gericht op de ‘zieke persoon’. Daarop
kwam vanuit het psychotherapeutisch alcoholontwenningscentrum in Pugu kritiek. Er werd reeds
gesteld van een persoon, die door de maatschappij als ‘abnormaal’ bestempeld wordt, verwacht
wordt dat hij een dokter raadpleegt die dit gedrag al dan niet legitimeert als ‘ziekte’. Dit
raadplegen van een arts kan soms op een dwingende manier plaatsvinden en is meestal niet de
keuze van de desbetreffende persoon. Ik verwijs hiervoor naar de bespreking van gedwongen
opnames (cf. infra).
97
Een steeds terugkerend thema is de nood aan meer financiële middelen en gespecialiseerd
personeel om de vraag naar geestelijke gezondheidszorg aan te kunnen en een therapeutisch
klimaat naar behoren uit te bouwen. Psychiatrie zit in een dubbele marginale positie in Tanzania.
Enerzijds is er het stigmatiserende effect van een psychiatrische aandoening. Anderzijds zijn er
onvoldoende middelen om een goede behandeling uit te bouwen o.a door de overweldigende
problematiek van HIV en malaria. Ook de studies die met psychiatrie en psychologie te maken
hebben zijn, volgens gezondheidswerkers, allesbehalve populair. Zowel gezondheidswerkers,
patiënten en hun familieleden, als de maatschappij houden de marginale positie van de psychiatrie
mee in stand.
98
5.
Algemeen besluit
Zoals aangegeven in de inleiding, is deze scriptie voornamelijk van beschrijvende aard. Ik
benadrukte dat ik hoofdzakelijk doelde op het beschrijven en analyseren van mijn contacten met
gezondheidswerkers in Dar es Salaam. Ik heb me vooral gefocust op het micro-niveau: de
interactie die plaatsvond tussen mijzelf en de participanten. Toch ben ik op basis van de
literatuurstudie en mijn veldwerk tot een aantal inzichten en conclusies gekomen.
Bij de start van het veldwerk was het niet de bedoeling het concept ‘cultuur’ uitvoerig te
bespreken. Desondanks is het een belangrijk hoofdstuk geworden in deze scriptie. Ik had er
namelijk geen rekening mee gehouden dat voornamelijk mijn eigen identiteit ervoor zou zorgen
dat dit een veelbesproken thema werd. Gezondheidswerkers gebruikten vaak het begrip ‘cultuur’,
‘culturele identiteit’ en ‘cultuurverschil’. Enerzijds doelden ze daarmee op het cultuurverschil
tussen zichzelf als ‘Tanzaniaanse’ of ‘Afrikaanse’ gezondheidswerkers en mij als ‘Westerse’
onderzoeker. Zo maakten gezondheidswerkers vaak vergelijkingen tussen de geestelijke
gezondheidszorg in Tanzania en België of tussen ‘Afrika’ en ‘Europa’. Anderzijds benadrukten
ze het cultuurverschil binnen Tanzania, waarbij er voornamelijk werd verwezen naar het naast
elkaar bestaan van verschillende ‘tribes’ en de ‘traditie-moderniteit’ dichotomie. Algemeen werd
beweerd dat interpretatie van een bepaald gedrag afhankelijk is van ‘cultuur’ of ‘tribe’. Deze
samenhang van een essentialistisch en constructionistisch discours moet echter gezien worden in
de context van gesprekken rond psychiatrie en psychische ziektebeelden. Ik beschreef in
hoofdstuk drie dat dergelijke discoursen in andere contexten minder opvallend waren. Mogelijk
vervulden die ‘etniciteitsconstructies’ een functie om d.m.v. het markeren van grenzen een
context te creëren om ‘psychiatrie’ een plaats te kunnen geven. Hiervoor verwees ik zowel naar
het onderzoek van Barber (1987) als naar het bestaan van contextspecifieke interpretatieve
repertoires (cf. Potter & Wetherell, 1987). Wat gezondheidswerkers me vertelden over
‘psychiatrie’ was dus deels afhankelijk van de context. Ik wil me er dan ook voor hoeden om deze
uitspraken te veralgemenen tot dé attitude van gezondheidswerkers. Ik volg hiermee Billig
(1991):
“Too often, social psychologists have assumed that an ‘attitude’ is a mental reality, and
that in speaking their attitude people are giving an outward expression to an inner mental
state” (Billig, 1991: 15).
Het was, zoals eerder benadrukt, niet mijn bedoeling om een vergelijkende studie te maken tussen
de Belgische en Tanzaniaanse geestelijke gezondheidszorg. De vergelijkingen die beschreven
99
worden in hoofdstuk drie mogen dan ook niet in dat opzicht geïnterpreteerd worden omdat het
ging om vergelijkingen die de participanten zelf maakten.
Naast de link die gezondheidswerkers legden tussen psychiatrische ziektebeelden en
cultuur, wordt deze samenhang ook in de literatuur veelvuldig besproken. Hier duid ik
voornamelijk op de interculturele psychiatrie. De interculturele psychiatrie heeft als sterkte dat ze
verder wil kijken dan de algemene categoriseringssystemen zoals de DSM of ICD24. Toch worden
er geen pogingen ondernomen tot verduidelijking van de term ‘cultuur’ en wordt voornamelijk
het ‘anderszijn’ van psychiatrische ziektebeelden in ‘andere culturen’ benadrukt. Indien ze zich
weet te ontdoen van ‘exotisering’ van symptomen, kan de interculturele psychiatrie mogelijk
nieuwe strategieën en benaderingen identificeren.
De vragen die ik in de inleiding stelde, werden voornamelijk beantwoord in hoofdstuk
vier. In tegenstelling tot hoofdstuk drie – waar het onverwachte dominant aanwezig zijn van de
link tussen ‘psychiatrie’ en ‘cultuur’ werd besproken – was dit hoofdstuk en de vragen die ik er
stelde doelbewuster en meer op voorhand gepland. Elementen als ‘ziekte’ en ‘gezondheid’
werden op veel verschillende manieren ingevuld door gezondheidswerkers. Het komt echter
duidelijk tot uiting dat ‘abnormaal gedrag’ vaak gelinkt wordt aan ‘psychiatrische ziektebeelden’.
Ook omgekeerd wordt bij ‘psychiatrische ziektes’ al snel gedacht aan ‘abnormaal gedrag’. Zo had
ik het gevoel – al heb ik dat minder tot uiting laten komen in de analyses – dat
gezondheidswerkers die niet gespecialiseerd waren in psychiatrie, psychopathologie in eerste
instantie linkten met ‘schizofrenie’, hét clichébeeld van de psychiatrie. Als we de DSM mogen
geloven, klopt deze populistische opvatting niet en is ‘schizofrenie’ slechts één ziektebeeld (met
enkele onderverdelingen) binnen een hele reeks andere. Bij het benaderen van ziektebegrippen
schetsten gezondheidswerkers in eerste instantie een ruim beeld van de verschillende oorzakelijke
en beïnvloedende factoren. Wat de behandeling echter betreft, viel een medicaliseringsdenken op.
In het algemeen kwam er een tweestrijdige visie op psychopathologie naar voor waarbij
gezondheidswerkers enerzijds beweerden dat de kijk op een ‘mental illness’ afhankelijk is van
cultuur, anderzijds gaan ze toch op zoek naar gestandaardiseerde diagnostische categorieën. De
louter medische zijde van de psychiatrie is in deze scriptie weinig tot niet aan bod gekomen. Ik
was immers niet van plan om me te focussen op dat aspect, daarnaast werd het door
gezondheidswerkers weinig aangehaald.
De visie van gezondheidswerkers op de handelingskracht of ‘agency’ van een ‘patiënt’
was een hekel punt. Die ‘agency’ werd – afhankelijk van de gezondheidswerker – op
verschillende niveaus geplaatst. Sommigen beweerden dat een ‘psychiatrisch zieke persoon’ geen
eigen beslissingsvermogen overhoudt en dat er dus geen sprake meer is van ‘agency’. Anderen
24
Vanuit sommige hoeken komt ook kritiek dat de interculturele psychiatrie toch ongegronde generalisatie in stand zou
houden (cf. hoofdstuk 3).
100
beweerden
dat
patiënten
hun
handelingsvermogen
juist
wordt
ontnomen
door
gezondheidswerkers d.m.v. het toedienen van zware kalmeringsmiddelen tijdens de behandeling.
Ook werd er gesuggereerd dat ‘patiënten’ slechts geloven in de slaagkans van de behandeling
wanneer deze van medicamenteuze aard is. Het is dus de vraag waar de ‘agency’ van de patiënt
zich precies situeert en of het geen zinloze discussie is om als buitenstaander over deze ‘agency’
te beslissen. Paternalistische opvattingen zullen de daadkracht van psychiatrische patiënten in
ieder geval niet bevorderen.
Een steeds terugkerend thema tijdens gesprekken was de marginale positie waarin de
geestelijke gezondheidszorg zich bevindt. ‘Specialisten’ hebben vaak de indruk dat ze in een
marginale positie worden geduwd en dat hun werk niet gewaardeerd wordt. ‘Gewone dokters’
(lees: dokters die niet gespecialiseerd zijn in psychiatrie) gaven te kennen dat psychiaters er soms
vreemde gedragingen op nahouden en daarom met een ‘scheve blik’ worden bekeken. Studies
rond psychiatrie of psychologie zouden mede daardoor niet populair zijn onder studenten.
Psychiatrie zit duidelijk in een taboesfeer. Daarbovenop wordt deze marginale positie in stand
gehouden door de lage economische ontwikkeling van Tanzania en het overweldigende probleem
van HIV en malaria. Het grote tekort aan financiële middelen en menselijk kapitaal wordt dus
enerzijds beïnvloed door het stigmatiserende effect van psychiatrische aandoeningen binnen
Tanzania en anderzijds door de plaats die Tanzania als ‘Derde wereld land’ inneemt binnen het
wereldsysteem. Lokale, nationale én globale invloeden zijn hier op te merken. Ik heb me in deze
scriptie voornamelijk beziggehouden met de lokale conceptualiseringen rond psychiatrie. In
hoofdstuk twee werd kort ook de geestelijke gezondheidszorg op nationaal niveau geschetst. De
nationale en vooral globale invloeden werden hier niet verder besproken, maar kunnen eventueel
een interessant uitgangspunt vormen voor verder onderzoek. Verder onderzoek is ook
noodzakelijk
om
meer
veralgemenende
conclusies
te
kunnen
trekken
betreffende
conceptualiseringen van gezondheidswerkers over psychiatrie en psychiatrische ziektebeelden. In
dit onderzoek werd slechts een klein aantal gezondheidswerkers geïnterviewd.
Ik ben ervan overtuigd dat etnografisch veldwerk en discoursanalyse voor deze studie de
geschikte onderzoeksmethodes waren. Ik ben mij er echter bewust van dat ze slechts een deel van
de realiteit weergeven, als dé realiteit dan al bestaat. Bovendien wordt deze ‘realiteit’ ook
beïnvloed door de onderzoeker. Door de soms rake opmerkingen of vragen van informanten
zoals: “Wat is de meerwaarde van jouw onderzoek voor de Tanzaniaanse geestelijke
gezondheidszorg?”, werd ik op mijn plaats gezet en er opnieuw aan herinnerd dat deze
eindverhandeling voornamelijk van belang was voor mezelf. Ik wil nog benadrukken dat ik zeker
niet de bedoeling heb gehad om de psychiatrische gezondheidszorg in Tanzania in een slecht
daglicht te stellen. Wat ik neerschreef weerspiegelt grotendeels mijn eigen zoektocht naar een
zinvolle inkleding van psychiatrie. Een persoonlijke zoektocht die met dit werk niet afgerond is,
101
maar me wel een ruimer beeld heeft gegeven op het dynamische en moeilijk grijpbare begrip
‘psychiatrie’.
102
Literatuurlijst
Boeken en artikels:
AGAR, (M.)
1995
Ethnography. In VERSCHUEREN, (J.) eds. (edited by). Handbook of Pragmatics
Manual. Amsterdam/Philadelphia: Jonh Benjamins publishing company. P. 583-590.
ANESHENSEL, (C.S.) & PHELAN, (J.E.)
1999
The sociology of Mental Health, surveying the field. In ANESHENSEL, (C.S.) &
PHELAN, (J.E.) (eds.) Handbook of the Sociology of Mental Health. New York: Kluwer
Academic/Plenum Publishers. p. 3-17.
BAARDA, (D.B.), de GOEDE, (M.P.M.) & TEUNISSEN, (J.)
2001
Kwalitatief onderzoek: Praktische handleiding voor het opzetten en uitvoeren van
kwalitatief onderzoek. Groningen/Houten: Wolters Noordhoff
BARBER, (K.)
1987
Popular arts in Africa. African Studies Review. 30: 1-79
BARTH, (F.)
1970
Ethnic groups and boundaries. Bergen/Oslo: Universitets Forlaget/ Londen: George Allen
& Unwin.
BECKER, (H.S.)
1963
Outsiders: studies in the sociology of deviance. New York: the free press.
BERNS, (E.)
1981
Jacques Derrida en de taalfilosofie. In: Denken in Parijs. Taal en Lacan, Foucault,
Althusser, Derrida. E. Berns, Ijsseling, Samuel, Moyaert, Paul (ed.). Alphen aan den
Rijn/Brussel:Samsom.
BILLIG, (M.) eds.
1991
Ideology and opinions, Studies in rhetorical psychology. London: Sage.
103
BINITIE, (A.)
1991
The mentally ill in modern and traditional African societies. In OKPAKU, (S.O.) Mental
Health in Africa and the Americas today: a book of conference proceedings. Nashville:
TN Christolith Books.
BROOM, (D.H.) & WOODWARD, (R.V.)
1996
Medicalisation reconsidered: toward a collaborative approach to care. Sociology of
Health & Illness. 18 (3): 357-378.
BUGAISA, (G.) & RUGEIYAMU, (N.L.)
1991
Providing mental health services with meager resources in Tanzania. In OKPAKU, (S.O.)
Mental health in Africa and the Americas today: a book of conference proceedings.
Nashville, TN: Christolith Books. p. 419-432
BURY, (M.)
1988
Meanings at risk: the experience of arthritis. In R. Anderson & M. Bury (Eds.), Living
with chronic illness: the experience of patients and their families (pp. 89-116). London:
Unwin Hyman.
CALLERO, (P.L.)
2003
The Sociology of the Self. Annual Review of Sociology. 29: 115-133
COX, (J.L.)
1986
Transcultural Psychiatry. London: Croom Helm.
DOM, (G.)
1999
Dubbeldiagnose, als verslaving en psychische problemen samengaan. Antwerpen: EPO.
DURANTI, (A.)
1997
Linguistic Anthropology. Cambridge: CCP.
EDGERTON, (R.B.)
1980
Traditional treatment for mental illness in Africa: a review. Culture, Medicine and
Psychiatry. 4: 167-189.
104
FABIAN, (J.)
1990
Power and Performance: ethnographic explorations through proverbial wisdom and
theatre in Shaba, Zaïre. Madison: University of Wisconsin Press.
1998
Moments of freedom: anthropology and popular culture. Charlottesville: University Press
of Virginia.
FERGUSON, (J.) & AKHIL, (G.)
1992
Beyond ‘culture’: Space, Identity, and the Politics of Difference. Cultural Anthropology
7/1:6-23.
FUCHS, (S.)
2001
Against Essentialism: a theory of Culture and Society. Harvard University Press.
GEVAERT, (B.)
s.d
Sociologie. Onuitgegeven cursus: KHBO, Departement gezondheidszorg.
GOFFMAN, (E.)
1987
Asylums: essays on the social situation of mental patients and other inmates. London:
Penguin Books
GUARNACCIA, (P.J.) & LLOYD, (H.R.)
1999
Research on Culture-Bound Syndromes: New Directions. Am J Psychiatry. 156:9.
GRYPDONCK, (M.)
2004
Kwalitatief onderzoek. niet gepubliceerde cursus, Universiteit Gent/ Universiteit Utrecht.
HARDEVELD, (J.F) eds.
1980
Conversatieanalyse. In: Conversatieanalyse. A. H. Foolen, Jan; Springorum, Dick
(ed.). Groningen: Xeno
HEGARTY, (P.) & PRATTO, (F.)
2004
The differences that norms make: empiricism, social constructionism, and the
interpretation of group differences. Sex Roles vol. 50: 7/8
HENDERSON, (A.)
2005
The value of integrating interpretive research approaches in the exposition of healthcare
context. Journal of Advanced Nursing. 52 (5), 554-560.
105
JASPERS, (J.)
2004
Tegenwerken, belachelijk doen. Talige sabotage van Marokkaanse jongens op een
Antwerpse middelbare school. Een sociolinguïstische etnografie. Antwerpen: proefschrift
tot het behalen van de graad van doctor.
KAMALDEEP, (S. B.) & SINGH, (S.W.)
2004
Introduction: Cultural Psychiatry research for the next decade. Journal of Mental Health.
13 (2), 125-127.
KIEV, (A.)
1972
Transcultural Psychiatry. New York: Free Press.
KILONZO, (G.P.) & SIMMONS, (N.)
1998
Development of mental health services in Tanzania: a reappraisal for the future. Social
Science Med. 47 (4), 419-428.
KIRMAYER, (L.J.) & MINAS, (H.)
2000
The future of Cultural Psychiatry: an International Perspective. Canadian Journal of
Psychiatry. 45 (5), 438-459.
KLEINMAN, (A.) & COHEN, (A.)
1997
Psychiatry’s global challenge. Scientific American 276, 74-77.
LARKIN, (B.)
1997
Indian films and Nigerian lovers: media and the creation of parallel modernities. Africa.
67 (3): 406-440.
LELAND, (B.V.)
1990
Mental and social disorder in Sub-Saharan Africa: the case of Sierra Leone. Westport:
Greenwood Press.
LIVINGSTON BRUCE, (M.)
1999
Mental illness as psychiatric disorder. In ANESHENSEL, (C.S.) & PHELAN, (J.E.)
(editors) Handbook of the Sociology of Mental Health. New York: Kluwer
Academic/Plenum Publishers. p. 37-55.
MAES, (L.)
s.d.
Medische
Sociologie.
Onuitgegeven
Maatschappelijke Gezondheidkunde.
106
cursus:
Universiteit
Gent,
Vakgroep
MILLON, (T.)
1990
Disorders of personality. In L. Pervin (Ed.) Handbook of Personality: Theory and
Research. New York: Guilford Press.
NIJHOF, (G.)
1978
Individualisering en uitstoting. Nijmegen: Link.
ÖSTMAN, (J.O.) & VIRTANEN, (T.)
1995
Discourse analysis. In VERSCHUEREN, (J.) eds. (edited by). Handbook of Pragmatics
Manual. Amsterdam/Philadelphia: Jonh Benjamins publishing company. P. 239-253.
PAPERT, (S.) & HAREL, (I.)
1991
Constructionism. Ablex Publishing Corporation.
PINXTEN, (R.)
1999
Culturen sterven langzaam. Over interculturele communicatie. Antwerpen: Houtekiet.
POLIT, (D.F.) & BECK, (C.T.) & HUNGLER, (B.P.)
2001
Essentials of nursing research: Methods, Appraisal and Utilization.
Philadelphia:
Lippincott.
POPE, (C.) & MAYS, (N.)
1995
Reaching the parts other methods cannot reach: an introduction to qualitative methods in
health and health services research. British Medical Journal. 311, 42-45.
POTTER, (J.)
2004
‘discourse analysis’.
In HARDY (M.) & BRYMAN (A.) eds.
Handbook of Data
Analysis. London: Sage. 607-624.
POTTER, (J.) & HEPBURN, (A.)
2005
Discursive psychology as a qualitative approach for analysing interaction in medical
settings. Medical Education. 39; 338-344.
POTTER, (J.) & WETHERELL, (M.)
1987
Discourse and Social Psychology. London: Sage
107
RANGER, (T.)
1992
The invention of tradition in colonial Africa. In HOBSBAWN (E.) & RANGER,
(T.) The invention of tradition: 211-262.
1975
Dance and Society in Eastern Africa, 1890-1970: the Beni ngoma. London: Heinemann.
SARANGI, (S.)
1995
Culture. In VERSCHUEREN, (J.) eds. Handbook of Pragmatics. Amsterdam: John
Benjamins.
SAYYID, (B)
1998
Political analysis in a world without foundations. In: Research strategies in the
Social Sciences. E. Scarbrough, Tanenbaum, Eric (ed.). Oxford, Oxford University Press
SCHAAP, (G.)
1987
De therapeutische gemeenschap voor alcoholisten. Maastricht: Van Gorcum.
SHORTER, (E.)
1997
A History of Psychiatry: from the era of the asylum to the age of Prozac. Chichester: John
Wiley.
SILVERMAN, (D.)
1993
Interpreting qualitative data: methods of analysing talk, text and interaction. London:
Sage.
SLABBINCK, (M.) & BLANCKE, (J.)
2000
Gespecialiseerde
Psychiatrische
Verpleegkunde
voor
GVPP3.
Sint-Michiels:
onuitgegeven cursus.
TALJA, (S.)
1999
Analyzing qualitative interview data: the discourse analytic method. Library &
Information Science Research, 21(4), 459-477
TRAYNOR, (M.)
2004
Discourse Analysis. Nurseresearcher. 12 (2), 4-6.
TRULL, (T.J.) eds.
2007
Dimensional models of personality disorder: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders Fifth Edition and beyond. Current opinion in Psychiatry. 20 (1): 52-56.
108
TUOMINEN, (K.)
2004
'Whoever increases his knowledge merely increases his heartache.' Moral tensions in
heart surgery patients' and their spouses' talk about information seeking. Information
research. Vol. 10 No. 1
VANDEREYCKEN, (W.)
2006
Over bittere en vergulde pillen: psychiatrie in het licht (of de schaduw) van de
farmaceutische industrie. Tijdschrift voor psychiatrie 48 (2): 119-129.
VAN DIJK, (T.A.) (ed.)
1988
News as discourse. Hillsdale, New Jersey, Lawrence Erlbaum Associates
WALLERSTEIN, (I.)
1992
The construction of peoplehood: Racism, nationalism, ethnicity. In BALIBAR, (E.) &
WALLERSTEIN, (I.) Race, Nation, Class: Ambiguous Identities. London: Verso.
WODAK, (R.)
1996
Disorders of discourse. London: Longman
YOUNG, (R.A.) & COLLIN, (A.)
2004
Introduction: constructivism and social constructionism in the career field. Journal of
Vocational Behavior. 64: 373-388
Internetbronnen:
-
CARPENTIER, (N.)
s.d.
Discoursanalyse: cursustekst Informatieverwerking UIA Dept. PSW.
http://homepages.vub.ac.be/~ncarpent (laatst geconsulteerd op 21/04/’07)
-
EIKELENBOOM, (P.)
s.d.
-
www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl (laatst geconsulteerd op 30/04/’07)
JAENISH, (T.)
2001
Overview of Health Situation in Tanzania.
http://www.muhef.or.tz/articles/ref%20379.pdf
02/02/’07)
109
(laatst
geconsulteerd
op
-
JANSSEN, (P.)
Janssen Farmaceutica http://www.gva.be/dossiers/-j/janssen/janssen2.asp
(laatst geconsulteerd op 03/05/’07)
-
MÜLLER, (M.)
Memisa, bericht uit het veld. http://www.memisa.nl/ (laatst geconsulteerd op
19/04/’07)
-
Newsletter: International Mental Health
2004
-
www.iop.kcl.ac.uk/international (laatst geconsulteerd op 16/01/’07)
SCOTT, (A.O.)
Movie Review in New York Times:
http://www.darwinsnightmare.com/reviews.htm
(laatst
geconsulteerd
op
14/04/’07)
-
VANSANT, (B.)
http://users.pandora.be/hrc/serv02.htm (laatst geconsulteerd op 20/03/’07)
-
Wetenschappelijk instituut volksgezondheid: mentale gezondheid.
http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/index34.htm
(laatst
geconsulteerd
05/11/’06)
-
WHO
2005
Mental Health Atlas: Country Profile: United Republic of Tanzania.
http://www.who.int/mental_health/evidence/atlas/
(laatst
geconsulteerd
op
05/11/’06)
2004
Prevention
of
Mental
Disorders:
effective
interventions
and
policy
options.www.who.int/entity/mental_health/evidence/en/prevention_of_mental_di
sorders_sr.pdf (laatst geconsulteerd op 05/11/’06)
s.d.
http://www.who.int/classifications/icd/en/ (laatst geconsulteerd op 30/04/’07)
110