nazorgplan

Bijlage: Format nazorgplan mammacarcinoom
Doel nazorgplan
Het nazorgplan wordt in de nazorg ingezet voor:
1. informatieverstrekking aan de patiënt
2. signalering, begeleiding en behandeling van problemen en gevolgen van kanker(behandeling)
3. monitoring van ziekte en gevolgen
4. zelfzorg van de patiënt
5. verslaglegging
6. interdisciplinaire overdracht
Inhoud nazorgplan
De onderdelen van het nazorgplan zijn (in ieder geval):
 Samenvatting van de behandeling
 De afspraken voor nazorg gericht op vroeg detectie van nieuwe manifestaties van kanker
 Beschrijving van de (voorkomende) gevolgen van kanker en de behandelingen, die al bij beëindiging van
de behandeling opgetreden kunnen zijn of pas later manifest worden
 Informatie over gezondheidsgedrag en leefstijl
 Informatie over de effecten van de kanker en de behandeling op de kwaliteit van leven: fysiek, psychisch
en sociaal
 Informatie over nazorginterventies en -voorzieningen
 Informatie over werkhervatting en financiële gevolgen
 Informatie over de bereikbaarheid van betreffende zorgverleners bij specifieke problemen
Maatwerk
Het nazorgplan mammacarcinoom is een algemeen plan voor de patiëntenpopulatie met mammacarcinoom.
Dit zal:
 op de behandellocaties verder uitgewerkt moeten worden, aangevuld met lokale informatie, materialen en
middelen en informatie over lokale voorzieningen en interventies, plus de afspraken over de taakverdeling
tussen de verschillende betrokken zorgverleners
 per patiënt individueel op maat gemaakt moeten worden
 opgenomen moeten worden in het digitale patiëntendossier
Momenten voor nazorgplan in de zorglijn (zie figuur Nazorg in zorgpad)
Het Nazorgplan dient besproken en op maat gemaakt te worden in een consultatie op ten minste de volgende
momenten:
1. bij ontslag uit het ziekenhuis
2. bij de afronding van de primaire kankerbehandeling
3. bij heroverweging van de nazorg één jaar na afronding van de behandeling
4. indien wijzigingen optreden in de medisch en/of psychosociale situatie van de patiënt of andere momenten
van heroverweging van de nazorg
Literatuur
Richtlijn Herstel na kanker, IKNL 2011
1
2
Nazorgplan mammacarcinoom
Persoonsgegevens
m/v
Naam patiënt:
Adres:
Geboortedatum
Telefoon
E-mail
Contactgegevens
Naam hoofdbehandelaar:
Naam eerste aanspreekpersoon:
Telefoon / e-mail
Naam huisarts:
Data opstellen Nazorgplannen
Datum start Nazorgplan:
Data Nazorgplannen in nazorgfase:
Datum Nazorgplan bij heroverweging/beëindiging nazorg:
Informatie kanker, behandeling, gevolgen
Diagnostiek
Datum
Diagnostisch onderzoek
Resultaat
Mammografie
Echografie mamma/oksel
Punctie
MRI
(FDG)PET-CT
SWK procedure
Genexpressieprofielen
Diagnose
Datum definitieve PA
Stagering
TNM
Cytologie
Histologie
Kankerbehandeling
Operatie
MST/Mastectomie
OKD ja/nee
Chemo
therapie
Hormonale
therapie
HER2
blokkade
Radio
therapie
Anders
Data
Behandelaar
Behandeling
Familiehistorie kanker
erfelijkheid
Comorbiditeit, andere ziekten
Diabetes
Hart-/vaatziekten
COPD
Osteoporose
Anders
Data
Behandelaar
Behandeling
3
Complicaties kanker
Complicatie
Data
Behandelaar
Behandeling
Mogelijke gevolgen kanker(behandeling)
Algemeen bij
mammacarcinoom
Operatie
Chemotherapie
Hormonale
therapie
HER2-blokkade
Radiotherapie
Hyperthermie
Anders
Lichamelijk
Vermoeidheid/conditie
Uiterlijke verzorging
Slaapproblemen
Voedingsproblemen
Psychisch
Sociaal
Vermoeidheid
Relaties partner, gezin
Concentratie, geheugen
Sociale contacten
Angst, depressie, verdriet, woede
Woonsituatie
Twijfel over prognose
Huishouden
Zelfbeeld, lichaamsbeeld
Arbeidsparticipatie, Werkhervatting
Spiritualiteit
Maatschappelijke participatie
Seksualiteit
Financiële problemen
Eenzaamheid
Problemen t.g.v. nacontrole
ADL-functies, functiebeperking, lymfoedeem, seroomvorming, PMPS,
Misselijkheid en braken, mondproblematiek, infecties, cardiotoxiciteit, neuropathie
Hormonale veranderingen, (vervroegde) overgang, klachten van het houdings- en bewegingsapparaat,
osteoporose, botfracturen, trombo-embolische complicaties, seksualiteit, infertiliteit, artralgieën
Cardiotoxiciteit
ADL-functies, functiebeperking, lymfoedeem, hart- en vaataandoeningen
Vermoeidheid, brandwonden
Aanbevolen nazorgschema
Het nazorgschema na diagnose/laatste mammografie voor operatie is te vinden in het hoofdstuk nazorg en nacontrole in
de richtlijn mammacarcinoom: http://www.oncoline.nl/mammacarcinoom
datum
datum
datum
datum
datum
zorgverlener
Kankerdetectie:
Klinisch onderzoek
Mammografie
MRI
Anders:
Signalering gevolgen kanker:
instrumenten
Lastmeter > distress
Visuele Analoge Schaal (VAS) >
kankergerelateerde vermoeidheid
Center Epidemiologic Studies
Depression Scale (CES-D) >
emotionele problemen
Patient Specifieke Klachtenlijst
(PSK) > fysieke problemen
4
Zelfsignalering klachten en contactpersonen
bij de volgende signalen/klachten contact opnemen met:
Signalen van kanker:
zorgverlener
telefoon / e-mail
Late effecten van behandeling:
zorgverlener
telefoon / e-mail
Overige gevolgen van kanker > fysiek, psychisch, sociaal:
zorgverlener
telefoon / e-mail
Signaleringsinstrument
Lastmeter > distress
VAS > vermoeidheid
CES-D > emotionele problemen
PSK > fysieke problemen
Advies, behandeling:
Datum
Aanpak gevolgen van kanker
Conclusie
Verwijzing: datum, zorgverlener, aanvullende diagnostiek, behandeling
Monitoring, vervolg:
Signaleringsinstrument
Lastmeter > distress
VAS > vermoeidheid
CES-D > emotionele problemen
PSK > fysieke problemen
Advies, behandeling:
Datum
Conclusie
Verwijzing: datum, zorgverlener, aanvullende diagnostiek, behandeling
Monitoring, vervolg:
Ondersteuning zelfzorg
Voorlichtingsmaterialen:
Folders:
Verder leven met kanker, Vermoeidheid na kanker, Als kanker meer is dan je aankunt, Kanker en hoe moet het nu met de
kinderen, Voeding en kanker, Kanker en seksualiteit.
Websites:
www.kanker.kwfkankerbestrijding.nl; www.kankerwiehelpt.nl; www.toekomstnakanker.nl, www.borstkanker.nl,
www.mammarosa.nl, www.de-amazones.nl, www.kngfrichtlijnen.nl, www.BRCA.nl, www.nvab-online.nl (werkhervatting)
Advies zelfzorg
Leefstijladvies en -interventies
Nederlandse Norm gezond bewegen: www.30minutenbewegen.nl, gezonde voeding: www.voedingscentrum.nl, stop met
roken interventie: www.stivoro.nl, ……
Aantekeningen patiënt
datum
Interdisciplinaire overdracht
datum
Nazorg besproken in MDO
Overdracht naar huisarts
5