RC1700022_IF

INSCHRIJVINGSFORMULIER RC1700022_IF
Vlaamse Maatschappij voor Watervoorziening CVBA/ De Watergroep
Raamovereenkomst 2017 voor het uitvoeren van straatherstel in de sector Noordwest van de
provincie Vlaams-Brabant.
Bijhorend bestek: RC1700022_BB
1.
Voorafgaandelijke opmerking
De inschrijvers worden gewezen op het feit dat de offerte nietig verklaard kan worden indien deze
aanleiding geeft tot dubbelzinnigheden door slordigheden en/of vergetelheden bij het invullen van
de documenten.
2.
Algemene verbintenis
☐ Optie 1: in geval van een natuurlijke persoon
Ondergetekende,
-
Naam en voornaam: …………………………………………………………………………………………………………………….
Beroep: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nationaliteit: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres: ……….………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tel.: ..................................... Fax: ..................................... E-mail: …………………………………………………
verbindt zich op zijn roerende en onroerende goederen tot de uitvoering, overeenkomstig de
bepalingen en voorwaarden van het bestek RC1700022_BB, van bovenvermelde opdracht tegen de
som van:
In cijfers
Inschrijvingsbedrag
excl. BTW
BTW (21%)
Inschrijvingsbedrag
incl. BTW
In letters
☐ Optie 2: in geval van een rechtspersoon
De vennootschap,
-
Naam:……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rechtsvorm: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Nationaliteit: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Maatschappelijke zetel:………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tel.: ..................................... Fax: ..................................... E-mail: …………………………………………………
vertegenwoordigd door ondergetekende(n):
-
Naam en voornaam:……………………………………………………………………………………………………………………..
Hoedanigheid:………………………………………………………………………………………………………………………………
verbindt zich op zijn roerende en onroerende goederen tot de uitvoering, overeenkomstig de
bepalingen en voorwaarden van het bestek RC1700022_BB, van bovenvermelde opdracht tegen de
som van:
In cijfers
In letters
Inschrijvingsbedrag
excl. BTW
BTW (21%)
Inschrijvingsbedrag
incl. BTW
☐ Optie 3: in geval van een vereniging zonder rechtspersoonlijkheid (tijdelijke handelsvereniging)
Ondergetekende(n) en/of
rechtspersoonlijkheid,1
vennootschap(pen)
die
optreden
als
combinatie
zonder
Deelnemer 1:
1
Naam:……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rechtsvorm: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Nationaliteit: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
De gegevens dienen voor elke deelnemer ingevuld te worden. Bovendien dient de offerte door elke
deelnemer ondertekend te worden op straffe van nietigheid.
Indien de vereniging zonder rechtspersoonlijkheid meer dan 3 deelnemers omvat dienen de gegevens
bijgevoegd te worden als bijlage van huidig document.
-
Maatschappelijke zetel:………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tel.: ..................................... Fax: ..................................... E-mail: …………………………………………………
Deelnemer 2:
-
Naam:……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rechtsvorm: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Nationaliteit: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Maatschappelijke zetel:………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tel.: ..................................... Fax: ..................................... E-mail: …………………………………………………
Deelnemer 3:
-
Naam:……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rechtsvorm: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Nationaliteit: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Maatschappelijke zetel:………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tel.: ..................................... Fax: ..................................... E-mail: …………………………………………………
vertegenwoordigd door ondergetekenden:
-
Naam en voornaam:……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hoedanigheid:………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
verbinden zich hoofdelijk op hun roerende en onroerende goederen tot de uitvoering,
overeenkomstig de bepalingen en voorwaarden van het bestek RC1700022_BB, van bovenvermelde
opdracht tegen de som van:
In cijfers
Inschrijvingsbedrag
excl. BTW
BTW (21%)
Inschrijvingsbedrag
incl. BTW
In letters
De deelnemer die de vereniging zonder rechtspersoonlijkheid zal vertegenwoordigen tegenover De
Watergroep is……………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.
Algemene gegevens
-
Ondernemingsnummer:………………………………………………………………………………………………………………..
BTW-nummer: ………………………………………………………………………………………………………………………….
RSZ-nummer2: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Bankrekeningnummer: ……………………………………………………………………………………………………………..
Erkenning
☐ De inschrijver/onderaannemer beschikt over een inschrijvingsnummer op de lijst
van erkende aannemers
Inschrijvingsnummer op de lijst der erkende aannemers in België: ...............................
..........................................................................................................................................
Erkenning: categorieën of ondercategorieën: .................................................................
klassen: ..........................................................................................................
☐ De inschrijver/onderaannemer beschikt niet over de vereiste erkenning. Bij de
offerte wordt gevoegd:
☐ Het bewijs van erkenning in een andere lidstaat van de Europese Unie en van
de gelijkwaardigheid van die erkenning.
☐ De bewijzen dat aan de voorwaarden voor erkenning zijn voldaan.
4.
Onderaannemers
De aandacht van de inschrijvers wordt gevestigd op art. 2.2.4 van het bijzonder bestek.
De opdracht zal geheel/gedeeltelijk/niet toevertrouwd worden aan onderaannemers van
...........................................................................nationaliteit.
Indien de inschrijver beroep doet op een onderaannemer voor het uitvoeren van werken, dient hij
deze verplicht te melden op het inschrijvingsformulier.
Onderaannemer
(Naam en adres)
Erkenning – Klasse
Aandeel uit te
voeren werken
- voor het deel ………………………………………..
2
Voor de buitenlandse inschrijver: het inschrijvingsnummer bij de bevoegde overheid waaraan de bijdragen
voor sociale zekerheid worden betaald.
.....................................................................
....................................
…………………….…..
.....................................................................
....................................
…………………….…..
.....................................................................
....................................
…………………….…..
.....................................................................
....................................
…………………….…..
.....................................................................
....................................
…………………….…..
.....................................................................
....................................
…………………….…..
.....................................................................
....................................
…………………….…..
.....................................................................
....................................
…………………….…..
.....................................................................
....................................
…………………….…..
.....................................................................
....................................
…………………….…..
- voor het deel ……………………………………….
- voor het deel ……………………………………….
- voor het deel ………………………………………..
- voor het deel ……………………………………….
5.
Personeel
Het personeel dat met de uitvoering van de opdracht is belast is van
…………………………………………………………………………………………………………………………………………nationaliteit.
Aantal werknemers in dienst op 30 juni van het voorgaande
.......…………………....................... (K.B. nr. 214 van 30 september 1983).
6.
jaar
bedraagt
Oorsprong van de te verwerken producten en materialen
☐ Voor de uitvoering van deze opdracht zullen enkel producten en materialen worden verwerkt
die afkomstig zijn uit de lidstaten van de Europese Unie.
☐ Voor de uitvoering van de opdracht zullen producten en materialen worden verwerkt die
afkomstig zijn uit de landen buiten de Europese Unie.
Overeenkomstig de bepalingen van art. 80,5° van het KB Plaatsing van 16 juli 2012, wordt in
bijlage een afzonderlijke gedateerde en ondertekende nota gevoegd met vermelding van de
herkomst van de te verwerken producten en materialen die afkomstig van buiten de Europese
Unie:
- ze vermeldt per land van oorsprong het bedrag, exclusief douanerechten, dat die
producten en materialen in de offerte uitmaken;
- ze vermeldt enkel de totale prijs van de grondstoffen, wanneer het gaat om producten
en materialen die worden afgewerkt of verwerkt op het grondgebied van de Europese
Unie.
7.
Sluitingsperiode
De sluitingsperiode van de inschrijver (voor betaalde jaarlijkse vakantiedagen en inhaalrustdagen),
vastgesteld in een algemeen bindend verklaarde collectieve arbeidsovereenkomst of op een andere
reglementaire wijze:
☐ Is gekend:
- loopt van ............................................tot ..........................................................................
- loopt van ............................................tot ..........................................................................
- loopt van ............................................tot ..........................................................................
☐ Zal onmiddellijk worden meegedeeld van zodra bekend.
8.
Bijlagen
Bij deze offerte zijn eveneens gevoegd:
-
De bewijzen dat aan de voorwaarden voor erkenning is voldaan;
Wanneer een offerte door een gevolmachtigde wordt ingediend:
De authentieke of onderhandse akte waarbij hem die machtiging wordt verleend of een voor
echt verklaard afschrift van het oorspronkelijke stuk of aanduiding van het nummer van het
Belgisch Staatsblad waarin de bevoegdheden van de gevolmachtigde werden gepubliceerd of
datum van neerlegging van deze volmacht bij De Watergroep:
Volmachtgever(s): ...............................................................................................
.............................................................................................................................
Bevoegdheid gemachtigde(n) (ondertekenaar(s)) bekendgemaakt in de bijlage van het
Belgisch Staatsblad nummer ......................... blz. .........................
-
De documenten die volgens het bestek RC1700022_BB bijgevoegd dienen te worden:
o de bewijzen dat aan de voorwaarden voor erkenning is voldaan;
o voor elke onderaannemer een ‘overeenkomst tussen hoofdaannemer en
onderaannemer’ of een ‘attest van de onderaannemer’;
o het bestand “RC1700022_DP.txt” op digitale drager aangemaakt en volledig ingevuld
met de aangereikte softwaremodule “RC1700022_DP.exe”;
Gedaan te ……………………………….......op ……………………………… .
De inschrijver(s),