Obstructieveslaapapneu- syndroom: de chirurgische behandelingen

271
Obstructieveslaapapneusyndroom: de chirurgische
behandelingen
A.J.W.P. Rosenberg en K.J.A. van Schalkwijk
20.1
Inleiding – 272
20.2
Organisatie van de zorg – 272
20.3
Anatomie van de bovenste luchtweg in relatie tot mogelijke
vernauwingen – 272
20.4
(Patho)fysiologie van de slaap – 274
20.5
Oorzaken van slaapstoornissen en vermoeidheid – 275
20.6
Behandeling – 278
20.6.1
20.6.2
20.6.3
20.6.4
20.6.5
20.6.6
Continuous positive airway pressure (CPAP) – 278
Mandibulair repositieapparaat (MRA) – 278
Positietherapie – 278
Chirurgische behandelingen van OSAS – 279
Maxillomandibulaire chirurgie – 285
Behandelstrategie op meerdere niveaus – 286
20.6.7
Tracheotomie – 286
20.6.8
Toekomstige therapieën – 286
Literatuur – 287
20
272
20
Hoofdstuk 20 • Obstructieveslaapapneusyndroom: de chirurgische behandelingen
20.1
Inleiding
Slaapstoornissen zijn veelvoorkomende afwijkingen. De meest voorkomende slaapgerelateerde stoornissen zijn snurken en het obstructieveslaapapneusyndroom
(OSAS). In Noord-Amerika lijdt ongeveer 4% van de mannelijke en 2% van de vrouwelijke bevolking aan OSAS (Young et al., 1993; Young en Peppard, 2008). In Nederland zijn er ongeveer 1,2 miljoen mensen die snurken en bij 1,5% van de bevolking
wordt een OSAS vermoed. Een gestoorde slaap met onvoldoende herstel gedurende
de nacht, zorgt ervoor dat er overdag problemen ontstaan. Deze problemen kunnen
zeer uiteenlopend van aard zijn, variërend van slaperigheid overdag tot depressie,
hypertensie of verhoogde kans op een hartinfarct.
20.2
Organisatie van de zorg
Een patiënt met een slaapstoornis kan naar verschillende medisch en tandheelkundig specialisten worden verwezen, maar de oorzaak is niet altijd eenvoudig vast te
stellen. Een goede samenwerking tussen de verschillende betrokken medisch en
tandheelkundig specialisten is van belang om een juiste diagnose te kunnen stellen.
De meest belangrijke specialisten op het gebied van slaapgeneeskunde zijn de neuroloog, longarts, kaakchirurg/tandarts(-specialist), kno-arts, psycholoog en huisarts.
Om vlot een diagnose te kunnen stellen, moet de organisatie van een slaapcentrum zo zijn ingericht dat iedere specialist zijn deel van het onderzoek efficiënt kan
uitvoeren. De patiënt wordt eerst door een van de artsen gezien voor een intake,
waarna een aantal aanvullende onderzoeken wordt gedaan. De soort en hoeveelheid
in te zetten diagnostiek worden bepaald door de klachten en de bevindingen tijdens
het lichamelijk onderzoek, maar omvatten meestal oriënterend bloedonderzoek,
X-thorax, longfunctie, ecg, polysomnografie of polygrafie, en beoordeling van de
bovenste ademweg onder narcose (een zogenoemde somnografie). Daarna volgt
een multidisciplinair overleg (MDO) waarin de patiënt besproken wordt, er een
diagnose wordt gesteld en een behandeling wordt geadviseerd. De patiënt wordt
teruggezien door een van de hiervoor genoemde medisch specialisten en de therapie
wordt ingesteld. Nadien vindt controle van de ingestelde therapie plaats. Dit wordt
gedaan aan de hand van een controlepolysomnografie of controlepolygrafie.
20.3
Anatomie van de bovenste luchtweg in relatie tot
mogelijke vernauwingen
De ademweg (. figuur 20.1) begint bij de neus, waar de lucht door een ingenieus
systeem wordt gefiltreerd, verwarmd en bevochtigd.
De luchtweg begint tussen neusvleugel en neustussenschot. Dorsaal daarvan
zijn er links en rechts symmetrisch drie dunne botplaten bekleed met slijmvlies
(conchae), die zorgen voor de bevochtiging en verwarming van de lucht. Het neusseptum verdeelt de neus in twee compartimenten. Naast de neus bevinden zich de
neusbijholten, die alle draineren op de neus. Vernauwingen kunnen voorkomen
aan de neusingang door slapte van de neusvleugel, verdikking van de conchae en
scheefstand van het neusseptum, bijvoorbeeld na trauma. Vanuit de neus komt de
20.3 • Anatomie van de bovenste luchtweg in relatie tot mogelijke vernauwingen
. Figuur 20.1 De bovenste luchtweg is schematisch weergegeven. De meest voorkomende
vernauwingen van de luchtweg zijn aangegeven: 1) ter hoogte van het palatum molle en achter
de maxilla, 2) ter hoogte van de tongbasis en de mandibula, en 3) bij de larynxingang vaak ten
gevolge van een floppy epiglottis.
lucht in de nasofarynx. In de nasofarynx bevindt zich de neusamandel (adenoïd), die
soms verdikt is bij kinderen die vaak verkouden zijn. Aan de onderzijde wordt de
nasofarynx begrensd door het zachte palatum of velum. Het velum kan bij het ouder
worden en door elasticiteitsverlies een vernauwing veroorzaken in de ademweg,
waardoor het typisch nasale snurken kan ontstaan.
Vanuit de nasofarynx komt de lucht in de orofarynx, die vanuit de mond gedeeltelijk te inspecteren is. Hier bevinden zich aan de laterale zijden de keelamandelen
(tonsillen), die verdikt kunnen zijn. Aan de voorzijde wordt de orofarynx begrensd
door de tongbasis, waar zich de tongtonsillen bevinden. De tongtonsillen kunnen
verdikt zijn, waardoor dit een obstructie kan geven in de ademweg.
De verzamelnaam voor het lymfatische weefsel van de keelholte is de ring van
Waldeyer en het omvat adenoïd in de nasofarynx, de tonsillen in de laterale farynxwand en de tongtonsillen. De ring van Waldeyer heeft een belangrijke functie bij de
afweer van bovensteluchtweginfecties.
273
20
274
20
Hoofdstuk 20 • Obstructieveslaapapneusyndroom: de chirurgische behandelingen
Aan de voorzijde van de orofarynx bevindt zich de overgang naar de mondholte.
De tong kan te groot zijn (macroglossie). Klinisch manifesteert dit zich als een tong
die in rustpositie over de linguale knobbels van de (pre)molaren ligt. In diepe slaap
kunnen de tong en extrinsieke tongmusculatuur door wegvallen van spierspanning
naar achteren zakken, wat leidt tot een vernauwing of afsluiting van het retrolinguale
gebied. Dit uit zich vaak door luid snurken of ademstops.
De mandibula en maxilla zijn belangrijke botstructuren, die er onder andere
voor zorgen dat de weke delen van de farynx in positie blijven en de ademweg niet
collabeert tijdens relaxatie van de spieren gedurende de slaap. Onderontwikkeling
van de mandibula en/of maxilla kan aanleiding geven tot een obstructie ter plaatse
van het velum bij een retromaxillie, en obstructie in het retrolinguale gebied bij
onderontwikkeling van de mandibula, zoals bij een horizontale mandibulaire hypoplasie (retrognathie).
De onderste begrenzing van de orofarynx is de epiglottis. Deze markeert de overgang naar het strottenhoofd (larynx). De larynx bestaat uit een aantal kraakbenige
onderdelen die verbonden zijn met pezen en spieren. Ter hoogte van de ingang van
de larynx bevindt zich de epiglottis. De epiglottis is een klep die passief de larynx
afsluit wanneer er geslikt wordt. De larynxingang markeert de onderste begrenzing
van de orofarynx. De epiglottis kan bij het ouder worden slap worden en bij heftige
inademing de larynx afsluiten.
In de larynx bevinden zich de ware stemplooien (of stembanden) en de valse
stemplooien. De ware stemplooi bestaat uit twee weefselplooien die aan de achterzijde bewogen worden door het arytenoïd. De arytenoïden zijn kraakbenige structuren die door een aantal spieren bewogen worden. Verlamming van een van deze
spieren kan stilstand van de stembanden veroorzaken met heesheid als gevolg. Aan
de stembanden kunnen poliepen, maar ook carcinomen voorkomen, die tot een
vernauwing van de ademweg kunnen leiden.
20.4
(Patho)fysiologie van de slaap
De slaap is een periode van herstel na lichamelijke en geestelijke activiteit en kenmerkt zich door een aantal patronen en slaapstadia. De slaap begint al in de tweede
helft van de avond, als de activiteiten zowel geestelijk als lichamelijk op een lager
niveau gezet worden. Bij het gaan slapen moet met name het brein dus al geleidelijk aan tot rust zijn gekomen. Het brein verkeert tijdens de eigenlijke slaap in een
sluimertoestand. Hiertoe worden drie slaapstadia doorlopen, waarna de REM-slaap
(rapid eye movement) volgt. Slaapstadium 1 is een oppervlakkige, beginnende slaap,
die na ongeveer 30 minuten overgaat in slaapstadium 2. In stadium 1 kunnen nog
wat onwillekeurige bewegingen voorkomen, die men niet meer ziet in stadium 2 en
3, wanneer de elektrische activiteit van de hersenen verder afneemt. Na stadium 3
komt de patiënt in de eigenlijke herstelslaap, dit is de REM-slaap. Tijdens de REMslaap zijn alle spieren maximaal ontspannen, met uitzondering van de extrinsieke
oogspieren, die de ogen snel heen en weer laten bewegen. De hersenen geven een
typerende elektrische activiteit te zien. De REM-slaap is van groot belang voor het
lichamelijk herstel. De eerste periode van de REM-slaap, in het begin van de nacht,
is langer dan aan het eind van de nacht en bestaat per slaap uit ongeveer vijf cycli.
20.5 • Oorzaken van slaapstoornissen en vermoeidheid
. Figuur 20.2 Polysomnografie bij een patiënt. Er zijn meerdere elektroden op het hoofd
aangebracht om de verschillende slaapstadia vast te stellen. Er is een band om de borst en buik
om de ademhaling en het hartritme te kunnen beoordelen, en er is een flowmeter in de neus aangebracht om de luchtstroom te beoordelen. Het kastje op de buik registreert alles en na de nacht
wordt het kastje uitgelezen. Tegelijkertijd wordt de slaap door een aan het plafond bevestigde
camera visueel geregistreerd, bijvoorbeeld om nachtelijk epilepsie te kunnen vaststellen.
De REM-slaap is ook de slaap waarin gedroomd wordt. Een gestoorde REM-slaap
zorgt voor een slecht herstel met als gevolg vermoeidheid en slaperigheid overdag.
Tijdens een polysomnografie (PSG) wordt de hersenactiviteit gevolgd, en
wordt zichtbaar of de patiënt een voldoende diepe slaap en REM-slaap bereikt (zie
. figuur 20.2). Tijdens een polysomnografie kan een aantal afwijkingen worden
vastgesteld, zoals het stoppen van de ademhaling bij centrale of obstructieve apneus, maar ook nachtelijke epilepsie. Bij een verstoorde slaap, door bijvoorbeeld
een obstructie in het faryngeale gebied, wordt de REM-slaap niet gehaald, omdat
dan ook de obstructie maximaal is. Doordat de patiënt te weinig zuurstof krijgt
en het koolzuur niet kan uitscheiden, reageert het ademcentrum in de hersenstam
met een forse wekreactie of ‘arousal’. Door de wekreactie wordt de REM-slaap niet
bereikt en gaat de slaap over in een oppervlakkiger stadium, bijvoorbeeld stadium
2 of 3. De patiënt zal hierdoor vermoeid opstaan. De therapie is dan ook gericht op
het openhouden van de ademweg. Hiervoor zijn chirurgische en niet-chirurgische
therapieën beschikbaar.
20.5
Oorzaken van slaapstoornissen en vermoeidheid
Zoals in de inleiding al vermeld werd, maakt de veelheid aan oorzaken van een verstoorde slaap de slaapgeneeskunde bij uitstek geschikt voor multidisciplinair onderzoek en behandeling. In het algemeen zijn de oorzaken van slaapstoornissen, maar
ook van vermoeidheidsklachten, goed in te delen naar orgaan of orgaansysteem
(. tabel 20.1).
Anamnese en lichamelijk onderzoek worden door een medisch of tandheelkundig specialist uitgevoerd. Zoals blijkt uit . tabel 20.1 is de differentiaaldiagnose van
275
20
276
20
Hoofdstuk 20 • Obstructieveslaapapneusyndroom: de chirurgische behandelingen
. Tabel 20.1 Oorzaken van slaapstoornissen. De differentiaaldiagnose is lang en wordt
ingedeeld naar orgaansysteem. De eerste diagnostiek is gericht op de veelvoorkomende
afwijkingen, die met een * zijn aangegeven. In tweede instantie richt de diagnostiek zich op
de meer zeldzame afwijkingen.
Neurologisch
periodieke beenbewegingssyndroom (PLMS)*
depressie*
slaapdeprivatie (door meerdere oorzaken)*
centraal apneusyndroom*
narcolepsie
nachtelijke epilepsie
circadiane slaapstoornissen (personeel vliegtuigen)
overmatig alcohol- of drugsgebruik*
Longen/hart
COPD/ astma*
chronisch hypoventilatiesyndroom
cheyne-stokesademhaling/hartfalen
hartritmestoornissen*
Bovenste lucht- en voedselweg
obstructie van de ademweg door:*
neuspassagestoornis door septumscheefstand
neuspoliepen
chronische sinusitus
tonsilhypertrofie
te lang velum
obstructie tongbasis, macroglossie
floppy epiglottis
craniofaciale skeletale afwijkingen (vooral angle-klasse II-relatie)*
tumor hoofd-halsgebied
Endocriene afwijkingen
diabetes mellitus*
hypothyreoïdie
acromegalie
syndroom van Cushing
* Veelvoorkomende oorzaken van slaapstoornissen.
snurken en vermoeidheid uitgebreid. Om gericht te kunnen zoeken, kijkt men naar
risicofactoren die de grootste incidentie hebben. In . tabel 20.1 zijn de veelvoorkomende afwijkingen met een asterisk (*) weergegeven. Eén daarvan is het OSAS.
In een onderzoek van Young wordt een incidentie van OSAS vermoed van 4%
in de bevolking van Noord-Amerika. De screening is onder andere gericht op het
zoeken naar risicofactoren. De risicofactoren voor het optreden van een OSAS zijn:
mannelijk geslacht, obesitas, middelbare tot oudere leeftijd, menopauze, neuspassagestoornissen, endocriene afwijkingen en intoxicaties met alcohol, roken, medicamenten – met name opiaten –, sedativa, en benzodiazepinen (Young en Peppard,
2008). Men kan de aandoening vermoeden in geval van (hetero)anamnestisch snurken, meer dan acht uur slaap per nacht, nycturie meer dan twee keer per nacht,
boordmaat groter dan 40, vermoeidheid en slaperigheid overdag, met name bij eentonige bezigheden.
277
20.5 • Oorzaken van slaapstoornissen en vermoeidheid
. Tabel 20.2 Epworth Sleepiness Scale. Screeningsmethode om slaperigheid overdag te
scoren. Bij een score van meer dan 6 kan verder onderzoek geïndiceerd zijn.a
sitaties
scoreb
0
1
2
3
zitten en lezen
tv-kijken
inactief zitten in een openbare gelegenheid, zoals een bijeenkomst
als meerijder in een auto zitten tijdens een één uur durende rit
in de middag even rustig liggen
met iemand zitten praten
rustig zitten na een lunch zonder alcohol
in de auto enkele minuten stilstaan in het verkeer
totaalscore
a
Betekenis van de totaalscore: 0-6 = voldoende slaap genoten; 7-8 = geringe slaperigheid; >
8 = slaperigheid die reden is om een arts te consulteren.
b De score geeft de kans op in slaap vallen weer: 0 = geen kans op; 1 = kleine kans; 2 = matige
kans; 3 = grote kans.
De eerste oriënterende diagnostiek richt zich, afhankelijk van het klachtenpatroon, op de afwijkingen met een hoge incidentie. Een belangrijk scoringsinstrument is de ‘Epworth Sleepiness Scale’ (. tabel 20.2).
Belangrijk voor de tandarts(-specialist) is om naast het aanvullend onderzoek,
zoals besproken in 7 par. 20.2, het tandheelkundig onderzoek te verrichten. Dit bestaat minimaal uit een beoordeling van de mond met daarin een beschrijving van
de grootte van de tong. Een te grote tong ligt in rustpositie op de linguale knobbels
van de onder(pre)molaren. De lengte van het zachte palatum is van belang: de uvula
is maar met moeite zichtbaar te maken door middel van druk met een onderzoeksspiegeltje op de tong. Daarnaast bestaat roodheid en oedeem aan de uvula als uiting
van nasaal snurken.
Verder behoren een beschrijving van de dentitie en een beschrijving van de occlusie volgens de angle-classificatie tot het intraorale onderzoek. Bij beoordeling van
de dentitie is behalve of de patiënt cariësvrij is, van belang te noteren of de patiënt
kronen en implantaten heeft.
Hieruit volgt een diagnose, en in geval van OSAS wordt deze geclassificeerd aan
de hand van de apneu-hypopneu-index (AHI). Deze index geeft het aantal ademstops per uur weer en wordt gebruikt om de OSAS in te delen:
5 licht OSAS: AHI tussen 5 en 15 per uur;
5 matig OSAS: AHI tussen 15 en 30 per uur;
5 ernstig OSAS: AHI > 30 per uur.
Ook wordt vastgelegd waar de obstructie zich bevindt. Dat kan zijn op het niveau
van de neus, nasofarynx, orofarynx/tongbasis, larynx, of een combinatie.
20
278
20
Hoofdstuk 20 • Obstructieveslaapapneusyndroom: de chirurgische behandelingen
20.6
Behandeling
Zoals uit het voorgaande blijkt, is de diagnostiek van OSAS een multidisciplinaire
activiteit van longarts, neuroloog, kno-arts, en tandarts(-specialist)/kaakchirurg en
dit geldt ook voor de therapie. Afhankelijk van de ernst van het OSAS en afhankelijk
van het obstructieniveau staan ons verschillende therapievormen ter beschikking.
Omdat OSAS op meerdere niveaus kan voorkomen worden vaak meerdere therapieën naast of na elkaar gebruikt. De ingestelde therapie kan zowel conservatief als
chirurgisch zijn.
Omdat dit artikel gaat over de chirurgische behandeling van OSAS, wordt de
conservatieve therapie alleen voor de volledigheid kort aangeduid, maar niet uitvoerig besproken. Voor een volledig overzicht van de indicatiestelling en niet-chirurgische therapie van OSAS wordt verwezen naar Hoekema (2009).
20.6.1
Continuous positive airway pressure (CPAP)
Om de ademweg open te houden wordt een nauwsluitend masker aangebracht om
de neus of neus/mond. De continuous positive airway pressure (CPAP) produceert
een continue overdruk en zorgt ervoor dat de ademweg openblijft, doordat de zachte
weefsels niet kunnen collaberen. De CPAP is nog steeds de gouden standaardbehandeling en wordt ingezet bij de lichte, matige en ernstige OSAS. CPAP is effectief bij
obstructies op alle niveaus maar vooral bij obstructies op meerdere niveaus. De compliantie op de lange termijn is met 60% echter matig. Om die reden wordt dikwijls
gezocht naar andere oplossingen.
20.6.2
Mandibulair repositieapparaat (MRA)
Eigenlijk is dit een variant op de orthodontische activator, die ervoor zorgt dat de
mandibula in een voorwaartse positie wordt gehouden. De tong en voorste palatumboog worden naar voren verplaatst, waardoor er ruimte in de farynx ontstaat. Een
mandibulair repositieapparaat (MRA) is geschikt voor licht tot matig OSAS met een
obstructie ter hoogte van de tongbasis.
20.6.3
Positietherapie
Tijdens de polysomnografie kan gezien worden dat OSAS soms sterk houdingsafhankelijk is. Vooral rugligging staat bekend om het veroorzaken van obstructieve
apneus. Het doel van de positietherapie is de patiënt aan te leren tijdens de slaap niet
op de rug te liggen. In ongeveer drie maanden is het rugslapen af te leren door een
tennisbal aan de pyjama vast te maken ter hoogte van de schouderbladen, of met
behulp van een apparaat dat een trilling afgeeft bij rugligging.
20.6 • Behandeling
279
20
. Figuur 20.3 a) Correctie van de scheefstand van het septum nasale. Het septum wordt vrijgelegd aan beide zijden door
de huid en slijmvliezen af te prepareren. b) Daarna wordt het septum ingekort en in het midden geplaatst. c) De huid en
slijmvliezen zijn weer gesloten.
20.6.4
Chirurgische behandelingen van OSAS
De luchtwegobstructie kan ook chirurgisch opgeheven worden. Het voordeel is dat
de patiënt niet een leven lang afhankelijk is van hulpmiddelen. Het nadeel is dat de
morbiditeit over het algemeen hoger is dan bij niet-chirurgische of conservatieve
behandelingen. De morbiditeit van chirurgische therapie is meestal tijdelijk, maar
blijvende bijwerkingen van de chirurgische therapie komen voor. Er moet een zorgvuldige afweging worden gemaakt tussen de verschillende therapeutische opties. De
keuze voor een conservatieve of een chirurgische therapie gebeurt in nauw overleg
met de patiënt, is afhankelijk van de bijkomende morbiditeit, de leeftijd, het niveau
van de obstructie, het aanwezig zijn van obstructies op meerdere niveaus en de kans
op succes van de ingestelde therapie. Vanzelfsprekend kan uitsluitend een goede afweging gemaakt worden als de patiënt in een multidisciplinair overleg oftewel MDO
besproken wordt. In het team dienen minimaal een neuroloog, longarts, kno-arts,
en kaakchirurg of tandheelkundig specialist zitting te hebben. Hierna worden de
chirurgische behandelingen besproken. Wanneer het typisch kno-operaties betreft,
wordt de behandeling genoemd, maar wordt de techniek niet verder besproken.
Correcties van de neus
De meest voorkomende afwijkingen in de neus zijn scheefstand van het neusseptum,
bilaterale collaps van de neusvleugels (alae), hypertrofie van de conchae en neuspoliepen. Een neusscheefstand kan door een correctie van het septum opgeheven
worden (. figuur 20.3).
Een incisie aan de binnenzijde van de neus verschaft toegang tot het neustussenschot. Na zorgvuldig afschuiven van het mucoperichondrium komt het septum
à vue. Het septum kan ingekort worden, en in de goede positie worden gebracht.
Nadien krijgt de patiënt drie tot vijf dagen een neustampon.
280
Hoofdstuk 20 • Obstructieveslaapapneusyndroom: de chirurgische behandelingen
20
. Figuur 20.4 Collaps van de neusvleugel. De neusvleugel wordt door middel van een spreader
graft versterkt met kraakbeen uit het oor of rib, of van een donor.
Bilaterale collaps van de neusvleugels wordt veroorzaakt door zwakte van de
laterale neusvleugelkraakbeentjes (laterale crus alare). Met behulp van een kraakbeentransplantaat kan het neusvleugelkraakbeen verstevigd worden (. figuur 20.4).
Poliepen worden gezien bij inspectie van de neus en deze kunnen onder narcose verwijderd worden. Nadien krijgt de patiënt gedurende enkele dagen een
neustampon.
Hypertrofie van het conchaslijmvlies wordt gezien bij allergie of chronische irritatie. Een conchareductie wordt intranasaal uitgevoerd. Het herstel postoperatief
duurt meestal enkele dagen.
Het OSAS wordt over het algemeen niet opgelost door neuschirurgie en heeft
een succespercentage van slechts 18. Na dergelijke kleine ingrepen aan de neus kunnen de beademingsdrukken van de continuous positive airway pressure overigens
wel lager worden ingesteld, wat de compliantie van de CPAP ten goede kan komen.
Correcties van de farynx
Tijdens de somnografie wordt het weefsel in de keel visueel beoordeeld. In sommige
gevallen komt de specialist pathologisch weefsel tegen. In de nasofarynx bevindt
zich het adenoïd. Bij chronische verkoudheden kan het adenoïd vergroten en een
obstructie in de neus geven. Deze vorm van obstructie wordt het meest gezien bij
kinderen en veel minder bij volwassenen. Onder narcose kan het adenoïd worden
weggeschraapt. Er blijft een open wond achter die binnen enkele weken weer dichtgranuleert. In de orofarynx kunnen chronisch ontstoken, verdikte keelamandelen de
ademweg obstrueren. De tonsillen kunnen via tonsillectomie onder narcose verwijderd worden. Bij kinderen geeft verwijdering weinig last. Volwassenen ondervinden
20.6 • Behandeling
. Figuur 20.5 Het palatum molle is ingekort na een uvulopalatofaryngoplastiek of UPPP. Snurken ten gevolge van een lang palatum molle wordt hiermee verholpen.
echter ongeveer één tot twee weken slikklachten. Daarnaast kunnen er ruimte-innemende processen waargenomen worden in de vorm van tumoren die buiten het
bestek van deze beschrijving blijven. Bij verdenking op een tumor dient de patiënt
verwezen te worden naar een van de acht hoofd-hals oncologische centra.
Ouder worden veroorzaakt typische klachten van snurken door verlies van elasticiteit van de faryngeale weefsels. Tijdens de somnografie kunnen de obstructie
en het overschot aan niet-pathologisch weefsel gezien worden. Er zijn meerdere
chirugische mogelijkheden tot correctie, die hierna per locatie beschreven worden.
Uvulopalatofaryngoplastiek (UPPP)
Met het ouder worden verliezen de weefsels aan elasticiteit en kan een te lang palatum
molle ontstaan. Het doel van de uvulopalatofaryngoplastiek is het inkorten van het
palatum molle. De ingreep werd als eerste beschreven door Fijima et al. (1985). De
uvula en het dorsale deel van het palatum molle worden verwijderd (. figuur 20.5).
De ingreep wordt meestal uitgebreid met het verkleinen van het oppervlak van
de laterale farynxwand door het slijmvlies gedeeltelijk te verwijderen. Eventueel
kunnen de keelamandelen verwijderd worden, indien deze vergroot zijn of in de weg
zitten. Met het verwijderen van het overtollige slijmvlies is de obstructie opgeheven.
De succespercentages in de literatuur zijn nogal wisselend. Dat komt doordat het
moeilijk blijkt om vast te stellen waar de obstructie zich bevindt. Het onderscheid
tussen een geïsoleerde obstructie ter hoogte van het palatum dan wel in combinatie
met een retrolinguale obstructie is niet gemakkelijk te diagnosticeren. In een metaanalyse lieten Caples et al. (2010) zien dat met een uvulopalatofaryngoplastiek een
reductie van de AHI van 33% bereikt kan worden. Toch bleef gemiddeld genomen
een verhoogde AHI van 12-15/uur bestaan. Als de indicatiestelling juist is, kunnen
succespercentages gehaald worden tot 41.
Een uvulopalatofaryngoplastiek kan, met een vergelijkbaar resultaat, ook met de
laser verricht worden en wordt dan een laser assisted uvulo plasty (LAUP) genoemd.
Het voordeel van de LAUP boven de UPPP is dat door behandeling met laser de
kans op nabloedingen vermindert en er postoperatief iets minder pijnklachten worden aangegeven. Beide therapiemodaliteiten geven echter één tot twee weken slikklachten.
281
20
282
20
Hoofdstuk 20 • Obstructieveslaapapneusyndroom: de chirurgische behandelingen
Radiofrequente ablatie van delen van de bovenste luchtweg
Met behulp van radiofrequente ablatie (RFA) wordt verstijving van het weefsel beoogd. Dit wordt gedaan met een temperatuurgecontroleerde, hete probe die in het
zachte palatum of de tongbasis ingebracht wordt. Het weefsel wordt gecoaguleerd,
waarbij de verlitteking de verstijving teweegbrengt. Zeven observationele onderzoeken laten in de meta-analyse een verlaging van de AHI zien van gemiddeld 23,4 naar
14,2 per uur.
Friedman vergelijkt deze techniek met de uvulopalatofaryngoplastiek en laat
een significant betere reductie van de AHI zien dan bij UPPP alleen (Friedman
et al., 2002). Deze techniek wordt ook in chirurgie op meerdere niveaus toegepast
in combinatie met tongchirurgie zoals radiofrequente ablatie van de tong, centrale
tongreductie, hyoïdsuspensie of voorwaarts verplaatsing van de genioglossus (anterieure mandibulaire osteotomie). Dit geeft succespercentages van 76 en 78, waarbij
succes wordt gedefinieerd als meer dan 50% reductie of een AHI minder dan 20
(Jacobowitz, 2006; Vicente et al., 2006). Deze techniek wordt ook gecombineerd
met chirurgische verplaatsing van de mandibula ten opzichte van de maxilla (maxillomandibulaire voorwaartse verplaatsing, zie verder).
Correcties van de tong
Behandeling van tongtonsillen en tongbasis
De tongtonsillen maken deel uit van de ring van Waldeyer. De tongtonsillen bevinden zich aan de achterzijde van de tong en kunnen in geval van een vastgestelde
obstructie verkleind worden. De tonsillen kunnen met een CO2-laser verdampt worden of, zoals eerder beschreven, met radiofrequente ablatie behandeld worden. Dit
gebeurt onder algehele anesthesie, en geeft postoperatief enkele dagen tot weken
slikklachten.
Wanneer de tong te groot is, kan deze obstrueren en tijdens de slaap naar achteren zakken. Als de mandibula onderontwikkeld is, kan een normale tong zich in een
relatief dorsale positie bevinden. Deze obstructie wordt gezien bij patiënten met een
horizontale mandibulaire hypoplasie. Om een tijdens de somnografie vastgestelde
obstructie van de tongbasis te corrigeren, staan meerdere technieken ter beschikking.
Met radiofrequente ablatie, vergelijkbaar met de techniek zoals beschreven bij
operaties aan het velum wordt door thermische coagulatie verlittekening en verstijving van het weefsel verkregen. Deze ingreep wordt vrijwel altijd in combinatie
met een radiofrequente ablatie van het velum verricht (zie eerder). In de literatuur
kunnen geen resultaten gevonden worden van geïsoleerde radiofrequente ablatie
van de tongbasis.
Voorwaarts verplaatsing van de genioglossus
Een voorwaarts verplaatsing van de genioglossus wordt ook wel ‘anterieure mandibulaire osteotomie’ genoemd en kan gecombineerd worden met een hyoïdsuspensie.
Indien er een tongbasisobstructie bestaat, kan, naast een mandibulair repositieapparaat, gekozen worden voor het naar voren verplaatsen van de symphysis mandibulae en extrinsieke tongspieren. Er wordt een luik gezaagd in de kinregio, waarbij
het van groot belang is de spina mentalis mee te nemen. Het botstuk wordt naar
voren verplaatst, waarbij de linguale cortex voor de buccale cortex komt te staan.
Het botstuk wordt een kwart slag gedraaid en gefixeerd met een schroef. Daardoor
20.6 • Behandeling
. Figuur 20.6 Voorwaarts verplaatsing van de genioglossus. De aanhechting van de musculus
genioglossus wordt door middel van een luikje in de kin losgemaakt en naar voren verplaatst.
Het kinbotstuk met de aanhechting van de musculus genioglossus wordt 90 graden gedraaid, en
met een schroef gefixeerd. Hiermee wordt de tong naar voren verplaatst en ontstaat ruimte in de
orofarynx.
worden de extrinsieke tonspieren, de musculus genioglossus en musculus geniohyoideus naar voren verplaatst en daarmee wordt de tong mee naar voren getrokken
(. figuur 20.6).
Deze voorwaarts verplaatsing van de genioglossus wordt vooral geïndiceerd bij
obstructies ter plaatse van de tongbasis en bij patiënten met angle-klasse I-occlusies.
Het succespercentage ligt tussen de 35 en 60 afhankelijk van de ernst van de afwijking. Bij klasse II-occlusies is er sprake van een ontwikkelingsstoornis in de groei
van de mandibula en is de eerste keus een verlengingsosteotomie van de mandibula
door een sagittale splijtingsosteotomie. Deze wordt verderop besproken bij de maxillomandibuaire voorwaartse verplaatsing.
Hyoïdsuspensie
Bij de mandibulaire hyoïdsuspensie wordt een staaldraad hechting om het tongbeen
aangebracht, die onder tractie gefixeerd wordt aan de mandibula. Door de ventrale
tractie aan het hyoïd wordt de tong naar ventraal gepositioneerd. Een variatie hierop
is een hyoïdaal-laryngeale suspensie. Hierbij wordt het hyoïd niet naar voren getrokken maar naar beneden en gefixeerd aan de larynx. Hiermee wordt de extrinsieke
tongmusculatuur onder tractie gebracht. Het is nog onduidelijk welke van beide
variaties het meest succesvol is. De mandibulaire hyoïdale suspensie lijkt meer bij
vrouwen geïndiceerd, maar bewijs hiervoor ontbreekt vooralsnog.
283
20
284
Hoofdstuk 20 • Obstructieveslaapapneusyndroom: de chirurgische behandelingen
20
. Figuur 20.7 Patiënt met een idiopathisch te grote tong, die zowel kan gezien worden bij gesloten mond (a) als bij ontsloten mond (b). De patiënt heeft moeite om de mond gesloten te houden. c) Tekening van de geplande tongreductie. De
tong wordt in het ventrale en dorsale deel gereduceerd. De arterie, vene en nervus lingualis blijven zo gespaard, zodat tast,
motoriek en smaak ongestoord blijven. d) Tongvervetting zonder duidelijke oorzaak. f ) Tongverkleining direct postoperatief.
Tongreductie
Als de tong te groot is, kan deze gereduceerd worden. Dit is slechts in uitzonderingssituaties noodzakelijk. De tong moet bij inspectie in de mond duidelijk te groot zijn
en in rustpositie over de onderelementen heen liggen. Een grote tong komt een
enkele keer als solitaire afwijking voor, bijvoorbeeld bij een stapelingsziekte als amyloïdose. Histopathologisch wordt meestal een vervetting van de tong gezien. De oorzaak van dit fenomeen is niet duidelijk. Bij de techniek die gehanteerd wordt, blijft
de zijkant van de tong, waar zich een belangrijk deel van de sensibiliteit en smaakpapillen bevindt, buiten het chirurgisch veld. De verkleining vindt V-vormig plaats
aan de tongpunt, met reductie aan het middendeel van de tongbasis (. figuur 20.7).
Hiermee wordt een verkleining verkregen zowel aan het voorste, als aan het achterste
een derde deel van de tong. Een variatie hierop is de zogeheten ‘midline glossectomy’,
waarbij alleen het middelste deel van de tong in de mediaanlijn verwijderd wordt.
Laserbehandeling van de epiglottis
Door elasticiteitsverlies bij het ouder worden kan ook de epiglottis slap worden. Dit
wordt een ‘floppy epiglottis’ genoemd. Bij een forse inademing wordt de epiglottis
aangezogen en sluit de larynx plotseling af, waarna de ademhaling weer proestend
op gang komt. Bij onderzoek heeft de floppy epiglottis de vorm van een omega. De
therapie is gericht op verstijving van de epiglottis door de linguale zijde van de epiglottis te verlittekenen bijvoorbeeld met de CO2-laser, waardoor de epiglottis meer
rechtop blijft staan en minder snel bij inademing de larynx afsluit.
20.6 • Behandeling
. Figuur 20.8 Schematische tekening van een osteotomie van maxilla volgens Le Fort I en een
verlengingsosteotomie van de mandibula door middel van een sagittale splijtingsosteotomie
volgens Obwegeser. De eindtak van de nervus mandibularis loopt in het splijtingsvlak en wordt
opgerekt, waardoor enige tijd een verminderde sensibiliteit van de onderlip en kin ervaren wordt.
20.6.5
Maxillomandibulaire chirurgie
Een skeletale angle-klasse II-relatie tussen maxilla en mandibula kan ook aanleiding
geven tot een obstructie van de tongbasis. Een voorwaarts verplaatsen van de mandibula door het uitvoeren van een sagittale splijtingsosteotomie volgens ObwegeserDalpont kan dit probleem op lossen (. figuur 20.8). De verlenging van de mandibula
naar voren zorgt ervoor dat de extrinsieke tongmusculatuur, die deels bevestigd is
aan de mandibula, de tong eveneens naar voren verplaatst. Hierdoor ontstaat ruimte
in de farynx en de obstructie aan de tongbasis wordt opgeheven.
Bij ernstig OSAS en obstructies op meerdere niveaus kan het naar voren verplaatsen van zowel de maxilla als de mandibula een zeer effectieve methode zijn
om deze obstructies op te lossen. Dit gebeurt op het niveau van de maxilla door een
lefort I-osteotomie, waarmee de laterale pharynxwand gestrekt wordt en het palatum
molle naar ventraal verplaatst wordt, in combinatie met de sagittale splijtingsosteotomie van de mandibula (. figuur 20.8).
De morbiditeit van deze ingreep is groter dan van eerdergenoemde behandelingen. Deze maxillomandibulaire voorwaartse verplaatsing wordt om die reden
meestal niet als therapie van eerste keuze gezien. De tijdelijke morbiditeit in de zin
van zwelling van het gezicht is groter dan bij de andere therapieën. Wat betreft de
blijvende morbiditeit is er vooral kans op schade van de nervus alveolaris inferior.
285
20
286
20
Hoofdstuk 20 • Obstructieveslaapapneusyndroom: de chirurgische behandelingen
Die is groter bij grote verplaatsingen van de mandibula naar ventraal en bij operaties bij oudere patiënten. Het succespercentage van deze operatie is met 95% hoog
(Hochban et al., 1994; Riley et al., 1989).
20.6.6
Behandelstrategie op meerdere niveaus
Riley heeft de grootste serie patiënten beschreven die een behandelstrategie op
meerdere niveaus ondergingen. Deze strategie geeft aan dat meerdere obstructieniveaus gelijktijdig of na elkaar, behandeld worden. Bij gefaseerde behandelingen
wordt in fase I een uvulopalatofaryngoplastiek verricht en een genioglossus advancement in combinatie met een hyoïd myotomie. In fase II wordt bij wie effect op basis
van een controle polysomnografie uitblijft, een maxillomandibulaire voorwaartse
verplaatsing verricht. In 67 van 91 (74%) van de patiënten wordt direct een fase IIbehandeling geïndiceerd. Met deze strategie wordt in beide fasen in 95% een langetermijnsucces behaald. Van de patiënten was 61% succesvol na fase I, in vergelijking
met 97% van de patiënten na fase II. Obese patiënten reageren slechter op fase I dan
niet-obese patiënten (Riley et al., 1993).
20.6.7
Tracheotomie
De oudste methode om een OSAS op te lossen is de tracheotomie. Bij de tracheotomie wordt onder het niveau van de stembanden een opening gemaakt in de trachea.
In de opening wordt een canule aangebracht. Het grote nadeel van de tracheotomie
is dat spraak alleen nog mogelijk is als er een klepje aangebracht wordt op de canule.
Daarnaast is de verzorging van de tracheacanule problematisch. De canule moet dagelijks gereinigd worden, aangezien slijmresten indrogen en aankoeken en voor onbedoelde afsluiting van de canule kunnen zorgen. Ook is de natuurlijke bevochtiging
en reiniging in de neus niet meer mogelijk, zodat patiënten die langdurig een canule
dragen sneller een longontsteking ontwikkelen. Tegenwoordig is de tracheotomie als
therapeutische mogelijkheid bij OSAS alleen bij hoge uitzondering nog een optie.
Het succespercentage is echter 100.
20.6.8
Toekomstige therapieën
Ten tijde van het schrijven van dit hoofdstuk loopt er een trial waarin gekeken wordt
naar stimulatie van de nervus hypoglossus tijdens de slaap. Een op een pacemaker
gelijkend apparaat wordt operatief ingebracht onder de huid van de borstwand. Een
elektrode loopt naar de nervus hypoglossus. Tijdens de inademing geeft het apparaat een klein stroomstootje af, hoog genoeg om tongspieren aan te spannen en
laag genoeg om de slaap niet te verstoren. Het apparaat wordt kort voor het slapen
met behulp van een afstandsbediening geactiveerd. Dit apparaat verhoogt de tonus
van de extrinsieke tongmusculatuur, waardoor de ademweg vrijblijft (Kezirian et al.,
2010; Eastwood et al., 2011).
Concluderend kan gesteld worden dat, gezien de aard van de afwijkingen, de
behandeling van slaapstoornissen in een multidisciplinair centrum dient plaats te
Literatuur
vinden. Op basis van de huidige beschikbare literatuur laten de chirurgische monotherapieën minder goede en vooral wisselende resultaten zien vergeleken met de
behandelingen op verschillende niveaus. De ablatieve therapie als monotherapie lijkt
het minder goed te doen dan voorwaartse verplaatsing van de mandibula en maxilla.
In de komende jaren zal de nadruk van het onderzoek komen te liggen op gecombineerde therapie op meerdere niveaus, waarin de standaardisatie van de therapie zeer
belangrijk is om te kunnen komen tot goede vergelijkbare onderzoeken.
Literatuur
Caples SM, Rowley JA, Prinsell JR. Surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep
apnea in adults: a systematic review and meta-analysis. Sleep 2010 Oct;33(10):1396–407.
Eastwood PR, Barnes M, Walsh JH. Treatment obstructive sleep apnea with hypoglossal nerve
stimulation. Sleep 2011;34:1479–86.
Fijima S, Conway WA, Zorick FJ et al. Evaluation of the effectiviness of uvulopalatoplasty. Laryngoscope 1985;90:70–4.
Friedman M, Ibrahim H, Bass L. Clinical staging for sleep-disordered breathing. Otolaryngol Head
Neck Surg 2002;127:13–21.
Hochban W, Brandenburg U, Peter JH. Surgical treatment od obstructive sleep apnea by maxillomandibular advancement. Sleep 1994;17(7):624–9.
Hoekema A. Behandeling van snurken en het obstructief slaapapneusyndroom. Het tandheelkundig jaar 2009:99–115.
Jacobowitz O. Palatal and tongue base surgery for surgical treatment of obstructive apnea: e prospective study. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135:258–64.
Kezirian EJ, Boudewyns A, Elsele DW. Electrical stimlation of the hypoglossul nerve in the treatment
of obstructive sleep apnea. Sleep Med Rev 2010;14:299–305.
Kryger MW. Diagnosis and management of sleep apnea syndrome. Clin Cornerstone 2000;2:39–47.
Riley RW, Powell NB, Guileminault C. Obstructieve sleep apnea sundrome: a review of 306 consecutively treated surgical patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;108:117–25.
Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Maxillofacial surgery and obstructive sleep apnea: a review of
80 patients. Otolaryngol head neck surg 1989;101:353–61.
Sher AE, Thorpy MJ, Shprintzen RJ, Spielman AJ, Burack B, McGregor PA, Predictive value of Müller
maneuvre in selection of patients for UPPP. Laryngoscope 1985;95:(12):1483–7.
Vicente E, Marin JM, Carrizo S, Naya MJ. Tongue-base suspenion in conjunction with uvulopalatopharyngoplasty for treatment of severe obstructive sleep apnea: long-term follow-up results.
Laryngoscope 2006;116:1223–7.
Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurence of sleep disordered breathing among middle aged adults. New Engl J Med 1993;328:1230–5.
Young T, Peppard P. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population-based perspective.
Expert Rev Respir Med 2008 June 1;2(3):349–64.
287
20