Het `onbewuste` in de psychopathologie

•
Angststoornissen
Het ‘onbewuste’ in de psychopathologie
K.A. Glashouwer MSc
Promovendus en GZ-psycholoog i.o.
Rijksuniversiteit Groningen
Prof. dr. P.J. de Jong
Hoogleraar Experimentele psychopathologie
Faculteit der Gedrags- en Maatschappijwetenschappen
Klinische- en Ontwikkelingspsychologie
Rijksuniversiteit Groningen
Het onderzoek naar automatische geheugenassociaties in psychopathologie
is momenteel in volle gang. Verschillende studies hebben al laten zien dat er
inderdaad disfunctionele automatische associaties gevonden worden, bijvoorbeeld bij mensen met depressieve klachten, angstklachten, persoonlijkheidsstoornissen en alcoholverslaving. Hoewel de causale rol van automatische
associaties nog niet onomstotelijk vaststaat, rijst de vraag welke implicaties
deze bevindingen hebben voor de klinische praktijk.
De volgende situatie doet zich voor.
Op een internationaal congres staat
een spreker op het punt een presentatie
te geven voor zijn vakgenoten. Op het
moment dat hij het podium betreedt,
voelt hij zich alsof zijn lichaam plotseling zijn eigen gang gaat: zijn handen
worden klam, een misselijk gevoel
komt opzetten, zijn hartslag gaat omhoog en wanneer hij wat water in een
glas wil schenken, merkt hij dat zijn
handen lichtelijk trillen. Gelukkig
weet hij zich te vermannen, en hij richt
de aandacht op het publiek in de zaal
en op wat hij hen wil vertellen. Na een
paar minuten merkt hij dat de spanning is gezakt.
Een dergelijke situatie zal voor velen herkenbaar zijn. Toch is er hier
iets geks aan de hand. Want hoewel
de spreker zich waarschijnlijk goed
heeft voorbereid op de presentatie en
weet dat hij het tot een goed einde zal
brengen, ervaart hij een nerveus gevoel
en angstige reacties zonder dat hij dat
eigenlijk wil. In de praktijk blijken
de meeste mensen gelukkig in staat
om vervolgens zulke gevoelens en lichamelijke sensaties te negeren en de
presentatie te voltooien. Voor sommigen is dit erg moeilijk, zo niet onmogelijk. Iemand met een sociale fobie
zou bijvoorbeeld een presentatie doorstaan met een intense angst, of zoveel
mogelijk proberen dergelijke situaties
te vermijden.
Automatische associaties
Wellicht spelen onderliggende automatische cognitieve processen een rol
tijdschrift voor Neuropsychiatrie & Gedragsneurologie/maart 2009
bij deze oncontroleerbare gedachten
en gevoelens. Automatische associaties
kunnen worden geactiveerd zonder dat
iemand daar direct invloed op uit kan
oefenen. Het woord associatie verwijst
naar het verband tussen twee concepten in het geheugen. Zo associëren de
meeste mensen het concept ‘bakker’
met ‘brood’ en iemand met sociale
angst zou ‘feestje’ kunnen associëren
met ‘uitlachen’ of ‘afgang’.
Een associatie wordt automatisch
genoemd wanneer deze direct actief
wordt in een bepaalde situatie, zonder
dat iemand dit kan tegenhouden. Automatische associaties verschillen van expliciete gedachten die worden gevormd
door de afweging van verschillende
stellingen.1 Dezelfde sociaal angstige
persoon zou bijvoorbeeld tijdens een
feestje kunnen denken: ‘Volgens mij lachen ze me uit, maar misschien lachen
ze ook wel om de grap die net verteld
werd’. Vervolgens zou hij kunnen concluderen dat in ieder geval een aantal
mensen hem uitlachten. Bij een dergelijke afweging is het natuurlijk van belang
of iemand deze afzonderlijke stellingen
als waar of onwaar beschouwt. Dat
laatste is een belangrijk verschil tussen
expliciete gedachten en automatische
associaties. Automatische associaties
worden namelijk direct geactiveerd, of
iemand nu wel of niet denkt dat deze
associaties kloppen.
Volgens ‘het duale procesmodel’
oefenen deze twee kwalitatief verschillende geheugenprocessen (automatisch
versus expliciet) beide invloed uit op
gedrag.2 Expliciete gedachten worden
37
verondersteld te leiden tot meer
gecontroleerde gedragingen en automatische associaties tot meer spontaan, ongecontroleerd gedrag. Aangezien relatief spontaan, moeilijk te
controleren gedrag een belangrijk
element is van psychopathologie, is
het idee ontstaan dat disfunctionele
automatische associaties hier mogelijk een cruciale rol spelen. Vaak
weten patiënten immers wel dat de
werkelijkheid eigenlijk niet zo somber, dreigend of onverdraaglijk is als
het lijkt. Toch komen die sombere,
angstige of wanhopige gevoelens en
gedachten steeds weer opzetten.
EXPRESINFO
Er zijn situaties waarin reflectieve
processen disfunctionele automatische associaties niet goed corrigeren. Disfunctionele automatische
associaties kunnen dan leiden tot
disfunctioneel gedrag.
Heeft dan iedereen met disfunctionele
automatische associaties last van psychische klachten? Dat is niet het geval. In veel situaties zullen expliciete,
reflectieve processen automatische
processen kunnen ‘overstemmen’.3 Zo
rondde de spreker in het voorbeeld de
presentatie succesvol af, ondanks zijn
zenuwachtige, lichamelijke sensaties.
De automatische anxiogene associaties worden dan misschien wel geactiveerd, maar de persoon kan besluiten
er niet naar te handelen.
Er zijn echter situaties waarin reflectieve processen disfunctionele
automatische associaties wellicht
niet goed corrigeren.3 In deze gevallen leiden disfunctionele automatische associaties tot disfunctioneel
gedrag wat mogelijk bijdraagt aan de
ontwikkeling, instandhouding en
wellicht ook terugkeer van psychische problemen. Er volgen drie
mogelijke situaties.
38
1. Cognitieve capaciteit niet toereikend
Waar automatische associaties vanzelf
geactiveerd worden, kost het vormen
van expliciete gedachten meer moeite.
Hierbij moeten er immers verschillende stellingen tegen elkaar afgewogen
worden en dat kost een zekere (mentale) inspanning. Volgens het duale
procesmodel zijn motivatie en beschikbare cognitieve capaciteit daarom van
invloed op de vorming van expliciete
gedachten. Wanneer iemand niet wil
of niet kan reflecteren, worden er
geen expliciete gedachten gevormd die
eventuele disfunctionele automatische
associaties kunnen bijsturen. Verschillende zaken kunnen een negatieve invloed hebben op cognitieve capaciteit.
Zo blijkt het moeilijker om automatische associaties te negeren onder tijdsdruk, of met een andere taak die concurreert om de aandacht.3 Ook stress
door bijvoorbeeld levensgebeurtenissen kan mensen zó bezighouden dat
reflectieve processen niet of minder
in gang gezet worden. Verder beschikken sommige mensen van nature over
minder cognitieve capaciteit. Recent
onderzoek liet bijvoorbeeld zien dat
disfunctionele automatische associaties voorspellend waren voor alcohol
gebruik bij jongeren met een relatief
kleine werkgeheugencapaciteit, maar
niet bij jongeren met een relatief grote
werkgeheugencapaciteit.4
2. Disfunctionele associaties worden
niet ontkracht
De kans dat reflectieve processen worden geactiveerd, is groter wanneer er
iets gebeurt dat tegengesteld is aan
iemands verwachtingen, dan wanneer
de verwachtingen worden bevestigd.
Mensen met disfunctionele associaties
hebben vaak ook disfunctionele verwachtingen. Wanneer er iets gebeurt
in lijn met deze disfunctionele verwachtingen, komen er geen reflectieve
processen op gang die de disfunctionele verwachtingen kunnen bijstellen.
Stel dat er tijdens het geven van de
presentatie mensen weglopen uit de
zaal. Iemand die geen disfunctionele
verwachtingen heeft, zou denken ‘wat
vreemd dat er mensen weglopen, misschien willen ze naar een ander symposium toe, of zijn ze vermoeid op deze
laatste congresdag’. Hoe dan ook, er
komen reflectieve processen opgang die
een verklaring bieden voor de gebeurtenis. Echter, iemand die de disfunctionele verwachting heeft dat mensen zijn
of haar presentatie waarschijnlijk stom
zullen vinden, ziet in het weglopen van
mensen slechts een bevestiging van deze
verwachting en denkt daar vervolgens
niet verder over na.
Kortom, wanneer verwachtingen
niet worden ontkracht, maar bevestigd,
worden reflectieve processen minder
snel in gang gezet en disfunctionele automatische associaties niet bijgesteld.
Vervolgens kunnen deze automatische
associaties dan leiden tot disfunctionele
gedachten, gevoelens en gedrag, waardoor mensen in een zichzelf versterkende cirkel belanden.
3. Bijsturing door expliciete redenering/
overdenking mislukt
Het derde geval waarin automatische
associaties niet worden bijgestuurd, is
wanneer mensen wel redeneren, maar
ze hiermee niet de gevolgen van disfunctionele automatische associaties
veranderen. Een voorbeeld hiervan is
‘zwart-wit denken’. Hierbij denkt iemand in extreme uitersten en beoordeelt dingen of eigenschappen in absolute, alles-of-nietstermen. Iets kleins
is in dit geval al genoeg om een negatieve conclusie te trekken.
In het voorbeeld van zojuist, waarbij mensen weglopen tijdens de presentatie zou een zwart-witdenker kunnen concluderen ‘er lopen mensen
weg, dus ze vinden mijn presentatie
slecht’. Een ander voorbeeld van nieteffectieve bijsturing door expliciete
overdenking, is emotioneel redeneren.
tijdschrift voor Neuropsychiatrie & Gedragsneurologie/maart 2009
Angststoornissen
Daarbij nemen mensen hun gevoel
als uitgangspunt voor het redeneren,
bijvoorbeeld ‘ik voel me moe, dus ik
heb vast een lichamelijke ziekte’ of ‘ik
voel me angstig, dus ik kan dit niet’.
In beide gevallen, worden reflectieve
processen wel actief, maar ontstaan er
geen adequate of helpende gedachten
die disfunctionele automatische associaties kunnen corrigeren.
EXPRESINFO
Er zijn verschillende meetinstrumenten ontwikkeld om automatische
associaties te meten, bijvoorbeeld
de Affectieve Simon Taak. Deze
taak probeert automatische associaties te onderzoeken door te kijken
naar het gedrag van mensen.
Affectieve Simon Taak
Hoe komen we er nu achter of mensen met psychische klachten inderdaad
disfunctionele automatische associaties hebben? Er zijn de afgelopen jaren
verschillende meetinstrumenten ontwikkeld om automatische associaties
te meten. Het zou te ver voeren deze
hier allemaal te beschrijven. Daarom
richten we ons op één meetinstrument,
de Affectieve Simon Taak (AST).5 Een
probleem bij het meten van automatische associaties is dat je mensen niet
direct kunt vragen welke associaties ze
hebben. Soms zijn ze zich hier namelijk
niet van bewust en wanneer ze dat wel
zijn, vinden ze het misschien lastig, gênant of zelfs vervelend voor de behandelaar om dit te moeten rapporteren.
De AST probeert daarom automatische associaties te onderzoeken door
het gedrag van mensen te bekijken
(lees: reactietijden). Tijdens deze taak
krijgen mensen steeds woorden te zien
op het computerscherm waarop ze
afhankelijk van een bepaald kenmerk
(bijvoorbeeld hoofd- of kleine letters)
zo snel mogelijk moeten reageren met
het zeggen van bijvoorbeeld ‘positief!’
of ‘negatief!’. De opdracht is om de
inhoud en betekenis van het woord te
negeren en louter te reageren op het
zogenaamde relevante kenmerk van
het woord (lettertype, taal, grammaticale categorie et cetera). In een bepaalde variant van de AST verschijnen de
woorden waarvan de automatische associaties worden gemeten net zo vaak
in hoofd- als in kleine letters. Dus in
de helft van de keren moeten de personen dan ‘positief’ zeggen tegen elk
woord (omdat het in kleine letters is
weergegeven) en in de ander helft juist
‘negatief’ (omdat het in hoofdletters is
gepresenteerd).
Doordat de inhoud van de woorden
automatisch wordt verwerkt, zullen
woorden met positieve associaties direct de neiging oproepen om ‘positief’
te zeggen (geldt hetzelfde voor negatieve woorden). Als mensen vanwege
het lettertype ‘positief’ moeten zeggen
tegen een woord met negatieve associaties zal dat de reactie vertragen, terwijl de reactie juist sneller zal zijn wanneer ze ‘negatief’ moeten zeggen tegen
een dergelijk woord. Door het verschil
in reactietijd te bepalen, kan worden
vastgesteld of mensen juist een automatisch positieve danwel juist een automatisch negatieve associatie hebben
met een bepaald stimuluswoord.
Deze taak kan aangepast worden
voor het meten van verschillende automatische associaties. Wanneer je bijvoorbeeld wilt weten in hoeverre mensen zichzelf automatisch associëren
met depressieve kenmerken, zou je de
opdracht kunnen geven om ‘ik’ en ‘ander’ te zeggen tegen zelfstandige naamwoorden of bijvoeglijke naamwoorden
(met een depressieve en opgewekte
inhoud). Wanneer mensen sneller zijn
met het zeggen van ‘ik’ bij woorden
met een depressieve inhoud, associëren
ze zichzelf sterker met depressief.
Verandering automatische associaties
Zoals besproken, kunnen expliciete,
tijdschrift voor Neuropsychiatrie & Gedragsneurologie/maart 2009
reflectieve processen de automatische
processen in veel gevallen ‘overstemmen’. Dat zou ervoor pleiten om in te
grijpen op deze expliciete processen,
iets wat al veelvuldig gebeurt. Bijvoorbeeld cognitieve therapie is er op gericht om disfunctionele gedachten te
veranderen (dit richt zich dus vooral
op het verbeteren van situatie 3). Verder zouden gedragstherapeutische
interventies, zoals blootstelling (exposure) aan gevreesde situaties, kunnen
ingrijpen op situatie 2. Door mensen
juist te laten doen waar ze bang voor
zijn, komen ze erachter dat hun angstige verwachtingen niet kloppen en
kunnen automatische anxiogene associaties langzamerhand worden bijgesteld.
Er is nog maar weinig bekend over
de invloed van medicatie op automatische associaties. Medicatie zou kunnen ingrijpen bij situatie 1. Wanneer
mensen zich beter voelen door medicijnen zoals SSRI’s, zou hun motivatie
om hun disfunctionele associaties te
corrigeren, kunnen toenemen. Daarnaast kan een verbeterde stemming
een positieve invloed hebben op de beschikbare cognitieve capaciteit.
Een ander type interventies dat
kan ingrijpen door de cognitieve capaciteit te verbeteren, komt vanuit de
‘neurogedragshoek’. De insteek van
neurogedragsinterventies is om (automatische) biologische mechanismen
die ten gronslag liggen aan psychologische stoornissen direct te beïnvloeden door middel van cognitieve of gedragstherapeutische technieken. Een
voorbeeld van een dergelijke interventie is de Cognitieve Controle Training
(CCT) voor mensen met een depressieve stoornis.6 CCT heeft als doel om
in te grijpen op twee processen die een
belangrijke rol lijken te spelen bij depressieve klachten, namelijk het verbeteren van de executieve controle (door
activering van de prefrontale cortex)
en het verminderen van de activering
39
van negatieve emotionele associaties
(door deactivering van de amygdala).
De training bestaat uit twee
elementen. Allereerst leren mensen
om hun aandacht gericht te sturen
zonder afgeleid te worden door andere
zaken uit de omgeving of door eigen
gedachten. Het tweede element van
de training is een werkgeheugentaak
waarbij steeds nieuw gepresenteerde
cijfers opgeteld moeten worden bij het
voorgaande cijfer. Deze soms frustrerende taak zorgt niet alleen voor een
verbetering van de werkgeheugencapaciteit, maar ook voor een vergroting van de controle over het werkgeheugen, doordat mensen gestimuleerd
worden de taak steeds opnieuw voort
te zetten, ondanks dat ze soms fouten
maken.
De resultaten van dit onderzoek lijken veelbelovend; als gevolg van CCT
verminderden de depressieve symptomen en verbeterden de hersenfuncties
40
(prefrontale cortex en amygdala) van
de getrainde groep ten opzichte van de
ongetrainde groep.
Directe bewerking
Er blijven echter momenten bestaan
dat motivatie of cognitieve capaciteit
niet toereikend zijn en dat automatische associaties toch het gedrag beïnvloeden (zie ook situatie 1). Daarom
wordt er tevens onderzoek gedaan
naar de directe bewerking van automatische associaties en de gevolgen
van deze bewerking. Een voorbeeld
hiervan is een studie naar de invloed
van evaluatieve conditionering op automatische zelfassociaties.7 Bij evaluatieve conditionering wordt een object
(geconditioneerde stimulus) steeds gekoppeld aan een positieve of negatieve
stimulus (ongeconditioneerde stimulus), waardoor het object op den duur
deze waarde overneemt. In deze studie
werden in een computertaak steeds
ik-woorden gekoppeld aan positieve
eigenschappen. Dit bleek de automatische zelfassociaties van de proefpersonen positief te beïnvloeden. Bovendien
bleek dat positieve automatische zelfassociaties als gevolg van de conditioneringstaak mensen minder gevoelig
maakte voor negatieve feedback.
Een ander voorbeeld is het trainen
van automatische reacties op alcoholgerelateerde plaatjes.8 In deze training
leerden mensen in een computertaak
om plaatjes van alcohol (bijvoorbeeld
een glas bier) met behulp van een joystick van zich weg te duwen en plaatjes
van frisdrank naar zich toe te trekken. Het bleek dat de mensen die alcoholplaatjes weg moesten duwen, na
afloop minder alcohol dronken in een
zogenoemde ‘smaaktest’.
Momenteel wordt onderzocht of
dergelijke trainingen ook bruikbaar
zijn voor de klinische praktijk. Omdat onderzoek op dit vlak nog in volle
gang is, blijft het vooralsnog bij speculeren. Hopelijk maken de grote hoe-
veelheid studies die nu gaande zijn op
dit gebied de komende jaren duidelijk
hoe mensen ervoor kunnen zorgen dat
ze niet langer nodeloos geleid worden
door hun ongewenste ‘onbewuste’
associaties.
Referenties:
1. Gawronski B, Bodenhausen GV. Associative and
propositional processes in evaluation: An integrative
review of implicit and explicit attitude change. Psychol
Bull 2006;132(5):692-731.
2. Wilson TD, Lindsey S, Schooler TY. A model of
dual attitudes. Psychol Rev 2000;107(1):101-26.
3. Beevers CG. Cognitive vulnerability to depression: A
dual process model. Clin Psychol Rev 2005;25(7):9751002.
4. Thush C, Wiers RW, Ames SL, et al. Interactions
between implicit and explicit cognition and working
memory capacity in the prediction of alcohol use in atrisk adolescents. Drug Alcohol Depend 2008;94(1):11624.
5. De Houwer J, Eelen P. An affective variant of the
Simon paradigm. Cogn Emot 1998;12(1):45-61.
6. Siegle GJ, Ghinassi F, Thase ME. Neurobehavioral
therapies in the 21st century: Summary of an emerging
field and an extended example of cognitive control training for depression. Cognit Ther Res 2007;31:235-62.
7. Dijksterhuis A. I Like Myself but I Don’t Know
Why: enhancing implicit self-esteem by subliminal evaluative conditioning. J Pers Soc Psychol 2004;86(2):34555.
8. Wiers RW, Schoenmakers T, Houben K, et al. Can
problematic alcohol use be trained away? New behavioural treatments aimed at changing and moderating
implicit cognitive processes in alcohol abuse. To appear
in: Colin R. Martin (Ed.). Identification and treatment
of alcohol dependency. UK: M&K Publishing.
Correspondentieadres:
K.A. Glashouwer, Msc
Rijksuniversiteit Groningen
Faculteit der Gedrags- en Maatschappijwetenschappen
Klinische- en Ontwikkelingspsychologie
Grote Kruisstraat 2/1
9712 TS Groningen
E-mailadres: [email protected]
44
tijdschrift voor Neuropsychiatrie & Gedragsneurologie/maart 2009