Bijlage 12

Nazorgplan cervixcarcinoom
Gebaseerd op format nazorgplan oncologie (richtlijn Herstel na kanker, IKNL 2011)
Persoonsgegevens
Naam patiënt:
Adres:
Geboortedatum
Telefoon / e-mail
Contactgegevens
Naam hoofdbehandelaar: Gynaecoloog (naam)
Naam eerste aanspreekpersoon: bijv. nurse practitioner (naam)
Telefoon / e-mail
Naam huisarts: Huisarts (naam)
Data opstellen Nazorgplannen
Datum start Nazorgplan:
Data Nazorgplannen in nazorgfase:
Datum Nazorgplan bij heroverweging/beëindiging nazorg:
Informatie kanker, behandeling, gevolgen
Diagnostiek
Datum
Diagnostisch onderzoek
Resultaat
MRI (op indicatie)
PET/CT (op indicatie)
X-thorax (op indicatie)
Diagnose
Datum definitieve PA
Stagering
Histologie
Kankerbehandeling
Operatie
Radiotherapie
Chemotherapie
Hyperthermie
Anders
Data
Behandelaar
Gynaecoloog
Radiotherapeut (naam)
Internist-oncoloog
Internist-oncoloog
(naam)
(naam)
(naam) /
Radiotherapeut
(naam)
Behandeling
Familiehistorie kanker, erfelijkheid
Comorbiditeit, andere ziekten
Soort
Diabetes
Hart-/vaatziekten
COPD
Osteoporose
Anders
Data
Behandelaar
Behandeling
Complicaties kanker
Soorten
Data
Behandelaar
Behandeling
Mogelijke gevolgen kanker(behandeling)
Algemeen bij
Seksuele dysfunctie, infertiliteit, vervroegde overgang, chronische vermoeidheid, psychische
cervixcarcinoom
problemen
Bij operatie
Lymfoedeem, klachten van het bewegingsapparaat
Bij chemotherapie Neuropathie, misselijkheid, braken, infecties
Bij radiotherapie
Blaas- en darmproblemen
Anders
Aanbevolen nazorgschema
datum
datum
datum
datum
datum
datum
datum
zorgverlener
Kankerdetectie:
Algemeen
lichamelijk en
gynaecologisch
onderzoek
Januari
2011
Laboratorium
onderzoek:
Bij
klachten
April
2011
Juli
2011
Oktober
2011
Januari
2012
Mei
2012
September
2012
Gynaecoloog of
afwisselend
gynaecoloog en
radiotherapeut
Gynaecoloog of
radiotherapeut
Beeldvormend
onderzoek: CT/
MRI/PET/X-thorax
Signalering
gevolgen kanker:
instrumenten
Lastmeter >
distress
VAS >
vermoeidheid
CES-D >
emotionele
problemen
PSK > fysieke
problemen
Bij
klachten
Gynaecoloog of
radiotherapeut
Minimaal bij afronden primaire behandeling en bij heroverweging na 1 jaar.
Zie voor gebruik richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg
Zie voor gebruik richtlijn Oncologische revalidatie
Zie voor gebruik richtlijn Oncologische revalidatie
Zie voor gebruik richtlijn Oncologische revalidatie
Zelfsignalering klachten en contactpersonen
Bij de volgende signalen/klachten contact opnemen met:
Mogelijke signalen van kanker: pijn lokaal in bekken of
Gynaecoloog/
uitstralend naar rug of benen, vaginaal bloedverlies,
Radiotherapeut/
veranderde of toegenomen /afscheiding, toename of
Nurse practitioner
ontstaan van lymfoedeem benen, trombosebeen
Late effecten van behandeling:
zorgverlener
Lymfoedeem
Nurse practitioner/
Gynaecoloog
Blaasproblemen
Nurse practitioner/
Gynaecoloog/
Radiotherapeut
Darmproblemen
Nurse practitioner/
Gynaecoloog/
Radiotherapeut
Algemene problemen
zorgverlener
Relaties met partner en gezin, sociale contacten
Huisarts
Maatschappelijke participatie
Huisarts/bedrijfsarts
Arbeidsparticipatie
Huisarts/bedrijfsarts
Financiële problemen
Signalering
Huisarts
Aanpak gevolgen van kanker
Datum
telefoon / e-mail
telefoon / e-mail
telefoon / e-mail
Conclusie
Advies, behandeling:
Verwijzing: datum, zorgverlener, aanvullende diagnostiek, behandeling
Monitoring, vervolg:
Signaleringsinstrument
Datum
Conclusie
Advies, behandeling:
Verwijzing: datum, zorgverlener, aanvullende diagnostiek, behandeling
Monitoring, vervolg:
Ondersteuning zelfzorg
Voorlichtingsmaterialen:
Folders: NVOG patiëntenvoorlichting baarmoederhalskanker, KWF brochure baarmoederhalskanker, Verder leven met
kanker, Vermoeidheid na kanker, Als kanker meer is dan je aankunt, Kanker en hoe moet het nu met de kinderen, Voeding
en kanker, Kanker en seksualiteit.
Websites: www.kanker.kwfkankerbestrijding.nl; www.nvog.nl; www.olijf.nl; www.kankerwiehelpt.nl;
www.toekomstnakanker.nl
Advies zelfzorg
Leefstijladvies en -interventies
Stop met roken interventie: www.stivoro.nl
Aantekeningen patiënt
datum
datum
Interdisciplinaire overdracht
Nazorg besproken in MDO
Overdracht naar verpleegkundig specialist gynaecologie
Overdracht naar huisarts