Nazorg - Gevolgen en aanpak 1e jaar

Format nazorgplan oncologie
Richtlijn Herstel na kanker, IKNL 2011
Persoonsgegevens
Naam patiënt:
Adres:
Geboortedatum
Telefoon / e-mail
Contactgegevens
Naam hoofdbehandelaar:
Naam eerste aanspreekpersoon:
Naam huisarts:
Telefoon / e-mail
Data opstellen Nazorgplannen
Datum start Nazorgplan:
Data Nazorgplannen in nazorgfase:
Datum Nazorgplan bij heroverweging/beëindiging nazorg:
Informatie kanker, behandeling, gevolgen
Diagnostiek
Datum
Diagnostisch onderzoek
Resultaat
Diagnose
Stagering
Histologie
Kankerbehandeling
Operatie
Data
Behandelaar
Behandeling
Familiehistorie kanker, erfelijkheid
Datum definitieve PA
Chemotherapie
Radiotherapie
Comorbiditeit, andere ziekten
Soort
Diabetes
Hart-/vaatziekten
COPD
Osteoporose
Data
Behandelaar
Behandeling
Complicaties kanker
Soorten
Data
Behandelaar
Behandeling
Mogelijke gevolgen kanker(behandeling)
Algemeen
Bij operatie
Bij chemotherapie
Bij radiotherapie
Anders
Aanbevolen nazorgschema
datum datum
datum
datum
datum
datum
datum
Anders
Anders
datum
zorgverlener
Kankerdetectie:
Lichamelijk
onderzoek:
Laboratorium
onderzoek:
Beeldvormend
onderzoek:
Anders:
Signalering
gevolgen kanker:
instrumenten
Lastmeter >
distress
Visuele Analoge
Schaal (VAS) >
kankergerelateerde
1
vermoeidheid
Center
Epidemiologic
Studies Depression
Scale (CES-D) >
emotionele
problemen
Patient Specifieke
Klachtenlijst (PSK)
> fysieke
problemen
Zelfsignalering klachten en contactpersonen
bij de volgende signalen/klachten contact opnemen met:
Signalen van kanker:
zorgverlener
telefoon / e-mail
Late effecten van behandeling:
zorgverlener
telefoon / e-mail
Overige gevolgen van kanker > fysiek, psychisch, sociaal:
zorgverlener
telefoon / e-mail
Signaleringinstrument
Lastmeter > distress
VAS > vermoeidheid
CES-D > emotionele problemen
PSK > fysieke problemen
Aanpak gevolgen van kanker
Datum
Conclusie
Advies, behandeling:
Verwijzing: datum, zorgverlener, aanvullende diagnostiek, behandeling
Monitoring, vervolg:
Signaleringsinstrument
Lastmeter > distress
VAS > vermoeidheid
CES-D > emotionele problemen
PSK > fysieke problemen
Advies, behandeling:
Datum
Conclusie
Verwijzing: datum, zorgverlener, aanvullende diagnostiek, behandeling
Monitoring, vervolg:
Ondersteuning zelfzorg
Voorlichtingsmaterialen:
Folders:
Verder leven met kanker, Vermoeidheid na kanker, Als kanker meer is dan je aankunt, Kanker en hoe moet het nu met de
kinderen, Voeding en kanker, Kanker en seksualiteit, Oncologische revalidatie.
Websites:
www.kanker.kwfkankerbestrijding.nl; www.nvog.nl; www.olijf.nl; www.kankerwiehelpt.nl; www.toekomstnakanker.nl,
www.herstelenbalans.nl
Advies zelfzorg
2
Leefstijladvies en -interventies
Bijv.:
Nederlandse Norm gezond bewegen: www.30minutenbewegen.nl
Gezonde voeding: www.voedingscentrum.nl
Stop met roken interventie: www.stivoro.nl
www.nhg.artsennet.kenniscentrum.nl
Aantekeningen patiënt
datum
Interdisciplinaire overdracht
datum
Nazorg besproken in MDO
Overdracht naar verpleegkundig specialist gynaecologie
Overdracht naar huisarts
3
Toelichting nazorgplan
Doel
Het nazorgplan wordt in de nazorg ingezet voor:
1. informatieverstrekking aan de patiënt
2. signalering, begeleiding en behandeling van problemen en gevolgen van kanker(behandeling)
3. monitoring van ziekte en gevolgen
4. zelfzorg van de patiënt
5. verslaglegging
6. interdisciplinaire overdracht
Inhoud
De onderdelen van het nazorgplan zijn (in ieder geval):
 Samenvatting van de behandeling
 De afspraken voor nazorg gericht op vroeg detectie van nieuwe manifestaties van kanker
 Beschrijving van de (voorkomende) gevolgen van kanker en de behandelingen, die al bij beëindiging van
de behandeling opgetreden kunnen zijn of pas later manifest worden
 Informatie over gezondheidsgedrag en leefstijl
 Informatie over de effecten van de kanker en de behandeling op de kwaliteit van leven: fysiek, psychisch
en sociaal
 Informatie over nazorginterventies en -voorzieningen
 Informatie over werkhervatting en financiële gevolgen
 Informatie over de betreffende zorgverleners bij specifieke problemen
Maatwerk
Het nazorgplan cervixcarcinoom is een algemeen plan voor de patiëntenpopulatie met cervixcarcinoom. Dit
zal:
 op de behandellocaties verder uitgewerkt moeten worden, aangevuld met lokale informatie, materialen en
middelen en informatie over lokale voorzieningen en interventies, plus de afspraken over de taakverdeling
tussen de verschillende betrokken zorgverleners
 per patiënt individueel op maat gemaakt moeten worden
 opgenomen moeten worden in het digitale patiëntendossier
Momenten voor nazorgplan in de zorglijn (zie figuur Nazorg in zorgpad)
Het Nazorgplan dient besproken en op maat gemaakt te worden in een consultatie op ten minste de volgende
momenten:
1. bij ontslag uit het ziekenhuis
2. bij de afronding van de primaire kankerbehandeling
3. bij heroverweging van de nazorg één jaar na afronding van de behandeling
4. indien wijzigingen optreden in de medisch en/of psychosociale situatie van de patiënt of andere momenten
van heroverweging van de nazorg
Literatuur
Richtlijn Herstel na kanker, IKNL 2011
4
5